Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

1.

Хронический
рецидивирующий
афтозный
стоматит.
Лектор, доцент
Крылова Т.Л.

2.

Хронический рецидивирующий афтозный
стоматит (ХРАС) (Stomatitis aphtoza chronica recidiva)
- хроническое воспаление заболеваний СОПР,
характеризующееся:
- рецидивирующим проявлением ;
- (развитием) афт, язв;
- длительным течением;
- периодически возникающими обострениями.
ХРАС – одно из наиболее частых заболеваний СОПР.
По данным эпидемиологических обследований:
- 2-5% - всего населения;
- 5-25% - по данным ВОЗ;
- возраст – от 3 до 60 и старше.

3.

Этиология – окончательно НЕ ВЫЯСНЕНА!!!
Предрасполагающие факторы:
1.
Заболевания ЖКТ (особенно толстый
отдел кишечника)
Нарушение баланса между
организмом и бактериальной
флорой.
2.
Патология печени
Трофоневротические
рефлекторные реакции.
3. Инфекционная аллергия (повышенная
чувствительность к различным видам
бактерий, бактериальным антигенам)
4. Стресс : психический и
5.
эмоциональный фактор. Состояние
ЦНС И ВНС. Переутомление.
Аутоиммунные процессы.
Преимущественно к вирусу
простого герпеса,
цитомегаловирусу, L-форма
стрептококков, стрептококки,
кишечная палочка.
Нейрогуморальная р-ция.
Циркулирующие иммунные
комплексы.

4.

6. Аллергическая природа
Аллерген: пищевые продукты,
зубная паста, глисты и
продукты их
жизнидеятельности.
7. Снижение иммунологической реактивности
Причина: очаги хр. инфекции:
и нарушение неспецифической защиты
ангина, тонзиллит, фарингит,
заб-е ЖКТ, стрессы, смена
климата.
8. Генетическая, наследственная
До 20% детей от обоих
родителей.
9. Недостаточное, нерациональное питание
10. Дефицит железа, витаминов
Vit В12, В1, фолиевой к-ты.

5.

11. Определенная пища(еда) (в т.ч. этническая)
12. Травмы СОПР
Глютенсодержащие продукты,
соки, кислая пища, чипсы,
шоколад, яйца, цитрусовые,
мед.
Химические вещества в
средствах гигиены, зубная
паста.
13. Прием лекарственных препаратов
Гормональные, цитостатики,
антибиотики.
14. На фоне заболеваний крови
При нейропенних (т.н.
нейропенические афты

6.

Современные аспекты : большинство ученых склоняются к
ведущей роли иммунной системе в патогенезе ХРАС.
Заболевание характеризуется пониженной иммунной
реактивностью и нарушением неспецифической защиты.
Причины: очаги хронической инфекции в организме.
С увеличением тяжести заболевания усиливается Т супрессия иммунитета , характеризующаяся снижением
числа Т - лимфоцитов и их функциональной активности.
Увеличение числа Т - супрессоров сопровождается
снижением количества Т-хелперов. Со стороны
гуморального иммунитета происходит увеличение числа В
- лимфоцитов и концентрация иммуноглобулинов класса
Ig J , при снижении уровня Ig A,
Ig M.

7.

Тяжесть и длительность заболевания соответствует выраженности
сенсибилизации организма этими антигенами. Изменяются показатели
неспецифической гуморальной и клеточной защиты. На фоне ослабленной
фагоцитарной активности лейкоцитов к большинству микробных
аллергенов отмечено её усилением к Str. Salivaris b candida albicans.
Нарушение местных факторов защиты СОПР (у детей), больных ХРАС,
характеризуется снижением концентрации лизоцима, увеличением В –
лизинов, уменьшением содержания секреторного и сывороточного Ig A в
ротовой жидкости.
Вследствие этого:
• Нарушается защита СОПР от воздействия микроорганизмов;
• Изменяется количество и видовой состав микрофлоры;
• Увеличивается количество микробных ассоциаций в полости рта;
• Повышается их вирулентность (кокки: коагулазонегативный стафилококк,
анаэробные кокки: пептококк, пептострептококки, бактероиды).
С увеличением вирулентности микроорганизмов усиливается бактериальная
сенсибилизация организма больного (ребенка) – включается цепь
иммунологических реакций немедленного и замедленного типа, что
обуславливает частные рецедивы заболевания.

8.

В патогенезе и течении заболевания
выделяют 3 периода:
1. Продромальный.
2. Проявление патоморфологических элементов
ХРАС
- легкая степень тяжести
- средняя степень тяжести
- тяжелая степень тяжести
3. Угасание болезни.

9.

Клиника:
Первичный элемент – пятно розового (белого) цвета, округлой
формы, не возвышается над уровнем слизистой оболочки →
афта (в течении 1-5 часов) на фоне гиперемированного пятна,
мягкая болезненная, округлой (овальной) формы, покрыта
фибринозным серовато-белым трудно отделяемым налетом →
через 2-4 дня некротические массы отторгаются, через 2-3 дня
афта разрешается, остается застойная гиперемия на несколько
дней.
Рецидив: от нескольких дней до нескольких месяцев (от
провоцирующих факторов).
Локализация: на слизистой оболочки на щеках, на губах, по
переходной складке, боковые поверхности языка, реже на
любом участке СОПР 1-2 афты (кроме твердого неба и
прикрепленной десны).

10. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

11. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

12.

По степени тяжести клинически выделяют 3
формы:
Легкая форма – афта одиночная (1-2), малоболезненные,
покрыты фибринозным налетом. Из анамнеза выявляются
симптомы патологии органов пищеварения, а именно,
склонность к запорам, метеоризм. Нарушение деятельности
желудка и поджелудочной железы в переваривании белка,
особенно молоко, мяса.
Средне-тяжелая форма – слизистая оболочка слегка отечна,
бледная, в переднем отделе полости рта располагается афты, в
кол-ве до 3 штук, резко болезненные при прикосновении,
покрытые фибринозным налетом. Регионарные
лимфатические узлы увеличены, подвижны, не спаяны с
кожей, пальпация их болезненна. Из анамнеза выявляются
симптомы патологии функции желудочно-кишечного тракта –
запоры, боль в области пупка, метеоризм, отсутствие аппетита.
Нарушение переваривания белков, углеводов и жиров.

13.

Тяжелая форма – характеризуется множественными
высыпаниями афт на слизистой оболочки полости рта, которые
локализуются на разных участках слизистой. Рецидивы
частые, порой ежемесячно или непрерывные течение
заболевания. В первые дни заболевания может подниматься
температура до 37,2 – 38 С, появляется головная боль,
слабость, адинамия, апатия. Наблюдается резкая
болезненность слизистой полости рта при приеме пищи,
разговоре и в покое.
Из анамнеза выявляется хронические гипо- и гиперацидные
гастриты, хронический лимфаденит лимфатических узлов
брыжейки, дискенезия желчевыводящих путей, дисбактериоз.
Больные страдают систематическими запорами, которые
чередуются с диареей, метеоризмом. Нарушение
переваривания белков, углеводов и жиров.

14.

Классификация ХРАС по клинико морфологическим проявлениям (формы):
1. Фибринозная – характеризуется нарушением
2.
3.
микроциркуляции в собственном слое, появлением
единичных (1-3-5) афт покрытых фибринозным налетом и
эпителизацией их в течении 7-10 дней.
Некротическая – характеризуется первичной деструкцией
эпителия. В слизистой оболочки спазм капилляров →
очаговый инфильтрат → дистрофические нарушения →
некробиоз → некроз → изъязвления (некротический налет).
Воспалительная инфильтрация слабо выражена или
отсутствует.
Фон: сахарный диабет, расстройство кроветворной системы,
хронический инфекционные болезни.
Рубцующаяся – характеризуется быстрыми
деструктивными изменениями соединительно-тканного слоя
слизистой оболочки и слюнных желез; длительно
существующие язвы → рубец.

15.

4.
5.
6.
Деформирующая – характеризуется более глубокой
деструкцией соединительно-тканного слоя слизистой
оболочки → образование обезображивающих рубцов на
месте афт, изменяющих рельеф и конфигурацию слизистой
оболочки.
Гландулярная – первично поражается эпителий протока
малой слюнной железы, снижается её функциональная
активность. На поверхности слизистой оболочки на фоне
афт, изъязвлений, зияют устья выводных протоков
поврежденных малых слюнных желез.
Лихеноидная – характерно ограниченные участки
гиперемии слизистой оболочки окаймленные белесоватым
валиком гиперплазированного эпителия.
ХРАС – на СОПР ЖКТ, слизистая оболочка половых органов,
на конъюктиве.

16. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

17.

Афта Сеттона (афтоз Сеттона) – характеризуется появлением афт,
язв на СОПР (язвенная или рубцующаяся форма).
Срок эпителизации афт 14-20 язв – 25-30 суток. Обострение
ежемесячно приступообразное или 5-6 раз в год.
Язвы – глубокие, кратерообразные с неровными краями, резко
болезненны, слизистая оболочка уплотнена и гиперемирована по
периферии.
Страдает общее состояние (дети): головная боль, недомогание,
адинамия, апатия, повышенная раздражительность, плохой сон,
потеря аппетита, температура до 38 С. Регионарный лимфаденит.
Диф.диагностика: - с травматическими эрозиями, язвами;
- хр. рецидивирующим герпесом;
- Болезнью Бехчета;
- Язвено-некротическим стоматитом Венсана;
- Язвами при специфических инфекциях (сифилис, туберкулез);
- Озлокачествляющимися язвами.

18. Афта Сеттона

19.

Лечение: Комплексное.
Но комплексное обследование больного (ребенка) у других
специалистов.
Общее лечение :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Иммунокоррекция – тимоген, левамизол (декарис), гистоглобулин.
Метаболические препараты – пантотенат Са, рибофлавина
мононуклеотид, липамид, кокарбоксилаза, оротат калия, Vit В12,
фолиевая к-та, пиридоксальфосфат, пангамат Са.
4-6 курсов метаболической коррекции с интервалом в 6 месяцев
Рефлексотерапия.
Седативная терапия.
Строгая диета.
Лечение сосудистых соматических заболеваний.
Местное лечение :
Аналогично лечению ХРАС, но ведущее место кортикостероиды и
цитостатики.

20.

Синдром (болезнь) Бехчета – инфекционно-аллергическая аутоиммунная
природа на фоне генетической
предрасположенности.
3 симптома:
- Рецидивирующие афты на СОПР, и на наружных половых органах;
- Поражение глаз (к слепоте).
- На коже мало болезненная узелковая эритема, пиодермия, васкулиты.
Поражение суставов и нервной системы.
Tourine – большой афтоз Турена: ХРАС, афты на наружных половых органах,
в кишечнике.
Клиника синдрома Бехчета:
Хроническое течение, ремиссии – от нескольких дней до нескольких лет.
Афты на СОПР – глубокие, резко болезненные, длительно не заживающие,
после эпителизации образуются грубые соединительно-тканные рубцы,
деформирующие слизистую оболочку.
На наружных половых органах болезненные афтозно-язвенные образования с
плотным инфильтратом у основания. Элементы приподняты над
окружающей кожей, дно язвы покрыто серовато-желтым налетом.

21.

Поражение глаз у 75-80 % больных (детей).
Отмечается болезненная светобоязнь, развивается гипопион-ирит,
циклит, геморрагии в стекловидном теле и в области глазного
дна. Рецидив приводит к временному, а затем стойкому
снижению зрения, к слепоте.
На коже – рецидивирующая узелковая эритема, элементы
поражения по типу МЭЭ, пиодермические элементы. Процесс
осложняется ревматоидным поражением мягких тканей и
суставов, кровоизлияниями, рецидивирующими тромбозами и
тромбофлебитами.
Афты могут располагаться и на слизистой оболочки гортани,
трахеи, матки, пищевода, кишечника.
Отмечается припухлость слюнных и слезных желез. Изменение
внутренних органов и нервной системы.
Синдром Бехчета характеризуется хроническим
рецидивирующим течением и нарастанием клинических
проявлений от рецидива к рецидиву.

22. Синдром (болезнь) Бехчета

23. Синдром (болезнь) Бехчета

24.

Лечение:
- Антигистаминные препараты;
- Детоксицирующие средства;
- Цитостатики (колхицин);
- Кортикостероиды;
- Иммуномодуляторы.
Диагностика ХРАС основана на:
- данных анамнеза;
- клинической картине;
- результатах цитологического исследования соскоба с поверхности язвы
(картина неспецифического воспаления);
- выявления высокого титра антител к вирусу простого герпеса и
цитомегаловирусу.
Гистологическая картина: глубокое фиброзно-некротическое
воспаление, сопровождающееся расширением сосудов, периваскулярной
инфильтрацией, некрозом эпителия.

25.

Дифференциальная диагностика ХРАС.
Заболевание
Синдром
Бехчета
Рубцующаяся
форма
афтозного
стоматита
(афты
Сеттона)
Травматичес
кая эрозия
Общие
клинические
признаки
Афты на СОПР
Болезненные
афты на СОПР
Эрозии и афты
на СОПР
Отличительные признаки
Одномоментное появление афт
(поверхностных язв) на СОПР, глаз,
половых органов. Эпителизация
пораженных участков длительная (1-6мес.)
Длительно существующие афты, переходящие в глубокие язвы с уплотненными
краями. Язвы эпителизируются с
образованием рубцов (через 1—4 мес.)
Локализация эрозии соответствует
травмирующему фактору. Эрозия
располагается на равномерно
гиперемированной СОПР. Устранение
травмы приводит к быстрой эпителизации
эрозивной поверхности

26.

Заболевание
Хронический
рецидивирую
щий герпес
Вторичный
папулезный
сифилис
Общие
клинические
признаки
Болезненные
эрозии на СОПР
Эрозии на СОПР
Отличительные признаки
Всегда предшествуют острые
респираторные заболевания, переохлаждение и другие неблагоприятные
факторы. Рецидивы хр. герпеса
начинаются с появления пузырьков,
которые быстро вскрываются, образуя
эрозии с фестончатыми краями. Размер
элементов поражения 1—2 мм. Возможны
сочетанные поражения СОПР и кожи.
Нередко наблюдается перманентная форма
или ежемесячные рецидивы
Безболезненные серовато-белые папулы на
инфильтрированном основании,
преимущественно на миндалинах, небных
дужках, мягком небе, в углах рта, на языке.
Выраженный лимфаденит. На коже лица и
тела папулезная сыпь. В соскобе с
элементов поражения бледные трепонемы.
РИФ, РИБТ и реакция Вассермана
положительные

27.

Заболевание
Общие
клинические
признаки
Отличительные признаки
МЭЭ
Для данного заболевания характерен
полиморфизм высыпаний, при тотальной
эритеме на СОПР можно обнаружить
пузыри, пузырьки, папулы, эрозии, язвы,
на губах – корки, трещины. На теле
кокардоформные элементы.
Афтоз
Беднара
Для данного заболевания характерны
небольшие эрозии, легко переходящие в
язвы, которые локализуются только на
границе твердого и мягкого неба.
Типичность симметричность
расположения эрозии. Заболеванием
страдают только дети в первые недели
жизни, когда травмируется СОПР в
области твердого неба . Это заболевание
никогда не рецидивирует.

28.

Особенности ведения больных:
1. Выявление очагов хронической инфекции.
2. Санация очагов инфекции. Устранение предполагающих факторов и
3.
терапия выявленной органной патологии.
Санация полости рта. Рациональная и профессиональная гигиена
полости рта.
Коррекция питая ( исключение раздражающий пищи).
Диспансерное наблюдение.
4.
5.
Лечение :
Комплексное : - общее;
- местное.
Этиотропное
Патогенетическое
Симптоматическое

29.

Общее лечение:
• При диагнозе «нейропенические афты» лечение проводит гематолог.
• При выявлении в слюне у пациента вируса простого герпеса и
цитомегаловируса или в крови высоких титров антител к этим вирусам
назначают:
- противовирусные средства – ацикловир или валтрекс по 1 г в сутки от 5-8
дней до нескольких месяцев;
- иммуноглобулин противогерпетический по 3 мл в/м 2 раза в неделю – 5
инъекций;
- индукторы интерферона – полудан, циклоферон, дибазол;
- иммуномодуляторы – декарис, ликопид, галавит;
- антигистаминные средства;
- небольшие дозы кортикостероидных гормонов.
• При идиопатической природе заболевания назначают:
- кортикостероидные гормоны в небольших дозах в сочетании с
цитостатиками (колхицин 1 мг/сутки).
- курсы инъекций гистоглобулина 1-2 раза в год;
- курсы инъекций иммуноглобулина человеческого донора 1-2 раза в год.

30.

• Соблюдение диеты и диетотерапия. Пациентам рекомендуется
противоаллергическая, богатая витаминами диета. Запрещается
употребление острой, пряной, грубой пищи, а также спиртных напитков.
Десенсибилизирующая терапия. Внутрь тавегил, диазолин, пипольфен,
димедрол, супрастин, фенкарол по 1 таблетки 2 раза в день в течение
месяца. Тиосульфат натрия 30% р-р по 10 мл в/в медленно, через день, на
курс лечения 10 инъекций. Препарат оказывает мощный
противовоспалительный, десенсибилизирующий и противотоксический
эффект
Витамин U по 0,05 г 3 раза в день, курс лечения 30-40 дней. Стимулирует
заживление поврежденной СОПР.
Vit С – до 0,5 г., пиридоксин – по 0,05 г., рибофлавин – по 0,05-0,01г.,
никотиновая к-та по 0,03-0,05г. (3 раза в день).
При патологии желудка и печени, положительное действие Vit В12 с
фолиевой к-той.
Седативные и транквилизаторы назначаются по показаниям.
Для повышения неспецифической реактивности в комплексе с другими
препаратами рекомендуется применять : продигиозан, пирогенал, лизоцим.
Левамизол (декарис) – 2 дня в неделю (подряд или с интервалом 3-4 дня) по
150 мг одномоментно или по 50 мг 3 р/день. В течении нескольких месяцев
под контролем периферической крови и общего состояния. (Т-лимфациты)

31.

Местное лечение:
Каждую афту «лечат» индивидуально.
Схема лечения:
1. Обезболивающие средства + ферментные препараты.
Аппликации 2% р-р новокаина, 2% р-р тримекаина, 2% р-р лидокаина,
4% р-р пиромекаина, 2-5% пиромекаиновой мази, 2% гель лидокаина, 510% взвесь анестезина в глицерине или жидких маслах.
Аппликации теплыми анестетиками с протеолитическими ферментами.
Может быть использован трипсин, хемотрипсин, лизоцим, рибонуклеаза,
лизоамидаза (обладает некролитическим и бактериолизующим
эффектом, а также иммуностимулирующим действием). Аппликации 1015 мин 1 раз в день.
2. Оксигенообработка.
3. Антисептические средства.
4. Стимуляция регенерации. Блокады под элемент поражения для ускорения
эпителизации и репаративных процессов: 0,25-1% р-р новокаина, 1% р-р
тримекаина, 1% р-р лидокаина 2мл +гидрокортизон 0,5мл или хонсурид
0,1 г. Количество выбирается индивидуально (1-10) ежедневно или через
день. Кол-во анестетика для блокады - 2-4 мл.
5. Кератопластические средства.

32.

Схема
Учитывая наличие аллергического компонента в патогенезе заболевания.
После антисептической обработки и удаления некротических масс:
1. 5000 БД трасилола, 300-500 БД гепарина, 2,5 мг гидрокортизона, 2 мл 1%
новокаина.
2. 2000 БД контрикала, в 1 мл изотонического р-ра хлорида Na, 500 БД
гепарина, 2,5 мг гидрокортизона и 1 мл 1 % р-ра новокаина.
Аппликации на 15-20 минут через 4 часа.
Схема
В остром периоде: протеолитические ферменты в 0,5% р-ре новокаина, сок
Коланхоэ, 1% р-р мефемената Na, 1% р-р этония.
Схема
Стимуляция эпителизации : 1% р-р цитраля, галаскорбин, Vit С,Р.
Аэрозоли : «Тримезол» и др. Мази : «Пропосол», «Коланхоэ» ,
кортикостероидные «Каратолин», АЕкол, 0,3% р-р уснината Na в
пихтовом масле и др.

33.

Схема
«Холисал» - гель обеспечивает обезболивающий,
противовоспалительный, антимикробный эффект.
Солкосерил (адгезивная паста) используется при всех
разновидностях афт.
Актовегин – 20% гель, мазь.
Аппликации обезболивающих р-ров, мази (перед клинической
обработкой, перед едой, сном).
Антисептики (слабые р-ры перекиси водорода, фурацилина).
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин,
химопсин) для очищения поверхности афт от некротического
налета
Стимуляторы местного иммунитета – имудон и др.
Лазеротерапия – гелий-неоновый лазер (при торпидности к
эпителизирующей терапии).

34.

Схема
«Лисобакт» (таблетки для рассасывания)
Комбинация лизоцима хлорида (200мг) и пиридоксина хлорида (100мг)
Действие (комплексное)
Антибактериальное
Противовоспалительное
Противовирусное
Обезболивающие
Противорецидивное
Ускоряет репаративные процессы
Стимулирует местную неспецифическую резистентность.
Схема
Лечения между рецидивами:
1.
2.
- 0,1 % р-р преднизолона на 5-10 ежедневно 2-3 раза;
- 2% р-р салицилата Na или 0,1-0,05% суспензия азатиаприна на 30% р-р
димексида;
- 5% р-р Е-аминокапроновой к-ты.
- комбинация препаратов: метилурацил 0,5 * 3 р/д, 2 недели;
- пантотенат Са 0,1 * 4 р/д, 1 месяц;
- 10-15 инъекций плазмола.

35.

Физиотерапевтическое лечение:
• ГБО – 40 мин. Давление 1 амп. №10, эпителизация
афт за 3-4 дня;
• Лазертерапия;
• УФО;
• УВЧ на лимфатические узлы.

36.

Прогноз ХРАС - БЛАГОПРИЯТНЫЙ.
Афтозные поражения СОПР, часто
возникающие, отличающиеся
длительным течением, могут быть
связаны с ВИЧ- инфекцией.