Переломы и вывихи ключицы

1.

Переломы и
вывихи ключицы
травматолог-ортопед УЗ «Слуцкая ЦРБ»
Машко Владислав Евгеньевич

2.

Анатомия
Ключица — трубчатая кость, S-образно
изогнутая, располагается горизонтально
от ключичной
вырезки
грудины
до
акромиального отростка лопатки. В ней
различают среднюю часть или тело, и два
конца — грудинный и акромиальный,.
Медиальная часть ключицы (у грудинного
конца) выпуклая кпереди, латеральная —
выпуклостью обращена назад.

3.

4.

Грудинный конец ключицы утолщен и
имеет
седловидную
суставную
поверхность,
сочленяющуюся
с
грудиной.
Акромиальный
конец
уплощен
в
вертикальном
направлении,
имеет
небольшую
плоскую суставную поверхность, для
сочленения
с
соответствующей
суставной поверхностью акромиона.

5.

Между
суставной
поверхностью
акромиона
и
суставной
поверхностью акромиального конца
ключицы образуется акромиальноключичный сустав. Его суставные
поверхности слабо изогнуты, реже
плоские. Капсула сустава тугая,
укреплена акромиально-ключичной
связкой. Очень редко в этом суставе
встречается внутрисуставной диск,
который делит полость сустава на
два этажа.

6.

7.

Переломы
ключицы
довольно
распространены и составляют 2,6-12 %
от всего числа переломов костей скелета
у
взрослых.
Переломы
ключицы
в большинстве случаев встречаются в виде
изолированных
повреждений,
реже
в сочетании с другими повреждениями
костей и мягких тканей. Повреждение
ключицы,
как
правило,
происходит
в результате непрямого воздействия сил
высокой
энергии
(падение
на приведенное к туловищу плечо,
падение на вытянутую прямую руку и т.д.).

8.

Переломы
ключицы
относятся
к
одному из самых частых повреждений
костей
в
детском
возрасте
и
составляют около 15% переломов
костей у детей. Перелом имеет
обычно характер по типу «зеленой
ветки»
с
умеренным
угловым
смещением кпереди и кверху.
У детей перелом ключицы обусловлен
непрямой травмой при падении на
вытянутую руку, на область плечевого
или локтевого сустава. Реже причиной
перелома ключицы является прямая
травма — непосредственный удар по
ключице.

9.

Виды переломов ключицы

10.

Поскольку к ключице прикрепляются достаточно
сильные мышцы, при переломе в подавляющем
большинстве случаев происходит смещение
отломков.
Под воздействием тяги грудинно-ключичнососцевидной мышцы центральный фрагмент
смещается кверху и кзади, а периферический
под действием грудных мышц и массы
конечности - кпереди и вниз.

11.

Клиника и диагностика
Диагностика переломов ключицы, а так
же вывихов ее концов в большинстве
случаев
достаточна
проста
и
основывается
на
клиническом
(осмотр,
сравнительная
оценка,
измерение,
пальпация
и
т.д.)
и рентгенологическом обследовании
больного с учетом предъявляемых
жалоб пациента и анамнеза.

12.

Симптомы
Локальная
болезненность,
припухлость,
кровоизлияние
и
деформация, надключичная ямка
сглажена,
плечо
опущено
и
смещено
кпереди,
надплечье
укорочено,симптом
клавиши.
Пострадавший
удерживает
здоровой рукой предплечье и
локоть поврежденной конечности,
прижимая ее к туловищу. Активные
и пассивные движения в плечевом
суставе вызывают боль в области
перелома, где пальпируется конец
центрального
отломка
и
определяется
патологическая
подвижность
и
крепитация
отломков.

13.

14.

15.

Лечение
Принципиально переломы ключицы можно
лечить консервативным и оперативным
путем.

16.

Консервативное лечение
В большинстве случаев переломы ключицы следует
лечить консервативными методами. Даже если
смещенные фрагменты срастаются в неправильном
положении, со временем происходит их частичная
резорбция
и
уменьшение
деформации.
Функциональный же результат, как правило, всегда
хороший. Частота развития ложных суставов при
использовании консервативного лечения составляет
от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном возрастает до 4
% и более.
При
консервативном
лечении
проводят
иммобилизацию (как правило, на 4-6 недель в
зависимости от тяжести перелома и возраста
пациента).

17.

После анестезии оба плечевых сустава
максимально отводят кзади (до сближения
лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной
повязкой
или
кольцами
Дельбе.
Транспортируют
пострадавшего
в
положении сидя в стационар.
Незамедлительному
направлению
в
стационар подлежат больные с сосудистонервными
расстройствами
или
перфорацией кожи, когда возникает
необходимость в срочном оперативном
вмешательстве.

18.

19.

Оперативное лечение
Оперативное лечение показано только в
следующих случаях:
1) открытые переломы;
2) повреждение сосудисто-нервного
пучка;
3) сопутствующий перелом шейки
лопатки;
4) выраженное смещение фрагментов и
невозможность их удержать в правильном
положении.

20.

Кроме этого, зачастую остеосинтез
необходим
у
пациентов
с
политравмой для облегчения ухода и
изменения
положения
тела,
у
больных
с
сочетанным
повреждением грудной клетки для
улучшения активного дыхания, при
переломах других сегментов той же
конечности.

21.

В настоящее время наибольшее распространение
получил остеосинтез пластинами и винтами. Если
перелом локализован в области диафиза, то
подойдут обычные реконструктивные пластины или
специальные S-образно изогнутые пластины для
ключицы. Но если линия перелома затрагивает
акромиальный
конец
ключицы,
то
могут
понадобиться более дорогостоящие конструкции:
крючкообразные пластины, Т-образные пластины
или
специализированные
пластины
с
блокирующими винтами.

22.

Накостный остеосинтез перелома ключицы: а - реконструктивной
пластиной; б - динамической компрессирующей пластиной; в малой Т-образной пластиной

23.

Остеосинтез пластиной LCP S-A
Clavicle при переломах
акромиального конца ключицы

24.

Остеосинтез крючкообразной
пластиной hook plate при переломовывихах акромиального конца ключицы

25.

Сопутствующее
повреждение
клювовидно-ключичной
связки
и
смещение ключицы кпереди требует
дополнительной
фиксации
последней к клювовидному отростку
длинным кортикальным или губчатым
винтом через одно из отверстий
пластины либо использования для
этого прочного шовного материала.

26.

Кроме того, остеосинтез может быть выполнен с
помощью штифта, который вводят внутрь кости или
с помощью аппарата внешней фиксации.
Штифты бывают блокируемые и неблокируемые.
Блокируемые
штифты
дополнительно
фиксируются в кости винтами, которые проводятся
через отверстия в штифте. Неблокируемые
штифты фиксируют кость без винтов, они бывают
гладкими и резьбовыми (штифт Роквуда). Среди
неблокируемых
штифтов
предпочтительны
резьбовые,
которые
обеспечивают
более
стабильную фиксацию.
Интрамедуллярная фиксация штифтами или
спицами
зачастую
приводит
к
миграции
конструкции и поэтому рекомендуется только при
невозможности
выполнения
накостного
остеосинтеза.

27.

Слева – остеосинтез блокируемым
штифтом, справа – аппаратом
внешней фиксации

28.

Остеосинтез ключицы
резьбовым штифтом Роквуда

29.

Накостные фиксаторы удаляют после
консолидации перелома- через 1 год,
интрамедуллярные - через 6 мес.
Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для
кисти, массаж предплечья,
физиотерапевтическое лечение.
Трудоспособность восстанавливается через 2-3
мес.
Осложнения: повреждение сосудисто-нервного
пучка (ишемия, парезы, параличи мышц
конечности).

30.

Вывих ключицы
Классификация:
Вывих проксимального конца ключицы:
Предгрудинный
Надгрудинный
Загрудинный
Вывих дистального конца ключицы:
Надакромиальный
Подакромиальный

31.

Вывих проксимального
конца ключицы
Клиника
отек,асимметрия ключичногрудинного сочленения
укророчение надплечья
движения в плечевом суставе
ограничены из-за болей в
области вывиха

32.

Вывих проксимального
конца ключицы
Лечение вывиха грудинного конца ключицы, как
правило, хирургическое: а - наложение шва
между грудиной и ключицей; б - дополнительная
фиксация за I ребро; в – дополнительная
фиксация двумя спицами

33.

Вывих дистального конца
ключицы
В зависимости от степени повреждения
связочного аппарата:
Неполные (повреждается только
акромиально-ключичная связка);
Полные (повреждаются акромиальноключичная и ключично-клювовидная связки).

34.

Вывих дистального конца
ключицы
Клиника:
Укорочение надплечья
Ступенеобразное выпячивание наружного
конца ключицы
Положительный симптом «клавиши»
Движения в плечевом суставе ограничены
из-за болей в области вывиха

35.

Вывих дистального конца
ключицы
Рентгенологические признаки вывиха ключицы:
Расширение суставной щели акромиальноключичного сочленения.
Смещение суставных поверхностей
наружного конца ключицы и акромиального
отростка.
Увеличение расстояния между клювовидным
отростком лопатки и нижней поверхностью
ключицы более 0,5 см при полном вывихе
ключицы.

36.

Рентгенологические
признаки вывиха ключицы

37.

Вывих дистального конца
ключицы
Лечение
Вправление под местной анестезией.
Фиксация (стандартная шина ЦИТО, Кожукеева,
повязка с винтовым прессом Шимбарецкого,
повязка-портупея по Сальникову).
При полных вывихах показано хирургическое
лечение (сшивают разорванную акромиальноключичную связку, фиксируют акромиальноключичное сочленение лавсаном или
металлической спицей).

38.

Вывих дистального конца
ключицы
В
послеоперационном
периоде
конечность
фиксируют
отводящей
шиной ЦИТО на срок до 4—5 нед. Со 23-го дня назначают ЛФК для пальцев,
лучезапястного и локтевого суставов.
На 5-й неделе шину заменяют повязкой
с валиком в подмышечной ямке.
Трудоспособность
больных
восстанавливается, как правило через
7—8 нед.

39.

Спасибо за внимание!