Хроническая тофусная подагра

1. «Хроническая тофусная подагра»

2. I. Паспортные данные

Пол: мужской
Возраст: 41 год (03.03.1975 г.)
Место жительства: г. Пенза.
Дата поступления: 01.03.2017г.
Диагноз: Подагра
хронического течения:
рецидивирующий подагрический полиартрит
(тофусы). ФС 2.

3. II. Жалобы

На боли в коленных, голеностопных,
локтевых суставах, суставах кистей, боли при
движении, утреннюю скованность до 1 часа,
припухлость голеностопных, суставов кистей,
невозможность сжатия III, IV, V пальцев левой
кисти в кулак.

4. III. Анамнез заболевания

Заболел около 16 лет назад ( в 2000 г.), когда появились боли и
припухлость плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы. В
течении года заболевание распространилось на плюснефаланговый
сустав большого пальца правой стопы и голеностопные суставы.
Обострения болезни беспокоили больного 1-2 раза в год, что
связывал с погрешностями в диете, употреблением свинины,
баранины и алкоголя. Лечился самостоятельно, принимал НПВП,
использовал натирания. В 2005 году в результате травмы пациент
повредил крестообразную связку колена. В 2006 году выполнена
артроскопия левого коленного сустава, во время которой были
обнаружены кристаллы мочевой кислоты в полости коленного
сустава, больному была рекомендована консультация ревматолога.
Назначен аллопуринол, преднизолон (дозировки препаратов не
помнит), лечение с положительным эффектом. С 2010 года в
процесс были вовлечены суставы кистей и коленные суставы,
появилась скованность при движении в суставах кистей и
межфаланговых суставов, припухлость суставов кистей и коленных
суставов. С 2015 года обострения заболевания участились до 3-4 х
раз в год.

5. III. Анамнез заболевания

В последние 6 месяцев отмечает усиление болей в
локтевых суставах, суставах кистей, боли при
движении в них, утреннюю скованность до 1 часа,
припухлость голеностопных, суставов кистей,
невозможность сжатия III, IV, V пальцев левой кисти в
кулак.
После консультации ревматолога ОДЦ, был направлен
и госпитализирован в отделение ревматологии ПОКБ
им. Н. Н. Бурденко.

6. V. Настоящее состояние

1.
2.
3.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное.
Гиперстенический тип телосложения. Осанка правильная. Рост – 182
см. Масса тела – 105 кг. Индекс массы тела = масса тела (кг)/(рост
(м))2= 31 кг/м2 (ожирение 1 степени).
4. Температура тела – 36,70С.
5. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые.
6. Подкожно-жировая клетчатка характеризуется выраженным
развитием. Наибольшее отложение жира в области живота и бёдер.
7. Лимфатические узлы не увеличены.
8. Форма костей не изменена, деформаций, болезненности при
пальпации и поколачивании не отмечается.
9. При осмотре конфигурация голеностопных и суставов кистей
изменена за счет припухлости, кожные покровы над пораженными
суставами гиперемированы. Местное повышение температуры тела.
Отмечается локальная болезненность при пальпации и движении в
указанных суставах.. Контрактуры III, IV, V пальцев левой кисти.
Невозможность сжатия III, IV, V пальцев левой кисти в кулак Пальцы в
кулак сжимает на 75% слева.
10. Тофусы в области ушных раковин, правого локтевого сустава.

7.

Рис. 1 (кисти рук). Припухлость
суставов кистей. Контрактуры III, IV, V
пальцев левой кисти. Гиперемия
кожи над пораженными суставами.
Рис. 2 (левая стопа). Припухлость
правого голеностопного сустава,
гиперемия кожи над областью
голеностопного сустава.

8.

Рис. 3,4. Тофусы в области ушных раковин.

9.

Рис. 5, 6. Подагрический
тофус в области левого
локтевого сустава.

10. VI. Объективное обследование

• Органы дыхания: дыхания везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17/мин.
• Сердечно-сосудистая: границы сердца в пределах возрастной нормы,
тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД: 130/80 мм.рт.ст.
Пульс = ЧСС =70 уд./мин.
• Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Печень, селезёнка не увеличена.
Стул регулярный, оформленный.
• Мочеполовая система: симптом «поколачивания» по поясничной
области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Диурез адекватный.
• Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, мягкой
эластичной консистенции.
• Нервная система и психическая сфера: пациент контактен, адекватен.
В пространстве и времени ориентирован правильно. Лицо
симметричное. Зрачки D=S. Нистагма нет. Язык по средней линии.
Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы симметричные.

11. VII. Лабораторные методы исследования

1.
Общий анализ крови (28.02.2017 г.):
Гемоглобин – 146 г/л (норма 130 – 160 г/л)
Эритроциты – 5,4 ∙ 10*12 /л (норма 4,0 – 5,5 ∙ 1012 /л)
Цветовой показатель – 0,9 (норма 0,86- 1,1)
Лейкоциты – 17,08∙10*9/л (норма 4,0 – 9,0 ∙109/л)
Палочкоядерные нейтрофилы – 13.97 % (норма – 1- 6%).
Сегментоядерные нейтрофилы – 81.8 % (норма – 45 – 70%)
Эозинофилы – 3 % (норма – 0 – 5 %)
Лимфоциты – 12.6 % (норма – 18 – 40 %)
Моноциты – 4.5 % (норма – 2 – 9 %)
Тромбоциты - 481 ∙10*3/л (норма 180-420)
СОЭ – 39 мм/ч (норма 1 – 10 мм/ч).
Заключение: лейкоцитоз, лимфопения, ускоренное СОЭ, тромбоцитоз.

12. VII. Лабораторные методы исследования

2. Биохимический анализ крови (28.02. 2017 г.)
Общий белок – 88,7 г/л ( норма 66-87 г/л)
Глюкоза – 5.2 ммоль/л (норма 3 – 6 ммоль/л)
Креатинин – 119,0 мкмоль/л (норма 44- 120 мкмоль/л)
Мочевина – 8,1 ммоль/л (2,5 – 8,3 ммоль/л)
Холестерин – 4.0 ммоль/л (3,00 – 6,20 ммоль/л)
СPБ – 177.9 мг/л (норма 0.0 – 5.0 мг/л)
ЩФ – 114.3 Ед/л (норма 30.0 – 120.0 Ед/л)
Заключение: повышение общего белка, С – реактивного белка.

13. VII. Лабораторные методы исследования

3. Общий анализ мочи (02.03.2017): Количество – 80 мл ;
Прозрачность – мутная; Реакция – кислая (рН= 5,0), Цвет - с/ж;
Белок – 0,026 г/л; Плотность – 1,025; Эритроциты неизменённые –
2-4 в п/з; Лейкоциты – 3-7 в п/з; Эпителий переходный – 1-2 в поле
зрения; Цилиндры гиалиновые – 0-1 в п/зр.
Заключение: небольшая лейкоцитурия, небольшое количество
белка в моче.
4. Результат анализа аутоантитела класса Jg G к циклическому
цитруллин – содержащему пептиду (АЦЦП) от 28.02.17 г.: 2.1
МЕд/мл (норма 0.0 – 5.0 Мед/мл).

14. VIII. Инструментальные методы обследования:

1) Ультразвуковое исследование брюшной полости,
почек от 03.03.2017г.: Диффузные изменения
паренхимы печени, поджелудочной железы.
Хронический холецистит. Дискинезия ЖВП.
2) ЭКГ от 01.03.2017г.: Ритм синусовый, эл. ось сердца
отклонена влево, признаки гипертрофии левого
желудочка.

15. VIII. Инструментальные методы обследования:

1.
-
Рентгенографическое исследование стоп в прямой проекции от 02.03.17г., определяется:
умеренное сужение в I плюсне-фаланговых суставах;
небольшие краевые костные разрастания в I плюсне-фаланговых суставах;
округлые, краевые дефекты с четким склеротическим ободком в I плюсне-фаланговых
суставах обеих стоп;
уплотнение мягких тканей;
околосуставной остеопороз.
Заключение: подагрический полиартрит 2 стадия.
2. Рентгенографическое исследование кистей рук в прямой проекции от 02.03.17г.,
определяется:
околосуставной остеопороз;
умеренное снижение высоты Р-суставных щелей пястно-фаланговых и межфаланговых
суставов, краевой дефект с четким склеротическим ободком в головке 5 пястной кости;
сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава 4 пальца кисти;
подвывихи в 1 пястно-фаланговых суставах.
Заключение: подагрический полиартрит 2 стадия.

16.

Рис. 7 (рентгенограмма стоп);
Рис. 8 (рентгенограмма кистей ).

17. IX.Лечение

1. ЛФК, физиотерапия - УФО на голеностопные суставы + фонофорез с
гидрокортизоном на левую кисть + лазерная терапия на коленные суставы.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты:
• Sol. Мовалис, в/м вечером 1.5 ml - N. 6.
• Найз – по 100 мг утром и вечером.
3. Глюкокортикоиды: Преднизолон - 5 мг, в 8.00 - 1 таблетку, в 14.00 – ½ таблетки.

18. Вывод

Очень важным этиологическим фактором возникновения
подагры является характер питания. Таким людям следует исключить
пищу, богатую пуринами, например мясо, жир, а также вино и другие
алкогольные напитки, так как они провоцируют обострения заболевания.
На примере данного пациента, прослеживается связь между
возникновением заболевания и характером питания данного больного.
Избыточное питание способствовало набору лишнего веса (ИМТ= 31
кг/м2 - ожирение I степени), наибольшее отложение жира в области
живота.
Так как больной не принимал аллопуринол, начать терапию
аллопуринолом рекомендовано через 8 недель после купирования
приступа подагры, в дозе 50 мг вечером, постепенно увеличивая дозу на
50 мг каждую неделю (под контролем мочевой кислоты 1 р в месяц).
Если пациент не принимал аллопуринол, то назначать его во
время обострения нельзя, так как учитывая действие препарата мочевая
кислота из кровеносного русла будет поступать в суставы и приведет к
обострению заболевания.