Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

1. Тромбоэмболия легочной артерии ( ТЭЛА )

2.

• Тромбоэмболия легочной артерии ( ТЭЛА ) это острая
закупорка ветвей легочной артерии тромбами,
образовавшимися в венах большого круга
кровообращения.
• Тромбоэмболия легочной артерии составляет до 50%
смертности в кардиологических отделениях больничных
стационаров, она же бывает основной причиной смерти
послеоперационных больных.
• Внезапная смерть в 1/3 случаев объясняется
тромбоэмболией легочной артерии.
• Умирают около 20% больных с ТЭЛА, причем более
половины из них в первые 2 часа после возникновения
эмболии.

3. Этиология

• Чаще всего причиной ТЭЛА бывают тромбы, возникшие в
глубоких венах и чаще всего в глубоких венах нижних
конечностей.
• Значительно реже это тромбы из вен таза, полости живота,
верхних конечностей, правых отделов сердца.
• Способствуют образованию тромбов постельный режим,
особенно у больных с заболеваниями легких, инфарктом
миокарда, инсультом, операциями по поводу перелома бедра.
• Часто ТЭЛА наблюдается у больных с повреждениями
спинного мозга.
• Изредка тромбоэмболия легочных артерий может возникнуть и
у здоровых людей, которые долго находятся в вынужденном
положении, например, при перелете на самолете.

4. Факторы риска венозной тромбоэмболии разделяются на две группы: связанные с пациентом и внешние

• Предрасполагающие факторы, связанные с пациентом, как
правило, являются постоянными, а внешние
предрасполагающие факторы -- временными.
• В зависимости от вероятности развития ТЭЛА при наличии того
или иного предрасполагающего фактора, их делят на три
группы: высокого, умеренного и низкого риска.
Факторы высокого риска:
• перелом бедра или тазобедренного сустава,
• эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов,
• обширная хирургическая операция или травма,
• повреждение спинного мозга.

5.

• Факторы умеренного риска:
• артроскопическая операция на коленном
суставе,
• установка центрального венозного катетера.
• Факторы низкого риска:
• постельный режим более 3 сут.,
• ограничение движения в положении сидя
(например, при длительных авиаперелетах или
поездках на автомобиле),
• лапароскопические хирургические
вмешательства.

6. Патогенез

• Для образования тромба необходимо наличие трех
условий:
• повреждение стенки сосуда
• замедление тока крови в этом месте
• повышение свертываемости крови.
• Стенка вены может повреждаться при воспалительных
заболеваниях, внутривенных инъекциях, травмах.
• Условия для замедления кровотока возникают
вследствие сердечной недостаточности,
• Вынужденном положении (постельный режим,
наложение гипсовых повязок).

7. Причинами повышения свертываемости крови являются:

• некоторые наследственные нарушения в
свертывающей системе крови,
• прием оральных противозачаточных средств,
• СПИД.
• Повышен риск развития тромбов у людей со
второй группой крови, беременных, пациентов с
ожирением.

8. Патогенез

• Закупорка ветвей легочной артерии при большом
количестве тромбов приводит к повышению давления в
сосудах легких.
• Возрастает нагрузка на правый желудочек и
развивается сердечная недостаточность.
• Падение насосной функции правого желудочка
вызывает недостаточное поступление крови в левый
желудочек, уменьшается количество крови,
попадающее в аорту и артерии – происходит резкое
падение артериального давления и шок.
• Все это может сопровождаться инфарктом
миокарда правого желудочка и ателектазом в легких.

9. Клиника

• Проявления ТЭЛА зависят от массивности процесса, состояния
сердечно-сосудистой системы и легких.
• Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии –
одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно.
• Больной лучше чувствует себя в положении лежа.
• Боль в грудной клетке имеет различный характер. У больного могут
быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке.
• Изредка возникает кровохарканье.
• Может появиться цианоз – синюшная окраска носа, губ, ушей или
бледность.
• В легких выслушиваются хрипы, над областью сердца – систолический
шум.
• На ЭКГ выявляют признаки острого легочного сердца.
• На ЭхоКГ находят тромбы в правых отделах сердца и легочных
артериях, признаки нарушения функции правого желудочка.
• На рентгенограмме выявляют изменения в легких.

10.

11.

12. Диагностика

• Самый надежный метод диагностики ТЭЛА – вентиляционноперфузионная сцинтиграфия легких, особенно в первые сутки
(исследование сосудов легких с помощью контрастных веществ).
• Применяются еще компьютерная томография легких и
магниторезонансная томография.
• Определение уровня d-димеров
• D-димер— продукт распада фибрина; его повышенный уровень
предполагает недавнее тромбообразование.
• Определение уровня d-димеров — высокочувствительный (более
90 %), но не специфичный метод диагностики ТЭЛА. Это означает, что
повышение уровня d-димеров происходит при большом количестве
других патологических состояний (например, инфекция,
воспалительные процессы, некроз, расслоение аорты).
• Однако нормальный уровень d-димеров (<500 мкг/л) позволяет
исключить ТЭЛА у пациентов с низкой и средней вероятностью

13.

14. Лечение

• Сердечно-легочная реанимация;
• Антикоагулянтная терапия
(гепарин (внутривенно), фрагмин (далтепарин
натрия), низкомолекулярный гепарин
(подкожно) или фондапаринукс (подкожно).
Уже в первый день - варфарин
• Тромболитическая терапия (стрептокиназа,
альтеплаза);
• Хирургические методы (тромбоэктомия,
установка кава-фильтра)