Купирование тошноты и рвоты

1. Купирование тошноты и рвоты

Заведующая кафедрой онкологии КГМУ
Сирота В.Б.

2. Понятия

Тошнота – тягостное субъективное ощущение дискомфорта в
эпигастральной области, груди и полости рта, нередко
предшествующее рвоте и сопровождающееся вегетативными
реакциями (ощущение дурноты, головокружение,
слюноотделение, похолодание конечностей, бледность кожного
покрова, снижение АД).
Рвота – сложнорефлекторный акт, в котором участвуют мышцы
брюшного пресса и диафрагмы, проявляется как непроизвольное
толчкообразное выбрасывание (извержение) содержимого
желудка наружу через рот.
Регургитация – внезапный, происходящий без всякого усилия заброс
небольших объёмов содержимого пищевода или желудка в глотку,
развивающийся при расслаблении или недостаточной функции
пертнеглоточной мышцы.
Руминация – регургитация с повторным пережевыванием и заглатыванием
недавно съеденной пищи, не сопровождающиеся симптомами
органических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

3. Эпидемиология

Частота появления у пациентов с новообразованиями в поздней стадии:
- тошнота 60%, рвота 30%
- тошнота и рвота могут выступать независимо друг от друга, но чаще всего
они связаны
Чаще:
- женщины (повышенная чувствительность к опиоидам, цитостатикам и
т.п.)
- злокачественные новообразования ЖКТ, половой системы, молочной
железы
У 50-60% пациентов присутствует возбуждение вегетативной нервной
системы:
- бледность кожи и слизистых, холодный пот
- гиперсаливация
- снижение АД, брадикардия (вазовагальный рефлекс)

4. Тошнота и рвота, вызванная опиоидами

1/3 пациентов принимающих
опиоиды
Трудно отличить от тошноты и
рвоты, вызванной химиотерапией
или операцией
Проявляется после начала
применения или увеличения дозы
опиоидов
Исчезают через несколько дней

5. Клиническое значение

Значительно ухудшают качество жизни пациентов
Являются причиной и увеличивают срок
госпитализации
Влияют на стоимость лечения
Приводят к электролитным нарушениям, что в
последствии ухудшает состояние
Препятствует пероральному приёму препаратов
Приводит к необходимости прекращения приёма
лекарств вообще, к замене его другим или к смене
пути введения

6. Патомеханизм

Как физиологический рефлекс, является защитной реакцией
организма, предотвращает проникновение токсических веществ из
пищеварительного тракта в систему кровообращения.
Раздражающие и
механические
факторы
Органы брюшной
полости и грудной
клетки
Морская болезнь
Вестибулярный
аппарат
Вкус, обоняние,
зрение
Центры вегетативной
части нервной
системы
Химические вещества, лекарства,
бактериальные токсины, уремия, кетоацидоз
Рвотный
центр
(продолговатый мозг)
Хеморецепторная зона
(удаленное поле IV желудочка)

7. Локализация рецепторов

Локализация
Факторы стимуляции рецепторов
Рецепторы
Группы
препаратов для
лечения
Area postrema
(удаленное
поле IV
желудочка)
Лекарства (антагонисты допаминовых
рецепторов, гликозиды, опиоиды, никотин,
цитотоксические препараты);
метаболические стимулы (уремия,
кетоацидоз, гипоксемия,
гиперкальцийемия); бактериотоксины;
лучевая терапия
D2 – допаминовые
5-НТ3 –
серотониновые
Н1 – гистаминовые
М1 – мускариновые
NК1 нейрокининовые
Противодопаминергические
(н/р, метоклопрамид)
Антагонисты
5-НТ3 (н/р,
ондансетрон)
Лабиринт
Морская болезнь, опухоли и инфекции
лабиринта, болезнь Миньера
Н1 – гистаминовые
М1 – мускариновые
Антигистаминные
Антихолинергические
Чувствительные
двигательные
пути
Факторы, раздражающие желудок
(сульфат меди, энтеротоксин
стафилококка, салицилаты);
внежелудочные факторы (раздутые петли
кишечника, перитонит, непроходимость
брыжеечных артерий, ХТ, ЛТ, стимуляция
глотки)
5-НТ3 –
серотониновые
Антагонисты
5-НТ3
Кора больших
полушарий
головного
мозга
Неприятные запах, вкус, видение
Малоизвестны
-

8. Причины тошноты и рвоты

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Лекарства (цитостатики, иммуносупрессоры, НПВС, гликозиды,
а/аритмические, гипотензивные, диуретики, гормоны,
гипогликемические, антибиотики) и токсины (алкоголь, грибы)
Болезни ЦНС: мигрень, опухоли, менингит, ОНМК, психические
заболевания, болезни лабиринта
Болезни ЖКТ: гастрит, пищевое отравление, непроходимость,
гастростаз, закупорка верхней брыжеечной артерии, язвенная болезнь
желудка и ДПК, острое воспаление и опухоли поджелудочной железы,
аппендицит, холецистит, гепатит, лучевая терапия в области брюшной
полости, болезнь Крона, перитонит, раздутые петли кишечника
Эндокринопатии и метаболические нарушения: диабетический
кетоацидоз, тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, гипер- и
гипофункция паращитовидных желез
Болезни мочевыводящей системы: уремия, почечная колика,
пиелонефрит
Беременность
Другое: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность,
послеоперационная тошнота и рвота, гипервитаминоз А и Д, длительное
голодание, порфирии

9. Классификация тошноты и рвоты (National Cancer Institute, USA)

Степень
Тошнота
Рвота
I
Незначительное
снижение возможности
приема пищи
1 эпизод рвоты на протяжении
суток
II
Значительное снижение
возможности приема
пищи
2-5 эпизодов рвоты на протяжении
суток
III
Прием пищи невозможен
6 и более эпизодов рвоты на
протяжении суток или
необходимость в в/в гидратации
IV
_
Необходимость в парентеральном
питании или наличие осложнений,
требующих интенсивной терапии
(н/р, коллапс)

10. Диагностика

Субъективные данные:
- продолжительность (острое 1-2 дня, длительное > 7 дней)
- связь с принимаемой пищей, лекарствами, положением тела
- сопутствующие симптомы (боль, запор, сухость во рту, головные боли)
- вид и объём рвотных масс
- перенесенные заболевания и вид лечения (ЛТ, ХТ, операции)
Объективные данные: исследование полости рта, живота, per rectum,
неврологический и психический статус
Дополнительные обследования:
- лабораторные (биохимия крови, газометрия)
- инструментальные (УЗИ, рентгенграфия)
Дифференциальная диагностика: регургитация и руминация,
отхаркивание мокроты из дыхательных путей

11. Общие принципы лечения тошноты и рвоты

Установите причину тошноты и рвоты
Проведите коррекцию потенциально устранимых причин
Начните медикаментозную терапию препаратами первого ряда в
зависимости от клинической картины и механизма действия
препарата
Проведите коррекцию осложнений, связанной с длительной
тошнотой и рвотой
При непредвиденном плохом ответе на лечение пересмотрите
возможную причину тошноты и рвоты
При улучшении состояния, но сохранении тошноты и рвоты в
течение 24-48 часов, добавьте другой препарат или назначьте
препараты второго ряда
Препараты следует применять постоянно, а не по потребности
При сохранении симптоматики еще раз оцените клиническую
картину

12. Общие (нефармакологические) меры борьбы с тошнотой и рвотой

Прием пищи
Дегидратация усиливает тошноту и рвоту, поэтому необходимо принимать
не менее 6-8 стаканов жидкости в день
Приготовление пищи должно осуществляться в отдельном помещении,
чтобы пациента не раздражали запахи
Не следует оказывать избыточное давление на пациента в отношении
приема пищи
При приготовлении пищи ориентируйтесь на предпочтения пациента,
однако следует избегать употребления острой, жирной или жаренной
пищи, алкогольных и содержащих кофеин напитков
Предпочтительным является регулярный прием небольших порций пищи
При приготовлении пищи отдавайте предпочтение продуктам с высоким
содержанием углеводов и цитрусовым
Для устранения неприятного привкуса во рту можно использовать
фруктовое мороженное, мятные или фруктовые леденцы, напитки со
вкусом лимона или имбирный эль
Не следует ложиться сразу после приема пищи, можно посидеть и
отдохнуть, положив голову на подушку

13. Коррекция потенциально устранимых причин тошноты и рвоты

Тошнота и рвота, вызванные непосредственно опухолью:
- метастатическое поражение головного мозга
*кортикостероиды (дексаметазон)
*лучевая терапия
- злокачественная обструктивная кишечная непроходимость
*хирургическое лечение (резекция, формирование обходных анастомозов или
стомы, стентирование)
Гиперкальцийемия:
- регидратация
- бифосфонаты
Воспаление слизистой или язва желудка:
- прекращение приема ульцерогенных препаратов (НПВС)
- гастропротекция (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы)
Запор:
- слабительные (после исключения механической непроходимости)
Тревога:
- психотерапия
- анксиолитики

14. Лекарственная терапия

Основные группы противорвотных средств
Антагонизм в отношении рецепторов
Препарат
D2-допаминовые
Н1-гистаминовые
М-ацетилхолиновые
5-НТ2-серотониновые
5-НТ3серотониновые
NК1-нейрокининовые
Метоклопрамид
++
-
-
-
+
-
Домперидон
++
-
-
-
-
-
Ондансетрон
-
-
-
-
+++
-
Димедрол
-
++
+
-
-
-
Гиосцин
-
-
+++
-
-
-
Галоперидол
+++
-
-
-
-
-
Левопромазин
++
+++
-
+++
-
-
Апрепитант
-
-
-
-
-
++

15. Противорвотные средства первого ряда

Прокинетики: метоклопрамид,
домперидон
Галоперидол
Антигистаминные: димедрол,
прометазин

16. Противорвотные средства второго ряда

Производные фенотиазина:
левомепромазин, хлорпромазин
Дексаметазон
Производные гиосцина

17. Противорвотные средства третьего ряда

Ондансетрон
Октреотид
Пропофол

18. Профилактика и лечение тошноты и рвоты на фоне химиотерапии

Эметогенный
потенциал
Представители
Перед
химиотерапией
48-72 ч после
химиотерапии
Высокий
(>90%)
Цисплатин
Дакарбазин
Нитрозомочевина
Ондансетрон +
апрепитант +
дексаметазон
Дексаметазон +
апрепитант
Средний
(30–90%)
Карбоплатин
Антрациклины
Циклофосфамид
Иринотекан
Ондансетрон +
дексаметазон
Дексаметазон
Низкий
(10-30%)
Митоксантрон
Таксаны
Гемцитабин
Фторурацил
Ондансетрон или
дексаметазон
По потребности
Минимальный
(<10%)
Гормоны
Алкалоиды
барвинка
Блеомицин
Нет
По потребности

19. Выводы

Противорвотные средства, которые применяются
профилактически, действуют эффективнее
Подбор средства зависит от механизма, вызывающего
тошноту и рвоту
Дозу лекарств подбирают таким образом, чтобы
максимально редуцировать тошноту и рвоту при
минимальных побочных эффектах
Механизм тошноты и рвоты у пациентов со
злокачественными новообразованиями чаще всего
сложный, поэтому более 30% из них необходим
больше, чем один препарат

20.

Спасибо за внимание!