Диагностика ишемической болезни сердца

1. Диагностика ишемической болезни сердца

В лекции освещены
экзаменационные вопросы
• Определение ИБС
• Классификация ИБС
• Факторы риска и этиопатогенез ИБС
• Методы диагностики
• Стабильная и нестабильная стенокардия
• Степени расстройства коронарного кровообращения по
данным ЭКГ
• ЭКГ признаки при стенокардии
• Понятие об ОКС
• Инфаркт миокарда крупноочаговый с зубцом Q и
мелкоочаговый без зубца Q
• ЭКГ при инфаркте миокарда
• Лабораторная диагностика инфаркта миокарда

2. В лекции освещены экзаменационные вопросы

Определение - ишемическая болезнь
сердца - несоответствие между
потребностью миокарда в кислороде и
уровнем его поступления с
коронарным кровотоком, которое
приводит к развитию в миокарде
ишемии
Заболеваемость старше 45 лет среди
мужчин –18 – 25%; женщин - 13 - 15%
Смерть от ИБС наиболее частая причина
летальных исходов

3. Определение - ишемическая болезнь сердца - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с

ИБС включает в себя отдельные,
четко клинически очерченные
заболевания, в основе которых
лежит выраженный
атеросклероз КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ - 95%
Другие причины – редко, например
коронарииты, аномалии КА и др.

4.

Этиология
Факторы риска, способствующие
развитию атеросклероза и ИБС
• Неблагоприятный семейный анамнез:
мужчины - до 55, женщины - до 65 лет
• Возраст старше 50-60 лет
• Мужской пол
• Дислипидемия
• АГ
• Курение
• Сахарный диабет
• Ожирение

5. Этиология Факторы риска, способствующие развитию атеросклероза и ИБС

Основные факторы риска ИБС
Гипертония
Возраст
Сахарный
диабет
ИБС
Курение
сигарет
Дислипидемия
Мужской
пол
Семейный
анамнез
ИБС
Немодифицируемые
Модифицируемые
Wood D, et al. Eur Heart J. 1998;19:14341503.

6. Основные факторы риска ИБС

Патогенез. Механизмы развития
коронарной недостаточности
• Эндотелиальная дисфункция
• Фиксированный стеноз КА
атеросклеротической бляшкой с
ограничением коронарного кровотока и
невозможностью адекватного расширения их
при повышении потребности в кислороде
• Выраженный спазм КА (динамический
стеноз)
• Тромбоз КА

7.

8.

Формирование атеросклеротической
бляшки (атерогенная фаза)
• Дисфункция эндотелия в связи с гиперлипидемией и др.
факторами, вызывающими повреждение эндотелия
• Проникновение в интиму коронарной артерии и
накопление ХСЛПНП в субэндотелиальном
пространстве
• Миграция моноцитов в интиму и выполнение роли
макрофагов, захват ХСЛПНП и образование пенистых
клеток
• Образование липидного ядра из пенистых клеток
• Миграция ГМК в интиму
• Образование фиброзной капсулы

9. Формирование атеросклеротической бляшки (атерогенная фаза)

Стабильная
атеросклеротическая бляшка
Эндотелиальные
клетки
Фиброзная покрышка
(гладкомышечные клетки
и матрикс)
Интимальные
гладкомышечные
клетки
(репаративный
фенотип)
Липидное ядро
Адвентиция
Гладкомышечные клетки
медии (контрактильный фенотип)

10.

Варианты атеросклеротических бляшек

11.

Оптимальные уровни липидов

12. Оптимальные уровни липидов

Как рассчитать КА?
• Необходимо разницу между общим
холестерином и ЛПВП разделить на
значение ЛПВП.

13. Как рассчитать КА?

Классификация ИБС
• Стенокардия –
стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК)
нестабильная стенокардия
Спонтанная (вазоспастическая) Принцметала стенокардия
Микроваскулярная стенокардия (синдром Х)
• Инфаркт миокарда мелкоочаговый без Q зубца (без
подъема сегмента S – T)
• Инфаркт миокарда крупноочаговый с Q зубцом (с
подъемом сегмента S – T)
• Постинфарктный кардиосклероз
• Нарушения ритма и проводимости (с указанием
формы)
• Сердечная недостаточность ( с указанием формы и
стадии)
• Внезапная сердечная смерть
• Безболевая ишемия миокарда

14. Классификация ИБС

Методы диагностики
• Оценка жалоб, анамнеза и объективных данных
• ЭКГ в покое и во время болевого приступа
• ЭКГ с дозированной физической нагрузкой
(велоэргометрия, тредмил - тест)
• Холтеровское мониторирование (ЭКГ – сутки)
• Электростимуляция предсердий - ЧПЭС
• ЭхоКГ и стрессЭхоКГ
• Коронароангиография
• Липидограмма
• Радионуклидные методы (талий - 201)

15. Методы диагностики

Стенокардия – клинический
синдром стеснения или боли в
области сердца
• Типичная стенокардия напряжения –
присутствие трех основных признаков:
• локализация загрудинная
• связь с физической нагрузкой
• быстрое купирование НГ
• Атипичная стенокардия – присутствие
двух признаков
• Кардиалгия – присутствие только одного
признака

16. Стенокардия – клинический синдром стеснения или боли в области сердца

Стенокардия стабильная (типичная)
напряжения. Критерии диагностики.
• Приступ болей с локализацией за грудиной или по
левому краю грудины
• Характер - чаще сжимающий или давящий
• Типичная иррадиация боли в левую руку, левое
плечо, левую лопатку, левую половину шеи, нижней
челюсти
• Чёткая связь с физической нагрузкой
• Продолжительность болевого приступа не более 30
мин (чаще 2 - 5)
• Быстрое купирование боли после приёма
нитроглицерина под язык(1-3 мин)
• Вынужденное положение – замирание (с-м Левина и
с-м витрины)

17. Стенокардия стабильная (типичная) напряжения. Критерии диагностики.

Приступ стенокардии. Симптом Левина

18.

19.

Классификация стабильной
стенокардии напряжения по
функциональным классам
• 1 ФК – «латентная» стенокардия. Приступы
боли возникают при чрезмерно интенсивном
и/или быстром физическом напряжении.
Обычная нагрузка боль не вызывает
• 2 ФК – легкое ограничение обычной
физической нагрузки, при ходьбе не меньше
500 м, подъеме по лестнице более 1 этажа.
Вероятность приступа увеличивается при
выходе на холод, после еды

20. Классификация стабильной стенокардии напряжения по функциональным классам

Классификация ССН по ФК
(продолжение)
• 3 ФК – боли возникают при
незначительной физической нагрузке,
при ходьбе на расстоянии 250-500 м, при
подъеме по лестнице в пределах 1 этажа.
• 4 ФК – неспособность к любой
физической нагрузке, боли возникают
при минимальной физической нагрузке и
в покое, в ночное время в постели

21. Классификация ССН по ФК (продолжение)

Данные объективного
исследования
• Осмотр: ожирение (ИМТ( кг/м2) больше
25, вынужденное положение – замирание,
бледность покровов, ксантомы, ксантелазмы,
старческая корнеальная дуга (в ряде случаев)
• Перкуссия, аускультация: расширение
границ сердца влево, тахикардия,
ослабление 1 тона на верхушке, усиленные
патологические 3 и 4 тоны (иногда, при
развитии СН)

22. Данные объективного исследования

Варианты изменения ЭКГ
при ИБС
• Изменения зубца Т при ишемии
• Смещение сегмента S – T выше или
ниже изолинии больше 1мм при
повреждении
• Появление патологического зубца Q
при образовании некроза

23. Варианты изменения ЭКГ при ИБС

Степени расстройства
коронарного кровообращения

24. Степени расстройства коронарного кровообращения

Изменения на ЭКГ во время
приступа стенокардии
• Преходящие ишемические изменения зубца Т
(изменения полярности, амплитуды, формы)
• Преходящие изменения положения сегмента S-T
ниже изолинии (депрессия) >= 1 мм
• Сочетанные преходящие изменения зубца Т и
сегмента S-T
• Восстановление нормальных показателей зубца Т
и сегмента S-T после купирования боли через 5 –
10 мин.

25. Изменения на ЭКГ во время приступа стенокардии

Варианты изменений зубца Т при
ишемии (стенокардии)

26. Варианты изменений зубца Т при ишемии (стенокардии)

Ишемия миокарда переднебоковой
стенки
Ишемия во время приступа сстенокардии

27. Ишемия миокарда переднебоковой стенки

ЭКГ до приступа и вовремя
приступа стенокардии
До приступа
Приступ стенокардии

28. ЭКГ до приступа и вовремя приступа стенокардии

Алгоритм диагностики ИБС без изменений на
ЭКГ в покое
Боли в области сердца
Проба
положительная –
подтверждение
ИБС
Проба
отрицательная отсутствие ИБС

29.

Ишемические» знаки на ЭКГ во время пробы
с физической нагрузкой
«
горизонтальна
косонисходящ
я депрессия
ая депрессия
сегмента ST
сегмента ST
на 1 мм и
на 1 мм и
более от
более от
элевация
изолинии
изолинии
сегмента ST
на 1 (2) мм от
изолинии в
отведениях
без зубца Q

30.

Интерпретация результатов проб
с дозированной физической нагрузкой
«Ишемические знаки» лучше всего определяются в отведениях с высоким
зубцом R (V4-V6).
Появление «ишемических знаков» на ЭКГ только в период восстановления
также свидетельствует о наличии ишемии.

31. Интерпретация результатов проб с дозированной физической нагрузкой

Преимущества СМ ЭКГ:
- возможность длительного
мониторирования для:
- количественной оценки частоты,
продолжительности
и тяжести ишемии;
- выявление эпизодов безболевой ишемии
миокарда;
- выявление эпизодов нарушения ритма
сердца.

32.

ЭКГ-стрип больного ИБС.,
полученный при СМ ЭКГ

33.

В настоящее время
коронароангиография является
общепринятым «золотым
стандартом» диагностики КА
Именно данные
коронароангиографии
позволяют в первую очередь
предсказать прогноз ИБС
и оценить необходимость
инвазивных вмешательств.

34.

Показания для КАГ
1. Стабильная стенокардия III - IV
ФК, значительно ограничивающая
физическую нагрузку
2. Наличие в семейном анамнезе
внезапной коронарной смерти
или эпизода серьёзного
нарушения желудочкового ритма
3. Сочетание стабильной
стенокардии и признаков
сердечной недостаточности

35.

Диагностическое значение
коронароангиографии
• Определение количества пораженных
артерий
• Определение локализации и
протяженности поражения
• Определение степени стеноза артерий
• Состояние коллатерального
кровообращения

36. Диагностическое значение коронароангиографии

Коронароангиограмма пациента с ИБС (отделение
рентгенхирургических методов диагностики и лечения клиники Рост ГМУ)
Атеросклеротическое поражение коронарного русла считается
гемодинамически значимым при: облитерации ствола ЛКА не менее 50%
диаметра, обструкции любой из трёх магистральных венечных артерий
не менее 75%, стенозировании двух-трёх магистральных артерий
не менее 50% диаметра.

37.

Острый коронарный синдром
(объединенное понятие ИМ с зубцом
Q, ИМ без зубца Q и нестабильной
стенокардии)
Патогенез определяется 3 факторами:
• 1) разрыв фиброзной оболочки над
бляшкой
• 2) тромбоз в области разрыва
• 3) коронарная вазоконстрикция
• Термин - необходимость лечебной тактики
до определения окончательного диагноза

38. Острый коронарный синдром (объединенное понятие ИМ с зубцом Q, ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии)

Нестабильная (ранимая)
атеросклеротическая бляшка
(тромбогенная фаза)
Липидное ядро
Адвентиция
Факторы повреждения: воспаление, гемодинамические

39.

Схема образования тромба

40. Схема образования тромба

Быстро
тромболизис
Нет
тромболизиса
до 1ч. и более

41.

Нестабильная стенокардия – патологическое
состояние, нередко предшествующее ИМ и
характеризующееся возникновением болей, часто не
купируемых Ng
• Впервые возникшая стенокардия в течение
последнего месяца
• Прогрессирующая стенокардия напряжения
(дестабилизация ранее существовавшей стабильной
стенокардии с изменением стереотипа боли в
сторону утяжеления (переход СС в более тяжелый
ФК)
• Ранняя постинфарктная и послеоперационная (на
коронарных сосудах) стенокардия, возобновившаяся
в период 2-14с. от начала ОИМ.
• Тяжелые приступы стенокардии покоя,
продолжительностью более 15-20 мин.

42. Нестабильная стенокардия – патологическое состояние, нередко предшествующее ИМ и характеризующееся возникновением болей, часто

43.

Варианты смещения ST при ОКС на
уровне повреждения миокарда