Заболевания печени. Хронические гепатиты. Цирроз печени

1.

Заболевания печени. Хронические
гепатиты. Цирроз печени.
М.А.Шабунин
04.2018

2.

Цель
Изучение клиники,
дифференциальной
диагностики и тактики ведения основных
заболеваний печени

3.

Задачи
Изучение клиники, дифференциальной диагностики и тактики
ведения хронических гепатитов
Изучение клиники, дифференциальной диагностики и тактики
ведения цирроза печени

4.

Сокращения
• Анти-НВе – антитела к антигену е ВГВ
• БЭН – белковоэнергетическая недостаточность (↓синтез
альбумина, ↓ м.т., ↓мышц)
• ГРС – гепаторенальный синдром
• ГКС – глюкокортикостероиды
• ПН – печёночная недостаточность
• ЦП – цирроз печени
• ПЭ – печёночная энцефалопатия
• ХГ – хронический гепатит
• ХВГ – хронический вирусный гепатит
• ХГВ – хронический гепатит В
• ХГС - хронический гепатит С
• ХГД - хронический гепатит Д

5.

План
Основные заболевания печени
Хронические гепатиты
Цирроз печени
Особенности хронизации повреждений печени
Клиническая картина, особенности течения, исходы
заболеваний печени
Дифференциальная диагностика гепатитов с жировой
дистрофией печени, доброкачественной билирубинемией
Особенности лечения и ухода при патологии печени
Схемы лечения, критерии эффективности, побочные эффекты
Особенности терапии аутоиммунного гепатита
Лечение цирроза печени
Диета, медикаментозные средства
Показания к применению иммунодепрессивных препаратов,
протекторов.
Лечение осложнений

6.

Поражения печени
• Паренхиматозные: гепатит, цирроз,
амилоидоз, лимфомы и др.
• Гепатобилиарные: обструкция желчн.
протока (ЖКБ, NEO); холангит
• Сосудистые: сердечный цирроз,
тромбоз печёночной вены

7.

Хронический гепатит (ХГ) [5]
Группа заболеваний печени, вызываемых
различными причинами, характеризующихся
различной степенью выраженности
печёночно-клеточного некроза и воспаления
(в инфильтрате преобладают лимфоциты и
макрофаги) и протекающих без улучшения по
меньшей мере в течение 6 месяцев

8.

Динамика заболеваемости разными формами гепатита B в России.
Источник: https://www.rostov.kp.ru/daily/26864/3907658/

9.

Классификация ХГ (Лос-Анжелес 1994)[2]
По этиологии:
ХГВ
ХГС
ХГД
микстгепатит
Неверифи
цированный
По фазе
болезни:
для верифицирован
ных ХВГ:
Репликации
Интеграции
для невирифицированных:
По
степени
активности:
По
стадии
заболева
ния:
Обострение
А0-минимальная
F0-нет
фиброза
ремиссия
А1- слабо
выражен
ная
F1-cлабо
выраженный
фиброз
А2умеренная,
А3выраженная
F2-умеренный
фиброз
F3тяжёлый
фиброз
F4 цирроз

10.

Характер течения гепатитов
Острое циклическое - до 3
месяцев
Острое затяжное
(прогредиентное) до 6 мес
Хроническое (более 6 мес)

11.

Частота развития ХГ при различных
вариантах вирусных гепатитов
Варианты вирусов гепатита
% Хронического гепатита
Гепатиты А, Е
0
Гепатит В
У взрослых 5-10%
У новорожденных 90%
50-80%
Гепатит С
Гепатит Д
80% ХГ – ХГС [6]
При коинфекции 2-5% (В+Д)
При суперинфекции 70-90%
у носителей НВsAg
наслаивается ГD

12.

Основные печёночные синдромы
- Цитолитический синдром
- Желтуха
- Холестатический синдром
- Мезенхимально-воспалительный
- Портальной гипертензии (цирроз печени):
- Гепатоспленомегалия, гиперспленизм
- Гепатопульмональный
- Гепатопривный (малая печёночная недостаточность)
- Гепаторенальный
- Печёночная недостаточность/Печёночной энцефалопатии

13.

Цитолитический синдром
• ↑ активности в сыворотке крови
внутриклеточных ферментов:
аланинаминотрасферазы (АлАТ) (поражение
гепатоцитов)
аспартатаминотрансферазы (АсАТ),
холинэстеразы
сорбитдегидрогеназы
аргиназы и др.
• ↑сывороточного железа - маркер цитолиза при
заболеваниях печени

14.

Желтуха (icterus)
пожелтение кожных покровов, СО, склер, и тканевой
жидкости (плазмы) связанное
с ↑ в крови содержания
билирубина (в норме 8,5 20,5 мкмоль/л) до 40
мкмоль/л и выше.

15.

Холестатический синдром (уменьшение или
полное прекращение оттока желчи)
• ↓ секреторной функции печеночных клеток
(гепатоцеллюлярный холестаз) + цитолиз. В
крови накапливаются:
• ↑различные фракции билирубина (прямой)
• ↑желчные кислоты, холестерин
• экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза,
гамма-глутамил-транспептидаза — ГГТП и др.)
• медь.
• Клинические проявления (желтуха, зуд кожи,
изменения цвета кала и др.)
• Длительный холестаз→фиброз→цирроз

16.

Синдром мезенхимального воспаления
(иммуновоспалительный)
Причины: первичный билиарный цирроз (ПБЦ),
аутоиммунный гепатит(АИГ)
• γ – глобулин ↑, А/Г ↓<1.0
• Иммуноглобулины А,М,G ↑
• Противоорганные антитела ↑:
• АИГ- АТ к микросомальному АГ печени и почекв10-20%, АНА, АТГМК;
• ПБЦ-антимитохондриальные 85-90%
• Общий белок > 80 г/л (Ig ↑)
• Тимоловая проба > 5 ЕД/л (15-20)

17.

Хронический гепатит В
Заболевание в основе которого лежит
поражение печени вирусом гепатита В,
продолжающееся более 6 месяцев,
морфологически проявляющееся
воспалительными, некротическими и
фибротическими изменениями
печёночной ткани различной степени
тяжести [8]

18.

Течение ХГВ
Желтушная форма
Безжелтушная форма
Бессимптомная форма

19.

Клиника ХГВ
Особенности течения
Малосимптомное,
бессимптомное течение
Хронизация чаще после
лёгких стёртых
желтушных или у
большинства
безжелтушных форм
М.б. субфебрилитет
Чаще у женщин миалгии, артралгии, зуд
кожи
Синдромы
Астеновегетативный: сон,
эмоциональная неустойчивость
Диспепсический - горечь во рту,
↓аппетита. Цитолитический
Абдоминальный болевой –
тупые боли в пр. подреберье, в
верхней части живота
Портальной гипертензии:
Печёночной недостаточности –
геморр.синдром,желтуха, асцит
↓м.т. , энцефалопатия - ПН, тяж.
Холестат.-зуд, ↑ ПБ, ЩФ, ГГТП
Гепато- и спленомегалия, ↑Сг

20.

Клиника ХГС
Особенности течения
Синдромы
Желтуха редко
Астеновегетативный
Субфебрилитет
Синдром Шёгрена
Медленное течение мало или
бессимптомное → ч/з 20-30лет цирроз, Са
Аутоиммунный
тиреоидит
40-50% вне печёночные проявления:,
артралгии, миалгии, иммунные нарушения (АНФ, РФ, антитела к гладкой
мускулатуре, криоглобулинемия)
Цирроз: печёночная
недостаточность, др.

21.

Клиника ХГД (ВГВ+дельта частица)
Особенности течения
Желтуха неинтенсивная ,
непостоянная
Течение волнообразное, ↑t°
Напоминает по
прогрессированию ХГВ
Снижение половой
активности
Расстройства менструального
цикла
Гепатоспленомегалия часто с
признаками гиперспленизма
(цитопения: Тр, Эр, Л)
Основные синдромы
Астеновегетативный
Цитолитический
Цирроз печени (у 60-90%)и
связанные с ним синдромы:
Малые вне печёночные
признаки (см. ниже цирроз)
Признаки синдрома
портальной гипертензии
(асцит, венозные
коллатерали)
Геморрагический синдром
(маточные кровотечения,
носовые, из дёсен). БЭН

22.

Аутоимунный гепатит (АГ)
Гаплотипы НLA А1-B8-DR3 или
типа HLA DR4 чаще при АГ
Возможна роль вирусов А, В, С,
простого герпеса 1-го типа, ЛС

23.

Патогенез АГ
• Стимуляция цитотоксических лимфоцитов
• Активация макрофагов с помощью ИФН-γ
• Выработка аутоантител В-лимфоцитами и
плазматическими клетками (АНА, к ГМК, к
микросомам)
• Опосредованное антителами разрушение
гепатоцитов клетками-киллерами и
комплементом

24.

Клиника АГ
• Женский пол - 70-80% всех больных
• Возраст – интервалы: 15-24, 45-55 лет
• Длительность клин. симптомов – несколько месяцев.
• Слабость, утомляемость – 85%
• Тяжесть в правом подреберье – 50%
• Желтушность склер – 50%
• Декомпенсированный цирроз печени – 10-20% при
установлении диагноза (цирроз, асцит, печёночная
энцефалопатия, телеангиэктазии)
• Сопутствующие: РА, аутоим. тиреоидит, НЯК, с.
Шегрена, имунный васкулит

25.

Диагностика АГ
• ↑ТА обычно не более 500 ЕД/Л(3-10- кратн.↑)
• Гипергаммаглобулинемия (>чем в 1.5 раза)
• Желтуха у 80%
• Холестаз умеренный; ↑ЩФ и ГГТП
• Декомпенсированный цирроз:
↓: альбумина, факторов свёртывания,
• АНА у 50% (>1:40)
• антитела к микросомальному антигену
печени и почек – у 10-20%
• Антитела к ГМК (гладкомышечные клетки)

26.

Диагностика поражений печени[7]
Тип повреждения печени
Гепатоцеллюлярный
Вирусные гепатиты
Лекарственные гепатиты
Аутоиммунный хр. активный гепатит
Болезнь Вильсона
Гемохроматоз
Дефицит α1-антитрипсина
Синтезируется печенью. Дефектный
откладывается в печени и разрушает
гепатоциты
Холестатический
Первичный билиарный цирроз
Инфильтративный
Печёночно-клеточная карцинома
Необходимые лабораторные исследования
Серологические (антитела к вирусу)
Число эозинофиллов
Иммуноэлектрофорез, антинуклеарные
антитела, антитела к ГМК
Содержание церуллоплазмина в
сыворотке крови
Содержание железа в сыворотке крови
Уровень ферритина в сыворотке крови
Электрофорез белков
Содержание α1 антитрипсина
Типирование фенотипа генов,
ответственных за синтез альфа-1антитрипсина
Антимитохондриальные антитела
Иммуноэлектрофорез
α-фетопротеин

27.

Цели лечения хр. гепатита
1. предупреждение прогрессирования
заболевания
2. предупреждение развития цирроза
печени
3. предупреждение развития
гепатоцеллюлярного рака печени

28.

Немедикаментозное лечение ХГ
Двигательный режим
Диета [3]
При высокой активности
ХГ - постельный
• Белки – 100-120 г
• Жиры – 80-100 г
• Углеводы – 400-500 г
При умеренной и минимальной активности ХГ –
щадящий с ограничением
физических и
эмоциональных нагрузок
• Устранить необходимо:
• Проф. и бытовые
вредности
• Санировать очаги
инфекции

29.

Показания к противовирусной терапии гепатита В
НВеAg – положительные
Анти-НВе положительные
• Уровень ТА > чем в 5 раз
• Уровень ТА в 5 раз
выше верхней нормы
выше верхней
(ИФА-α, ПЕГ-ИФА-α /пеганормы. (Ламивудин
сис/, или ламивудин, адеили ПЕГ-ИФА-α)
фовир-высокая стоимость,
телбувидин, энтекавир)
• Уровень ТА менее
• Уровень ТА в 2-5 раз выше
чем в 2 раз выше
верхней нормы (ламивудин нормы – лечение
или ПЕГ-ИФА-α)
не проводится
• Уровень ТА менее чем в 2
• Коэфф. де Ритиса >
раза выше нормы –
лечение не проводится
1.5 (АЛТ/АСТ)

30.

Терапия ХГВ
Препарат
Доза
• 5 млн ЕД п/к ежедневно или
10 млн ЕД 3 р/в неделю в т-е
Либо пегилированный ПегИФА-α
4-6 мес. (+эффект у 40-50%)
(пегасис)
1 раз в неделю (1мл-180мг п/к)
При низком уровне ТА: 6 нед.
2нед. по 60 мг/с
Преднизолон:
2нед. по 40 мг/с
2 нед. по 20 мг/с
+ч/з 2нед после ГКС интерферон • 5млн ЕД 3 р/нед в т-е 3 мес
α-интерферон (ИФА-α)
Либо ламивудин (< “-”
эффектов)-аналог нуклеозида • 100мг/сутки – 1-4 года
цитидина-обрыв цепи ДНК вир.
Либо адефовир-аналог аденина • 10 мг/с - не менее 1 года

31.

Противопоказания к терапии ИФН-α и ПЕГ-ИФА-α
• Абсолютные:
Декомпенсированный цирроз печени (классы В и С по Чайльду)
Беременность
Длительное в/в введение наркотиков
Злоупотребление алкоголем
Психические заболевания
Аутоиммунные заболевания
Функционирующий трансплантат почек
Тяжёлые общие заболевания
↓лейкоцитов < 1.5*109/л; тромбоцитов 50 < 1.5*109/л
Некомпенсируемые дисфункции щитовидной железы
• Относительные:
• Сахарный диабет
• ХБП
Адефовир – контроль функции почек

32.

Побочные эффекты терапии ИФН-α и ПЕГИФА-α
Гриппоподобный синдром (лихорадка, миалгии, артралгии,
головная боль, разбитость)
Локальные реакции на месте введения
Выпадение волос
Психические расстройства: депрессия (м.б. суициды),
агрессивность, нарушение сна
Гипо- и гипертиреоз
Лейкопения (контроль кл.АК 1 р в 2 недели)
Тромбоцитопения

33.

Современные комбинации при лечении НСV репродукцию (7 генотипов, в РФ – 1-4; RF2k/1b-40-67%)
Препарат ППВД/комбинация
Длительность курса.
Софосбувир 90 мг+
400 мг
Генотип 1. 3-6мес
симепривир
Даклатасвир (Даклинза)
Даклатасвир+асунапревир
1-4 генотипы 3-6 мес
Даклатасвир+асунапревир+ рибаверин
1 генотип. 150 мг 1р/д 3-6 мес
Симепривир (Совриад)
Велпатасвир (Epclusa)
Все генотипы 12 нед 1т/д (6 мес).
• М.б комбинации выше перечисленных ЛС с
интерфероном, рибаверином
При неэффективности смена схем лечение
до 1 года.
ППВД- препарат прямого
противовирусного действия

34.

Терапия ХГС
Препарат
α-интерферон (+ эфф. 20-25% у
пожилых 5-10%), либо
α-интерферон + рибаверин
Ингибиторы протеазы/ полимеразы: софосбувир (совальди) 90%
ХГD (гепатит В+D)
α-интерферон
Доза
3 млн ЕД 3 р в неделю – 6-12
месяцев
Рибаверин 1000-1200
мг/день (15мг на 1кг м.т.) в
течение 12 месяцев
(рибаверин подавляет синтез
вирусной РНК и белка)
При 1-4 генотипе.3-6м.84000$
9-10 млн ЕД 3 р/в неделю в
течение 12-18 мес

35.

Тактика ведения АГ
Показания к иммуносупрессивной терапии
Противопоказания
Тяжёлое течение,
Выраженная портальная
угрожающее жизни
гипертензия с отёчнобольного
асцитическим
синдромом
Длительное повышение
трансаминаз (ТА) - > чем в Тяжёлая печёночная
5 раз
недостаточность (ПЭ, ГРС)
Гипергаммаглобулинемия Хронические инфекции
По микроскопии: ступен Общие противопоказания
чатые, мостовидные, мультик ГКС и цитостатикам
лобулярные некрозы ткани
печени

36.

Лечение аутоимунного гепатита
Препараты
• Преднизолон или
• метилпреднизолон
• При неэффективности
• Азатиоприн в сочетании с
преднизолоном или
изолированно
• при неэффективности:
- 6-меркаптопурин
• - Циклоспорин
• - Микофенолат мофетил
• - Метотрексат
• - Циклофосфамид
Схемы применения ЛС
• 30-40 мг/сутки
• 24-32 мг/сутки до эффекта,
далее по 1т/нед до 15-20мг/с
-это доза на 6 мес – 2года
• 50-100 мг/с+Пр15-25 мг/с→
50мг/с+10мг/с; длительность
как при л-ии преднизолоном

37.

Осложнения азатиоприна
присоединение вторичных инфекций;
миелодепрессия;
макроцитоз;
мегалобластный эритропоэз;
тошнота;
анорексия
рвота;
сыпь на кожных покровах;
артралгии;
поражения губ и полости рта эрозивно-язвенного характера;
миалгии;
лекарственная аллергия
токсический гепатит;
холестатический гепатит.
http://medside.ru/azatioprin

38.

Осложнения гепатобилиарной патологии
Острая печёночноклеточная
недостаточность
при фульминантном течении–при
остром ВГ, обычно В+С-гипериммунный ответ
Цирроз печени (ХВГВ,
ХВГС; в 30-60% при
ХВГВ+Д; токсич.,Сu, Fe):
синдром
портальной
гипертензии. Асцит
геморрагический
синдром
синдром белковоэнергетической
недостаточности
анасарка-редко
ГЦР (ХВГВ,
ХВГС)

39.

Жировая дистрофия (ЖД) (стеатоз) печени
Хроническое заболевание печени, характеризующееся жировой дистрофией печеночных клеток.
Развивается под воздействием алкоголя, токсических
веществ (медикаментов), при сахарном диабете,
анемиях, заболеваниях легких, тяжелых панкреатитах и
энтеритах, неполноценном питании, ожирении.
Неалкогольная жировая дистрофия печени высоко
вероятна при метаболическом синдроме

40.

Метаболический синдром (МС)[1,5]
Критерий диагностики
• Ожирение
• Уровень триглицеридов
• ХС ЛПВП
• Уровень глюкозы натощак
• АД
Значение критерия при МС
Окружность талии
У мужчин > 94 (102) cм
У женщин >80 (88) см
>150 мг/дл (>1,7 ммоль/л)
У мужчин <40 мг/дл (<1.03)
У женщин < 50 мг/дл (<1.29)
≥ 100 мг/дл (>5,6 ммоль/л)
≥130/85 мм рт ст
• МС – характерен для стеатоза
печени (жировая дистрофия)
не связанного с приёмом
алкоголя

41.

Дифференциальная диагностика
Жировая дистрофия печени
Хронический гепатит
• Жалобы: утомляемость,
бессонница (ин.ночное апное),
• тяжесть и переполнение в
эпигастрии и правом подреберье. М.б. боли в верхней ½
живота
• Объективно: ожирение, АГ
• Желтуха и кожные печёноч
ные знаки в поздних стадиях
• Гепатомегалия в 75% случаев
• Б/х: ТА –N, не более 250Ед/л
• АЛТ/АСТ >1.0. Маркеры ХВГ “-"
• ↑ферритин у 50%. Метабол.с-м
• УЗИ, КТ, МРТ, биопсия печени
Астено-вегетативный синдром
При обострении боли в
правом подреберье и
эпигастрии
Объективно:
Малые печёночные признаки
Гепато и спленомегалия
Синдром портальной
гипертензии. Асцит и др.
“+” маркеры гепатита,
Цитолитический и
холестатический синдромы
Церуллоплазмин, ≥железо

42.

Дифференциальная диагностика ХГ и
доброкач.гипербил. (Gilbert A., Lereboullet P., 1901)
Доброкачественная
гипербилирубинемия
• Слабость,↑утомляемость;
дискомфорт и незначительные
боли в правом подреберье
• Насл.дефицит фермента глюкуронилтрансферазы.↑НПБ,N ТА,ЩФ
• Клиника с детск.или юношеского
возраста. Прогноз благоприятный
• непостоянное желтушное
окрашивание склер, СО полости
рта, кожных покровов
• провоцируют физические и
психоэмоциональные нагрузки,
пищевые погрешности,
голодание, прием медикаментов,
инфекционные заболевания
• Нет структурных изменений - СМ
Хронический гепатит
• Астеновегетативный синдром
• Цитолитический и холестатический синдром, синдром
портальной гипертензии, ПЭ
• Определение генотипа вируса
• Признаки фиброза по
световой микроскопии (СМ)
• Дефектный ген при болезни
(с-ме) Жильбера
(доброкачественной
гипербилирубинемии)
расположен на длинном
плече 13-й хромосомы

43.

Цирроз печени
это хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание печени, являющееся конечной
стадией неблагоприятно протекающих форм
хронического гепатита, следствием затруднения
оттока желчи или крови из печени или генетически
обусловленных метаболических дефектов,
проявляющееся желтухой, отеками, кровоточивостью, портальной гипертензией, спленомегалией и нарушениями метаболизма, для которого
характерны некроз гепатоцитов и узловая
перестройка паренхимы.

44.

Классификация цирроза печени
Всемирной ассоциацией по изучению заболеваний
печени (г. Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендовано
использовать классификацию, основанную на принципах:
этиологическом и
морфологическом

45.

Этиология цирроза печени

46.

По морфологическим признакам
микронодулярный, или мелкоузловой, цирроз (в
основном соответствует портальному циррозу
прежних классификаций)
макронодулярный, или крупноузловой, цирроз
(по многим признакам соответствует
постнекротическому циррозу)
смешанный билиарный (первичный и
вторичный) циррозы печени.

47.

48.

По форме течения
Латентный ЦП
Манифестные формы ЦП

49.

Печёночный ацинус /В.Герок, Х.Е.Блюм,
2009/
Dscf6767.lnk

50.

Этапы патогенеза ЦП
• цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы,
влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов,
эйкозаноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного
окисления липидов
• Активизация клеток Ито, → к избыточному разрастанию с.тк. в
пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени
• Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт
капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с
развитием ишемических некрозов гепатоцитов
• Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов
• При мостовидном некрозе гепатоцитов в зону поражения
стягиваются Т-лимфоциты, которые активизируют клетки Ито,
приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют
коллаген I типа, → фиброз.
• В печёночной паренхиме образуются ложные дольки, узлы
регенераты, не имеющие центральной вены (ф-р роста
гепатоцитов).
• Клетки узлов регенератов – утрачивают специализацию

51.

Клиника ЦП.
Латентный ЦП (у 15-25%)
• Жалоб и объективных признаков ЦП нет
• Изменение биохимии крови,
• УЗИ и сцинтиграфия печени,
• Гистологическое исследование при
прижизненной биопсии печени
Манифестные формы
• Клиническая картина определяется активностью
ЦП, нарушением печёночной гемодинамики и
функции печени

52.

Активный ЦП
• Лихорадка
• Похудание
• Боли в области правого подреберья
• ↓ работоспособности
• ↑ уровня ТА не менее чем в 4раза
• ↑ содержания γ-глобулинов
• Гипербилирубинемия (>50 мкмоль/л)

53.

Осложнения ЦП:
* портальная гипертензия (асцит)
* печеночная недостаточность
* гепаторенальный синдром
* печёночная энцефалопатия
* бактериальный перитонит
* кровотечения

54.

Портальная гипертензия (ПГ)
• В норме:
1. давление в v. portаe (воротная вена-ВВ) 60-160
см водного столба (7-12мм рт ст);
2. градиент давления между ВВ и НПВ 3-6 мм рт
ст
ПГ: 1.повышение давления в ВВ и ее ветвях (160
и более миллиметров водного столба или 12 и
более мм рт. ст.)
2. портальный градиент давления 6 мм рт.ст. или
больше.
Это обычно - результат цирроза печени

55.

При декомпенсированном ЦП
• Синдром портальной гипертензии:
Асцит
Шунтирование крови ч/з портокавальные
анастомозы (коллатерали): желудочнокишечные кровотечения
Гиперспленизм (панцитопения, лейкопения,
тромбоцитопения, анемия)
Печёночная энцефалопатия
• Декомпенсированный ЦП м.б. неактивным.

56.

Асцит
*

57.

Гепатолиенальный синдром (ГЛС) и синдром
гиперспленизма
• ГЛС – увеличение печени и селезёнки причины
Синдром гиперспленизма
• ↓ количества форменных элементов в
периферической крови при ↑ их в костном мозге.

58.

Гепаторенальный синдром (ГРС)
Остро развивающееся и быстро
прогрессирующее нарушение CКФ (ОПН), на
фоне тяжёлого хронического заболевания
печени с портальной гипертензией
Этиология:
• Цирроз алкогольной и вирусной этиологии (при
асците в 8% случаев) 90% от всего ГРС
Патогенез
• ↓выработки вазодилататоров→↓СКФ и↑Scr

59.

Печёночно-клеточная недостаточность
Результат резкого уменьшения кол-ва
функционирующих гепатоцитов (при эволюции
цирроза, Са)
• Клиника:
• Печёночная энцефалопатия
• Нарастающий отёчно-асцитический синдром
• Геморрагический синдром
• Прогрессирующая желтуха

60.

Клиника печёночно-клет. нед-ти
• Нарушения интеллекта
• Нарушения психики
• Расстройства моторно-двигательной,
вегетативной деятельности
• Желтуха
• Геморрагический диатез
• Печеночный запах изо рта
• Отек мозга, повышение внутричерепного
давления; изменения энцефалограммы

61.

Печёночная энцефалопатия (1)
Комплекс потенциально обратимых нарушений функций мозга,
возникающий в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и /или портосистемного
шунтирования крови (в центре - ↓ детоксикационной функции
печени)
Острая энцефалопатия – развитие в течение 4 недель
(острейшая – за 10 дней; острая от 10 до 30 дней)
Подострая энцефалопатия - 1- 6 месяцев
Хроническая (порто-системная энцефалопатия) - > 6 мес

62.

Стадии печеночной энцефалопатии (1992)
• Минимальная • Отсутствие явных клинических
(латентная) – 0
симптомов. Патологические
стадия
результаты психометрических тестов
(тест линий и чисел)
• Расстройство сна, ↓ настроение,
эйфория,↓ концентрации внимания,
• Стадия I
беспокойство, ↑возбудимость,
тревога, апатия, тремор
пальцев,нарушение почерка.

63.

Стадии печеночной энцефалопатии
• Стадия II
• Стадия III
• Явные изменения личности, нарушен.
ориентации во времени, утомляемость,
расстройства памяти, двигательное
беспокойство, гримасничание,
“астериксис” - хлопающий тремор,
нарушение почерка
• Сонливость, ступор, нарушение ориентации во времени и пространстве, несвязная речь, путанность мыслей, ригидность,
гиперрефлексия

64.

Астериксис (http://medicinespecifics.com/wpcontent/uploads/2017/07/Asterixis.jpg)

65.

Стадии печеночной энцефалопатии
• Стадия IVа
• Стадия IVб
• Отсутствие сознания,
кома, болевые рефлексы
сохранены
• Отсутствие сознания,
кома, болевые рефлексы
угнетены

66.

Физикальные симптомы
• Телеангиэктазии - расшир венул и капилляров (кишечная
микрофлора, вазодилятация /-/ ч/з печень)
• и сосудистые звёздочки Эпингера; caput medusae
• Пальмарная эритема (печёночные ладони, плантарная эритема
(подошвы)
• Геморрагический синдром (петехии, экхимозы, геморрагии слиз.
оболочки рта и носа)
• Гинекомастия, ↓оволосения на лобке/ эстрогены
• Контрактура Дюпюитрена
• Ксантомы (на сухожилиях), ксантелазмы (веки)
• Кольцо Кайзера-Фляйшера (б-нь Вильсона-Коновалова)
• С-м барабанных палочек
• Гладкий малиновый язык; желтуха; трещины на губах

67.

Пальпация
• Атрофия яичек – феминизация
• Сухость кожи
• Пупочная и паховая грыжа
• Пурпура (симптом Румпеля-Лееде)
• Гигантский паротит
• Асцит
• Гепато- и спленомегалия
• симптом Румпеля-Лееде: среднюю треть плеча на 10
мин сдавливают жгутом (при сохранении пульсации
лучевой артерии) или на 5 мин манжеткой сфигмоманометра, в которой поддерживают давление 100 мм рт. ст.
Симптом положительный, если на месте сдавления
плеча и дистальнее от него появляются обильные
петехии, экхимозы.

68.

Лабораторная диагностика ЦП
• Билирубин у большинства N, или < 50 мкмоль/л
• ТА (АЛТ, АСТ) у большинства N или слегка↑
• ЩФ – у 80-90% отчётливо выше нормы
• γ-глобулины почти всегда повышены
• ↓протромбин
• ↓не всегда альбумин (от темпов распада)

69.

Инструментальные исследования
Визуализирующие
• Эндоскопия, рентген – варикозные вены
пищевода и желудка
• УЗИ или КТ- расширенные интраабдоминальные
коллатерали. УЗИ, ВВ > 14мм. Спленомегалия. Асцит.
Допплерографическое исследование, Vмакс. 2030 мл/сек и менее (90%).
• При радиоизотопной сцинтиграфии –
накопление изотопа в селезенке (> 20 %)

70.

Терапия ЦП, протекающего без осложнений
• Адекватный по составу и калорийности рацион
• Отмена ЛС, не имеющих чётких показаний
• Полное воздержание от алкоголя
• Витамины А,К,Д,В1,В6 при проявлениях
дефицита
• Контроль и коррекция КОС, ионограммы (К, Na)
• Л-е основн. заболевания (ХВГ, б-ни Вильсона,
гемохроматоза), аутоиммунного гепатита
• Своевременное л-е инфекц. заболеваний

71.

Общие принципы ведения больного с хронической
печеночной недостаточностью (цирроз)-стационар:
Контроль состояния пациента, с учетом выраженности симптомов
энцефалопатии.
ежедневные взвешивание, баланс жидкости, выпитой и
выделенной за сутки
Ежедневно анализ крови, определяются содержание
электролитов, креатинина
2 раза в неделю - содержание билирубина, альбумина, и
активность АСТ, АЛТ, ЩФ
Регулярно коагулограмма, контроль протромбина.
При конечной стадии цирроза печени следует оценить
необходимость и возможность трансплантации печени.
При алкогольном циррозе необходим полный отказ от алкоголя.

72.

Схема лечения хр. печеночной недостаточности:
Орнитин. (↓NH3)1-й этап - 7 в/в капельно (Гепа-Мерц конц.д/инф) по 20 г/сут (в
500 мл изотон. р-ра глюк.; скорость - 6-10 капель в 1 мин); 2-й этап - перорально
(для орального приёма орнитин) по 18 г/сут в 3 приема в течение 14 дней.
Хофетол (сок артишока 5.0 в амп в 1 мл 100 мг) вводится по 5-10 мл 2 р/сут в
течение 7-10 дней. ↓Хс, Ur. В растворе, таблетках.
Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) даётся в начальной дозе 90мл/сутки с
возможным ↑ дозы до легкой диареи. ↓образование и всасывание аммиака,
способствует подавлению аммоний продуцирующей флоры кишечника.
Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды) при запорах.
Витамин К (викасол) по 10 мг 3 раза в день в/в.
Не вводить солевых растворов из-за вторичного гиперальдостеронизма. Не
используются препараты, содержащие натрий (многие антациды).

73.

Тиамина хлорид (Вит. В1) р-р д/ин. 40 мг или Кокарбоксилазы г/хл
пор.лиоф.д/ин. 200 мг, Пиридоксина гидрохлорида (В-6) р-р д/ин.
50 мг или пиридоксинфосфат 50 мг, Цианокобаламин (В-12) р-р
д/ин. 200 (500) мкг или оксикобаламин 200мкг,
Липоевая кислота (антиоксидант) 4 мл 0,5% раствора,
Ноотропил , Пирацетам 4-6 г, орницепил (↓NH3) 10 г,
никотинамид (↑НАД и НАДФ) (гепасол А ) 100-200 мг,
Аскорбиновая кислота р-р д/ин. 1000 мг в виде коктейля вместе с
10-20% Гл. (1000-1500мл в сутки). Возможно с KCl (40ммоль/л)
■фолиевой кислоты (фолацин , фолиевая кислота в табл. ) 15
мг/день, витамина D 1000 МЕ 1 раз в неделю. Для адекватного
минерального обмена введение кальция , фосфора и магния .
■В/в 3 р/сут вводится фамотидин (Квамател) по 20мг в 20 мл
физраствора.

74.

Лечение кровотечений.
Необходимо избегать артериальных пункций.
В/в 3 раза в сутки вводится фамотидин (квамател) по
20мг в 20 мл физраствора. Эзомепразол в/в
Врач: при кровотечении вводится в/в свежезамороженная плазма: 2-4 дозы сразу, и если кровотечение
продолжается, то введения повторяются через 8 часов.

75.

Лечение почечной недостаточности.
• При почечной недостаточности (калий сыворотки крови
> 6 ммоль/л; Scr составляет > 400 мкмоль/л) проводится
гемодиализ
• Лечение инфекций.
• ■До начала АБ производится посев крови, мочи и
культуры из катетера (если он установлен в вене).
• ■Вводится в/в ципрофлоксацин ( Ципрофлоксацин
р-р д/ин. , Ципролет ) - 1,0г 2 раза в день. Либо
пиперациллин с тазобактамом. М.б.- амфотериц.В
• ■При олигурии или анурии у больного с
установленным мочевым катетером необходимо
2р/д орошение мочевого пузыря раствором
уросептика (100мл 2,5% раствора ноксифлекса).

76.

Факторы риска печёной энцефалопатии (1)
Гипераммониемия
из-за:
↓Объёма
жидкости в
организме:
Нарушение
электролитного
баланса из-за:
↑Содержания
белка в рационе
Форсированный
диурез
Почечной
недостаточности
ЖКТ
кровотечений
Диарея
Гипокалиемии
Катаболизм белка
при инфекциях,
бактериальном
перитоните
Рвота
Гипонатриемии
Наложении
портосистемных
шунтов
Парацентез
Приём седативных
и снотворных ЛС,
нейролептиков

77.

Терапия печёночной энцефалопатии
на фоне хр. заболеваний печени (1)
Терапевтические мероприятия
Лечебная тактика
Исключение провоцир. факторов
Ограничение белка
1г/кг м.т. в сутки, строгое ограничение (2030 г/с) только в т-е 2-3 дней; предпочтение –
растительным белкам
Лактулоза
В виде клизм (500-1000 мл 20% р-ра); или
20-50 мл 3 р/с перорально; дозы индивидуально – до кашицеобразного стула 2-3 р/с
Антибиотики
Невсасывающиеся, эффективные на
кишечную микрофлору: неомицин по 1г – 34 р/с; парамомицин (хуматин) по 1-3 г/с
Аминокислоты
L-орнитин L-аспартат по 3г 3р/с перорально
или 15-20 г/с в инфузиях; А.к-ты с разветвлённой цепью: фалькамин 0.3г/кг/с (Lлейцин, L-валин, L-изолейцин)
Борьба с ацидозом
Ацидоз тормозит синтез мочевины

78.

Спасибо за внимание

79.

Литература
Основная
1.Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи/Смолева Э.В.,
Аподиакос Е.Л. Ростов-на-Дону, Феникс. 2017. с. 335-380
Дополнительная
Алкогольная болезнь печени. Клинические рекомендации МЗРФ 2019. (21.04.2021)
2. 1. Герок В., Блюм Х. Заболевания печени и желче-выделительной системы. М.
“МЕДпресс-информ”. 2009. с.140-162
3. Диагностика и тактика ведения первичного билиарного холангита: клинические
рекомендации EASL. Jornal of Hepatology 2017 v. 67 //Русское издание т.3 N4. p. 145-172
4. 2. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. СПб. Фолиант. 2003 с.362385
5. 3. Мартынов А.И., Мухин Н.А, Моисеев В.С. Внутренние болезни. Т.2. гл.46, 47, 48.
“ЭОТАР-МЕД”. 2004 с.666-687
6. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С/ МЗРФ.
Москва 2017. 67с.
7. 4. Хендерсон Ю.В. Патофизиология органов пищеварения. Под. редакцией акад.
Ю.В.Наточина М. БИНОМ.2010 с.162-190
8. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени
по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В. / Ивашкин В.Т. и соавт.
РЖГГК. 2914. N3. с. 58-88.

80.

Тесты к лекции “Заболевания печени”
• 1. Какие из известных вирусных гепатитов могут привести к развитию
хронического гепатита?
• а) гепатит А; б) гепатит Е; в) изолированно вирус Дельта (Д); г) гепатит В,
С, В+Д
• 2. При оценке течения известного по этиологии хронического
вирусного гепатита выделяют фазы:
• а) обострения; б) ремиссии; в) репликации; г) интеграции
• 3. О чём говорит наличие фиброза в биоптате печени у больного с
установленным гепатитом?
• а) случайная находка при попадании иглы в участок склероза
б) во внимание не принимается
• в) подтверждает развитие хронического гепатита
• г) вне зависимости от выраженности фиброза – это цирроз печени
• 4. Сколько времени должна регистрироваться активность вирусного
гепатита и/или присутствовать его маркеры до идентификации
хронического гепатита?
• а) до 3 месяцев; б) более 1 месяца; в) более 1 года; г) более 6 месяцев
• 5. В каком % случаев острый вирусный гепатит В переходит в ХВГ у
новорожденных : а) в 100%; б) ни у кого; в) в 5-10%; г) примерно в 90%

81.

• 6. Какие из перечисленных синдромов могут наблюдаться при хр. гепатите?
• 1) астеновегетативный; 2) диспепсический; 3) портальной гипертензии; 4)
геморрагический; 5) абдоминальный болевой; 6) цитолитический; 7)
холестатический; 8) почечной недостаточности; 9) печёночно-клеточной
недостаточности; 10) печёночной энцефалопатии; 11) гиперспленизма; 12) всё
перечисленное
• 7. Эффективное лечение хр. вирусного гепатита В (ХГВ) α-интерфероном (αИФ) м.б. осуществлено за:
• а) 2 недели; б) 4-6 месяцев; в) не менее чем за 1 год; г) за 5-6 лет
• 8. Какой % эффективного лечения можно ожидать от противовирусной
терапии ХГВ В α-ИФ? А) менее 10%; б) 100%; в) 40-50%; г) 70-80%
• 9. Какое сочетание противовирусных лекарственных средств оптимально
при лечении ХГС из приведённых комбинаций?
• а) ганцикловир и зовиракс
• б) тимолин и ацикловир
• в) метронидазол и доксициклин
• г) α-интерферон и рибавирин
• 10. Какие из представленных препаратов м.б. использованы при лечении
аутоиммунного гепатита?
• а) преднизолон; б) азатиоприн; в) 6-меркаптопурин; г) метотрексат; д)
циклофосфамид; е) все из перечисленного

82.

• 11. Какой из синдромов наиболее часто регистрируется при жировой
дистрофии печени, в том числе м.б. в дебюте заболевания?
• а) портальной гипертензии
• б) цитолитический
• в) белково-энергетической недостаточности
• г) геморрагический
• д) метаболический
• 12. Какие функциональные сдвиги в работе органов и систем м.
наблюдаться при циррозе печени?
• а) почечная недостаточность;
• б) белково-энергетическая недостаточность
• в) печечно-клеточная недостаточность
• г) гипофункция щитовидной железы
• 13. Для какой стадии печёночной энцефалопатии характерны
отсутствие сознания и сохранение в её дебюте витальных функций
(кровообращения и дыхания)?
• а) для 0 стадии (минимальных изменений); б) для I стадии; в) для I
стадии;г) для II стадии; д) для III стадии; е) для IV стадии
• 1.-г; 2.-в,г; 3.-в; 4.-г; 5.-г; 6.-12; 7.-б; 8.-в; 9.-г; 10.-е; 11.-д; 12.-а,б,в; 13.-е

83.

Вопросы по лекции “Заболевания печени”
• 1. Через какой интервал времени активного течения гепатита можно
говорить о хр. гепатите?
• 2. Какие фазы течения верифицированных хр. вирусных гепатитов (ХВГ)
Вам известны?
• 3. О чём говорит у больных с вирусным гепатитом подтверждение
фиброза по данным морфологического исследования биоптата
печени?
• 4. В каком % случаев можно ожидать развитие ХВГ после острого
вирусного гепатита В у взрослых и у детей?
• 5. Приведите синдромы, которые могут наблюдаться при печёночноклеточной недостаточности
• 6. Может-ли существовать изолированно D-гепатит?
• 7. На какие критерии ориентируются при лабораторной диагностике
аутоиммунного гепатита?
• 8. Приведите основные цели лечения хр. гепатита.
• 9. Какой двигательный режим показан при высокой активности ХВГ?
• 10. Приведите показания к противовирусной терапии гепатита В
• 11. Какие препараты могут быть использованы при лечении гепатита В
и С?
• 12. Приведите примеры противопоказаний к терапии ИФА-α ХВГ.

84.

• 13. Какие побочные эффекты терапии ИФА-α Вам известны?
• 14. В каких случаях применяется комбинация ИФА-α и рибаверина?
• 15. Какие показания Вам известны для начала иммуносупрессивной терапии
при аутоиммунном гепатите?
• 16. Какие противопоказания для начала терапии иммуносупрессантами
аутоиммунного гепатита?
• 17. Какая средняя продолжительность курса преднизолона при аутоиммунном
гепатите?
• 18. Приведите основные осложнения гепатобилиарной патологии
• 19. Какой синдром наиболее часто встречается при жировой дистрофии
печени?
• 20. Что понимают под циррозом печени?
• 21. Приведите примеры наиболее частых причин цирроза печени
• 22. Что понимают под гиперспленизмом?
• 23. Какие клинические симптомы отмечаются при печёночно-клеточной
недостаточности?
• 24. Сколько стадий выделяют при эволюции печёночной энцефалопатии?
• 25. Приведите схему терапии цирроза печени, протекающего без осложнений
• 26. Какая профилактика бактериального перитонита проводится при
осложнённом течении цирроза печени?
• 27. Для каких целей используется лактулоза при хр. печёночной
недостаточности?
• 28. Какие компоненты крови вводят при кровотечении из ЖКТ при циррозе
печени?

85.

Телеангиэктазии

86.

Сосудистые звёздочки Эпингера

87.

Геморрагии кожи

88.

Пальмарная
эритема
/печёночные
ладони/

89.

геникомастия

90.

Кольцо Кайзера-Флейшера

91.

Пальцы в форме барабанных палочек

92.

Саput medusae
Венозные
коллатерали на
фланках
живота