Красный плоский лишай

1.

Красный
плоский
лишай
Лектор, доцент
Крылова Т.Л.

2.

Красный плоский лишай (лишай
Вильсона, lichen ruber planus) – один из
распространенных хронических
воспалительных иммунозависимых
дерматозов, характеризующийся
мономорфными высыпаниями папул
на коже и видимых слизистых,
особенно часто на слизистой оболочки
рта и красной кайме губ. В структуре
дерматологической заболеваемости он
составляет до 1,5 %, а среди болезней
СОПР – 35 %.

3.

ЭТИОЛОГИЯ:
Существует ряд теорий возникновения и
развития КПЛ.
Нейрогенная теория. Подтверждение
которой является связь заболевания с
эмоциональными стрессами, нервнопсихическими потрясениями,
негативными эмоциями,
диэнцефальными кризами, нарушением
сна, нейроэндокринной регуляцией
(ранее начало климактерического
периода, гипоэстрогенэмия,
гипертония) и др.

4.

Токсико-аллергическая теория. Большая роль
в развитии КПЛ отводится влиянию
лекарственных средств, физических и
химических факторов.
- медикаментозные препараты – золота,
мышьяка, ртути, витамины, антималярийные
препараты, бромиды, ПАСК, стрептомицин,
тетрациклин, фуросемид, сульфаниламиды,
антиаритмические средства и др.
- физические факторы – ультрафиолетовое,
рентгеновское облучение, механическая
травма.
Генетическая теория. Установлено, что
имеется аутосомно-доминантное
наследование предрасположенности к
заболеванию.

5.

Эндокринные и метаболические нарушения.
Существует связь с сахарным диабетом, в
патогенезе которого прослеживается
нарушение симпатико-адреналовой системы.
Определяется связь с сосудистой и
эндокринной патологией, а именно с
гипертонической болезнью, сахарным
диабетом и их сочетанием (синдром
Гриншпана).
Иммунологические механизмы развития КПЛ
обуславливают поражения тканей эпителия и
собственной пластинки по типу поздней
иммунологической реакции с
цитотоксическим эффектом. О патологии
свидетельствуют данные о снижении в
периферической крови общего количества
лимфоцитов.

6.

Инфекционная теория. Противоречива. Brodly
(1965) при электронно-микроскопическом
исследовании описал палочковидные структуры,
расположенные между эпителиальными
клетками и около сосудов, считая их бактериями.
Инфекционное происхождение КПЛ
подтверждают клинические наблюдения :
развитие КПЛ у ассистента, который брал
биопсию у больного КПЛ; появление высыпаний
в местах укуса насекомых, после инфекционных
заболеваний.
Вирусная теория. Подтверждение вирусной
теории возникновения КПЛ не увенчалось
успехом: выделить специфический вирус не
удалось.

7.

КЛАССИФИКАЦИЯ КПЛ.
Различают шесть основных клинических форм
заболевания
1. Типичная форма(45%);
2. Гиперкератическая форма(4%);
3. Экссудативно – гиперемическая
форма(24%);
4. Эрозивно – язвенная форма(22%);
5. Буллезная форма(2%);
6. Атипичная форма(3%).

8.

Типичная форма.
На фоне видимо неизмененной
слизистой оболочки заметны
мелкие, до 2 мм в диаметре
узелки серовато-белого
цвета, которые сливаются
между собой , образуя сетку,
линии, дуги, причудливый
рисунок кружева или листьев
папоротника (сетка Уикхема).
Папулы могут наблюдаться
на спинке языка, на
слизистой щек, по линии
смыкания зубов, в
ретромолярном
пространстве, реже на деснах
и дне полости рта.

9.

10. Типичная форма.

11.

При гистологическом
исследовании папул в
эпителии наблюдается
умеренная гиперплазия с
признаками гиперкератоза
(1) и паракератоза (2),
гранулеза (3). В базальном
слое – признаки
незначительной
вакуолизации, а при
длительном течении
заболевания – его
дегенерация. В
подэпителиальном слое
отмечается лимфоидный
инфильтрат (4).

12.

В мазках-отпечатках с поверхности
папулезных элементов,
рассматриваемых в лучах Вуда,
обнаруживают ороговевшие
эпителиальные клетки с цитоплазмой,
имеющей оранжевое свечение, а также
паракератические клетки с небольшим
ядром и цитоплазмой, имеющей
желтовато-оранжевое свечение.
При флюоресцентном методе папулезные
высыпания на губах в лучах Вуда имеют
голубовато-белое свечение, а на
слизистой оболочке- белое.

13.

Гиперкератическая
форма КПЛ.
Характеризуется наличием
полигональных папул
беловатого цвета,
плотной консистенции.
Окружающая их
слизистая оболочка
обычно не изменена,
сохраняет бледнорозовый или розовый
цвет. Возможно также
образование сплошных
очагов ороговения в виде
слившихся бляшек с
четкими границами на
фоне типичных для КПЛ
папул.

14.

Экссудативно гиперемическая форма
КПЛ.
Характеризуется выраженной
воспалительной реакцией ,
наличием типичных для КПЛ
папул, расположенных на
застойно-гиперемированной
и отечной слизистой
оболочке.
Обычное расположение
скопления папул – вокруг
устьев выводных протоков
околоушной слюнной
железы, на языке, на губах.

15. Экссудативно - гиперемическая форма КПЛ.

16.

При люминесцентном исследовании в лучах Вуда наряду
с беловато-желтым свечением узелковых высыпаний
резко выделяются воспалительные изменения
слизистой оболочки темно-фиолетового оттенка.
В мазках-отпечатках на фоне обилия эритроцитов
выявляют эпителиальные клетки: как нормальные, так
и дегенеративные. Отмечается также обилие клеточных
инфильтратов.
Гистологическое исследование отражает признаки
экссудативного воспаления. В эпителии наблюдается
равномерное увеличение межклеточных пространств и
разрыв межклеточных связей. Сосуды частично
расширены, иногда отмечается тромбоз. Инфильтраты
представлены небольшим количеством полиморфно –
ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических
клеток.

17. Эрозивно-язвенная форма КПЛ.

18.

Объективно на слизистой
оболочке щек, в ретромолярном
пространстве, на языке, на губах
определяются эрозии, реже
язвы, вокруг которых на
гиперемированном и отечном
основании располагаются в виде
рисунка, типичные для КПЛ
папулы. Эрозии и язвы имеют
неправильную форму, иногда
удлиненную и полигональные
очертания, покрыты
фибринозным налетом, под
которым располагаются
грануляции. Удаление налета
сопровождается болезненностью
и кровоточивостью

19. Эрозивно-язвенная форма КПЛ.

20.

При люминесцентном исследовании в лучах лампы
Вуда характерное для КПЛ бело-желтое свечение
отмечается лишь по периферии эрозий и язв.
Эрозии имеют темно-коричневый цвет и не
флюоресцируют.
В мазках-отпечатках обнаруживают разрушенные,
безъядерные эпителиальные клетки или клетки с
эксцентрично расположенными ядрами.
Патогистологическая картина характеризуется
глубокими деструктивными изменениями всего
эпителиально-соединительного комплекса. Под
изъязвлением, покрытым зоной фибрина,
отмечается инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с примесью лимфоцитов
плазматических клеток. В краевом эпителии
диагностируют атрофию, акантоз и дистрофию
эпителиальных клеток.

21.

Буллезная форма КПЛ.
Помимо типичных высыпных элементов может
наблюдаться высыпание пузырей, наполненных
серозным или серозно-геморрагическим содержимым.
Пузыри образуются на видоизмененной коже, иногда на
поверхности элементов.
В мазках-отпечатках обнаруживаются измененные
клетки эпителия, с увеличенными ядрами, иногда и
безъядерные, выражена инфильтрация лимфоцитами и
нейтрофилами, наблюдается кокковая микрофлора.
Патогистологически видны обрывки пузырей,
располагающихся в пределах эпителия и
субэпителиально. Изредка наблюдается эпителиальная
атипия клеточных структур. Характерным
диагностическим признаком является тельца Сиватта,
располагающиеся в области шиповидного слоя и
базальной мембраны, представленные округлыми
эозинофильными включениями.

22. Буллезная форма КПЛ.

23.

Атипичная форма КПЛ.
Проявляется на слизистой на верхней губе и
соприкасающейся с ней десне. На губе в
центральной ее части обычно располагаются
два симметричных очага ограниченной
застойной гиперемии. Эти очаги немного
выступают над окружающей слизистой
оболочкой за счет воспалительного
инфильтрата и отека. На их поверхности
обычно определяется помутнение эпителия в
виде белесоватого налета, не снимающего при
поскабливании. Иногда в этом участке
наблюдается мацерация эпителия.

24. Атипичная форма КПЛ.

25.

В своей работе врачу-стоматологу необходимо
учитывать, что все формы КПЛ могут
трансформировать одна в другую,
существовать многие годы, причем
довольно длительные ремиссии сменяются
обострениями, возможен также переход
классической формы в осложненные .
КПЛ на слизистой оболочке полости рта и
красной кайме губ может озлокачествляться,
что наблюдается примерно у 1% больных.
К факультативным предракам относятся:
- гиперкератотическая форма КПЛ;
- эрозивно-язвенная форма КПЛ.

26.

Дифференциальная диагностика.
1. Типичную форму КПЛ следует дифференцировать с:
- плоской лейкоплакией;
- вторичным рецидивирующим сифилисом;
- токсико-аллергическими медикаментозными поражениями СОПР;
2. Гиперкератическую форму КПЛ дифференцируют с:
- кандидозом псевдомембранозной формы;
- верукозной, бляшечной формой лейкоплакии;
3. Экссудативно-гиперемическую форму КПЛ необходимо
дифференцировать с:
- многоформной экссудативной эритемой.
- хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом.
4. Эрозивно-язвенную форму КПЛ дифференцируют с:
- эрозивной формой лейкоплакии;
- хронический рецидивирующий афтозный стоматит;
- вяло текущим язвенно-некротическим стоматитом;
- декубитальными и трофическими язвами;
- пузырчаткой.

27.

5. Буллезную форму КПЛ следует дифференцировать с:
- вульгарной (акантолитической) пузырчаткой.
- доброкачественной (неакантолитической) пузырчаткой
СОПР (пузырчаткой Пашкова).
- эрозивными формами токсико-аллергических
поражений.
- острым герпетическим стоматитом.
- МЭЭ.
6. КПЛ необходимо дифференцировать с красной
волчанкой.
7. Все формы дифференцируются между собой

28. КПЛ сочетание гиперкератотической и эрозивной форм.

29. КПЛ проявления на красной кайме губ.

30. КПЛ папулы на коже.

31. Лечение.

Лечение КПЛ проводится комплексно с учетом
общего состояния организма и влияния местных
факторов и заключается в этиотропной,
патогенетической и симптоматической терапии.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ.
- Седативные средства ( настойка валерианы 20 кап. 3 р/д,
таблетки валерианы по 1 таб. 3 р/д, настойку пустырника по 1
столовой ложке 3-5 р/д или 30-40 кап. 3-4 р/д., триоксазин по 1
таб. 2 р/д.; препараты брома - 2% бромид натрия по 1
стол.ложке 3 р/д после еды, бромкамфоры по 0,25 таб. в день,
микстуру Кватера, Бехтерева, Сухинина, Бинге; бромизовал по
0,3-0,6 г. 1-2 р/д)
- Транквилизаторы: нозепам, сибазон, хлозепид,
рудотель,гидазепам.
Схема: (до 1-2 месяца)
* первую неделю по 1 таб. 3 р/д.
* вторую неделю по 1 таб. 2 р/д.
* далее по 1 таб. 1 р/д, лучше на ночь
- Барбитураты (фенобарбитал, барбамил) в малых дозах .

32.

-
-
-
-
-
-
Для влияния на неспецифическую реактивность организма
назначают пентоксил или продигиозан, а также препараты
мышьяка (арсенат натрия по 1 мл подкожно ежедневно, 25-30
инъекций).
Поливитамины, витамины А, Е, Д2, Д3, РР, С, В. (вит А –
масляный р-р по 8-10 кап. 2-3 р/д на кусочек черного хлеба во
время еды или драже 2-3 р/д после еды 2-3 мес., вит Е – 1
чайную ложку 1 р/д., 10% масл. р-р вит Е по 1 мл в/м № 10 )
Кортикостероиды (преднизолон по 20-25 мг через день,
триамцинолон по 16-20 мг, дексаметазон по 3-3,5 мг, делагил по
0,25г 1-2 р/д в течении 4-6 недель) Дозу преднизолона каждые 7
дней уменьшают на 5 мг.
Антигистаминные препараты (тинсет, пипольфен, флонидан,
димедрол, кларитин, диазолин, фенкарол, тавегил, клемастин,
аллергодил или кальций хлорид.)
Препараты тимуса (тактивин, тимолин, тимоплен, вилозен)
Противогрибковые (кетоконозол по 200мг в день №14,
тризеолфульфин по 0,5-0,9 в сутки 2-4 недели, фуцис,
флюконазол)
Биопрепараты ( ацилакт 2 условные дозы 5 р/д 2 недели,
нормазе по 15-30 мл 2 р/д 2-4 недели.)

33.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Провести тщательную санацию полости рта, устранить
местные раздражающие факторы, зубные отложения,
сошлифовать острые края зубов, откорректировать пломбы и
имеющиеся зубные протезы, вылечить пародонт.
2.
Дать рекомендации по гигиене полости рта.
3.
Исключить наличие разнородных металлов в полости рта.
4.
Запретить курение, прием алкоголя, горячей, грубой, острой и
пряной пищи.
5.
Исключить из питания продукты, содержащие аллергенные
вещества: кофе, шоколад, яйца, цитрусовые и др.
6.
Рекомендовать молочно-растительный пищевой рацион с
нужным количеством белков и витаминов.
Местная комплексная терапия предусматривает применение:
Обезболивание – 1-2% р-р пиромекаина, 1-2% тримекаина, 5%
р-р анестезина на персиковом масле, аэрозоль «Лидокаина» и
др.
Противоотечные и противовоспалительные – инъекции
под очаги поражения суспензии гидрокортизона или
преднизолона. Один раз в 3 дня по 1-1,5мл.
1.

34.

-
-
-
-
Противовоспалительных и кератопластических средств –
аппликации тигазона, каратолина, масла шиповника, облепихи,
линимента алоэ, 5-10% мази метацила, 0,5% преднизолон,
шоксизоновой, дибуноловой и флуцинаровой мази; аэрозоли
«Ливиан», «Камфомен», «Каметон», «Оксициклозоль»; желе и
мазь солкосерила, масляный р-р витамина А , « АЕКОЛ»,
хонсурид в 0,5 % р-ре новокаина, 5% метилурациловую мазь с
3% пиромекаином, 30% масляный р-р вит.Е ,хлорофилипт (
масляный р-р).
Антисептические средства – полоскания стопангин, р-р
питьевой соды, риванол, калий перманганат, отвар календулы,
ромашки, шалфея, листьев земляники. 1% р-р цитраля .
Эрозии обрабатывают протеолитическими ферментами
(трипсин, террилитин, ируксол) с антибиотиком (стрептомицин,
гентамицин).
Иммуномодулирующие препараты – имудон и др..
Гирудотерапия
При мацерации «Белогент», мазь или гель содержит
дипропионат и гентамицин сульфат.

35.

Физиотерапевтические лечение.
-
Электрофорез;
Фонофорез;
Ингаляции лекарственных веществ;
Лазеротерапия;
Лазерная акупунктура;
Гальванический воротник или электрофорез с р-р бромом по
Щербакову;
Диатермию шейных симпатических узлов;
Иглорефлексотерапия корпоральных и аурикулярных точек по
методу «торможения»;
Близкофокусная рентгенография;
Криообдувание очагов поражения СОПР с экспозицией 10-15
сек.;
Диатермокоагуляция;
Санаторно-курортное лечение с применением сероводородных
и радоновых ванн и полосканий.
Гипнотерапия.
УФО в субэритематозных дозах.
Электросон.

36.

Хирургическое лечение.
-
Удаление (иссечение),
криообдувание,
криодеструкция,
диатермокоагуляция.
Диспансеризация.
Больные КПЛ должны находиться на диспансерном учете и под
периодическим наблюдением врача-стоматолога.
Пациентов с типичной формой осматривать каждые 5-6 месяцев.
Больных с экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной,
гиперкератической и буллезной формами в первый год каждые
1,5-2 месяца, в последующие годы каждые 2,5-3 месяца.