Сочетанная анестезия при длительной онкологической операции у пожилого пациента (клиническая демонстрация)

1. Сочетанная анестезия при длительной онкологической операции у пожилого пациента (клиническая демонстрация) Клинический

ординатор
ст.лейтенант мед.службы
ИВКИН Евгений Валерьевич

2. Сочетанная анестезия – вид анестезии, при котором одновременно применяют различные методы общей и местной анестезий. При

сочетанной анестезии достигается
наиболее эффективная защита организма от
операционной травмы за счет блокады ноцицептивной
импульсации на разных уровнях – регионарном
периферическом (анестезии местная
инфильтрационная, проводниковая стволовая,
плексусная) регионарном центральном (анестезия
спинальная или эпидуральная) и центральном (ЦНС).
Это дает основание называть такую анестезию
многоуровневой.

3. Основные варианты сочетанной анестезии 1. Сочетание регионарной периферической и общей анестезий 2. Сочетание регионарной

центральной и
общей анестезий
3. Медикаментозное воздействие на все
уровни нервной системы (центральный
– ЦНС, регионарный центральный,
регионарный периферический)

4. Показания для сочетанной анестезии - операции, при которых местная анестезия обеспечивает достаточное обезболивание, однако

пациенты по разным причинам
настаивают на выключение сознания;
- операции, при которых, безусловно, показана местная анестезия,
но в процессе ее выполнения предполагается нарушение функции
внешнего дыхания и/или кровообращения с необходимостью
респираторной поддержки, контроля сердечно-сосудистой
системы;
- травматичные операции, при которых адекватная общая
анестезия может быть достигнута применением чрезмерно
больших доз общих анестетиков и анальгетиков, представляющих
потенциальную опасность для пациента.

5. I вариант сочетанной анестезии: - местная анестезия (инфильтрационная, либо проводниковая стволовая или плексусная), - общая

анестезия
(в основном умеренный анальгетический и
гипнотический компоненты).
Такая анестезия не предполагает необходимость в
ИВЛ/ВВЛ, за исключением тех случаев, когда препараты общего
воздействия приводят к значимому угнетению дыхания.
Показания:
неполостные операции (хирургическая обработка ран мягких
тканей конечностей и туловища, вскрытие флегмоны, ампутация
конечности, внеочаговый металлоостеосинтез, лапароцентез,
торакоцентез, дренирование плевральной полости, операции на
органах зрения и ЛОР-органах) продолжительностью до 1 ч.

6. II вариант сочетанной анестезии: - общая анестезия по стандартной методике с учетом меньшей потребности в наркотических

анальгетиках и мышечных релаксантах после
развития эпидурального блока,
- эпидуральная, спинальная или эпидурально-спинальная
анестезия.
Катетеризацию эпидурального пространства выполняют
непосредственно перед операцией на уровне, соответствующем
зоне оперативного вмешательства. Тест-доза лидокаином.
Основную дозу местного анестетика (бупивакаин,
ропивакаин из расчета 0,5-1,0 мг/кг с 0,1 мг фентанила или без
него) вводят после индукции анестезии. При операции более 3 ч
повторяют введение местного анестетика в дозе 1/3 от
первоначальной.

7. III вариант сочетанной анестезии: – общая анестезия, – местная периферическая – местная центральная. Вначале выполняют

субплевральную (эпидуральную) блокаду по
стандартной методике.
Затем проводят индукцию общей анестезии введением кетамина
(1,5-2,0 мг/кг), фентанила (5-7 мкг/кг) и ардуана (0,04-0,06 мг/кг)
одновременно в одном шприце.
Поддержание анестезии - кетамин 2–3 мг/мин, фентанилом 0,1–
0,2 мг через каждые 20–30 мин. Мышечные релаксанты вводят в
обычной дозе. ИВЛ проводят воздушно-кислородной смесью.
После вводной анестезии хирург выполняет классическую местную
инфильтрационную анестезию 0,33% раствором лидокаина,
инфильтрируя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, пред- и
загрудинное пространство, клетчатое пространство корня легкого и
средостения.

8. Больной Ц., 74 года, МТ = 80 кг, рост = 173 см, поступил в клинику им. П.А. Куприянова 27 апреля. Доставлен бригадой «скорой

помощи» с диагнозом:
желудочно-кишечное кровотечение,
анемия тяжелой степени.
При поступлении состояние средней степени тяжести:
- выраженная слабость, заторможенность,
- АД= 140/80 мм рт. ст.,
- П = 104 уд/мин, ритмичный,
- Hb = 78 г/л, Ht = 0,26 л/л, Эр = 3,95 1012/л,
цветной показатель = 0,59, Тр = 254 109/л.

9. При обследовании в клинике (ЭГДС, ФКС, УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопия, ЭхоКГ, КТ живота) выявлены: 1. Основное

заболевание:
опухоль (аденокарцинома) нижне-среднего ампулярного
отдела прямой кишки.
2. Осложнение основного заболевания:
рецидивирующее анальное кровотечение,
хроническая гипохромная анемия средней
степени тяжести.
3. Сопутствующие заболевания:
Общий атеросклероз, ИБС, ОИМ – в 2006 г., состояние после
протезирования клапана аорты механическим протезом и
АКШ- 2006 г., сахарный диабет 2 типа ср. ст. тяжести,
хр. калькулезный холецистит.

10. Предоперационная подготовка: - протафан 10 ЕД – в 22.00, - актропид – 6 ЕД в 8.00, 4 ЕД в 12.00, 6 ЕД в 18.00; - варфарин 2,5

тыс. – 1 раз в сутки,
- феррофольгамма 2 мг в/м,
- цианокобламин 400 мкг в/м 1 раз в сутки,
- эр.масса 1 доза в/венно.
Премедикация
накануне вечером:ноксирон 0,25; тазепам 0,02;
супрастин 0,025
за 30 мин до операции: Седуксен 0,5% - 2 мл, димедрол
1% - 1 мл в/м

11. Операция, 12 мая 10,40 – 17,20 (6ч 40 мин): - Лапаротомия. Передняя резекция прямой кишки с наложением десценд-ректоанастомоза

аппаратным методом. Холецистэктомия.
Дренирование брюшной полости и полости
малого таза.
Анестезия – сочетанная, 9.45 – 17.40.

12. Мониторинг - ЭКГ, - инвазивное АД, - пульс, - SpO2, - параметры вентиляции – ДО, МОД, ЧД, пиковое давление, - почасовой диурез.

13. Индукция анестезии атропин - 1 мг дормикум-10 мг, фентанил-0,4 мг, кетамин-100 мг, веропипекуроний-6 мг. ИВЛ (VC) аппаратом «SV

- 900»
f - 11,
Vt – 500 мл,
V – 6 000 мл/м,
Рпик – 116 см водн.ст.
FiO2 - 40%.
SpO2 – 98 -100%.

14. Поддержание анестезии - эпидурально: 0,5% раствор наропина 50+20+20 мг с 0,1 мг фентанила; - закись азота 60-70%, - пропофол

10-30 мг/ч
- фентанил по 0,1 мг (всего 0,4 мг).
Миорелаксация:
веропипекуроний по 2 мг через 75-90 мин (всего 8 мг).

15. Инфузионно-трансфузионная терапия - 0,9% раствор натрия хлорида - 1400 мл, - тетраспан - 500 мл, - 5% глюкозы 500 мл с 40 мл 5%

раствора калия хлорида,
- эритромасса - 290 мл,
- СЗП - 520 мл.
ВСЕГО - 3 250 мл.
Кровопотеря - 800 мл.

16.

17. ВЫВОД Сочетанная анестезия обеспечила адекватную защиту больного от длительной травматичной операции и создала условия для

неосложненного послеоперационного течения.