Функциональная анатомия и топография печени и поджелудочной железы

1. Функциональная анатомия и топография печени и поджелудочной железы.

Анатомия человека
Пермь - 2014

2. План лекции

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Линии и области живота.
Историческая справка.
Печень: функция, строение, топография.
Желчный пузырь и биллиарная система.
Патология.
Поджелудочная железа – функция, строение,
топография, кровоснабжение.
7. Патология.
8. Детские особенности.

3. 3 этажа брюшной полости:

Проекция органов
на брюшную стенку
I.
Эпигастрий
II.
Мезогастрий
III.
Гипогастрий

4. Hepar

5.

Печень - паренхиматозный орган, самая
крупная экскреторная железа человека.
Масса ее у составляет 1,5 - 2 кг или 1/36
массы тела.
Снаружи она покрыта соединительнотканной капсулой, которая, заходя внутрь
паренхимы, делит ее на сегменты, дольки.
Сосуды и нервы находятся в соединительнотканных перегородках, тогда как сама
паренхима образована специфическими
клетками - гепатоцитами
Печень в норме имеет слабоинтенсивную мелкозернистую гомогенную
структуру паренхимы, из-за которой визуализируются желчевыводящие
протоки и сосудистая сеть в качестве трубчатых структур.
На разрезе
В оперативном
поле

6.

История изучения печени
На протяжении последних двух тысячелетий взгляды на строение и
функцию печени претерпели существенные изменения. Но печень
всегда воспринималась как орган особого значения. Она была хорошо изучена с
анатомической точки зрения еще с древних времен.
В мифах Древней Греции отражена
медицинская точка зрения на печень,
отражающая ее высокую способность к
восстановлению (регенерации).
Так, в мифе о Прометее, которого боги в наказание
за дарение простым смертным огня приковали
цепями высоко в горах, а беспощадный орел
каждый день клевал его печень. Но печень
восстанавливалась в течение каждой последующей
ночи (первое документальное свидетельство о
высокой способности печени к регенерации).
Гоме́р
В своем бессмертном творении «Одиссея» Гомер
описал месторасположение печени в правом
подреберье, а колотую рану печени считал
смертельным ранением.
(VIII век до н. э.)

7.

Клавдий Гален
(129 - 216)
Авиценна
В начале нашей эры знаменитый врач
античности Клавдий Гален, следуя учению Платона,
считал печень областью, в которой обитает часть
души.
Он создал медицинскую систему, выдержавшую проверку
временем более чем за полутора-тысячелетний период.
В этом труде:
представлено подробное анатомическое строение
печени, описание её вегетативной иннервации.
описаны основные функции печени, (учитывая, что
печень является центральным энергетическим
органом, поддерживающим работу сердца);
идентифицированы и описаны 4 вида желтухи (что
практически полностью соответствует современным
взглядам на этот вопрос).
Абу Али́ ибн Си́на (Авиценна) в своем «Каноне»
в 1 веке нашей эры писал о необходимости
дифференцировать разные виды желтухи.
(980 - 1307)

8.

До 17 века царила гегемония
печени, она считалась главным
органом человеческого организма.
Мэттью Бэйлли в 1793 году в своем
труде «Морбидная анатомия» описал
цирроз печени в деталях, как
нозологическую форму.
Он указал на связь развития цирроза
печени с приемом алкоголя.
В 1833 году Ф. Кирнен опубликовал
работу под названием «Анатомия и
физиология печени», где впервые
были описаны и нарисованы
портальные триады.

9.

Боткин С.П.
В 80-е годы 19 века русский ученый Сергей Петрович
Боткин высказал гипотезу, которая подтвердилась
в наши дни:
желтуха – это результат воспаления печени, она может
(1832-1889)
иметь инфекционную природу и принимать хроническое
течение. Группа болезней, известная как вирусные
гепатиты, была названа болезнью Боткина.
В XX веке гепатология сложилась в отдельную
медицинскую дисциплину.
Одним из важнейших достижений было открытие особых
клеток в печени (клеток Купфера), выполняющих функцию
обезвреживания микробов и токсических веществ путем
захвата из крови чужеродные элементов и ядов.
Сегодня гепатология - одна из быстро и активно развивающихся
наук. В начале 21 века мы можем с уверенностью поддержать теорию
Галена о том, что печень один из самых важных органов человеческого
организма. От ее нормальной работы зависит работа других органов и
систем: нервной системы, почек, легких и т.д.

10.

11. Функции печени

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Гемопоэз (у плода)
Синтез белков, жиров и углеводов
Синтез факторов свёртывания крови.
Образование желчи (Расщепление жиров. Желчь крупные
капли жира превращает в мелкие и этот процесс называется
эмульгация жиров).
Дезинтоксикационная
Иммунологическая
7.
Депо крови (Распределение крови в организме в состоянии покоя:
четверть общего объема находится в мышцах, другая четверть—в почках,
15%—в сосудах стенок кишечника, 10% — в печени, 8%—в мозгу, 4% — в
венечных сосудах сердца, 13% — в сосудах легких и остальных органов).
8.
Депо микроэлементов и витаминов
Вода в организме распределена неравномерно:
так, в жировых тканях воды всего 20%, в кости 25%, в печени 70%,
в мышцах 75%, в крови 80% и в .мозге 85% воды от общего веса.

12.

Размеры и границы печени
Размеры печени в норме:
у правой доли печени нижний край
расположен приблизительно на уровне
реберной правой дуги,
на 1-2 см выступая по среднеключичной
линии и по срединной линии до 6 см.

13.

Михаил Георгиевич Курлов
• Русский терапевт и бальнеолог, доктор
медицины, экстраординарный профессор
по частной патологии и терапии Томского
университета, занимался гематологией,
разработал классификацию минеральных
вод. Первый председатель Томского
отделения Всероссийской лиги борьбы с
туберкулёзом.
• Был создателем и бессменным
руководителем, главным врачом Томского
отделения Всероссийского Общества
Красного Креста.
• Опубликовал на русском и немецком
языках свыше 20 работ по внутренним
болезням и бактериологии.
• Разработал ординаты для определения
границ печени.
(1859—1932)

14. Скелетотопия печени. Ординаты Курлова.

Проекция органов
на брюшную стенку
условные линии,
вдоль которых
определяют границы
печени:
24 -правая срединноключичная,
26 - передняя срединная
линия левой реберной
дуги.
измерение размеров печени по М.Г.Курлову производят по трем линиям:
по срединно-ключичной линии, где в норме он равен примерно 9 см (± 1-2 см),
по срединной линии - 9см (± 1-2 см) и
по линии реберной дуги - 7 см (± 1-2 см).

15.

вертикальный косой размер правой доли у здоровых людей имеет величину
до 15 см, краниокаудальный размер (высота) от 8.5 до 12.5 см, высота левой
доли – до 10 см, переднезадний размер (толщина) правой доли – до 11-12.5 см,
толщина левой доли – до 8 см (по иным данным – до 6 см).
На эхограммах в поперечной плоскости длина печени
составляет 17 см (варьируется от 14 до 19 см),
длина правой доли – 13 см (варьируется от 11 до 15 см).
Размеры печени во многом зависят от роста,
конституции, возраста человека, глубины вдоха, в
процессе которого была зарегистрирована эхограмма.
Размеры печени значительно
варьируют у детей в зависимости
от возраста.
Нормальные размеры печени детей:
при рождении – 5.7-5.9 см; 2 месяца – 5 см; год – 6 см; 2
года – 6.5 см; 3 года – 7 см; 4 года – 7.5 см; 5 лет – 8 см;
12 лет – 9 см.

16.

Ординаты Курлова.
Линии
Дошкольники
Школьники
I размер
правая срединно - ключичная
линия
6 - 7 см
9 - 10 см
II размер
срединная линия
5 см
7 см
6 см
8 см
III размер
по левой реберной дуге

17. Органы грудной и брюшной полости на вскрытом трупе (по Thiel)

Диафрагма
Серповидная связка
Круглая связка
Большой сальник
Желудок

18. Связки печени и желудка

Серповидная связка

19. Отношение к брюшине - мезоперитонеальное

Отношение к брюшине мезоперитонеальное
Непокрытая
брюшиной
часть печени
Брюшиной покрыта мезоперитонеально
(задняя поверхность печени брюшиной не
покрыта). Нижний край печени в норме не
выходит за пределы реберной дуги. Снизу
печень граничит с желудком,
двенадцатиперстной кишкой, желчным
пузырем, правой почкой и надпочечником,
правым ободочным изгибом.

20. Синтопия печени

Поперечно-ободочная кишка
В области правой доли печени к ее
нижней поверхности кпереди
прилегает поперечно-ободочная
кишка и правый угол толстого
кишечника, а кзади правая почка с
надпочечником.
Правая почка с надпочечником

21. Висцеральная поверхность

Снизу печень
граничит с
желудком,
двенадцатиперс
тной кишкой,
желчным
пузырем, правой
почкой и
надпочечником,
правым
ободочным
изгибом.

22. Пластинированный срез

Печень
Кишечник
Aorta
Желудок
Селезёнка
Поджелудочная железа

23. Диафрагмальная поверхность

Диафрагмальная поверхность выпуклая, прилежит к диафрагме,
с которой на печень спускаются
две связки:
1) венечная связка, идущая с
диафрагмы вниз во фронтальной
плоскости и прикрепляющаяся к
задней трети диафрагмальной
поверхности печени;
2) серповидная связка, представляющая
собой дупликатуру брюшины (от лат.
duplicates - удвоенный), идет в
сагиттальном направлении и делит печень
на две доли - большую правую и
значительно меньшую левую.

24.

4 доли печени
Квадратная
Правая
Левая
Левая продольная борозда,
соответствующая месту прикрепления
серповидной связки, состоит из двух
частей - спереди находится борозда
круглой связки печени (заросшая
пупочная вена), а сзади - борозда венозной
связки (заросший венозный проток,
соединявший у плода пупочную вену с
нижней полой веной).
Квадратная
Хвостатая
Правая продольная борозда также
состоит из двух частей - спереди
находится ямка желчного пузыри, сзади
- борозда нижней полой вены, место
прилегания последней к печени.
Борозды делят печень на
четыре доли
Правая
Правая
Левая
Хвостатая

25. Пупочная вена

Пупочная вена

26. Сосуды печени

Приток крови через
ворота печени –
v. porta
a. hepatica propria
Отток крови из печени – по vv. hepatica
- в v. cava inf.
Венозный отток от печени осуществляется по системе печеночных вен, ход
которых не соответствует расположению элементов глиссоновой триады.
Особенностями печеночных вен являются отсутствие клапанов и прочная связь с
соединительнотканной стромой органа, в результате чего эти вены не спадаются
при повреждении. В количестве 2-5 эти вены открываются устьями в проходящую
позади печени нижнюю полую вену.

27.

Сосуды печени

28.

Кровь попадает в печень по двум сосудам - воротной вене (3) и собственной
печеночной артерии (4).
Воротная вена формируется путем слияния верхней и нижней брыжеечных вен с
селезеночной веной. В результате воротная вена несет кровь от непарных органов брюшной
полости - тонкой и толстой кишки, желудка, селезенки. Собственная печеночная артерия
является одной из конечных ветвей общей печеночной артерии (первая ветвь чревного
ствола). Воротная вена и собственная печеночная артерия располагаются в толще
печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом вена занимает промежуточное положение
между стволом артерии и общим желчным протоком. Недалеко от ворот печени указанные
сосуды делятся каждый на две свои конечные ветви - правую и левую, которые проникают в
печень и делятся на более мелкие ветви.

29.

Воротная вена
Диаметр воротной вены в норме составляет 8-12 мм (до 14 мм),
мелкие ответвления воротной вены имеют диаметр до 1 мм.
Через печень в течении одной минуты
протекает 1,5 литра крови. У печени есть
ворота: в них входят печёночная артерия, нервы
и воротная вена, а выходит из них
лимфатические сосуды и общий печёночный
проток. Иван Петрович Павлов сделал операцию,
где прекратил движение крови по воротной вене
к печени и кровь, минуя печень поступала
дальше. В результате животные погибали и он
сделал вывод: в печени обезвреживаются
ядовитые продукты белкового распада.
Ворота печени
Нормальная эхограмма печени.
Хорошо визуализируется воротная вена
(в центре), под ней - правая печеночная
вена (продольный срез)

30.

31. 8 сегментов печени

Клод Морис Куино (1922 - 2008) —
французский хирург и анатом, известен
подробным анатомическим
исследованием печени. Первый, кто
описал графическое изображение
сегментарного деления печени в 1957
году в соответствии с зонами
кровоснабжения, желчеоттока и
лимфооттока.
Разветвление
воротной
(портальной)
вены внутри
печени.

32.

33. Дольки и портальные тракты

Печеночная долька – структурно - функциональная единица печени.
Дольки и портальные тракты
Каждая долька имеет гексагональную форму. Между дольками находятся
прослойки соединительной ткани, в которых располагаются так называемые
печеночные триады :
• междольковая вена (из системы воротной вены),
• междолъковая артерия,
• междолъковый желчный проточек.
Синусоиды выстланы
эндотелием и содержат
специфические Купферовские
клетки, способные к
фагоцитозу (захвату и
расщеплению инородных
веществ).
В центре каждой дольки
находится центральная вена, от
которой радиально к краям
дольки расходятся так
называемые печеночные балки.

34.

Расположение классических и
портальных (ацинусов) долек
(по А. Хэму и Д. Кормаку, 1983)
Вся масса печени состоит из клеток, по форме
напоминающих четырёх- и шестигранные призмы.
Дольки упакованы в виде пчелиных сот

35.

Каждый гепатоцит,
входящий в состав
печеночной балки, одной
стороной обращен к
кровеносному синусоиду,
другой - участвует в
образовании стенки
первичного желчного
проточка.
Такое строение
способствует
осуществлению секреции
гепатоцитов в двух
направлениях;
в желчные протоки желчь, в кровеносные
капилляры - глюкозу,
мочевину, белки, жиры,
витамины и пр.

36. Печёночная долька (гистосрез, МУМ)

Центральная
вена
Избыток глюкозы печень
превращает в животный
крахмал – гликоген, в
количестве 150 граммов.
Если организму
необходима энергия, то
гликоген превращается в
глюкозу и при этом
выделяется энергия.
Портальный
(междольковый)
тракт

37. Печень и желчевыводящие пути

Образование желчи.
На поверхности
гепатоцитов имеются
желобки, которые
прилегают к друг другу под
углом образуя трубку.
Печень из мёртвых
эритроцитов образует
желчь для желчного пузыря
и по этим желобкам она
стекает в желчный пузырь.
Коррозионный препарат
внутрипечёночных желчных протоков и
ветвей воротной вены
За сутки в печени
образуется 1 литр желчи,
которая окрашивает мочу и
каловые массы человека.

38.

39. Желчный пузырь

40.

Желчный пузырь, желчные протоки.
Желчный пузырь - это полый орган,
длиной 8 - 12 см, шириной 4-5 см, по форме
напоминающий грушу и расположенный на
висцеральной поверхности печени в
области ямки желчного пузыря.
Брюшиной покрыт интраперитонеально.
Функция желчного пузыря заключается в
том, что он является резервуаром для
хранения и концентрации желчи, а также в
регулировании ее поступления
в двенадцатиперстную кишку.
1 — дно желчного пузыря;
2 — тело желчного пузыря;
3 — слизистая оболочка;
4 — пузырный проток;
5 — общий печеночный проток;
6 — общий желчный проток;
7 — складки пузырного протока;
8 — шейка желчного пузыря.

41.

Строение стенки желчного пузыря типично
для всех полых органов:
Слизистая оболочка выстлана
однослойным цилиндрическим эпителием с исчерченной
каемкой из микроворсинок, способным интенсивно всасывать
воду. Поэтому желчь в желчном пузыре сгущается в 3- 5 раз
по сравнению с желчью из общего печеночного протока.
Подслизистая основа хорошо развита, поэтому
слизистая оболочка желчного пузыря образует
многочисленные складки, за счет чего размеры пузыря могут
значительно изменяться в зависимости от наполнения.
Мышечная оболочка состоит из двух слоев слабо
развитых гладких мышц - наружного продольного и
внутреннего циркулярного.
Серозная оболочка.

42.

Выводные протоки печени
и поджелудочной железы.
Стрелками показаны направления движения секрета.
Пузырный проток, соединившись с
общим печеночным протоком печени,
образует желчевыносящий проток,
который в толще печеночнодвенадцатиперстной связки спускается
вниз и прободает медиальную стенку
нисходящей части двенадцатиперстной
кишки, где в области большого сосочка
сливается с протоком поджелудочной
железы и образует ампулу,
открывающуюся на вершине большого
сосочка двенадцатиперстной кишки.

43.

Топография и сфинктеры общего желчного протока и
протока поджелудочной железы
(вид сзади).
В области ампулы имеется сложный
мышечный аппарат, регулирующий
поступление желчи и панкреатического
сока:
1 - общий печеночный проток;
2 - пузырный проток;
5 - желчевыносящий проток;
9 - проток поджелудочной железы;
10 - ампула
1. Сфинктер желчевыносящего
протока, который регулирует
поступление желчи в ампулу и тем самым
способствует поступлению её из общего
печеночного протока в желчный пузырь
2. Сфинктер протока поджелудочной
железы, регулирует поступление
поджелудочного сока в ампулу и
препятствуют затеканию желчи в
поджелудочную железу.
3. Сфинктер ампулы (сфинктер Одди)
-пучки миоцитов, в стенке поджелудочной
железы, окружающие устье ампулы.
Регулирует поступление желчи и
панкреатического сока в
двенадцатиперстную кишку через
Фатеров сосок.

44. Фатеров сосок

45.

46. Патология биллиарной системы

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
– это обменное заболевание биллиарной
системы, характеризующееся
образованием желчных камней в желчном
пузыре (холецистолитиаз).

47. Алкогольная жировая дистрофия печени

Фасциолёз
паразитарные болезни
Эхинококкоз

48.

Печень алкоголика, 55 лет.
Аутоиммунный гепатит - тяжелое
хроническое заболевание печени
абсцесс печени
рак печени
почти вся печёночная ткань
замещена жировой тканью.
Фактически это уже не печень,
а кусок жира, который не может
обеспечивать те функции,
которые присущи печени.

49.

50. Визуализация печении

Ультра-звуковое исследование
МРТ
Трёхмерная эхография
Холангиография

51. Pancreas

52. Pancreas

Поджелудочная железа это орган внутренней и внешней секреции
пищеварительной системы, который представляет собой дольчатое
образование. У взрослого человека длина этого органа составляет от
14 до 22 сантиметров, ширина от 3 до 9 сантиметров, при этом самая
широкая часть находится в области головки, толщина железы от 2 до
3 сантиметров. Весит орган около 80 грамм, обладает сероваторозоватым оттенком.

53.

Скелетотопия и синтопия
Железа
располагается на
уровне первого и
второго поясничных
позвонков.
Головку поджелудочной
железы охватывает сверху,
снаружи и снизу
двенадцатиперстная кишка,
прочно фиксируя ее вместе с
общим желчным и
поджелудочными протоками.

54.

Общий желчный проток
Селезёнка
Воротная вена
крючковидныи отросток
Верхняя брыжеечная
артерия и вена
(Вид сзади)
Позади головки поджелудочной железы
наиболее кнаружи располагается нижняя
полая вена. Кнутри от нее, прилегая к
головке или в ее толще, проходит ductus
choledochus. Рядом с ним располагается
верхняя брыжеечная вена и артерия. Эти
сосуды лежат в поджелудочной борозде.
Выйдя из-под нижнего края
поджелудочной железы, верхние
брыжеечные сосуды ложатся на переднюю
поверхность горизонтальной или
восходящей части двенадцатиперстной
кишки.
Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю
полую вену разделяет расположенный на
нижнем крае головки крючковидныи
отросток.
Позади головки поджелудочной железы
происходит слияние верхней брыжеечной
и селезеночной вен, в результате чего
образуется воротная вена.

55.

56.

Она делится на три сегмента головка, тело и хвост, где есть несколько
видов протоков: общий, добавочный и главный. К брюшине относится
ретроперитонеально (экстраперитонеально) – забрюшинно.

57.

Строение панкреатического ацинуса
Железа состоит преимущественно из экзокринной
ткани. Основной элемент экзокринной части —
ацинусы:
они вместе с разветвлённой сетью протоков
составляют 75—90% массы железы.
Ацинусы представляют собой субъединицы долек
железы и состоят из пирамидальных клеток,
обращенных апикальной частью к секреторному
канальцу. От него начинается вставочный отдел
панкреатического протока, стенка которого
образована мелкими центроацинарными клетками
(плоский эпителий).
Внешнесекреторная функция - выделение
поджелудочного сока, который содержит
пищеварительные ферменты и участвует в
процессе переваривания пищи.
К внутрисекреторной функции относится
выработка островками Лангерганса гормонов
(вырабатывает инсулин, это пептидный гормон,
который оказывает большое влияние на обмен
веществ во всех тканях организма), а также
принимает важное участие в регулировании
белкового, жирового и углеводного обмена.

58. Островки Лангерганса

Это скопления гормон-продуцирующих (эндокринных) клеток,
преимущественно в хвосте поджелудочной железы. Открыты в 1869
году Паулем Лангергансом.
Пауль Лангерганс - немецкий анатом и гистолог,
учился в Берлине, работал по патологической
анатомии. Будучи студентом -медиком, работая у
Рудольфа Вирхова, в 1869 году описал
скопления клеток в поджелудочной железе,
которые отличались от окружающей ткани
(названы впоследствии его именем).
Его научная деятельность касается анатомии и
гистологии нервной системы, сердца, желёз,
костей, эмбриологии и патологических явлений
чахотки и проказы.
Островки составляют приблизительно 1-2 %
массы поджелудочной железы. Поджелудочная
железа взрослого здорового человека
насчитывает около 1 миллиона островков
(общей массой от одного до полутора
граммов), которые объединяют понятием
орган эндокринной системы.
(1849—1888)

59.

Патология поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы
Панкреонекроз
Сахарный диабет
Камни протоков (УЗИ)

60.

Детские особенности
Печень У новорожденного печень больших размеров и занимает более половины
объема брюшной полости. Масса печени у новорожденного 135 г, что составляет
4,0—4,5 % от массы тела (у взрослых 2—3). В постнатальном периоде печень
продолжает расти, но медленнее, чем масса тела. Паренхима печени мало
дифференцирована, дольчатое строение выявляется только к концу первого года
жизни. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при
изменении положения тела. Окончательные размеры печени после 26 лет.
Желчный пузырь у новорожденного удлиненный (3—4 см), однако дно его не
выступает из-под нижнего края печени. К 10—12 годам длина желчного пузыря
увеличивается примерно в 2 раза. Проецируется пузырь на переднюю брюшную
стенку ниже реберной дуги, на 2 см вправо от передней срединной линии.
Поджелудочная железа – У новорожденного она располагается глубоко в
брюшной полости, на уровне X-го грудного позвонка, длина ее 5–6 см. У детей
раннего и старшего возраста поджелудочная железа находится на уровне I-го
поясничного позвонка. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в
пубертатном периоде.
К рождению и в первые месяцы жизни она недостаточно дифференцирована,
обильно васкуляризована и бедна соединительной тканью. У новорожденного
наиболее развита головка поджелудочной железы. В раннем возрасте поверхность
поджелудочной железы гладкая, а к 10–12 годам появляется бугристость,
обусловленная выделением границ долек.

61.

ФАКТОРЫ РИСКА

62.

63.

Впереди зачёты-ы-ы-ы…

64.

И.И. Мельников