Система организации неврологической помощи. Цереброваскулярные болезни. Лечение пациентов с неврологическими болезнями

1.

Система организации неврологической
помощи.
Цереброваскулярные болезни.
Лечение пациентов с неврологическими болезнями.
Лечебное дело, 2 курс

2.

Неврология
Неврология (от греческого neuron нерв, logos - наука) - наука о
структуре и функции нервной
системы, изучающая закономерности
ее нормального развития, изменения,
происходящие под влиянием
различных внешних и исходящих
изнутри воздействий,
разрабатывающая необходимые для
этого методы исследования.

3.

Краткая история неврологии.
1862 год - Невропатология (неврология) как самостоятельная клиническая дисциплина, было открыто отделение для больных с заболеваниями нервной системы
в больнице Сальпетриер под Парижем. Это отделение возглавил Жан Шарко «отцом невропатологии»
1869 год - Первое в России неврологическое отделение, на базе Ново-Екатерининской больницы (Московская клиническая больница) под руководством
основоположника Московской школы невропатологов Алексея Яковлевича Кожевникова. Он читал студентам факультативный курс по нервным болезням и вел
углубленное изучение болезней нервной системы.
1870 год - неврологическое отделение открылось в Старо-Екатерининской больнице в Москве. Этим отделением руководили ученики А.Я. Кожевникова.
1884 год - нервные и душевные болезни были включены в учебный план медицинских факультетов российских университетов, тогда же стали открываться
соответствующие кафедры клиники.
1890 год - открыта первая в России клиника нервных болезней.
1901 год - А.Я. Кожевников стал одним из создателей выпускаемого и в наше время «Журнала невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова».
1893 год - кафедрой нервных и душевных болезней Военно-медицинской академии руководил В.М. Бехтерев.
1897 год - была открыта неврологическая клиника.
1897 год - по инициативе В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии открывается первая в мире нейрохирургическая операционная.
1909 год - в Санкт-Петербурге была создана кафедра хирургической невропатологии, которую возглавил Л.М. Пуусепп.
1914 год - в Санкт-Петербурге при Психоневрологическом институте была открыта специализированная нейрохирургическая клиника им.Н.И. Пирогова
1914 год - в Витебске Л.М. Пуусеппом был организован первый в мире специализированный военный нейрохирургический госпиталь.
1926 год - по инициативе А. Г. Молоткова и С.П. Федорова в Ленинграде открылся первый в мире Институт хирургической неврологии, в последующем
переименованный в Нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова.
1932 год - хирург Н.Н. Бурденко совместно с неврологом В.В. Крамером создали в Москве самостоятельный Институт нейрохирургии.
1937 год - издается журнал «Вопросы нейрохирургии».
1944 год - в Москве был создан Институт неврологии АМН СССР, в котором работали известные неврологи Н.И. Гращенков, Н.В. Коновалов, Е.В. Шмидт,
Р.А. Ткачев и др.

4.

Цели и задачи неврологии:
Основной целью неврологии:
Задачи неврологии:
профилактика неврологических расстройств;
1.
Изучение структуры и особенностей функционирования центральной и
периферической нервной системы.
лечение неврологических расстройств.
2.
Изучение этиологии и патогенеза неврологических расстройств.
3.
Анализ эпидемиологии неврологических расстройств.
4.
Изучение клинических проявлений неврологических расстройств в
виде симптомов и синдромов, а также динамики отдельных неврологических
заболеваний.
5.
Формирование основных критерий в диагностике неврологических
расстройств.
6.
Создание методов обследования неврологических больных.
7.
Формирование индивидуализированных комплексных реабилитационных
программ для неврологических больных.
8.
Создание лечебных заведений для реабилитации больных с неврологическими
расстройствами.
9.
Разработка современных методов диагностики неврологических расстройств.
10.
Подготовка специалистов, осуществляющих лечение и дифференциальную
диагностику неврологических расстройств (врачей невропатологов,
социальных и клинических психологов и социальных работников).

5.

Организация неврологической службы, виды и
функций неврологический лечебных учреждений.
Система организации неврологической помощи в
Задачи:
России.
1. Выявление, лечение и учет неврологических больных
развития и здравоохранения. В В России санитарногигиенические, противоэпидемические, лечебно-диагностические
и профилактические мероприятия осуществляются
министерством здравоохранения и социального развития.
Руководство здравоохранением в России осуществляет министр
социального каждой республике, крае, округе, области, крупных
городах и районах имеются территориальные департаменты,
которые ведут работу на своих территориях.
2. Организация и проведение профилактической работы с населением.
3. Организация санитарного актива.
4. Проведение санитарно-воспитательной работы среди населения
5. Организация и проведения профилактических прививок.
6. Разработка научных основ борьбы с нервными заболеваниями.
9. Разработка и применение научных основ диагностики и лечения
нервных заболеваний
10. Учет и контроль заболеваемости.

6.

Штаты
1. Научно-исследовательские и учебные институты
2. Регионарные департаменты здравоохранения и социального развития.
В департаментах работают врачи и фельдшера, закончившие факультет (отделение) «лечебное дело» и
медицинские сестры, закончившие отделение «сестринское дело»
Всю работу здравоохранения и социального развития по организация санитарно - гигиенических,
противоэпидемических, лечебных и профилактических мероприятий при нервных заболеваниях можно
разбить на 2 взаимосвязанных этапа:
1. Поликлиническая работа
2. Стационарная работа.
Организация профилактики, диагностики и лечения на 1 этапе.
Всю работу на поликлиническом уровне условно можно поделить на два этапа:
1. Оказание лечебно-профилактической помощи на 1А этапе
2. Оказание лечебно-профилактической помощи на 1Б этапе

7.

Оказание лечебно-профилактической помощи на
1А этапе
В системе борьбы с нервными заболеваниями очень большая роль принадлежит амбулаторнополиклинической службе системы ЛПУ, территориального и ведомственного подчинения.
Все первичные мероприятия (выявление, лечение, лабораторные исследования, наблюдение,
лечение хронических больных и выздоравливающих, диспансерное наблюдение, специфическая и
неспецифическая профилактика) является обязанностью медицинских работников
поликлинического звена ЛПУ. От качества и четкости работы первичного звена здравоохранения
во многом зависит уровень заболеваемости на подведомственной территории. Лечебнопрофилактическая и противоэпидемиологическая работа в городах и сельской местности, строится
по участковому принципу и характеризуется этапностью.
На 1А этапе медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками – врачами и
фельдшерами ФАП, здравпунктов, врачебных амбулаторий, участковых больниц, городских
поликлиник, скорой медицинской помощи и поликлиник центральных районных больниц.
Основную работу по диагностике, лечению, наблюдению за выздоравливающими и хроническими
больными проводят участковые врачи терапевты, педиатры, фельдшера, фельдшера здравпунктов
и ФАП.

8.

Задачи:
1.
Выявление больных.
2.
Проведение обследования.
3.
Изоляция больных.
4.
Лечение больных и выздоравливающих.
5.
Учет и лечение хронических больных.
6.
Планирование и проведение профилактических вакцинаций
7.
Организация санитарного актива и санитарно-просветительная работа с
населением.
• На каждом врачебном участке вместе с участковым терапевтом, педиатром и
фельдшером работает участковая медсестра, которая также ведет большую
работу по профилактике нервных заболеваний на подотчетной территории.

9.

Оказание лечебно-профилактической помощи
на 1Б этапе
• В каждой крупной поликлиники предусмотрена должность врача-невролога. Кабинеты нервных
заболеваний организуются в составе городских поликлиник и поликлиник центральной районной
больницы и являются их специализированными структурными подразделениями и занимают
промежуточное положение между поликлиниками и больницами (отделениями) для лечения больных.
Они рассматриваются как лечебно-диагностические и консультативные центры организации помощи
на догоспитальном этапе. В настоящее время неврологи имеются в крупных поликлиниках и ЦРБ из
расчета 1 врач на 3-5 тысяч взрослого населения. С населением менее 3 тысяч невролог не
предусмотрен (В сравнении с этим 1 терапевтическая ставка предусмотрена на 1 тысячу взрослого
населения, педиатра – 1 ставка на 500 детей).
• Таким образом, несмотря на то, что в повседневной амбулаторной практике нервные болезни по
частоте случаев занимают ведущее место, врачей неврологов относят к узким специалистам, к
которым больные могут обратиться лишь в случае вторичной консультации по направлению
участкового терапевта (фельдшера). Перед неврологом не ставится задача – осмотр всех больных или
большей их части, они рассматриваются как организаторы и координаторы неврологической службы
поликлиники и работают в тесном контакте с неврологическими стационарами
• Основной функциональной обязанностью врачей неврологов является организационно-методическая
работа по обеспечению готовности всего медперсонала поликлиники к диагностике и лечению
неврологических больных в амбулаторных условиях.

10.

Задачи врача - невролога
Амбулаторный прием больных.
Лечение больных и выздоравливающих.
Контроль над качеством исследованием больных
Диспансерный контроль за выздоравливающими.
Консультация больных в поликлинике и на дому.
Экспертиза временной нетрудоспособности больных.
Консультация врачей и фельдшеров поликлиники.
Обучение врачей и фельдшеров в вопросах неврологической
патологии.
9. Организация и проведение медицинских конференций.
10. 10.Учет больных на обслуживаемой территории.
11. С каждым врачем-неврологом работает медицинская сестра.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

11.

Оказание лечебно-диагностической помощи в
лпу на 2 этапе.
Неврологическое отделение представляет собой
специализированный стационар для лечения больных.
Типы отделений
1. Отделения с палатами боксированного типа. Состоит
из палат, которые имеют свой отдельную санитарную
комнату для больных (унитаз, ванна, мойка для мытья рук и
лица), спальную комнату и предбоксник для медицинских
работников в котором, имеется мойка для мытья рук,
сменные халаты и дезинфицирующие средства.
2. Отделение с палатами полубоксированного типа.
Отличаются от предыдущих тем, что санитарная комната
для больных пациентов имеется не в каждой палате, а
предназначена для нескольких палат.

12.

3. Отделения с палатами общего типа.
Имеет структуру, похожую на другие терапевтические отделения. Санитарная комната одна, но разделена, для
пациентов мужского и женского пола.
Лечебные отделения больниц современной постройки чаще всего имеют палаты боксированного типа. Желательно
палаты-боксы заполнять больными со схожими заболеваниями, или при трудности постановки диагноза, со схожими
синдромами. Желательно применять метод одномоментного заполнения палат.
В неврологических отделениях, как и во всех других терапевтических отделениях, в штатное расписание входят:
старшая медицинская сестра отделения, постовые дежурные медицинские сестры (обычно развернуты 2 поста, но
может быть и больше), процедурная сестра, сестра-хозяйка и буфетчица отделения.
Все пациенты, поступающие в отделение должны пройти санитарную обработку, объем которой зависит от их
состояния. При тяжелом состоянии ограничиваются обтиранием больного дезинфицирующими растворами. При
сравнительно удовлетворительном состоянии пациенты принимают ванну самостоятельно. Обычно санитарную
обработку проводят в приемном отделении, но могут провести в лечебном. После санитарной обработки пациента
переодевают в больничное белье, а личную его одежду складывают в прорезиненный мешок и направляют на склад до
его выписки из стационара.
Противоэпидемиологический режим отделения включает в себя обязательную влажную уборку помещений, не
менее 2-х раз в сутки с применением дезинфицирующих средств. Уборочный материал маркируют отдельно для
каждого вида помещений. Инвентарь должен быть таким, чтобы его легко можно было дезинфицировать, и чтобы он
не разрушался под воздействием дезинфицирующих средств. Ответственность за противоэпидемический режим в
отделении возложена на старшую сестру отделения.

13.

Афо кровоснабжение головного мозга
Источники кровоснабжения головного мозга: Артериальная
система мозгового кровоснабжения образуется из двух сосудистых
бассейнов: каротидного и вертебро-базиллярного.
Каротидный бассейн формируется двумя внутренними
сонными артериями и их ветвями. Постоянными из них
являются передняя мозговая и средняя мозговая соединительная
артерия, передняя ворсинчатая. Артерии каротидного бассейна
осуществляют кровоснабжения около 75-85% головного мозга
Вертебро-базилярный бассейн формируется двумя
позвоночными артериями, берущими начало от подключичных
артерий и их ветвями (базилярной, задними мозговыми и
мозжечковыми артериями. Артерии вертебробазилярного
бассейна осуществляют кровоснабжения около 15-25%
головного мозга.

14.

15.

16.

Виллизиев круг
На основании мозга ветви внутренней
сонной и позвоночной артерий
анастомозируют между собой и образуют
артериальный круг большого мозга
(виллизиев круг). Он может быть
замкнутым или не замкнутым.
Замкнутый круг встречается менее чем у
половины людей. Такая конфигурация
вилизиева круга является гарантией того,
что при нарушении проходимости одной
из магистральных артерий,
кровоснабжение противоположной
половины головного мозга будет
компенсировано артериальными
анастомозами. Незамкнутый виллизиев
круг может быть причиной нарушений
кровоснабжения головного мозга разной
степени тяжести.

17.

18.

Различают три уровня показателей мозгового
кровообращения.
Верхний критический уровень (ишемический порог мозговой гемодинамики), ниже которого вследствие
ишемической гипоксии начинает изменяться рецепторный аппарат нейронов и нарушается
функционирование их мембран. Это ведет к прекращению синаптической передачи, выпадению функций
нервных клеток, к появлению клинических признаков ишемии.
Нижний критический уровень — еще более значительное снижение кровоснабжения, когда клетки гибнут,
появляется выраженная неврологическая симптоматика, развивается некроз нервной ткани (инфарктный
порог гемодинамики).
Промежуточный уровень («ишемическая полутень») лежит в пределах 23–10 мл/100 г/мин. Для этой зоны
характерно нарушение функциональной активности нейронов, но они морфологически сохраняются и при
своевременном адекватном лечении могут восстановить свои функции (зона альтеративного парабиоза,
«функциональной асинапсии»).

19.

Центральный паралич
Основной путь произвольных движений - пирамидный состоит из двух нейронов: центрального и
периферического.
Пирамидный путь состоит из двух частей: первый короткий (кортиконуклеарный) начинается в основном от
нижнего отдела передней центральной извилины и заканчивается на ядрах черепных нервов в стволе мозга.
Функция его - осуществление движений мышц лица. Второй длинный (кортикоспинапьный) начинается от
верхнего и среднего отделов прецентральной извилины и заканчивается на всем протяжении спинного мозга у
клеток передних рогов спинного мозга посегментарно. Функция его - осуществление произвольных движений
мышц конечностей и туловища.
Паралич - это отсутствие движения в мышце или группе мышц, в результате перерыва двигательного
рефлекторного пути. Неполная утрата движения (ограничение его объема и силы) называется парезом.
При полном поражении центрального или периферического двигательного нейрона движения становятся
совершенно невозможными - развивается паралич (плегия), при частичном их поражении происходит
уменьшение объема и силы - парез. Паралич одной конечности носит название моноплегии, паралич
половины тела - гемиплегии, паралич рук - верхней параплегии, паралич ног - нижней параплегии,
паралич всех четырех конечностей - тетраплегии.

20.

Признаки центральных параличей

21.

Основные клинические проявления острых нарушений
мозгового кровообращения
Острые нарушения мозгового кровообращения — это разнообразная группа патологических
состояний, которые характеризуются внезапно развивающимися расстройствами функций
ЦНС вследствие повреждений мозгового вещества, обусловленных нарушением
кровоснабжения головного мозга.
Среди внутричерепных кровоизлияний различают:
субарахноидальное кровоизлияние, когда проникшая за пределы мозговых сосудов кровь
смешивается с цереброспинальной жидкостью и сравнительно равномерно
распространяется по субарахноидальному пространству.
внутримозговом (паренхиматозном) кровоизлиянии происходит пропитывание кровью и
разрушение отдельных участков мозговой ткани вблизи источника кровотечения.
Ишемический инсульт или инфаркт головного мозга — необратимое изменение
вещества мозга, возникшее в результате значительного снижения или полного прекращения
мозгового кровоснабжения.

22.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается внезапно. Первым его симптомов в большинстве случаев является
интенсивная головная боль, которая нередко воспринимается больными как «удар в голову» или «распространение жара в
голове». Одновременно возникает тошнота и рвота, болезненность в пояснице и спине вдоль позвоночника, светобоязнь.
В первые сутки заболевания повышается температура тела. У большинства больных также повышается артериальное
давление, но затем в течение нескольких дней оно, как правило, приходит к исходному уровню. Субарахноидальное
кровоизлияние иногда осложняется развитием ишемии миокарда и нарушением сердечного ритма.

23.

При внутримозговом (паренхиматозном) кровоизлиянии происходит пропитывание кровью и разрушение отдельных
участков мозговой ткани вблизи источника кровотечения. Одним из вариантов внутричерепных геморрагий является
внутрижелудочковое кровоизлияние. В некоторых случаях может возникнуть внутримозговая гематома, когда при
прорыве крови из поврежденного сосуда происходит расслоение мозгового вещества и в нем образуется ограниченное
компактное скопление крови в виде сгустков и жидкой среды. Кроме того, иногда встречаются гематомы, расположенные
в над- или подоболочечном пространстве (эпидуральные и субдуральные гематомы). В большинстве случаев
эпидуральные и субдуральные гематомы имеют травматическое происхождение. Нередко наблюдается сочетание
нескольких вариантов внутричерепных кровоизлияний у одного больного.

24.

Ишемический инсульт
Клиническая картина ишемического инсульта (ИИ) характеризуется преобладанием
в картине мозговой катастрофы признаков очагового поражения мозга. Внезапное
развитие инсульта чаще происходит при эмболиях. При тромботическом инсульте
может происходить мерцание неврологических симптомов и постепенное развитие
неврологического дефицита. У некоторых пациентов картина неврологических
нарушений обнаруживается утром после сна. Грубые изменения сознания,
интенсивная головная боль и рвота могут наблюдаться при инфарктах в стволе
мозга, мозжечке и обширных инфарктах полушарной локализации.
В первые дни после ишемического инсульта наблюдается повышение артериального
давления. В дальнейшем происходит его постепенное возвращение к исходному
уровню.
Тромботический ишемический инсульт развивается при сужении или
закупорке просвета церебральных или экстракраниальных сосудов
тромбом. Чаще всего это происходит в зонах замедления и
турбулентности кровотока - в местах бифуркации артерий или
образования атеросклеротических бляшек. Эмболический ишемический
инсульт возникает в результате артерио-артериальных (при изъязвлении
атеросклеротических бляшек сонных артерий или дуги аорты) или
кардиогенных тромбоэмболий (при пороках сердца, нарушениях
сердечного ритма)

25.

26.

первичная профилактика инсульта, осложнений и
повторных инсультов.
Первичная профилактика
1.Изменение образа жизни и коррекция факторов риска
Первичная профилактика направлена на снижение риска заболевания у клинически
здоровых лиц.
2.Применение антиагрегантов и антикоагулянтов
3. Хирургическое лечение бессимптомного каротидного стеноза

27.

Индекс Бартела
С 1958 года и до настоящего времени этот индекс является наиболее удобным в работе для медицинского персонала и позволяет легко, без
затруднений определить состояние пациента, не прибегая к длительному комплексному обследованию.
Оценка активности пациента
Суммарный балл -100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствует полной зависимости, от 21 до 60 баллов -выраженной зависимости, от
61 до 90 баллов-умеренной, от 91 до 99 баллов -легкой зависимости в повседневной жизни.
Индекс Бартела для оценки повседневной активности жизни.
Шкалой удобно пользоваться как для определения изначального уровня активности пациента, так и для проведения мониторинга с целью
определения эффективности ухода.
Суммарный балл -100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствует полной зависимости, от 21 до 60 баллов -выраженной зависимости, от
61 до 90 баллов-умеренной, от 91 до 99 баллов -легкой зависимости в повседневной жизни.
При заполнении индекса Бартела необходимо придерживаться следующих правил:
Индекс отражает реальные действия больного, а не предполагаемые.
Необходимость присмотра означает, что больной не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (больной не независим).
Уровень функционирования определяется наиболее оптимальным для конкретной ситуации путем расспроса больного, его
друзей/родственников, однако важны непосредственное наблюдение и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.
Обычно оценивается функционирование больного в период предшествовавших 24-48 часов, однако иногда обоснован и более
продолжительный период оценки.
Средние категории означают, что больной осуществляет более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий.
Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.

28.

Баллы по шкале Бартела начисляются следующим образом.
Прием пищи
Посещение туалета
10 — не нуждаюсь в помощи
10 — не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми
необходимыми столовыми приборами
5 — частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной
бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.)
5 — частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи
0 — нуждаюсь в использовании судна, утки
0 — полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с
посторонней помощью)
Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка
зубов, бритье)
Вставание с постели
15 — не нуждаюсь в помощи
10 — нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке
5 — не нуждаюсь в помощи
5 — могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка
0 — нуждаюсь в помощи
0 — не способен встать с постели даже с посторонней помощью
Одевание
Передвижение
10 — не нуждаюсь в посторонней помощи
15 — могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м
5 — частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви,
застегивании пуговиц и т.д.
10 — могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м
0 — полностью нуждаюсь в посторонней помощи
Прием ванны
5 — принимаю ванну без посторонней помощи
0 — нуждаюсь в посторонней помощи
Контроль тазовых функций (мочеиспускания, дефекации)
20 — не нуждаюсь в помощи
10 — частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей,
катетера)
0 — постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых
функций
5 — могу передвигаться с помощью инвалидной коляски
0 — не способен к передвижению
Подьем по лестнице
10 — не нуждаюсь в помощи
5 — нуждаюсь в наблюдении или поддержке
0 — не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой
Посчитайте общее количество баллов и определите уровень повседневной
активности жизни пациента.

29.

Особенности ухода за больными с
заболеваниями неврологического профиля
Уход за больными представляет собой комплекс мероприятий, цель которых –
подержать и направить больного на восстановление сил, создать для него
максимально благоприятные условия в бытовом и психофизическом плане, исключить
появление осложнений. Чрезвычайно важными в этом плане являются следующие
моменты:
Общегигиенический уход
Уход при нарушении функции тазовых органов
Профилактика контрактур
Предупреждение пролежней
Кормление