Вопросы безопасности консервативного лечения остеоартрита в практике врача-травматолога, ортопеда и врача-ревматолога

1.

Добровольская Е.В., врач- ревматолог Инздрав
Вопросы безопасности консервативного
лечения остеоартрита в практике врачатравматолога- ортопеда и врача- ревматолога

2.

3.

Коморбидность при ОСТЕОАРТРИТЕ
1. Зоткин Е.Г., Шкиреева С.Ю. Особенности ведения пациентов с остеоартрозом в первичном звене здравоохранения // РМЖ. - 2012. - №34. - с.1665
2. Rosemann T, Laux G, Szecsenyi J. Osteoarthritis: quality of life, comorbidities, medication and health service utilization assessed in a large sample of primary care patients. J Orth Surg Res. 2007;2:12.

4.

Коморбидность при ОСТЕОАРТРИТЕ

5.

6.

Выбор терапии основывается на:
• Национальных рекомендациях
• В соответствии с инструкциями использования лекарственного препарата
• С учетом индивидуальных особенностей течения болезни
• С учётом сопутствующих заболеваний и используемой терапии

7.

Боль в суставе
Медикаментозные + немедикаментозные методы
Образование пациентов, снижение массы тела, ЛФК
1 этап
Медикаментозное лечение
Консультация реабилитолога
При небольших болях – парацетамол 3,0 г/сут
Нормализация биомеханики :
Хондроитина сульфат и/или глюкозамин
Ортезы, стельки, ходьба, термальные методы,
Диацереин (DMOADs)
чрескожная симуляция
Неомыляемые соединения авокадо и сои
Если боль сохраняется --> локальные НПВП
2 этап
Если боль сохраняется--> НПВП с учетом НЯ на ЖКТ, ССС и печень
Если боль сохраняется--> консультация ревматолога--> в/с препараты гиалуроновой к-ты, ГКС
3 этап
Если боль сохраняется --> короткие курсы трамадола
4 этап
Эндопротезирование сустава
Клинические рекомендации Гонартроз 2021

8.

Эффективное устранение боли в ревматологической практике –
один из наиболее важных критериев качества медицинской
помощи.
Поэтому препараты с обезболивающим действием, прежде всего
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
относятся к числу медикаментов наиболее часто используемых в
комплексной терапии ревматических заболеваний.
Все НПВП в той или иной степени способны вызывать
неблагоприятные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС), печени, почек,
аллергические реакции. Учитывая широкое применение НПВП,
проблема профилактики данных осложнений приобретает не
только медицинское, но и социальное значение.

9.

НПВП превосходят
по своей
эффективности
парацетамол.

10.

Следует отметить недостаток объективных
данных о реальной ситуации с лекарственными
осложнениями, поскольку система
централизованного сбора информации о
нежелательных реакциях (НР) лекарственных
средств, в т.ч. НПВП, работает недостаточно
эффективно.
При этом в России не проводились собственные
эпидемиологические исследования,
направленные на изучение реального риска
развития серьезных осложнений на фоне приема
различных НПВП.

11.

Разработка методов действенного контроля этих осложнений, учитывая повсеместное
использование НПВП, рассматривается ведущими мировыми экспертами и организаторами
медицины как важная медицинская и социальная задача.
Главным элементом национальных и международных рекомендаций является
структурированный подход для назначения НПВП.
Особенности назначения НПВП в России:
В нашей стране отсутствует практика последовательного подхода к обезболивающей
терапии, когда в качестве препарата «первой линии» при умеренной боли рекомендуется
парацетамол.
Российские врачи для купирования умеренной или сильной боли предпочитают сразу
назначать более эффективные НПВП.
Применение опиоидных анальгетиков (включая трамадол), которые в большинстве стран
мира занимают позицию одного из важнейших классов анальгетиков, в России при
неонкологических заболеваниях сведено к минимуму из-за серьезных административных
ограничений.
Практически все НПВП, используемые в полной терапевтической дозе, хотя формально
являются рецептурными средствами, легко доступны без рецепта. Это создает
предпосылки для их бесконтрольного применения пациентами. В России имеется
исключительное разнообразие НПВП (19 непатентованных наименований).

12.

13.

14.

15.

16.

17.

НПВП и антикоагулянты
Непрямые
Прямые
• Возможно усиление
антикоагулянтного действия
варфарина и повышение риска
развития кровотечений при
одновременном применении с
гепарином, НПВС (в т.ч. с
ацетилсалициловой кислотой),
трамадолом, комбинацией
парацетамола и кодеина
• Следует соблюдать осторожность при
одновременном применении апиксабана с
НПВП (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой) в
связи с тем, что данные препараты увеличивают
риск развития кровотечений.
• Следует соблюдать осторожность при
применении ривароксабана, если пациент
одновременно получает лекарственные
препараты, влияющие на гемостаз, такие как
НПВП, ацетилсалициловую кислоту и
ингибиторы агрегации тромбоцитов. Пациентам
с риском развития язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки может быть
назначено соответствующее профилактическое
лечение.

18.

Заявление об ответственном применении опиоидных анальгетиков
Общие подходы по облегчению боли с помощью лекарственных средств, обладающих опиоидным механизмом действия.
Необходимо учитывать приведенные ниже общие аспекты.
Индивидуальный ориентированный на пациента подход к диагностике и облегчению боли крайне важен для установления
сотрудничества между врачом и пациентом (1)
Необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, которые могут повлиять на назначение и дозирование опиоидного
анальгетика (1)
Применение опиоидных анальгетиков у пациентов с острой болью, например, после хирургического вмешательства должно быть
минимально необходимым по продолжительности (1)
Тщательный отбор пациентов, оценка риска злоупотребления и регулярные последующие контроли состояния пациентов
важны для обеспечения надлежащего использования опиоидных анальгетиков в соответствии с целями лечения (интенсивность
боли и функциональность) по договоренности с пациентом (3-4)
Пациенты должны быть предупреждены о потенциальных побочных эффектах опиоидных анальгетиков, а также о потенциальной
возможности развития толерантности к препарату, привыкания и зависимости (3-4)
Крайне важно, оптимально использовать полимодальные неопиоидные подходы к лечению острой и хронической боли до
назначения первого опиоидного анальгетика или в сочетании с уже назначенной опиоидной терапией (1)
Развитие зависимости возможно даже в том случае, когда опиоидные анальгетики принимаются строго по назначению.
Точную распространенность риска злоупотребления у пациентов, получающих опиоидные анальгетики для облегчения хронической
боли, достаточно трудно оценить (5).
При длительном лечении опиоидными анальгетиками необходим регулярный мониторинг и повторная оценка состояния пациента,
включая возможность снижения дозы или отмены лечения (3-4)
1. DHHS Pain Management Best Practices Inter-Agency Taskforce Report May 2019
2. O’Brien T et al. Eur J Pain 2017;21:3-192
3. Faculty of Pain Medicine, Opioids Aware https://www.rcoa.ac.uk/faculty-of-pain-medicine/opioids-aware Accessed September 2019
4. Kosten TR et al, Scie Pract. Perspect 2002;1:13-20
5. Rosenblum A et al Exp. Clin. Psychopharmacol. 2008;16(5):405-416
6. OECD Health Policy. Addressing Problematic opioid use in OECD Countries May 2019 http://www.oecd.org/health/addressing-problematic-opioid-use-in-oecd-countries-a18286f0-en.htm

19.

20.

21.

Экспертные решения в терапии остеоартрита
Боль в суставе
Медикаментозные + немедикаментозные методы
Образование пациентов, снижение массы тела, ЛФК
1 этап
Консультация реабилитолога
Медикаментозное лечение
Нормализация биомеханики :
При небольших болях – парацетамол 3,0 г/сут
Ортезы, стельки, ходьба, термальные методы,
Хондроитина сульфат и/или глюкозамин
чрескожная симуляция
Диацереин (DMOADs)
Неомыляемые соединения авокадо и сои
Если боль сохраняется --> локальные НПВП
2 этап
Если боль сохраняется--> НПВП с учетом НЯ на ЖКТ, ССС и печень
Если боль сохраняется--> консультация ревматолога--> в/с препараты гиалуроновой к-ты, ГКС
3 этап
Если боль сохраняется --> короткие курсы трамадола
4 этап
Эндопротезирование сустава
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И
ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОАРТРОЗА, АРР, 2021

22.

Симптоматические медленнодействующие препараты
(SYSADOA, DMOADs )
Медленное
симптоматическое
Уменьшение боли
Уменьшение воспаления
Уменьшение скованности
Патогенетическое
Хондропротекторы
Поддержание структуры
хряща
Защита хряща от
дальнейшего разрушения
Замедление дегенеративных и воспалительных изменений в
хрящевых структурах пораженных суставов (болезньмодифицирующее воздействие)
Основным упором в лечении ОА по возможности должна стать
терапия медленно действующими препаратами, которые
улучшают обмен в клетках хряща, повышают стойкость хряща к
воздействию веществ, вызывающих повреждение хондроцитов.
Препараты, обладающие такими свойствами, называются
хондропротективными, то есть защищающими суставной хрящ.
Собственный высокий уровень безопасности
Снижение потребности в НПВП и парацетамоле
Профилактика вызываемых ими осложнений
G. Singh, L. Alekseeva, V. Alekseev, D. Goriachev, A. Barinov, E. Nasonov
Все они требуют длительного курсового регулярного приема
(до 6 месяцев в год).

23.

Румалон – гликозаминогликан-пептидный комплекс с
уникальным механизмом действия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ronca F, et al. Anti-inflammatory activity of chondroitin sulfate. Osteoarthritis Cart. 1998 May; 6 Suppl A:14-21
Bassleer CT, et al. Effects of chondroitin sulfate and interleukin-1 beta on human articular chondrocytes cultivated in clusters Osteoarthritis Cart.1998 May; 6(3):196-204.
Monfort J, ett al. Chondroitin sulfate and hyaluronic acid (500-730 kDa) inhibit stromelysin-1 synthesis in human osteoarthritic chondrocytes. Drugs Exp Clin Res. 2005;31(2):71-6
Blanco F, et al. Efecto de chondroitin sulfato sobre la produccion de oxido nitrico por los condrocitos humanos artrosicos. Rev.Esp.Reumatol.2001 Aug; 31(1):58-68.
Bali JP, et al. Biocemical basis of the pharmacologic action of chondroitin sulfates on the osteoarticular system. Semin Arthritis Rheum. 2001 Aug;31(1):58-68.
Verges J, et al. Chondroitin sulfate reduces nuclear translocation factor NF-kB and does not modify the activation state of activating protein-1. Osteoarthritis Cart. 2004, 12 (Suppl.B), P194:S79.
Katona G. Current Medical Research and Opinion, 1987, 10:9, 625-633
Алексеева Л.И., Карякин А.Н., Смирнов А.В., Беневоленская Л.И. Тер.архив, 1997, 5: 64-66.
Altman R.D. Osteoarthritis and Cartilage (2004) 12, S69-S76
Burkhardt D, Ghosh P. Seminars Arthritis Rheum 1984;17 (Suppl 1):3–34.

24.

Румалон обладает противовоспалительным эффектом
Усиливает процессы репарации в тканях сустава
1.Pataki G, Strasky E, Weigel W, Frei P. Chromatographic
studies on Rumalon. Med Pharmacol Exp Int J Exp
Med. 1967;17(5):434-44.

25.

Румалон – гликозаминогликан-пептидный комплекс с
уникальной доказательной базой
Авторы
Название
Источник
Длительность
Rejholec V., Králová M.,
Long-term treatment of coxarthrosis using
Rumalon
Zeitschrift Für Rheumatologie , 1974, Nov-Dec;
Vol. 33 (11-12):425-36.
Коксартроз – 15 лет
Katona G. A
A clinical trial of glycosaminoglycan-peptide
complex (‘Rumalon’) in patients with
osteoarthritis of the knee.
Current Medical Research and Opinion, 1987,
10:9, 625-633
Гонартроз – 3 года
Gramajo R.J., Cutroneo E.J.,
D., Fernandez D. E., Gibson
J.L
A single-blind, placebo-controlled study of
glycosaminoglycan-peptide complex
('Rumalon') in patients with osteoarthritis of
the hip or knee.
Curr. Med. Res. Opin., 1989, 11: 366-373
Гонартроз – 2 года
Алексеева Л.И., Карякин
А.Н., Смирнов А.В.,
Беневоленская Л.И.
Применение Румалона при гонартрозе.
Тер. архив, 1997, 5: 64-66.
Гонартроз – 5 лет
Dixon AS, Kersley, GD,
Mercer, R et al
A double-blind controlled trial of Rumalon in
the treatment of painful osteoarthrosis of the
hip.
Ann Rheum Dis. 1970;29:193–194
(длительность исследования 1 год).
Гонартроз – 1 год
K. Pavelka, J. Gatterova, V.
Gollerova, et al.
A randomized controlled, double- blind study of
glycosaminoglycan polysulphuric acid complex
(Rumalon®) as a structure modifying therapy in
osteoarthritis of the hip and knee.
Osteoarthritis and Cartilage, 2000, 8, 335–342
Гонартроз + коксартроз – 5
лет

26.

Румалон – гликозаминогликан-пептидный комплекс с
современной доказательной базой
ХНБС n = 91
Снижение болевого синдрома в спине уже
к 5-6- ой инъекции
Обезболивающее последействие - 1,5 мес.
1. Л.И. Алексеева, Г.Н. Бельская, Ю.В. Каракулова, А.Н. Комаров, Л.И. Рейхерт, А.И. Федин,
Т.А. Филимонова, Т.А. Щербоносова, А.Б. Данилов, Ал.Б. Данилов.
Возможности патогенетического лечения хронической боли в спине.
Manage pain май 2018 № 2
Снижение болевого синдрома в колене уже к 5-7-ой
инъекции
64% пациентов снизили дозу или отказались от НПВП
2. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Лила А.М., Макаров С.А., Чичасова Н.В., Зонова Е.В.
Применение Румалона® при Исходно Малом Успехе в Лечении остеоАртрита Научнопрактическая ревматология. 2018;56(1):22–27

27.

Румалон надолго снижает болевой синдром у
коморбидных пациентов
Гонартроз или генерализованный ОА
2-3 ст. с коморбидностью (n=50)
%
Артериальная гипертензия
62%
Ожирение
50%
Сахарный диабет 2 типа
8%
ИБС
6%
Значимое снижение интенсивности боли позволяет отменить НПВП и снизить риск осложнений со стороны ССС
Эффект последействия в течение 6 месяцев предотвращает боль и связанную с ней декомпенсацию сердечнососудистых заболеваний
А. В. Наумов, О.Н. Ткачева, Ю.В. Котовская, Н.О. Ховасова Н. О. Эффективность и безопасность гликозаминогликан-пептидного комплекса в терапии обострений хронической боли при остеоартрите коленных суставов у коморбидных
больных (результаты наблюдательной программы ДАРТС). Лечащий врач, 2018, № 7

28.

Румалон способствует снижению проявлений синовита в тазобедренном и коленном суставах
% 70%
Синовит тазобедренных
суставов n=60
63%
54%
60%
п
а
ц
и
е
н
т
о
в
47%
50%
Румалон
40%
Плацебо
30%
20%
10%
0
0%
До терапии
Синовит коленных суставов
n=115
38,5%
%
п
а
ц
и
е
н
т
о
в
В конце исслед.
40,0%
35,0%
17,0%
30,0%
25,0%
13,5%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Синовит
Исходно
8 нед.2
12 нед.2
Румалон предотвращает апоптоз
хондроцитов, вызванный в/c введением ГКС
у пациентов с синовитом
1.Gramajo RJ et al. A single-blind, placebo-controlled study of glycosaminoglycan-peptide complex ('Rumalon') in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Curr Med Res Opin 1989;11(6):366-73
2. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Лила А.М., Макаров С.А., Чичасова Н.В., Зонова Е.В. Применение Румалона® при Исходно Малом Успехе в Лечении остеоАртрита Научно-практическая ревматология. 2018;56(1):22–27
3. Annefeld, M., Erne, B. The mode of action of a glycosaminoglycan-peptide complex (Rumalon®) on articular cartilage of the rat in vivo. Clin Rheumatol 1987, 6, 340–349

29.

Профиль безопасности препарата Румалон
1. Ни один из пациентов в исследовании ПРИМУЛА не прервал лечения вследствие
нежелательных реакций
2. Только у 9 пациентов из 2 955 в исследовании ГЛАДИОЛУС была отменена терапия
вследствие кожных аллергических реакций, серьёзных НР не зарегистрировано
3. Согласно данным 15-летнего исследования, где каждый пациент получил более 700
инъекций препарата Румалон:
- ни в одном случае не было отмечено признаков серьёзных нежелательных реакций (гепатита,
абсцесса в ягодичной области, сенсибилизации, тромбозов или эмболии),
- не было ни одной жалобы (включая субъективные ощущения), из-за которой пришлось бы
отменить Румалон
4. Каждый год около 1 000 000 пациентов во всём мире
получали Румалон.
Частота нежелательных явлений составляла 3-4 случая
на 100 000 пациентов (головная боль, крапивница, тошнота).
Серьёзных нежелательных явлений отмечено не было3.
1.
2.
3.
4.
Каратеев А.Е. Научно-практическая ревматология , №1 2018
Алексеева ЛИ, Каратеев АЕ, Погожева ЕЮ и др. Современная ревматология №2 2020
V. Rejholec , M. Králová. Langzeitbehandlung der Coxarthrose mit Rumalon®. Akt Rheumatol 1984
Roetz R. Arumalon. Zu den aktuellen Diskussionen um Nutzen und Risiken der antiarthrotischen Therapie. Rheuma.1987,5,5-17

30.

ДИАФЛЕКС достоверно снижает концентрацию
маркеров системного воспаления ИЛ-1β и СРБ
Мощное
противовоспалительное
действие
Снижение уровней С-реактивного белка на 76,7% и ИЛ-1β на 30%
А.В. Наумов, Эффективность и безопасность диацереина в терапии хронической боли при остеоартрите
у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью и противопоказаниями к НПВП, Поликлиника 5, 2015, 33-38

31.

Исследование эффективности и безопасности Диафлекса
у больных с сердечно-сосудистой коморбидностью при наличии абсолютных
противопоказаний к назначению НПВП
Пациенты
• n=60 (30/30), 67% - женщины
• средний возраст 72,3±8,5
• пациенты с хронической болью вследствие ОА
• ВАШ > 40 мм и/или потребность в НПВП
• все пациенты коморбидные по ИБС, принимающие
комбинированную антиагрегантную терапию,
в т. ч. прямые оральные антикоагулянты
Динамика интенсивности боли по ВАШ в
группах
Терапия:
Диафлекс по стандартной схеме
Дополнительно - парацетамол в дозе от 1 до 4 г в сутки
Контрольные визиты – на 14, 30, 60 и 90-й дни терапии
На фоне терапии Диафлексом за 3 мес. по сравнению с контрольной группой:
- интенсивность боли по ВАШ снизилась на 80% (р=0,005)
- достигнуто снижение дозы и сроков приема парацетамола на 71,5% (р=0,04)
Наумов А.В., Ховасова Н.О. Рекомендованная терапия остеоартрита: новые решения старых задач. РМЖ. 2016. № 1.

32.

Результаты исследования РОКАДА –
Ретроспективная Оценка Клинических Аспектов применения ДИАФЛЕКСА
при остеоАртрозе
Основные диагнозы, %
люмбалгия
23,1% (808)
гонартроз
28,4% (993)
коксартроз
28% (979)
генерализованный ОА и другие формы
13,8% (423)
80
72,8
70
n=2 790
Терапия:
Диафлекс 4 недели в дозе 100 мг/сутки
20
интенсивность боли по ВАШ снизилась
с 71.2 + 17.5 до 22.6 + 16.3 мм
60
50
40
30
20
10
0
до лечения
до лечения
после 4 недель терапии
76% пациентов оценили эффект терапии как
«отличный» или «хороший»
после 4 недель терапии
Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН. Научно-практическая ревматология, №2 2015

33.

Преимущества ДИАФЛЕКСА
По сравнению с традиционными НПВП:
Диафлекс можно безопасно применять длительное время
Диафлекс обладает длительным эффектом «последействия» – до 3 месяцев
Диафлекс показан пациентам с высоким кардиоваскулярным риском
Диафлекс не вызывает тромбоэмболических осложнений
Диафлекс не вызывает НПВП-гастропатий и энтеропатий,
НПВП-ассоциированных поражений почек
Диафлекс не требует назначения ингибиторов протонной помпы
Диафлекс хорошо сочетается с препаратами комплексной терапии
(антигипертензивной, антиангинальной, антикоагулянтной и антиагрегантной)

34.

Плейотропные эффекты ДИАФЛЕКСА
у пациентов с гонаротрозом
Показатель
Визит 1
Визит 4
р
ИМТ, M±δ, кг/м²,
35,2 ± 5,3
34,9 ± 5,2
0,005
Мочевая кислота,
мкмоль/л*
346
312
0,02
ЛПНП, ммоль/л*
3,3
3,04
0,001
ТГ, ммоль/л*
1,9
1,8
0,01
АСТ, Ед/л*
28
23,9
0,049
АЛТ, Ед/л*
26
23,9
0,07
Динамика
Диацереин (Диафлекс) – препарат выбора у пациентов с
остеоартритом и метаболическим синдромом :
Уменьшает воспаление и боль в суставе
Снижает ИМТ
Снижает уровень мочевой кислоты, ЛПНП, ТГ, АСТ, АЛТ
Остеоартрит коленных суставов и метаболический синдром: новые подходы к терапии
Многоцентровое открытое проспективное исследование 2017-18 Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г.
Научно-практическая ревматология. 2018; 56(2):157-163

35.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МОНОТЕРАПИИ РУМАЛОНОМ (n=2541)
И КОМБИНАЦИИ РУМАЛОН + ДИАФЛЕКС (n=414)
Хороший
ответ
на
(уменьшение боли >50%):
терапию
- у 54,3% пациентов на монотерапии
Румалоном,
- 62,8% в группе комбинированной
терапии Румалон + Диафлекс
Отмена приёма НПВП:
- 66,8%
пациентов
в
монотерапии Румалоном,
группе
- 77,5% - в группе комбинированной
терапии Румалон + Диафлекс
Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Погожева Е.Ю., Амирджанова В.Н., Филатова Е.С., Нестеренко В.А., Лила А.М.
Эффективность комбинированного применения гликозаминогликан-пептидного комплекса для внутримышечного введения
и перорального диацереина при остеоартрите. Терапевтический архив. 2021; 93 (5): 587–593. DOI: 10.26442/00403660.2021.05.200791

36.

Комплексная концепция патогенетической терапии ОА
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РАЗНЫЕ ЗВЕНЬЯ
ПАТОГЕНЕЗА ОСТЕОАРТРИТА
Гликозаминогликанпептидный комплекс
Диацереин
Стимуляция
собственных
репаративных
процессов
СХЕМА ПРИЕМА:
первый день – 0,3 мл
второй день – 0,5 мл
с 3 дня по 1 мл через
день
Курс терапии – 25 ампул
Повторный курс терапии
через 6 месяцев
Непрерывное
действие на
воспалительный
процесс
Максимальное замедление
прогрессирования заболевания
Сохранение ремиссии на длительное
время
СХЕМА ПРИЕМА:
1 месяц –
по 1 капс. 1 раз в день
с 2 по 4 месяц –
по 1 капс. 2 раза в день
Курс терапии – 4 месяца
Повторный курс терапии
через 6 месяцев

37.

Локальная терапия ГКС при остеоартрозе
• Эффективность локальной терапии
ГКС не вызывает сомнений и
зависит от ряда факторов, к
которым следует отнести
корректную оценку показаний и
противопоказаний, правильный
выбор препарата, его дозировки,
наконец, техники проведения
манипуляции и строгого
соблюдения правил асептики и
антисептики.
• В настоящее время проявляется
опасная тенденция к
необоснованно широкому
использованию метода
внутрисуставного введения ГКС
врачами различных
специальностей. При этом
процедура нередко проводится
многократно, при отсутствии
должных показаний, без учета
существующих противопоказаний,
без правильного выбора препарата
и его дозы, с нарушением
известной техники и даже без
строгого соблюдения правил
асептики и антисептики

38.

Правила проведения внутрисуставных инъекций регламентируются Методическими
указаниями №2001/25 Министерства здравоохранения РФ «Условия и требования к
внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостеродных
препаратов». Основными показаниями к внутрисуставному и периартикулярному
введению ГКС являются:
• активный артрит, особенно с выпотом в полость сустава (при ревматоидном артрите,
серонегативных спондилоартритах, системных заболеваниях соединительной ткани и
др.);
• реактивный синовит различного генеза (при остеоартрозе, подагрическом артрите,
травме и др.);
• периартриты, тендиниты, тендовагиниты, бурситы, энтезиты и другие
периартикулярные поражения неинфекционного генеза.
При определении показаний к локальному введению ГКС предлагается учитывать следующие моменты:
методика используется предпочтительно при наличии воспаления в ограниченном числе суставов и/или
периартикулярных структур;
в случае распространенного поражения препарат вводится в наиболее воспаленный сустав/ы;
локальная терапия ГКС также показана при необходимости ликвидации (уменьшения) воспаления и
болей с суставе или околосуставных мягких тканях у пациентов с противопоказаниями к другим видам
терапии (лекарственная аллергия, язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ в стадии обострения и др.) или
при недостаточной эффективности системного противовоспалительного лечения.

39.

При выраженном локальном
воспалении и боли,
преимущественно у больных с
хроническими ревматическими
заболеваниями, предпочтительнее
использовать препараты
длительного действия.
Бетаметазон обладает быстрым
(через 1—3 часа после введения) и
пролонгированным
противовоспалительным и
обезболивающим эффектом (до
4—6 недель).
В отличие от всех остальных
препаратов этого класса, он не
оказывает местных
микрокристаллических реакций и,
что особенно важно,
местнодистрофического действия.
Промежуток между повторными
инъекциями длительно
действующих препаратов в один и
тот же сустав должен быть не
менее 1—2 месяцев,
среднедействующих 2—3 недели,
короткодействующих 5—7 дней

40.

Безопасность ГКС
Практический опыт показывает, что
введение пролонгированных ГКС у больных
с сопутствующим метаболическим
синдромом, артериальной гипертензией,
сахарным диабетом, патологическим
климаксом может сопровождаться рядом
нежелательных вегетативных реакций в
виде повышения артериального давления,
тахикардии, покраснения кожи лица,
повышенной возбудимости, бессонницы,
гипергликемии.
В этом случае пациента следует
предупредить о возможных побочных
эффектах и усилить терапию
сопутствующей патологии или назначить
больному адреноблокаторы и седативные
препараты вегетотропного характера.

41.

Пациентка Б.Т.В.,64 лет
Клинический пример
Жалобы на боли в левой ягодице с иррадиацией в левый коленный сустав,
боли в поясничном отделе позвоночника.
Диагноз: М15.0 Первичный генерализованный остеоартроз.
Двусторонний коксартроз ст 2 Трохантерит Двусторонний гонартроз
ФК 2 Хронический болевой синдром.
Анамнез заболевания: длительное время боли в спине, затруднения при
ходьбе. Ухудшение с августа 2023-боли в левой ягодице, усиливались в
положении лежа на боку, боли в левом коленном суставе. Лечилась
стационарно в октябре 2023 в т/о КМХЦ, март 2024 в х/о ОКБ, получала
НПВП, анальгетики, тиоктовую кислоту, вит В, сосудистые, блокады с ГКС
бетаметазон в левый коленный сустав, левый трохантер №15, с
незначительным эффектом. На фоне блокад повышение уровня гликемии
до 25-30 ммоль/л, неоднократно гипертонические кризы. В настоящее
время принимает пенталгин, трамадол.
Рекомендовано: препарат, влияющий на нейропатическую боль
габапентин по схеме. Диафлекс по 50 мг 2 раза в день 6 мес.
В анамнезе травма шейного отдела, оперирована
Холекальциферол 2000 МЕ в сут
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 тип, 2022 ампутация
пальцев левой стопы по поводу диабетической стопы, получает
инсулинотерапию, метформин, форсигу, ИБС, стенокардия, в анамнезе
стентирование в НМЦ им Мешалкина, распространенный атеросклероз,
оперирована по поводу атеросклероза бедренной артерии НМЦ им
Мешалкина, АГ, принимает кордафлекс, ксарелто, ацекардол, аторвастатин,
ЖКБ,МКБ, энцефалопатии, ожирения.
ЛФК
Рентгенография тазобедренных суставов- двусторонний коксартроз 2 ст,
артроз КПС 01-07-2023
МРТ тазобедренных суставов- двусторонний коксартроз 2 ст, двусторонний
трохантерит 10-11-2023
МРТ шейного, грудного, поясничного отдела- признаки остеохондроза,
состояние после оперативного лечения на ШОП- передний спондилодез С
5-6-7, протрузии дисков, грыжи дисков, спондилез, спондилоартроз 23-122023.
Тиоктовая кислота 2 мес. Вит В 1 мес. Пластырь с лидокаином.
Местные формы НПВП.
Околосухожильное введение микроиндукционного коллагена.
Прием НПВП по требованию + ИПП.
Обследование на остеопороз

42.

Немедикаментозные методы:
Немедикаментозные методы:
1.
Обучение пациентов
2.
Нормализация массы тела
3.
Массаж
4.
Рациональная физическая активность
5.
Избегать подъема тяжестей
6.
Лечебная физкультура (укрепление мышц,
улучшение проприорецепции суставов, увеличение
аэробной выносливости)
7.
Использование ортезов (фиксаторов) корректоров,
ортопедических стелек
8.
Физиотерапия

43.

Реализация мультидисциплинарного подхода
Врач- ревматолог:
Врач- травматолог- ортопед:
• Проводит диф.диагноз
суставного синдрома
• Определяет показания к
оперативному лечению
• Устанавливает диагноз с
указанием стадии, ФК
• Проводит PRP- терапию
• Проводит в/суставные
инъекции
• Подбор медикаментозной
терапии
Врач ФРМ:
Подбирает подходящие
методики реабилитации для
конкретного пациента
Составляет индивидуальный
план восстановления.
Врач- терапевт:
Организует первичное
обследование пациента
Осуществляет лечение
нетяжелых случаев
Врач- физиотерапевт:
Подбор оптимальной
программы
физиотерапии
При необходимости- консультация врачапсихотерапевта, врача- невролога и т.д.

44.

Перспективные стратегии лечения
• Использование моноклональных
антител для подавления RANKопосредованной костной резорбции.
• Применение бисфосфонатов /
предположительно за счет подавления
резорбции субхондральной кости/
• Ингибирование катепсина К,
высокоактивного протеолитического
фермента, участвующего в процессе
расщепления коллагена 1 типа в
костном матриксе.
• Применение витамина Д
• Терапия мезенхимальными стволовыми клетками / клетки предшественницы,
способные к дифференцировкев остео-, хондро- и адипогенном направлении/.
• Использование искусственного интеллекта в персонифицированной терапии

45.

46.

Спасибо за
внимание!