Основы психопатологии. Шизофрения

1.

ТЕМА ЛЕКЦИИ
ОСНОВЫ ПСИХОПАТОЛОГИИ
ШИЗОФРЕНИЯ

2.

Вопросы лекции
1. Понятие психической болезни. Причины
психических заболеваний.
2.Определение и течение шизофрении.
3. Клинические формы шизофрении.
4. Судебно-психиатрическая экспертиза больных
шизофренией.

3.

ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Психическое заболевание – нарушение
работы мозга: органическое;
психическое; невротическое;
аффективное.
Шизофрения
заболевание.
–
самое
распространенное
психическое
Постановка диагноза в психиатрии занимает много времени.
В диагностике решающим оказывается:
• наличие ключевого симптома;
• наличие характерного клинического синдрома.
В основе диагноза лежат:

4.

5.

Каковы симптомы шизофрении?
Позитивные
симптомы:
Негативные
симптомы:
нарушенное или
избыточное проявление
нормальных функций.
недостаточное проявление
нормальных функций.
Возможны разные сочетания позитивных
и негативных симптомов.

6.

Позитивные симптомы шизофрении
- галлюцинации
- иллюзии
- бред
- странное поведение
- расстройство мыслей

7.

Что такое галлюцинации?
Восприятие при отсутствии внешнего
стимула возникают в любой сфере чувств, но чаще
встречаются:
• слуховые (голоса)
• зрительные.
Для пациента эти ощущения имеют
характер реальности.

8.

Что такое иллюзии?
Искаженное восприятие.
Иллюзии, это искаженное восприятие
реальных объектов.

9.

Что такое бред?
Ложное убеждение или
умозаключение, которое не может
быть объяснено религиозными или
культурными особенностями
больного.

10.

Что такое необычное поведение?
Странные причудливые действия:
• несвойственные для общественного положения
и пола больного
• повторяющиеся или стереотипные
• агрессия и\или возбуждение

11.

Что такое разорванность мышления?
Нарушение логической последовательности
мыслей:
• непоследовательная речь
• бессмысленная речь
• несвязанные фразы
• соскальзывание с одной темы на другую
• затруднение в формулировании простейших
выводов
• поток бессмысленных слов (словесная окрошка).

12.

13.

Негативные симптомы шизофрении.
• Аффективное уплощение или эмоциональная
тупость
• Алогия
• Абулия
• Ангедония
• Нарушение внимания

14.

Что такое эмоциональное уплощение?
Обеднение эмоциональной
выразительности и чувствительности.
• Застывшее выражение лица
• Уменьшение жестякуляции и спонтанных
движений
• Бедность зрительного контакта
• Отсутствие или обеднение эмоционального
ответа
• Монотонность голоса

15.

Что такое алогия?
Обедненная способность
и речевой деятельности.
мыслительной
• Задержка ответов на вопросы
• Краткие скупые ответы
• Бедная по форме и содержанию речь

16.

Что такое абулия?
Снижение способности приступить к
действию или довести действие до конца.
• Отсутствие воли
• Недостаток настойчивости в труде и учебе
• Неопрятность в одежде, пренебрежение гигиеной
• Апатия
• Физическая анергия

17.

Что такое ангедония?
Снижение способности испытывать
удовольствие.
• Снижение активности и интересов
при проведении досуга
• Охлаждение отношений с друзьями и коллегами
• Затруднения в достижении интимности
и близости

18.

Что такое нарушения внимания?
Неспособность сосредоточиться,
невозможность поддерживать
внимание.

19.

Первичные и вторичные
негативные симптомы
Негативные симптомы следует разделять на
первичные и вторичные.
Идентичные клинически, они вызваны разными
причинами.
Шизофрения
• побочные эффекты лечения
• последствия позитивных симптомов
• депрессия
• госпитализм
Первичные симптомы
Вторичные симптомы

20.

21.

В зависимости от типа течения
.
болезни, выделяют три
основные формы шизофрении:
непрерывную, периодическую
(реккуретную) и
приступообразно —
прогредиентную.

22.

Непрерывная шизофрения.
В зависимости от степени тяжести
(прогредиентности) выделяют
злокачественную, умеренно
прогредиентную, вяло протекающую
шизофрению.

23.

Основные системы классификации
шизофрении.
МКБ-10
ДСМ-4
10-й пересмотр
международной
классификации болезней
и сопутствующих
нарушений здоровья
4-й пересмотр
диагностическое и
статистическое руководство
по психическим
расстройствам,
ВОЗ, Женева 1992.
Американская Психиатрическая
ассоциация 1994.
Классификации не служат основой диагностики,
они созданы для формирования однородных групп
пациентов в клинических исследованиях

24.

Типы шизофрении.
МКБ-10 и ДСМ-4 выделяют:
• параноидную шизофрению
• гебефреническую (МКБ)
или дезорганизованую (ДСМ) шизофрению
• кататоническую шизофрению
• резидуальную (остаточную) шизофрению
Кроме того МКБ-10 выделяет:
• недифференцированную шизофрению
• простую шизофрению
• пост-шизофреническую депрессию

25.

Параноидная шизофрения
(МКБ-10, ДСМ-4)
Устойчивый, часто параноидный * бред,
обычно с галлюцинациями и
расстройствами восприятия.
* подозрительность и чувство преследования.
Во всем мире самая частая форма
шизофрении.

26.

Гебефреническая (МКБ-10) или
дезорганизованная (ДСМ-4) шизофрения.
Перепады настроения, неадекватное и
непредсказуемое поведение, огрубление
эмоций, расстройства мышления и речи.
Характерно раннее начало.

27.

Кататоническая шизофрения
(МКБ-10, ДСМ-4).
Психические и двигательные
расстройства, например застывание,
неестественные позы, колебания от
гиперкинезии до ступора.
Сейчас реже встречается в
индустриальных странах,
но по-прежнему распространена
в остальном мире.

28.

Остаточная (резидуальная) шизофрения
(МКБ-10, ДСМ-4)
Устойчивое преобладание негативной
симптоматики, минимум позитивных
симптомов по меньшей мере один
психотический эпизод в анамнезе.
Хроническая форма шизофрении.

29.

Постшизофреническая депрессия
(МКБ-10).
Преобладание симптомов депрессии над
симптомами шизофрении (чаще
негативными).
Связана с повышенным риском суицида.

30.

Как исследуется психическое
состояние?
Психиатр оценивает следующие признаки:
- внешний вид и поведение
- настроение
- мышление и речь
- содержание мыслей
- восприятие
- интеллектуальные функции
- способность пациента оценить свое состояние

31.

Кандинского—Клерамбо синдром
[Кандинский В.Х., 1880; Clerambault G., 1920]. Синдром
психического автоматизма, включающий в себя
псевдогаллюцинации, бредовые идеи преследования,
психического и физического воздействия, явления
психического автоматизма. Мысли больного как бы текут
помимо его воли, кажутся ему чужими. Характерно
убеждение в отчужденности мыслей, поступков.
Отмечаются явления «насильственного» мышления,
проявляющиеся в жалобах больных на то, что их мысли
становятся известными другим, читаются на расстоянии
(симптом открытости), «отнимаются» или, наоборот,
«вкладываются» в них. Отмечается насильственный
наплыв мыслей — ментизм. Различают такие компоненты
синдрома: 1) идеаторный — «открытость» мысли; 2)
сенсорный — «сделанность» ощущений и 3) моторный —
«сделанность» движений. Соответственно различают
идеаторные, сенсорные и моторные автоматизмы.
Наблюдается главным образом при шизофрении,
значительно реже — при органических психозах.

32.

33.

34.

35.

Системы классификации, шкалы
психометрической оценки
Основные системы классификации:
МКБ (в настоящее время МКБ-10)
ДСМ (в настоящее время ДСМ-4)
Разные типы течения шизофрении
4 общих в МКБ и ДСМ
3 только в МКБ
Оценка эффективности антипсихотической
терапии
PANSS BPRS CGI (–) SANS (+) SAPS
Оценка безопасности антипсихотической терапии
Симпсон-Ангус
Акатизия (Барнс)
AIMS

36.

Начало шизофрении.
Обычно шизофрении поражает молодых.
Пик заболеваемости (возраст):
15-25 (мужчины)
25-35 (женщины)

37.

Клинические фазы шизофрении
• преморбидный этап (явных симптомов болезни нет)
• продромальный этап (наличие слабо выраженных
типичных симптомов)
• острая фаза (все симптомы ярко выражены)
• хронический этап (длительное наличие симптомов
с переменной интенсивностью)

38.

Течение шизофрении.
Четыре наиболее частых варианта:
• единственный острый эпизод, возвращение
к норме
• острые эпизоды чередуются с ремиссиями
• острые эпизоды чередуются с этапами
хронического течения
• острые эпизоды чередуются с этапами
хронического течения, личность претерпевает
глубокие изменения.
Острые и хронические этапы, а также ремиссии чередуются
в большинстве случаев непредсказуемо.
После 5 первых лет течение болезни приобретает более
стабильный характер.

39.

Наиболее частые симптомы
шизофрении
100
% пациентов
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Отсутствие
осознания
болезни
Слуховые
галлюцина
-ции
Бред
воздействия
Негативные
симптомы
Исследование ВОЗ, данные получены в 10 странах мира (1973 г.)

40.

Кандинского—Клерамбо синдром [Кандинский В.Х., 1880;
Clerambault G., 1920]. Синдром психического автоматизма,
включающий в себя псевдогаллюцинации, бредовые идеи
преследования, психического и физического воздействия, явления
психического автоматизма. Мысли больного как бы текут помимо
его воли, кажутся ему чужими. Характерно убеждение в
отчужденности мыслей, поступков. Отмечаются явления
«насильственного» мышления, проявляющиеся в жалобах больных
на то, что их мысли становятся известными другим, читаются на
расстоянии (симптом открытости), «отнимаются» или, наоборот,
«вкладываются» в них. Отмечается насильственный наплыв
мыслей — ментизм. Различают такие компоненты синдрома: 1)
идеаторный — «открытость» мысли; 2) сенсорный —
«сделанность» ощущений и 3) моторный — «сделанность»
движений. Соответственно различают идеаторные, сенсорные и
моторные автоматизмы.
Наблюдается главным образом при шизофрении, значительно реже
— при органических психозах.

41.

Какова вероятность выздоровления при
шизофрении?
Выздоровление
=
Уменьшение или исчезновение симптомов.
Восстановление общественного и
профессионального статуса.
Другие длительные исследования
100
100
90
80
70
90
80
70
% пациентов
% пациентов
Национальый институт
Психического здоровья (США)
Наблюдение за 2 тыс. больных (1986 г.)
60
50
40
30
20
10
0
Полное
выздоровление
60
50
40
40 -70%
20 - 40%
30
20
10
0
Частичное
выздоровление
Нуждающиеся
в постоянном
уходе
Клиническое
выздоровление
Социальное
выздоровление
Социальная адаптация возможна даже при наличии
симптомов.

42.

Факторы, способствующие
благоприятному исходу.
• Высокая социальная адаптация до болезни
• Позднее начало
• Изначально хороший ответ на лечение
• Продолжение рекомендованной терапии
• Отсутствие постпсихотической депрессии
Между появлением болезни и началом
терапии должно пройти как можно меньше
времени.

43.

Смертность и заболеваемость при
шизофрении.
Продолжительность жизни:
Сокращается на 10 лет у мужчин
Сокращается на 9 лет у женщин
Почему?
• Самоубийство
• Несчастные случаи
• Сердечно-сосудистые болезни
• Курение
• Бытовые условия и питание
• Качество медицинского обслуживания
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками

44.

Начало, течение и исход шизофрении.
• Раннее начало:
15-25 (мужчины)
25-35 (женщины)
• Разные варианты течения (4 основных)
• Выздоровление связано с уменьшением симптоматики
и улучшением общественного и профессионального положения
• Более 50% пациентов в той или иной степени
выздоравливают
• Продолжительность жизни при шизофрении сокращается в
среднем на 10 лет

45.

Факторы риска.
Биологические предрасполагающие факторы:
• один или двое родителей больных шизофренией
• патология беременности, осложнения в родах
• рождение в зимние месяцы
(респираторно-вирусные инфекции)
Социальные предрасполагающие факторы:
• низкое социально-экономическое положение
• жизнь в городе
• смена страны проживания
• неблагоприятная психологическая обстановка в
семье

46.

Причины шизофрении.
Изменения в следующих структурах мозга:
лимбическая система, лобная кора, желудочки
Ключевой механизм - нарушение в обмене дофамина
= мишень всех современных
антипсихотиков
Важные допаминерические пути: мезолимбический и
мезокортикальный
Важные допаминерические рецепторы: D2 + D3
Наличие биологического субстрата болезни – следовательно
лекарственное лечение - это самое эффективное
Однако, точные причины неясны - следовательно
симптоматическое лечение

47.

Дофаминовая гипотеза: доказательства.
Шизофрения вызвана избыточной активностью
дофаминерических синапсов в мозге.
• Дофамин принимает участие в управлении
движениями , эмоциями, мышлением.
• Все антипсихотические средства блокируют
дофаминовые рецепторы (D2), клиническая
эффективность антипсихотиков коррелирует
с D2-антагонизмом.
• Стимуляция дофаминовых рецепторов
вызывает психоз.

48.

Допаминовая гипотеза:
современные данные.
Допаминовая гипотеза не может объяснить всех
феноменов шизофрении.
Современные мнения:
(+) и (–) симптомы связаны с аномалиями передачи
дофамина, но это разные по механизму и локализации
аномалии.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

Как часто встречается шизофрения?
1 человек из 100
(40 миллионов во всем мире).
В течение года заболевает 1 человек
из 10000.
Только 50% заболевших получают
лечение.

57.

Экономический ущерб шизофрении.
В расчете на одного больного, шизофрения самое
дорогое психическое заболевание.
• Начинается в ранние годы.
• Течет хронически, не является
непосредственной причиной смерти.
Прямые и непрямые потери от
шизофрении превышают потери от
инфаркта миокарда.

58.

Во что обходится шизофрения?
Прямые затраты:
• примерно 2% медицинского бюджета западных стран
(0,2% национального дохода).
• 300 миллионов фунтов стерлингов в год в Великобритании.
Непрямые затраты:
• снижение продуктивности заболевших (более 2 миллиардов
фунтов стерлингов в год в Великобритании).
• снижение продуктивности опекунов.
• потеря средств, которые могли бы использоваться в других
областях.
В Великобритании 1 из 10 семей, на попечении
которых есть заболевшие родственники,
испытывает финансовые затруднения.

59.

Частота шизофрении, ее стоимость.
• Шизофренией болеют около 40 миллионов
человек в мире.
• Частота – 1 человек из 100.
• Только 50% больных шизофренией получают
лечение.
• Заболеваемость в течение года 1 случай на 10000.
• Самое дорогое психическое заболевание.

60.

4. Судебно-психиатрическая экспертиза
больных шизофренией.

61.

В судебно-психиатрической практике
примерно половина испытуемых,
признанных невменяемыми,
составляют больные шизофренией.
Данное обстоятельство
свидетельствует о ее большом судебнопсихиатрическом значении.

62.

Больные шизофренией, а также больные со
стойкими бредовыми идеями и острыми
психотическими состояниями, как правило, в
момент совершения преступлений признаются
невменяемыми в связи с неспособностью
осознавать фактический характер и
общественную опасность совершённых
действий и руководить ими и направляются в
психиатрическую больницу на принудительное
лечение. Исключение - больные шизофренией
со стойкой глубокой ремиссией и полной
трудовой адаптацией, отсутствием или
нерезким изменением личности. Их могут
признать вменяемыми.

63.

Анализ экспертиз Института им. В. П.
Сербского показал, что с 1975 по 1980 г. из
2267 больных, которым экспертными
комиссиями был поставлен диагноз
шизофрении, вменяемыми были признаны
только 13, т. е. 0,6 % [Печерникова Т. П.,
Шостакович Б. В., 1983].

64.

Еще в 1923 г. Е. Kahn писал о возможности
признания вменяемыми больных шизофренией
при остановке процесса с незначительным
дефектом. Аналогичная точка зрения неоднократно
высказывалась советскими психиатрами [Бунеев А.
Н., 1931; Халецкий А. М». 1938].
Г. В. Морозов (1977) отметил, что в принципе
возможность признания больного шизофренией
вменяемым не отрицается, но даже при хорошей
ремиссии суждение о вменяемости должно
выноситься с очень большой
осмотрительностью.

65.

Среди больных шизофренией, совершивших ООД,
преобладают мужчины (2:1). Максимальная их
доля касается возраста в 35-39 лет, у женщин – пик
приходится на 50-59 лет.
«Криминальных» больных в среднем отличает
более раннее начало заболевания, атипичность
клиники с полиморфизмом её проявлений,
преобладанием психопатоподобных и бредовых
состояний при непрерывном и приступообразном
течении болезни. На отдалённых этапах болезни
нередки случаи утяжеления галлюцинаций и бреда,
изменений личности. Насильственные ООД, как
правило, совершают больные в
галлюцинаторно-бредовых состояниях.

66.

Противоправные действия
совершаются больными,
страдающими злокачественной
шизофренией

67.

Трудна СПЭ больных с шизотипическими
расстройствами (вялотекущей
шизофренией). У таких больных возможно
снижение способности осознавать
социальные последствия своих действий и
ослабление волевого контроля за из
выполнением. Учитывается весь комплекс
факторов. Возможно снижение меры
наказания и назначение принудительного
лечение.

68.

Оценка дееспособности больных шизофренией
определяется психическим состоянием
больного, его возможностью понимать (не
понимать) значение своих действий или
руководить ими. Гражданские акты,
совершённые больным в психотическом
состоянии, гражданской силы не имеют.
Признание больных шизофренией
недееспособными с наложением опеки требует
взвешенности, ибо многие из них, несмотря на
болезнь, продолжали работать и поддерживали
привычный стереотип семейных отношений.

69.

1) Тамара Митрофановна
Самсонова.
Бабушка-маньяк
признана
невменяемой

70.

71.

В Санкт-Петербурге завершено медицинское
обследование пожилой женщины,
подозреваемой в зверских убийствах.
Пенсионерка была задержана после того, как
расчленила свою подругу, пережившую
блокаду, из-за нежелания мыть посуду.
1. Кадр с камеры наблюдения — В кастрюльке
пенсионерка вынесла голову, которую до сих
пор так и не нашли
2. Кадр с камеры наблюдения — Самсонова и
пакет с расчлененкой

72.

73.

74.

Комната, которую Тамара сдавала

75.

76.

77.

2) Виктор Ильин и его покушение на
Брежнева (1969 год).
Злоумышленник был обвинен в распространении
клеветы, которая порочила советский строй, в
попытке теракта, в убийстве, хищении оружия и в
дезертирстве – сразу по 5-ти статьям уголовного
кодекса. Следователи пришли к выводу, что Виктор
Ильин, совершивший покушение на Брежнева в
1969 году – психически нездоровый человек, его
признали невменяемым и поместили в Казанскую
психлечебницу.

78.

79.

80.

3) Шемяков Эдуард Васильевич.
1973 года рождения. К 25 годам совершил 10
убийств. После ареста Шемяков рассказал, что
ему виделись глаза в воде, которые приказывали
ему совершать убийства, отрезать и топить
головы жертв, благодаря чему он станет
сверхчеловеком.
Эксперты обнаружили у Шемякова хроническое
психическое расстройство в форме
параноидальной шизофрении, неспособность
осознавать фактический характер и
общественную опасность своих поступков и
руководить ими, и как следствие –
невменяемость.

81.

82.

4) Спесивцев, Александр Николаевич
1970 года рождения. В 1988 году он впервые попал
в «психушку». Позднее Спесивцев женился на 17летней девушке Евгении, избивал её, как дома, так
и в больничной палате. В 1991 году Женя умерла, и
уже тогда будущий маньяк имел шанс попасть за
решётку, но его спасли недостаток доказательств
убийства жены и наличие психических отклонений.
Жених-садист попал в спец психлечебницу в Орле,
где пробыл до 1995 года.

83.

84.

5) Петрова, Мария Александровна.
1978 года рождения. Совершила 2 убийства и
4 покушения, главным образом, в столичном
районе Зюзино. Работала педагогом –
преподавала физкультуру в одном из
техникумов в Москве. Мария состояла на
учёте в психоневрологическом диспансере.
Имела маскулинные (мужские) признаки –
рост выше среднего, широкие плечи,
мускулистую фигуру, грубый голос.

85.

86.

6) Ершов Виктор.
1967 года рождения. Ершовым были совершены 4
зверских убийства женщин в Владимирской и
Нижегородских областях. Виктор Ершов –
психически больной человек. На улице, среди
людей он слышал «голоса», звучавшие у него в
голове. Экспертизой установлено, что Ершов
болен шизофренией. Он признан невменяемым и
направлен на принудительное лечение. Дальнейшая
судьба его неизвестна и, вполне вероятно, что
Виктор Ершов уже на свободе и прогуливается гденибудь среди нас, выбирая очередную жертву.

87.

7) Игорь Елизаров. 1979 года рождения. Жил в городе
Шахты Ростовской области. Как он потом признался,
лучше игрушек для него были животные, вид
растерзанных трупов которых ему очень нравился. Он
любил убивать котят и щенят, а особенно — ёжиков.
Причём смерть предпочитал мучительную — распинал
их. И при этом мастурбировал. У Игоря, как у многих
«начинающих» маньяков проявились пиромания
(склонность к поджигательству) и склонность к
разрушению. Он поджёг несколько складов, попытался
устроить железнодорожную аварию. А ещё Игоря
постоянно тянуло на кладбище. Он любил там гулять,
наблюдать за похоронами. Особенно за похоронами
женщин любого возраста. Затем он стал раскапывать
свежие женские могилы и ласкать трупы.

88.

89.

90.

8) Герберт Маллину
Убил и изуродовал 13 человек , потому что голоса
подсказали ему, что это единственный способ
спасти Калифорнию. Поставлен диагноз
параноидальной шизофрении прежде, чем он
начал убивать.