Ишемическая болезнь сердца: стенокардия

1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: стенокардия

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (лат.
morbus ischaemicus cordis от др.-греч.
ἴσχω — «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα
— «кровь») — патологическое состояние,
характеризующееся абсолютным или
относительным
нарушением
кровоснабжения миокарда вследствие
поражения коронарных артерий сердца

3. ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА

• Стенозирующий атеросклероз коронарных
артерий (более 95 %)
• Спазм коронарных артерий
• Тромбоз коронарных артерий
• Поражение коронарного
микроциркуляторного русла (кардиальный
синдром Х)
• Сочетания указанных факторов
- Коронариит
- Врождённые аномалии коронарного русла
- Нарушения кровоснабжения миокарда вследствие
некоронарогенных причин (гипертрофия, пороки
сердца, гипоксия некоронарного генеза)

4.

ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА

5.

РАННИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
липиды
Липиды
накапливаются в
пространстве
интимы, что
приводит к
рассройству
функции
эндотелиальных
клеток

6.

РАННИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
lipid
Активированные
клетки эндотелия
выделяют
молекулы адгезии
и вызывают
хемотаксис
воспалительных
клеток,
преимущественно
моноцитов

7.

РАННИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
липиды
Моноциты
проникают в
интиму,
превращаются в
макрофаги и
поглощают липиды
с образованием
пенистых клеток

8.

Интимальные
гладкомышечные
клетки разрушаются
Развитый атеросклероз
Активированные
макрофаги вызывают
гибель интимальных
гладкомышечных
клеток и разрушают
матрикс в фиброзной
покрышке

9.

НЕСТАБИЛЬНАЯ
БЛЯШКА
Липидное ядро
адвентиция
СТАБИЛЬНАЯ
БЛЯШКА
Липидное ядро
адвентиция

10. Атеросклероз и атеротромбоз

Нестабильная
стенокардия
ИМ
Ишемический
инсульт/ТИА
Критическая
ишемия НК
СС смерть
атеросклероз
Стабильния стенокардия
Перемежающая хромота
атеротромбоз
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and
Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231–9.

11.

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Накопление окисленных липидов
Активация клеток эндотелия
Миграция воспалительных клеток
Активация воспалительных клеток
Перемещение гладкомышечных клеток
Разрушение
матрикса
Пролиферация и синтез матрикса
Формирование фиброзной покрышки
Разрыв бляшки
Агрегация тромбоцитов Факторы
роста
Факторы
роста
Тромбоз
Гибель
гладкомышечны
х клеток

12.

ФАКТОРЫ РИСКА развития ИБС
Нарушения липидного обмена
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Возраст (мужчины старше 55 и женщины старше
65 лет)
Избыточная масса тела и ожирение
Курение
Малоподвижный образ жизни
Отягощённый семейный анамнез

13.

ФАКТОРЫ, ухудшающие прогноз у пациентов с
ИБС
Сердечная недостаточность
Дисфункция левого желудочка
Высокая степень выраженности коронарного
атеросклероза:
- многососудистое поражение
- поражение проксимальных участков коронарных артерий
- высокая степень стенозирования
Повышенная ЧСС в покое
Высокий функциональный класс стенокардии
Депрессия
Возраст

14. Эпидемиология ИБС

46-64 года - 4-7%
65-84 года - 10-14%

15. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
• Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
• Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
Стенокардия
• Стабильная стенокардия напряжения (с указанием
функционального класса I-IV).
• Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически
интактных коронарных артериях (коронарный синдром Х)
• Вазоспастическая (спонтанная, вариантная, Принцметалла)
стенокардия
Нестабильная стенокардия
- прогрессирующая стенокардия
- впервые возникшая стенокардия
- ранняя постинфарктная стенокардия
Инфаркт миокарда
Кардиосклероз
- Постинфарктный кардиосклероз
- Диффузный кардиосклероз
Безболевая форма ИБС
o Нарушения сердечного ритма и проводимости
o Сердечная недостаточность

16. Стенокардия напряжения

• Локализация боли – за грудиной
• Иррадиация – руки, плечи, спина, шея, нижняя
челюсть
• Характер боли – давящая, пекущая,
сжимающая
• Длительность – от 1-2 до 10-15 минут
• Провоцирующие факторы – физическая
нагрузка, психоэмоциональный стресс
• Купирование боли – прекращение нагрузки,
приём нитратов короткого действия

17. ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления – ангинозные боли
или их эквиваленты
Объективизация ишемии миокарда
- ЭКГ пробы с дозированной физической
нагрузкой (велоэргометрия, тредмил)
- Суточное мониторирование ЭКГ
- Стресс-эхокардиография с добутамином
- Сцинтиграфия миокарда
- Позитронно-эмиссионная томография
Визуализация коронарных артерий
- Коронароангиография
- Компьютерная томография

18.

ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ

19.

ТРЕДМИЛ-ТЕСТ

20.

ХАРАКТЕРНЫЕ ЭКГ-ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ
СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ
вне приступа
во время приступа

21.

Нормальные
коронарные
артерии

22.

Стеноз передней
межжелудочковой
ветви левой
коронарной артерии

23.

Множественные стенозы левой коронарной артерии

24. Вазоспастическая стенокардия

• Локализация боли – за грудиной
• Иррадиация – руки, плечи, спина, шея, нижняя
челюсть
• Характер боли – давящая, пекущая,
сжимающая
• Длительность – от 1-2 до 30-40 минут
• Провоцирующие факторы – отсутствуют
• Обстоятельства возникновения – в покое,
часто ночью
• Купирование боли – приём нитратов короткого
действия, антагонистов кальция короткого
действия

25.

ЭКГ при вазоспастической стенокардии
а – вне приступа
б - во время приступа

26.

27. Коронарный (кардиальный) синдром X

характеризуется стенокардией напряжения при
ангиографически интактных коронарных артериях;
в основе лежат морфологические и функциональные
изменения интрамуральных коронарных артерий и
преартериол, которые характеризуются сужением
просвета за счет гипертрофии и гиперплазии
гладкомышечных клеток и фиброза медии;
характерны положительные нагрузочные пробы
(субэндокардиальная ишемия). Отсутствие поражения
крупных венечных артерий определяет низкий риск
развития острых коронарных синдромов и
благоприятный прогноз

28. Концепция лечения больных ИБС

Цель – увеличение продолжительности и
повышение качества жизни
Задачи:
- предотвращение острых коронарных
событий;
- уменьшение выраженности симптомов.
Методы:
- модификация образа жизни
- медикаментозное лечение
- инвазивное лечение

29. Профилактика острых коронарных событий

Отказ от курения;
Диета;
Физическая активность – минимум 30 минут в день
ИМТ < 25, окружность талии < 80 см у женщин, < 94 см
у мужчин
АД < 130/80 мм рт ст.
Общий холестерин < 4.5 ммоль/л, оптимально < 4
ммоль/л
Холестерин ЛПНП < 2.5 ммоль/л, оптимально < 2
ммоль/л ;
Тощаковая гликемия < 6 ммоль/л и HbA1c < 7.0%

30. Профилактика острых коронарных событий

• Антиагреганты
• Гиполипидемические средства (статины)
• Бета-адреноблокаторы
• Ингибиторы АПФ или блокаторы
рецепторов к АТ II типа 1

31.

32. Рекомендации по фармакотерапии для улучшения прогноза у пациентов со стабильной стенокардией

Аспирин 75-150 мг в день для всех пациентов
кроме тех, кто имеет противопоказания
(ЖКТ- кровотечение, аллергия или
толерантность к аспирину)
Клопидогрель (или прасугрель или тикагрелор)
как альтернативное антитромбоцитарное
средство для пациентов со стабильной
стенокардией, которые не получают аспирин
Статины (симвастатин, аторвастатин,
розувастатин) для всех пациентов с ИБС
Ингибиторы АПФ для всех пациентов со
стенокардией и доказанной ИБС
Бета-блокаторы для всех пациентов с ИБС
1

33. Рекомендации по фармакотерапии для улучшения прогноза у пациентов со стабильной стенокардией

Фибраты для пациентов с низким ХС
ЛПВП и высокими ТГ, имеющих СД или
метаболический синдром
3

34. Рекомендации по фармакотерапии для уменьшения симптомов и/или ишемии у пациентов со стабильной стенокардией

Нитраты короткого действия для быстрого
купирования симптомов
Определить эффективность β-блокаторов, и
титровать их до целевой дозы, учитывая
необходимость 24-часовой защиты от ишемии
В случае непереносимости β-блокаторов или их
неэффективности необходима монотерапия
блокаторами кальциевых каналов, нитратами
длительного действия, или никорандилом
Если эффект от β-блокаторов недостаточен,
необходимо добавить дигидропиридиновые
блокаторы кальциевых каналов
4

35.

5
Рекомендации по фармакотерапии для
уменьшения симптомов и/или ишемии у
пациентов со стабильной стенокардией
При непереносимости β-блокаторов необходимо назначить
ингибитор If каналов
Если монотерапия блокаторами кальциевых каналов или
комбинированная терапия блокаторами кальциевых каналов с
β-блокаторами недостаточна, заменить на блокаторы
кальциевых каналов на нитраты длительного действия или
никорандил
Метаболические агенты могут использоваться, при
возможности, как длительная терапия, или как заместительная
терапия в случае, если традиционные препараты не переносятся

36.

Рекомендации по реваскуляризации у
пациентов со стабильной стенокардией:
ЧТКА

37.

Коронарная ангиопластика со стентироанием

38.

39.

40.

Рекомендации по реваскуляризации у
пациентов со стабильной стенокардией: АКШ

41.

Аортокоронарное
шунтирование

42.

Прогнозируемое сооношение между лечением,
паллиативной терапией и профилактикой
сердечно-сосудистых заболеваний в XXI веке

43. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: инфаркт миокарда

44.

Инфаркт миокарда – одна из
клинических форм ИБС,
протекающая с развитием
ишемического некроза участка
миокарда, обусловленного
абсолютной или относительной
недостаточностью его
кровоснабженния.

45.

Интимальные
гладкомышечные
клетки разрушаются
Развитый атеросклероз
Активированные
макрофаги вызывают
гибель интимальных
гладкомышечных
клеток и разрушают
матрикс в фиброзной
покрышке

46.

НЕСТАБИЛЬНАЯ
БЛЯШКА
Липидное ядро
адвентиция
СТАБИЛЬНАЯ
БЛЯШКА
Липидное ядро
адвентиция

47.

НЕСТАБИЛЬНАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ
БЛЯШКА
Тонкая, разорванная
фиброзная покрышка с
тромбом
Boyle et al. 1997
Плотная инфильтрация
макрофагами
Davies and Ho 1998

48. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ ПРИ ИМ

60 сек. –снижение сократимости
20-40 мин. – необратимые изменения и начало
гибели кардиомиоцитов
1-7 сутки – гибель кардиомиоцитов,
миомаляция, формирование демаркационной
перинекротической зоны, резорбция
некротизированного миокарда
2-4 недели – формирование в зоне ИМ молодой
соединительной ткани
2-3 месяцы – формирование плотной
соединительной ткани

49.

МАКРОПРЕПАРАТ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ
МИОКАРДА

50.

ТИПЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Спонтанный ИМ (ИМ 1 типа) – в основе лежит разрыв,
изъязвление, эрозирование или расслоение атеросклеротической
бляшки, ведущее к последующему интракоронарному тромбозу
ИМ вследствие ишемического дисбаланса (ИМ 2 типа)
- к некрозу миокарда приводят состояния, не связанные коронарным
атеротромбозом. Например, спазм коронарных артерий, эмболизация
коронарных артерий, тахи-/бради аритмии, анемия, дыхательная
недостаточность, системная гипотония, гипертензией
Внезапная сердечная смерть, обусловленная ИМ (ИМ 3
типа) - внезапная сердечная смерть в сочетании с симптомами,
позволяющими заподозрить ишемию миокарда, подтвержденную
изменениями на ЭКГ, в тех случаях, когда проведение биохимического
подтверждения ИМ не возможно.
ИМ, ассоциированный с реваскуляризацией (ИМ 4 и 5
типов) - ИМ, развившийся на определенных этапах манипуляций,
производимых на коронарных артериях (ЧКВ или коронарное
шунтирование)

51.

Зоны инфаркта миокарда

52.

Динамика течения инфаркта
миокарда

53. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ОБОСТРЕНИЯ ИБС

Варианты болевого синдрома:
• затяжная (более 20 мин.) ангинозная
боль в покое;
• впервые возникшая тяжёлая
стенокардия (уровень III ф.кл.);
• недавняя дестабилизация ранее
существовавшей стабильной
стенокардии (прогрессирующая
стенокардия)

54. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ОБОСТРЕНИЯ ИБС

Атипичные варианты:
• абдоминальный;
• астматический;
• аритмический;
• церебральный;
• атипичный болевой синдром;
• малосимптомный (безсимптомный)

55.

Передне-перегородочный
Передне-перегородочноверхушечный
Передне-перегородочноверхушечнобоковой
Задне-диафрагмальный
Заднебазальный
Заднебоковой

56.

ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Трансмуральный ИМ
(с зубцом Q)
Крупноочаговый ИМ
(с зубцом Q)
Мелкоочаговый ИМ
(без зубца Q)
Острейший
период
(до 6 часов)
Подострый ПостинфарктОстрый
ный
период
период
кардиосклероз
(до 7 дней) (до 28 дней)

57. Сердечные тропонины Т или I должны быть определены при поступлении и через 6-12 часов Если давность появления симптомов менее 6

БИОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ИНФАРКТА МИОКАРДА
Сердечные тропонины Т или I должны быть
определены при поступлении и через 6-12
часов
Если давность появления симптомов менее 6
часов или подозревается ишемическое
повреждение миокарда у больного с ИМ
давностью до 2-х недель необходимо
определение миоглобина и/или МВ КФК

58. Осложнения инфаркта миокарда

• Нарушения сердечного ритма и проводимости
• Острая сердечная недостаточность
- кардиогенный шок
- отёк лёгких
• Разрывы сердца
- разрыв свободной стенки
- разрыв межжелудочковой перегородки
- разрыв папиллярных мышц
• Эпистенокардитический перикардит
• Ранняя постинфарктная стенокардия
• Аневризма сердца
• Тромбоэмболии

59. Осложнения инфаркта миокарда

• Синдром Дресслера
• Осложнения со стороны ЖКТ
- атония ЖКТ
- острые эррозии желудка и 12-перстной
кишки
• Нарушения мочеиспускания (атония
мочевыделительной системы)
• Кардио-церебральный синдром
- с преимущественно неврологической
симптоматикой
- с преимущественно психопатологической
симптоматикой

60.

• Затяжное течение ИМ (расширение зоны
некроза – увеличение зоны некроза миокарда
в течение 72 часов от начала заболевания
• Рецидив ИМ – появление новой или
расширение старой зоны некроза в течение
от 72 часов до 28 суток после начала
заболевания
• Повторный ИМ – развитие ИМ в срок более
28 дней после предыдущего ИМ

61. Задачи в лечении инфаркта миокарда

• предотвращение смерти;
• предотвращение или минимизация
последствий развития некроза
миокарда;
• профилактика прогрессирования и
обострений атеротромботической
болезни

62. ПРИ НАЛИЧИИ СТОЙКИХ ПОДЪЁМОВ СЕГМЕНТА SТ НА ЭКГ

Догоспитальный этап
• нитраты;
• аспирин 160-325 мг внутрь
(разжевать);
• обезболивание;
• при транспортабельном состоянии
больного - скорейшая доставка в
профильный стационар

63. ПРИ НАЛИЧИИ СТОЙКИХ ПОДЪЁМОВ СЕГМЕНТА SТ НА ЭКГ

Госпитальный этап
восстановлении
коронарного кровотока
инвазивное
неинвазивное
(ТЛТ)

64. ИНВАЗИВНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

ангиопластика со стентированием
• первичная (без проведения ТЛТ)
• вторичная
ранняя (сразу после безуспешного
тромболизиса)
отсроченная (перед выпиской из
стационара);
аортокоронарное шунтирование;

65. БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЁМОВ СЕГМЕНТА SТ НА ЭКГ

Стационар
• Обезболивание
• Нитраты
• Двойная антитромбоцитарная терапия
(аспирин в сочетании с
тиенопиридинами)
• Гепарин (или НМГ)
• Бета-адреноблокаторы
• Ингибиторы АПФ (или блокаторы
рецепторов к АТII типа 1)
• Статины

66.

ОЦЕНКА РИСКА ПРИ ОКС БЕЗ СТОЙКИХ
ПОДЪЁМОВ ST
Маркеры непосредственного
тромботического, т.е. острого риска
Повторение боли в грудной клетке
Депрессия сегмента ST на ЭКГ
Динамические смещения сегмента ST
Повышенный уровень сердечных тропонинов
Внутрикоронарный тромб на ангиографии

67.

ОЦЕНКА РИСКА ПРИ ОКС БЕЗ СТОЙКИХ
ПОДЪЁМОВ ST
Маркеры риска лежащего в основе
заболевания (ИБС), т.е. отдалённого риска
Возраст (мужчины старше 55 и женщины старше 65 лет)
ИМ в анамнезе
АКШ в анамнезе
Тяжёлая стенокардия в анамнезе
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Дисфункция ЛЖ
Высокая степень выраженности коронарного
атеросклероза
Повышенный уровень С-реактивного белка,
фибриногена, интерлейкина-6
Почечная недостаточность