Пересадка сердца

1.

Пересадка сердца

2.

История
трансплантации сердца
в портретах

3.

Алексис Каррел (1873-1944)
1905 г. - совместно с C. Gutrie
произвел первую гетеротопическую пересадку сердца
1912 г. - Нобелевская премия по
физиологии и медицине
«за признание работ по
сосудистому шву и
трансплантации кровеносных
сосудов и органов»

4.

Алексис Каррел

5.

Владимир Петрович Демихов (1916-1998)

6.

В.П. Демихов
1937 г. – первое в мире* искусственное сердце
1946 г. – первая в мире* гетеротопическая пересадка сердца в
грудную полость
1946 г. – первая в мире* пересадка комплекса сердце-легкие
1947 г. – первая в мире* пересадка изолированного легкого
1948 г. – первая в мире* пересадка печени
1951 г. – первая в мире* ортотопическая пересадка сердца без
использования искусственного кровообращения
1952 г. – первое в мире* маммарно-коронарное шунтирование
(1988г. – Государственная премия)
1954 г. – пересадка второй головы собаки
1960 г. – «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» первая в мире монография по трансплантологии
________________________
* в эксперименте

7.

Норман Шумвэй (1923-2006)
1959-1960 гг. – совместно с
Richard R. Lower разработал
в эксперименте методику
пересадки
сердца
с
использованием умеренной
гипотермии и искусственного
кровообращения.

8.

Кристиан Нитлинг Бернард
(1922-2001)
3 декабря 1967 –
первая в мире
успешная
трансплантация сердца
в клинике
Groote Schuur Hospital, Cape Town,
Южно-Африканская Республика

9.

Луис Вашканский (1913 –1967)
• Сахарный диабет
• Три ИМ → СН
• Иммуносупрессия облучение грудной
клетки дозой в 150 Рад,
азатиоприн и
преднизолон
• 3/XII 1967 – пересадка
сердца
• 21/XII 1967 – умер от
развившейся
двусторонней застойной
пневмонии

10.

Валерий Иванович Шумаков (1931-2008)
• 1963 г. – шаровой протез
МК
• 1979 г. – первая в СССР
пересадка островковых
клеток поджелудочной
железы
• 12 марта 1987 г. – первая в
СССР успешная пересадка
сердца
• 1990 г. – первая в СССР
успешная пересадка печени

11.

Регистр общества по
пересадке сердца и легких
(ISHILT):
25 ежегодный доклад
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

12.

Основной вклад в ISHLT регистр трансплантаций внесли
Australia and New Zealand Cardiothoracic Organ Transplant Registry (ANZCOTR):
Australia
New Zealand
Eurotransplant (ET):
Austria
Germany
Belgium
Netherlands
Slovenia
Scandiatransplant:
Denmark
Finland
Norway
Sweden
United Kingdom Transplant Services Authority (UKTSSA):
United Kingdom
Ireland
United Network for Organ Sharing (UNOS):
United States
А так же 72 отдельных клиники Северной, Центральной и Южной
АмерикиЕвропы, Азии и Ближнего Востока доложили о как минимум одной
пересадке сердца с 1995.
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

13.

NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED
BY YEAR
ISHLT
J Heart Lung Transplant
2008
NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to
the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as
evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined
in recent years.

14.

15.

Number of Pediatric Cases Reporting
NUMBER OF PEDIATRIC HEART
TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

16.

AGE DISTRIBUTION
OF HEART RECIPIENTS (1/1982-6/2004)
40
% of Transplants
35
30
25
20
15
10
5
0
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Recipient Age
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
60+

17.

REGISTRY DATABASE:
Number of Transplants Reported
ORGAN
Transplants Reported
from 7/1/2003 through
6/30/2004
Total Transplants
Reported through
6/30/2004
Heart
2,858
70,201
Heart-Lung
68
3,154
Lung
1,653
19,296
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

18.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
В РОССИИ
(12/3/1987 – 1/09/2006)
• 143 пересадки сердца
• Не более 10 пересадок комплекса
сердце-легкие
• Ни одной успешной пересадки
сердца детям

19.

Показания к
пересадке сердца

20.

Терминальная сердечная
недостаточность,
рефрактерная к
медикаментозной терапии и
традиционному хирургическому
лечению

21.

DIAGNOSIS IN PEDIATRIC HEART TRANSPLANT
RECIPIENTS (1/1996-6/2004)
29%
Myopathy
Congenital
1%
5%
Other
65%
Age: < 1 Year
ReTX
27%
52%
37%
62%
5%
6%
6% 5%
Age: 11-17 Years
Age: 1-10 Years
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

22.

DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS
CAD
45%
Misc.
1%
ReTX
2%
Valvular
3%
Congenital
2%
Myopathy
47%
1/2000-6/2004
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

23.

24.

25.

Абсолютные противопоказания к
пересадке сердца
Возраст > 70 лет
Легочная гипертензия
Злокачественные образования
ВИЧ/СПИД
Тяжелые системные заболевания (СКВ,
саркоидоз и др.)
Необратимая почечная/ печеночная
недостаточность

26.

Относительные противопоказания к
пересадке сердца
ХОЗЛ
Заболевания периферических и церебральных
артерий
Язвенная болезнь
Поздние осложнения СД
Злокачественные образования в прошлом
Свежие неразрешившиеся инфаркты легких
Кахексия
Активный прием алкоголя/ наркотиков
Психические заболевания, длительно не поддающиеся
лечению
Отсутствие психосоциальной поддержки

27.

Сердечная недостаточность
Низкая ФВ ЛЖ
Традиционное
хирургическое лечение
―
―
+
Механическая
поддержка
кровообращения
ECMO, IABP, LVAD, TAH
Медикаментозная
терапия
―
Лист ожидания донорского органа

28.

Мост к
Механический
пересадке
мостсердца
Extracorporeal
Membrane Oxygenator
(ECMO)
Медикаментозный
мост
Intra-aortic Balloon
Pump (IABP)
Total Artificial Heart
(TAH)
Механический
мост
Left Ventricular Assist
Device (LVAD) or
Right Ventricular Assist
Device (RVAD) or
LVAD + RVAD

29.

Экстракорпоральный мембранный оксигенатор (ECMO)

30.

Внутри аортальный баллонный
насос (IABP)

31.

Система помощи левому желудочку The Novacor

32.

Полностью искусственное сердце фирмы AbioCor
(TAH)

33.

Отбор доноров для пересадки сердца
Требования к донору:
1. Возраст < 55 лет
2. Отсутствие следующих факторов:
Длительная остановка сердца
Длительная сильная гипотензия
Предсуществующая сердечная патология
Внутрисердечное введение лекарственных препаратов
Травма грудной клетки с повреждением сердца
Септицемия
Экстрацеребральные злокачественные образования
Положительные тесты на HIV, HBs, HCV
3. Стабильность гемодинамики без применения высоких доз инотропных
препаратов (>20 µg/kg/min dopamine)

34.

Отбор доноров для пересадки сердца
Обследование донора:
1. Данные анамнеза и врачебного обследования
2. ЭКГ
3. Рентгенограмма грудной клетки
4. Газы артериальной крови
5. Лабораторные тесты (ABO, HIV, HBs, HCV)
6. Данные Эхо-КГ и/или ангиограммы венечных сосудов

35.

Подбор пары донор-реципиент
• Совместимость по AB0
• Совместимость по HLA не имеет
Соответствие
веса
существенного
значения (подавляется
медикаментозно), но желательна
донора
и
реципиента
• HLA-антигены, появившиеся в результате
гемотрансфузии, беременности или
предыдущей трансплантации, могут вызвать
острую/сверхострую реакцию отторжения

36.

Операция у донора

37.

Срединная стернотомия
Широкое вскрытие перикарда
Пальцевое исследование сердца
Мобилизация ВПВ, НПВ, v. azygos
Отделение Ао от ЛА
Подготовка других органов для
трансплантации
Гепарин 30 000 ЕД
Перевязка и пересечение ВПВ и v.
azygos
Пережатие и пересечение НПВ на
уровне диафрагмы
Вскрытие ПВЛВ
Наложение зажима на Ао
Введение кардиоплегического
раствора
Быстрое охлаждение с помощью
снеговой солевой каши
Пересечение ЛВ, Ао, ЛА

38.

Орган
Время консервации
при стандартных
методиках
Сердце
4-6 ч
Печень, почка,
поджелудочная
железа и др.
24-36 ч

39.

Консервация Сердца
Простое охлаждение в
растворе
Непрерывная перфузия
холодным раствором
• University of Wisconsin
solution
• Bretschneider’s HTK solution
(Custodiol)
• St. Thomas Hospital solution
• Stanford solution
• Euro-Collins solution
• Krebs-Henseleit solution

40.

41.

Surgeon holding a donor heart before transplantation.

42.

43.

44.

Операция у реципиента

45.

Ортотопическа
я пересадка
сердца
Биатриальная
техника
Бикавальная
техника

46.

47.

Hunt SA. Taking Heart — Cardiac Transplantation: Past, Present and Future. N Engl J Med 355;3:231-235

48.

*Фотографии из
операционной
бикавальная техника
Центр грудной хирургии
г. Краснодар - 2011

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

Результаты операции

57.

ADULT HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival by Age Group (Transplants: 1/1982-6/2003)
100
18-34 (N= 6,211)
50-59 (N=23,589)
65-69 (N= 2,812)
Survival (%)
.
80
35-49 (N=17,276)
60-64 (N=8,808)
70+ (N= 284)
60
All pair-wise comparisons are
statistically significant at p < 0.05 except
65-69 vs. 70+
40
20
HALF-LIFE 18-34: 11.7 years; 35-49: 10.4 years; 50-59: 9.3 years; 60-64: 8.5 years;
65-69: 8.1 years; 70+: 7.1 years
0
0
1
2
ISHLT
3
4
5
6
7
8
Years
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982
9
10
11
12

58.

59.

PEDIATRIC HEART TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2003)
100
<1 Year
(N = 1,375)
11-17 Years (N = 2,196)
90
Survival (%)
80
1-10 Years (N = 2,106)
Overall
(N = 5,677)
<1 year vs. 1-10 years: p = 0.0082
70
60
50
HALF-LIFE 1-10: 13.1 years;
11-17: 11.3 years
40
30
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Years
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

60.

61.

31 год после пересадки сердца
Tony
Huesman
(1957-2009)
Dayton, Ohio, USA
• В 18 лет (1976 г.)
перенес
вирусный
миокардит
• 1978 г. – пересадка
сердца
в
клинике
Stanford University
• Иммуносупрессивная
терапия - преднизолон

62.

Топ-5 проблем
послеоперационного периода
• Острое отторжение
• Диффузная коронарная артериопатия
(хроническое отторжение)
• Инфекции
• Недостаточность донорского сердца
(хроническое отторжение)
• Злокачественные новообразования

63.

ADULT HEART TRANSPLANT RECIPIENTS:
Cause of Death (Deaths: January 1992 - June 2004)
CAUSE OF DEATH
0-30 Days
(N = 2,984)
31 Days - 1 Year
(N = 2,523)
>1 Year - 3 Years
(N = 1,892)
>3 Years - 5 Years
(N = 1,631)
>5 Years
(N = 4,823)
Coronary Artery
Vasculopathy
47 (1.6%)
117 (4.6%)
271 (14.3%)
275 (16.9%)
719 (14.9%)
ACUTE REJECTION
199 (67%)
306 (12.1%)
182 (9.6%)
67 (4.1%)
65 (1.3%)
LYMPHOMA
2 (0.1%)
48 (1.9%)
81 (4.3%)
86 (5.3%)
221 (4.6%)
MALIGNANCY, OTHER
2 (0.1%)
52 (2.1%)
196 (10.3%)
299 (18.3%)
883 (18.3%)
CMV
4 (0.1%)
31 (1.2%)
15 (0.8%)
3 (0.2%)
5 (0.1%)
INFECTION, NON-CMV
386 (12.9%)
826 (32.7%)
252 (13.3%)
153 (9.4%)
481 (10.0%)
PRIMARY FAILURE
786 (26.3%)
190 (7.5%)
125 (6.6%)
68 (4.2%)
208 (4.3%)
GRAFT FAILURE
416 (13.9%)
263 (10.4%)
314 (16.6%)
236 (14.5%)
668 (13.9%)
TECHNICAL
220 (7.4%)
28 (1.1%)
15 (0.8%)
17 (1.0%)
44 (0.9%)
OTHER
175 (5.9%)
200 (7.9%)
172 (9.1%)
158 (9.7%)
453 (9.4%)
MULTIPLE ORGAN
FAILURE
417 (14.0%)
254 (10.1%)
97 (5.1%)
94 (5.8%)
396 (8.2%)
RENAL FAILURE
18 (0.6%)
19 (0.8%)
31 (1.6%)
59 (3.6%)
291 (6.0%)
PULMONARY
122 (4.1%)
85 (3.4%)
85 (4.5%)
62 (3.8%)
189 (3.9%)
CEREBROVASCULAR
190 (6.4%)
104 (4.1%)
61 (3.2%)
54 (3.3%)
200 (4.1%)
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

64.

PEDIATRIC HEART TRANSPLANT RECIPIENTS:
Cause of Death (Deaths: January 1992 - June 2004)
CAUSE OF DEATH
0-30 Days
(N = 335)
31 Days - 1 Year
(N = 281)
>1 Year - 3 Years
(N = 198)
>3 Years - 5 Years
(N = 139)
>5 Years
(N = 252)
CORONARY ARTERY
VASCULOPATHY
3 (0.9%)
26 (9.3%)
36 (18.2%)
52 (37.4%)
72 (28.6%)
ACUTE REJECTION
27 (8.1%)
76 (27.0%)
54 (27.3%)
18 (12.9%)
32 (12.7%)
LYMPHOMA
6 (2.1%)
10 (5.1%)
3 (2.2%)
21 (8.3%)
MALIGNANCY, OTHER
4 (1.4%)
2 (1.0%)
1 (0.7%)
9 (3.6%)
CMV
1 (0.3%)
7 (2.5%)
1 (0.5%)
INFECTION, NON-CMV
47 (14.0%)
46 (16.4%)
17 (8.6%)
6 (4.3%)
16 (6.3%)
PRIMARY FAILURE
58 (17.3%)
11 (3.9%)
6 (3.0%)
8 (5.8%)
12 (4.8%)
GRAFT FAILURE
79 (23.6%)
31 (11.0%)
35 (17.7%)
27 (19.4%)
49 (19.4%)
TECHNICAL
21 (6.3%)
2 (0.7%)
2 (1.0%)
1 (0.7%)
1 (0.4%)
OTHER
15 (4.5%)
16 (5.7%)
16 (8.1%)
14 (10.1%)
24 (9.5%)
MULTIPLE ORGAN
FAILURE
36 (10.7%)
29 (10.3%)
3 (1.5%)
2 (1.4%)
6 (2.4%)
RENAL FAILURE
1 (0.3%)
4 (1.4%)
1 (0.5%)
PULMONARY
24 (7.2%)
16 (5.7%)
9 (4.5%)
6 (4.3%)
7 (2.8%)
CEREBROVASCULAR
23 (6.9%)
7 (2.5%)
6 (3.0%)
1 (0.7%)
3 (1.2%)
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

65.

ADULT HEART RECIPIENTS
Functional Status of Surviving Recipients
(Follow-ups: April 1994 - June 2004)
ISHLT
2005
J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

66.

Иммуносупрессия
Группы
Препараты
Кортикостероиды
Prednisolone
Антипролиферативные
агенты
Azathioprine, Mycophenolate Mofetil
Ингибиторы
кальцинейрина
Ингибиторы TOR
Cyclosporine A, Tacrolimus
Sirolimus (Rapamycin), Everolimus
Антитела
Поликлональные
антилимфоцитарные
ATGAM (horse)
Thymoglobulin (rabbit)
Моноклональные
антилимфоцитарные
Muromonab CD-3 (OKT3)
Антитела к рецепторам
цитокинов
Daclizumab, Basiliximab

67.

Побочные эффекты
иммуносупрессивных препаратов
Препараты
Побочные эффекты
Кортикостероиды
Задержка жидкости, соли (прибавка веса, АГ), нарушение
толерантности к глюкозе, язвы пищевода и желудка,
остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, катаракта,
гиперхолестеролемия, импотенция, асептические некрозы,
миопатии, психозы, плохое заживление ран
Азатиоприн
Подавление костного мозга (лейкопения, анемия,
тромботицопения), панкреатит, гепатит, нарушения
пищеварения (тошнота, рвота, боли в животе, диарея),
холестатическая желтуха, алопеция
Циклоспорин
Нефротоксичность, АГ, гепатотоксичность,
нейротоксичность, гипертрихоз, повышение мочевины в
крови, перикардиальный выпот
Поликлональные антитела
Лихорадка с ознобом, тромбоцитопения, нарушения
пищеварения, анемия, лейкопения, артралгии, сыпь,
алопеция
OKT3
Лихорадка с ознобом, нарушения пищеварения,
бронхоспазм, отек легких, лейкопения, гипотензия
(периферический вазодилататор), сыпь, головные боли

68.

69.

Средняя оценка расходов в течение первого года
после пересадки различных органов в США
Орган
Общая сумма расходов, $
Сердце
478,900
Печень
392,800
Почка
210,000
Сердце-легкие
640,800
Поджелудочная железа
270,800
Кишечник
813,600

70.

Спасибо за внимание!