Роль пробиотиков в лечении и профилактике диареи у детей

1.

РОЛЬ
ПРОБИОТИКОВ В
ЛЕЧЕНИИ И
ПРОФИЛАКТИКЕ
ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ
Лектор- кандидат мед. наук ,
педиатр, гастроэнтеролог
Черноусова Л.Д.

2.

Эпидемиология
диареи
Диарея является второй по значимости причиной
смерти среди детей в возрасте до пяти лет. Ее можно
предотвращать и лечить.
Ежегодно согласно данным ВОЗ, в мире регистрируются
1–1,2 млрд диарейных заболеваний, а 5 млн случаев
заканчиваются летальным исходом.
Около 1,87 млн случаев смерти приходится на возраст
до 5 лет. В России ежегодно заболевают диареей 500
тыс. детей (1)
Основную долю составляют диареи вирусной
и бактериальной этиологии , в 6–7% случаев она
обусловлена применением АБ.
Высокие показатели заболеваемости и смертности
от кишечных инфекций у детей в России могут быть
обусловлены низким качеством продуктов питания
и питьевой воды.
Показатели заболеваемости ОКИ в детской популяции
сравнимы с показателями заболеваемости ветряной
оспой.
1. Захарова И.Н., Бережная И.В., Дмитриева Ю.А., Сугян Н.Г. Антибиотикассоциированные диареи у детей: что нового? РМЖ. 2015;3:1281

3.

Этиологическая структура диарей %
(по данным ВОЗ)
%
Прочие диареи
2,5%
Антибиотик-ассоциированная
диарея
4,5%
Функциональная диарея
12%
Бактериальная диарея
23%
Вирусная диарея
58%
0%
20%
40%
60%
80%
АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННЫЕ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ: ПРОБЛЕМА И РЕШЕНИЕ Под ред.проф. И.Н.Захаровой. М. – 2016. Еженедельный эпидемиологический бюллетень 1 февраля 2013 г., 88-й год № 5, 2013, 88, 49-64
http://www.who.int/wer Ротавирусные вакцины. Документ по позиции ВОЗ – январь 2013 года.

4.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диарея, понос ( от греч. Dia –
движение сквозь, rrhoia – истечение)
Согласно определению Всемирной
организации здравоохранения, под
диареей понимают три и более эпизодов
жидкого или водянистого стула в день
либо частую по сравнению с
индивидуальной нормой дефекацию.
К диарее не относится частое
опорожнение кишечника при нормальной
консистенции кала, равно как и
кашицеобразный стул у детей,
находящихся на грудном вскармливании.

5.

6.

Классификация диареи
1. По этиологии: инфекционные /неинфекционные;
2. По тяжести: легкая, средне-тяжелая, тяжелая
3. По длительности: острая, затяжная ( от 1 до 3-х мес.) и
хроническая( более 3-х мес);
4. По локализации поражения ЖКТ ( тонкокишечная/энтерит,
толстокишечная/колит, смешанная ( энтероколит);
5. По механизму: гиперкинетическая/ секреторная/
экссудативная/ гиперосмолярная/ смешанная ;
6. По виду непереваривания пищевых веществ: бродильная/
гнилостная/жировая/ смешенная;
7. По осложнениям: с нарушением всасывания
(мальабсорбция)/без нарушения всасывания

7.

Патофизиологические типы диареи
• Секреторная диарея - обусловлена прямой стимуляцией секреции воды и электролитов в
просвет тонкой и/или толстой кишки при действии секреторных агентов: бактериальные
токсины, вирусы, простагландины, некоторые интестинальные пептиды. При секреторной
диарее не только увеличивается кишечная секреция, но и уменьшается всасывание жидкости и
электролитов. Характер стула - водянистый, многократный, большого объема (800-1000 мл и
более).
• Осмотическая диарея - связана с нарушением полостного или мембранного пищеварения и
накоплением в просвете кишки осмотически активных нутриентов или приемом осмотических
слабительных. Это вызывает выход воды в полость кишки по осмотическому градиенту и
увеличение массы жидкого химуса. Характер стула - жидкий или кашицеобразный, объемом
300-600 мл, частотой 2-4 раза в сутки, возможна связь с едой.
• Моторная диарея может быть двух видов. Чаще всего она связана с возрастанием
двигательной пропульсивной активности вследствие усиления стимулирующих моторику
регуляторных влияний (серотонин, мотилин, холецистокинин). Возможна связь со стрессом.
Такой вариант моторной диареи типичен для СРК, функциональной диареи. Характер стула полуоформленный, небольшими порциями, объем не более 300 мл.
• Экссудативная диарея обычно обусловлена воспалением и изъязвлением слизистой
оболочки толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулярная
болезнь, инвазивные инфекции, туберкулез) с выделением в просвет крови, слизи, гноя,
белкового экссудата. Если к доминирующему экссудативному компоненту диареи не
присоединяется секреторный, то стул жидкий, скудный (в пределах суточной нормы) с
небольшим количеством каловых масс или без них

8.

Этиологическая структура острых кишечных
инфекций у детей
Норовирусная
инфекция
4%
Ротавирусная
инфекция
20%
ОКИНЭ
60%
Другие
бактериальные
ОКИ
7%
Кампилобактери
оз
Кишечный
иерсиниоз
Энтеропатогенн
1%
ый эшерихиоз
2%
Сальмонеллезы
4%
Дизентерия
1%
ТУ Роспотребнадзора по СПб, 2014 г.. Предоставлено доц. Черновой Т.М., Кафедра инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича СПбГПМУ

9.

Профиль наиболее распространенных
энтеропатогенов в зависимости от возраста
• Дети в возрасте до года (рота-, норо-, аденовирусы,
сальмонелла).
• Дети от 1-го до 4-х лет (рота-, норо-, аденовирусы,
сальмонелла, кампилобактер и иерсинии).
• Дети старше пяти лет (ротавирусы, кампилобактер
и сальмонелла)

10.

Этиологическая структура острых кишечных
инфекций у детей
Бактериальная
30%
• Ротавирус – основной возбудитель
тяжелых гастроэнтеритов у детей в
возрасте до 5 лет
• Среди причин госпитализации детей по
поводу острого гастроэнтерита РВИ
составляет до 39% в мире и в России
• Пик заболеваемости РВИ фиксируется
зимой и весной
Вирусная
70%
Hachette T. F., Farina DI. Infectious diarrhea: when to test and when to treat // CMAJ. 2011; 183: 339–344. Предоставлено доц. Черновой Т.М., Кафедра инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича СПбГПМУ
Современные принципы лечения ротавирусной инфекции у детей дошкольного возраста. д.м.н., проф. А.В. ГОРЕЛОВ, соавт. ФБУН «Центральный научно- исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва.
Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. СПЕЦВЫПУСК. 2012

11.

Алгоритм ведения пациента с острой
диареей

12.

Диагностика острых диарей
• сбор подробного анамнеза больного,
эпидемиологического анамнеза
• оценка клинической картины заболевания
• оценка результатов лабораторных исследований
(выявление антигена возбудителя ОКИ в фекалиях
с помощью быстрых тестов, белкового капсида вируса
методом иммуноферментного анализа, электронную
микроскопию испражнений, бактериологического
исследования испражнений, рвотных масс, мочи и
крови, копрограммы, выявление я/г и простейших)

13.

Клинические проявления и осложнения
ротавирусной (РВИ) инфекции
Клинические проявления
Осложнения
• Острое начало, лихорадка (38–39 °С);
• Интоксикационный синдром;
• симптомы поражения верхних отделов
ЖКТ:
• частая многократная рвота, диарея обильный, водянистый, пенистый,
желтоватого цвета, без примесей стул;
• Боль в животе: редко, умеренно
выраженная в эпигастрии, около пупка;
• умеренными катаральными явлениями
со стороны верхних дыхательных путей.
• гемограмма ( лейкопения, лимфоцитоз)
• Лактазная недостаточность (вторичная)
• респираторные осложнения (средний
отит, фарингит, ларингит, пневмония),
• поражения органов брюшной полости
(гепатит, печеночный абсцесс,
панкреатит),
• нефрит
• инвагинация кишечника
• у детей, прежде всего находящихся
на искусственном вскармливании, может
проявляться синдромом Кавасаки, ДВСсиндромом, гемофагоцитарным
лимфогистиоцитозом. (1,2)
• Возможна внезапная смерть
ребенка грудного возраста во время
сна(1,2).
Blutt S.E., Matson D.O., Crawford S.E. et al. Rotavirus antigenemia in children is associated with viremia // PLoS Med.
2007. Vol. 4. № 4. e121. Crawford S.E., Patel D.G., Cheng E. et al. Rotavirus viremia and extraintestinal viral infection in
the neonatal rat model // J. Virol. 2006. Vol. 80. № 10. P. 4820–4832.

14.

Принципы лечения ротавирусной инфекции
Три «кита» патогенетической терапии РВИ:
Регидратация – восполнение потерь жидкости
Энтеросорбция – выведение токсинов и «сгущение» стула
Пробиотическая коррекция - восстановление нарушений
микробиоценоза кишечника
N.B.
Антибиотики при РВИ не назначаются
Современные принципы лечения ротавирусной инфекции у детей дошкольного возраста. д.м.н., проф. А.В. ГОРЕЛОВ, соавт. ФБУН «Центральный научно- исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва.
Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. СПЕЦВЫПУСК. 2012

15.

Острые кишечные инфекции (ОКИ)
Бактериальные диареи
Возбудители ОКИ
• Дизентерия
• Сальмонеллез
• Эшерихиоз
• Кампилобактериоз
Осложнения
• гиповолемический шок,
инфекционно-токсический шок,
• гемолитико-уремический синдром,
• острая почечная
• сердечная недостаточность,
• пневмония,
• отит,
• менингит,
• пиелонефрит,
• гепатит.
• аутоиммунных процессов
и хронических воспалительных
заболеваний кишечника.

16.

Стартовая терапия ОКИ (бактериальной
этиологии)
• Регидратация (Регидрон БИО, Гидровит и др.)
• Энтеросорбция (смекта, фитомуцил и др.)
• Мультипробиотические штаммы
с доказанным эффектом (Lactobacillus
rhamnosus GG, L. reuteri, L.casei ( Бак сет)), а
так же самоэлиминирующиеся транзиторные
микроорганизмы (Saccharomyces boulardii)
Антибактериальная терапия (нифуроксазид
(Энтерофурил), рифаксимин,препараты
налидиксовой кислоты, рифампицин,
современные аминогликозиды.
Резервные препараты: цефалоспорины
третьего-четвертого поколения, фторхинолоны,
карбапенемы, макролиды.

17.

Показания к назначению
антибактериальной терапии при ОКИ
• тяжелые и среднетяжелые формы инвазивной диареи,
• возраст до 13 месяцев,
• иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, проведение
иммуносупрессивной терапии
• длительная глюкокортикостероидная терапия,
• гемолитическая анемия,
• органическая патология центральной нервной системы.
• дети с гемоколитом, шигеллезом независимо от возраста,
а также ОКИ при наличии вторичных бактериальных
осложнений.

18.

Осложнения антибактериальной терапии
• Согласно результатам проспективного исследования с участием 500 000
новорожденных, у детей, получавших в первые годы жизни антибиотики,
возрастала частота заболеваемости болезнью Крона. При этом
риск развития заболеваний кишечника увеличивался пропорционально
количеству курсов антибиотикотерапии. Эти данные подтверждают тот
факт, что состав микробиоты толстой кишки – ключевой фактор развития
воспалительных заболеваний кишечника(1)
• Датские ученые установили, что дети, которые получают антибиотики
первые шесть месяцев жизни, более склонны к ожирению в течение
последующих семи лет. Сегодня доказано, что бесконтрольное
применение антибиотиков в педиатрической практике способствует
исчезновению огромного количества микроорганизмов, что может иметь
отдаленные негативные последствия.
• Особое место среди осложнений антибактериальной терапии занимает
ААД.
1. Hviid A., Svanström H., Frisch M. Antibiotic use and inflammatory bowel diseases in childhood // Gut. 2011. Vol. 60. № 1. P. 49–54.

19.

Последствия нарушения микробиоты
кишечника

20.

21.

Микробиота ЖКТ

22.

Антибиотик-ассоциированная диарея
(ААД)
• ААД - три больших эпизода водянистого жидкого стула за 24 часа
на фоне приема антибактериальной терапии и через два месяца
по завершении курса ( по определению экспертов Всемирной
организации здравоохранения ).
• Наиболее частой причиной ААД является
спорообразующая грамположительная анаэробная
бацилла Clostridium difficile.
• У взрослых носительство C. difficile составляет 2–3%.
У новорожденных этот микроорганизм выявляется часто, однако
диарея развивается редко из-за отсутствия рецепторов
к токсину С. difficile или наличия у ребенка материнских антител.

23.

Факторы риска развития ААД
Экзогенные
Эндогенные
• Группа антибиотика,
• длительность лечения,
• повторные курсы лечения
антибиотиками,
• комбинированная
антибиотикотерапия,
• антибиотики, секретируемые
желчью.
• возраст (менее пяти и старше 65
лет),
• хроническая патология ЖКТ,
• иммунологическая
недостаточность,
• хронические заболевания
(онкологические, хроническая
почечная недостаточность),
• госпитализм, хирургические
вмешательства.

24.

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД)
Клинические проявления
ААД
• Для детей младшего возраста
характерны: лихорадка,
• отказ от еды, нарастание
интоксикации,
• срыгивание, диарея с водноэлектролитными нарушениями
и вздутием живота,
• болезненная пальпацией живота
по ходу толстой кишки, частый
стул,
• наличие в каловых массах
примеси слизи и крови.
Осложнения ААД
• Развитие псевдомембранозного
колита (ПМК). ПМК – диарея,
обусловленная оппортунистической
пролиферацией условного патогена C.
difficile на фоне антибактериальной
терапии.
• ПМК может осложняться кишечным
кровотечением, перфорацией
кишечника с развитием перитонита.

25.

Антимикробная активность (C. difficile)
мультиштаммового пробиотика
Ингибирование C. difficile пробиотиками ADM Protexin
Значение зоны ингибирования (диаметр/мм)
25
20,1
20
17,1
16
15
15,6
14,2
14,1
12,2
12,1
11,3
11,1
11
9,5
10
8,5
5,9
5
5,4
3,6
2,2
0
Штаммы/микс штаммов Protexin
Chapman CMC, Gibson GR, Rowland I. 2012. In vitro evaluation of single and multi-strain probiotics: inter-species inhibition between probiotic strains and inhibition of pathogens.
Anaerobe, 10.1016/j. anaerobe. 2012.05.004.

26.

27.

28.

29.

30.

Исследование влияния мультипробиотика
Бак-Сет на микробиом на фоне АБТ у детей
Дети 1-2 лет
N=64
27/27/10
Дети 3-7 лет
N=84
35/30/19
АБТ:
81,5% - получали цефотаксим,
16,7% – цефтриаксон,
АБТ:
83,5% - получали препарат цефотаксим,
13,4% – цефтриаксон,
2%
9%
7,0%
Внебольничная пневмония
17%
18,0%
Острый синусит
Острый тонзилит
Острый отит
72%
74,6%
N=148
1.Горелов А.В., Мелехина Е.В., Сидельникова Э.С. Разработка патогенетически обоснованных подходов терапии детей раннего возраста, больных острыми респираторными инфекциями, требующих назначения антибактериальных
препаратов.
2. Горелов А.В., Мелехина Е.В., Сидельникова Э.С. Профилактика нарушений биоценоза у детей с острыми респираторными инфекциями, получающих антибактериальную терапию. РМЖ. 2019;1(*):1–6

31.

Дизайн исследования
1-ая точка*
АБТ + Бак-Сет
5-9 дней
Бак-Сет 2 недели
АБТ
5-9 дней
Наблюдение 2 недели
2-ая точка*
3-тья точка*
*Частота стула, консистенция стула, 16s-секвенирование
1.Горелов А.В., Мелехина Е.В., Сидельникова Э.С. Разработка патогенетически обоснованных подходов терапии детей раннего возраста, больных острыми респираторными инфекциями, требующих назначения антибактериальных
препаратов.
2. Горелов А.В., Мелехина Е.В., Сидельникова Э.С. Профилактика нарушений биоценоза у детей с острыми респираторными инфекциями, получающих антибактериальную терапию. РМЖ. 2019;1(*):1–6

32.

Бак-Сет® сохраняет микробиоту
кишечника во время АБТ
В основной группе микробиота поддерживалась в исходном состоянии
основная группа (АБТ + Бак-Сет®)
группа сравнения (АБТ)
* Частота стула, консистенция стула, 16S-секвенирование

33.

Бак-Сет существенно уменьшает частоту развития
диареи при АБТ
1.Горелов А.В., Мелехина Е.В., Сидельникова Э.С. Разработка патогенетически обоснованных подходов терапии детей раннего возраста, больных острыми респираторными инфекциями, требующих назначения антибактериальных
препаратов.
2. Горелов А.В., Мелехина Е.В., Сидельникова Э.С. Профилактика нарушений биоценоза у детей с острыми респираторными инфекциями, получающих антибактериальную терапию. РМЖ. 2019;1(*):1–6

34.

Бак-Сет® с 1-го дня АБТ
устраняет
негативное
влияние
на
микробиом;
уменьшает частоту развития желудочнокишечных расстройств;
облегчает проявления ОРИ.
1.Горелов А.В., Мелехина Е.В., Сидельникова Э.С. Разработка патогенетически обоснованных подходов терапии детей раннего возраста, больных острыми респираторными инфекциями, требующих назначения антибактериальных
препаратов.
2. Горелов А.В., Мелехина Е.В., Сидельникова Э.С. Профилактика нарушений биоценоза у детей с острыми респираторными инфекциями, получающих антибактериальную терапию. РМЖ. 2019;1(*):1–6

35.

Преимущества мультипробиотика Бак-Сет®
• Состав (7 и 14 штаммов) обеспечивает необходимое микробное
разнообразие
• Повышение биологической активности за счет синергии разных
видов бактерий
• Возможность выбора для заселения наиболее адекватным видом
микроорганизмов
• Не требует хранения в холодильнике
• Разрешен с рождения (Бак-Сет® Беби)
• Удобство применения – 1 раз в день
• Кислотоустойчивые штаммы
• Разрешен при лактазной недостаточности

36.

Спасибо за внимание!