Рак кожи. Эпидемиология

1. Рак кожи

2. Эпидемиология

• Заболеваемость по России — 46,9 на 100 000
населения. Прирост за 10 лет составил 6,4%.
• Рак кожи наиболее часто встречается в южных
регионах: в южных областях России, на Украине, в
Молдавии, Болгарии, Австралии, Бразилии.
• Рак кожи, как правило, поражает людей пожилого и
преклонного возраста. Средний возраст заболевших
равен 64 годам.
• Чаще всего опухоль локализуется на лице.
• Смертность составляет 0,98 на 100 000 населения.
Снижение за 10 лет на 12,7%

3. Этиология

1. Действие ультрафиолетовых лучей, повреждающих ДНК и
нарушающих ее репарацию. Люди с темной кожей - коренные
жители южных стран (средняя Азия, Закавказье, Африка)
менее подвержены действию солнечной радиации, и среди них
рак кожи встречается достаточно редко.
2. Действие химических канцерогенов (ПАУ, каменноугольная
смола, мазут, сажа, мышьяк, ртуть сурьма, свинец и др.)
3. Действие ионизирующей радиации стало известно вскоре
после открытия рентгеновских лучей (рак кожи рентгенологов,
работавших без защиты).
4. Длительное термическое воздействие.
5. Дисэмбриогенетическое происхождение.
6. Наследственная предрасположенность.

4. Наследственная предрасположенность

• Существует также ряд наследственных
синдромов, в рамках которых возможно
возникновение БКРК: синдром
невоидных БКРК (также известен как
синдром Горлина-Гольтца), синдром
Базекса, синдром Ромбо, синдром
одностороннего базальноклеточного
невуса

5. Наследственная предрасположенность

• Синдром Горлина-Гольца представляет собой
аутосомно-доминантное заболевание, при котором в
100% случаев в опухоли обнаруживается мутация в
гене PTCH1, а у пациентов помимо множественных
БКРК может быть выявлен характерный фенотип:
широкий корень носа, дополнительные складки на
ладонях, кистозные изменения челюстей, пороки
развития костной системы. Базальноклеточные
карциномы могут начать появляться с пубертатного
возраста и, риск растет после воздействия УФизлучения.

6. Наследственная предрасположенность

• Синдром Базекса наследуется Х-сцепленно по
доминатному принципу. Помимо развития
множественных БКРК отмечается атрофодермия,
гипотрихоз, гипогидроз, фолликуляная атрофия.

7. Наследственная предрасположенность

• Синдром Ромбо наследуется по аутосомно-доминантному
принципу. Помимо множественных БКРК для синдрома Ромбо
характерны гипертрихоз, ножественные миллиумы,
вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и
периферическая вазодилатация.

8. Классификация опухолей кожи ВОЗ 2018

• 1. Кератиноцитарные/эпидермальные
опухоли
• 2. Меланоцитарные опухоли
• 3. Опухоли придатков кожи
• 4. Опухоли гематопоэтического и
лимфоидного происхождения
• 5. Опухоли мягких тканей
• 6. Врожденные опухолевые синдромы,
ассоциированные со злокачественными
опухолями кожи

9. Классификация опухолей кожи ВОЗ 2018

Кератиноцитарные/эпидермальные опухоли
Карциномы
Базальноклеточный рак
Плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак in situ (Болезнь Боуэна)
Меркелеклеточный рак
Предраковые и доброкачественные
опухолеподобные поражения
Предзлокачественные кератозы
Бородавки
Доброкачественные акантомы/кератоз

10. Классификация опухолей кожи ВОЗ 2018

Кератиноцитарные/эпидермальные опухоли:
Карциномы
Базальноклеточный рак, 8090/3
• Нодулярный базальноклеточный рак
• Поверхностный базальноклеточный рак
• Микронодулярный базальноклеточный рак
• Инфильтративный базальноклеточный рак, 8092/3
• Склерозирующий/морфеаподобный базальноклеточный рак, 8092/3
• Базоплоскоклеточный рак
• Пигментированный базальноклеточный рак, 8090/3
• Базальноклеточный рак саркоматоидной дифференцировкой, 8092/3
• Базальноклеточный рак придатковой дифференцировкой
• Фиброэпителиальный базальноклеточный рак
• Кератотический базальноклеточный рак

11. Классификация опухолей кожи ВОЗ 2018

Плоскоклеточный рак
• Плоскоклеточный рак, 8070/3
• Кератоакантома, 8071/3
• Акантолитический плоскоклеточный рак
• Веретеноклеточный плоскоклеточный рак, 8074/3
• Веррукозный плоскоклеточный рак
• Аденоплоскоклеточный рак
• Светлоклеточный плоскоклеточный рак, 8084/3
• Другие (редкие) варианты
- Плоскоклеточный рак с саркоматоидной дифференцировкой, 8074/3
- Лимфоэпителиомоподобный рак, 8082/3
- Псевдоваскулярный плоскоклеточный рак
- Плоскоклеточный рак с остеокластоподобными гигантскими
клетками, 8035/3

12. Классификация опухолей кожи ВОЗ 2018

Плоскоклеточный рак in situ (Болезнь Боуэна),
8070/2
Синонимы: Внутриэпидермальный рак,
Бовеноидный папуллез, KIN III,
VIN III, PeIN III, AIN III, Эритроплазия Кейра
Риск прогрессирования в инвазивный рак от 35% до 10%
Меркелеклеточный рак.

13. Классификация опухолей кожи ВОЗ 2018

1. Кератиноцитарные/эпидермальные опухоли:
Предраковые и доброкачественные опухолеподобные
поражения
Предзлокачественные кератозы
• Актинический кератоз, 8070/0 (1:1000 – 1:10000)
• Арсенический кератоз, 8070/0 (4%)
• PUVA кератоз, 8070/0 (15-30%)
Бородавки
• Вульгарная бородавка
• Подошвенная бородавка
• Плоская бородавка

14.

1. Кератиноцитарные/эпидермальные опухоли:
Предраковые и доброкачественные опухолеподобные
поражения
Доброкачественные акантомы/кератозы
• Себоррейный кератоз, 8052/0
• Солнечное лентиго, 8052/0
• Лишаеподобный кератоз, 8052/0
• Светлоклеточная акантома, 8084/0
• Крупноклеточная акантома, 8072/0
• Бородавчатая дискератома, 8054/0
• Другие доброкачественные кератозы,

15. Эритроплазия Кейра

16. Болезнь Педжета

17. Болезнь Педжета

18. Болезнь Боуэна

19. Болезнь Боуэна

20.

• Болезнь Боуэна представляет собой очаг
гиперкератоза и акантоза, имеющий вид
бляшки красновато-коричневого цвета,
постепенно дающего изъязвление или
разрастания, свидетельствующие о переходе
в рак. Лечение хирургическое или
криодеструкцией.
• Пигментная ксеродерма обусловлена
врожденной дистрофией кожи,
проявляющейся в сверхчувствительности к
солнечным лучам с раннего детского
возраста. Под действием инсоляции
возникает дерматит, появляются пигментные
пятна, наступает атрофия кожи с очагами
гиперкератоза и расширением сосудов.
Бородавчатые разрастания переходят во
множественные очаги рака.

21. Пигментная ксеродерма

22. Пигментная ксеродерма

23. Предраки кожи

1. Старческий дискератоз и кератоакантома, имеющие
вид коричневатых бляшек на лице, шее, тыле кистей
рук.
2. Хронические дерматиты, возникающие в результате
рентгеновского облучения, контакта с химическими
канцерогенами, препаратами мышьяка и др.
3. Трофические язвы, рубцы после ожогов,
перенесенной волчанки, сифилиса.
4. Кожный рог — участок избыточного ороговения в
виде плотного, темно-коричневого сосочка.
5. Бородавки и папилломы.

24. Кератома

25. Кожный рог

26. Клиническая картина

• Особенностью клинической картины
БКРК являются местно деструирующий
медленный рост, крайне редкое
метастазирование и разнообразие
клинических форм

27. Клиническая картина

• Поверхностная форма БКРК характеризуется
эритематозным пятном с четкими границами
неправильной формы, не отвечающим на топическую
противовспалительную терапию. Типичная
локализация данной формы - кожа туловища.
Поверхностная форма может носить множественный
характер и варьировать в размере от нескольких
миллиметров до 10 см и более. На поверхности
новообразования могут встречаться серозные и
геморрагические корочки

28. Клиническая картина

• Узловая, или нодулярная, форма представлена
полушаровидным узлом с гладкой поверхностью, для него
характерен серо-розовый цвет с перламутровым оттенком.
Типичная локализация – лицо и волосистой части головы. Часто
периферия элемента представлена валикообразым краем,
состоящим из мелких «жемчужин». На поверхности элемента
может присутствовать эрозия или язва, покрытые
геморрагической корочкой. Более обширные поражения
сопровождаются центральным некрозом и расценивается как
язвенная форма или «разъедающая язва» (ulcus rodens)
• Подтипом поверхностной или нодулярной форм БКРК может
являться пигментная форма.

29. Клиническая картина

Склеродермоподобная форма БКРК представлена
рубцовоподобным участком белесоватого цвета без
четких границ с периферическим расположением
«жемчужных» папул. Фиброэпителиома Пинкуса –
редкая форма БКРК. Клинически фиброэпителиома
представлена розовым узлом плотноэластической
консистенции, напоминающий мягкую фиброму.
Типичная локализация - нижняя часть спины. Форма
БКРК, ассоциированная с плоскоклеточной
дифференцировкой, носит название метатипический
БКРК. Клиническая картина этой формы сочетает в
себе как признаки БКРК, так и признаки
плоскоклеточного рака.

30. Плоскоклеточный рак кожи

Чаще развивается из предшественников или фоновых
состояний – актинический кератоз, хронические
инфекции (остеомиелит), ожоги и др.
К неинвазивным форма относятся болезнь Боуэна и
эритроплазия Кейра. Высокодифференцированной
формой, согласно ВОЗ 2018 является
кератоакантома (возможно её самоизлечение).
Ранние проявления ПРК могут быть представлены
красной бляшкой, желто-белыми чешуйками, в
дальнейшем – образование плотного тёмно-красного
узла с некротической коркой в центре. Характерно
изъязвление, инвазия подлежащих тканей,
лимфогенное метастазирование

31. Гистологическая классификация

• Базальноклеточный (70-75%)
• Плоскоклеточный (ороговеваюший и
неороговевающий — 10-20%)
• Метатипический
• Железистый рак (аденокарцинома из
придатков кожи)

32.

33.

34.

35.

36.

37. Базалиома

38.

39. Плоскоклеточный рак

40. Плоскоклеточный рак

41.

42.

43.

44. Плоскоклеточный рак кожи

Дерматоскопия

45. Клиническая классификация TNM (8-е издание, 2017)

Т — Первичная опухоль
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена
ТО Отсутствие данных о первичной опухоли
Tis Карцинома in situ
Т1 Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении
Т2 Опухоль более 2, но менее 4 см в наибольшем измерении
ТЗ Опухоль больше 4 см, или с незначительной инвазией в
подлежащуей кости, или периневральная инвазия, или глубокая
инвазия.
Т4 Опухоль с массивной инвазией в кортикальный слой кости,
костный мозг (а), деструкция костей основания черепа и/или
позвоночный канал с прорастанием в эпидуральное пространство (в)
Примечание: в случаях множественных симультанных опухолей
классифицируют опухоль с наибольшей категорией Т, а количество
отдельно расположенных опухолей указывают в круглых скобках,
например Т2(5).

46.

N — Региональные лимфатические узлы
NX недостаточно данных для оценки
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 Метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в
одном лимфатическом узле на стороне поражения
• N2 Метастаз более 3 см, но не более 6 см, в
наибольшем измерении в одном лимфатическом
узле или метастазы не более 6 см в
наибольшем измерении в нескольких
лимфатических узлах на стороне поражения
• NЗ Метастаз более 6 см в наибольшем измерении в
лимфатическом узле
• М — Отдаленные метастазы
• МО Нет отдаленных метастазов
• М1 Есть отдаленные метастазы

47. Стадии

Стадия 0 Tis
N0
Стадия I Т1
N0
Стадия II Т2
N0
Стадия III T3
N0
Т1, Т2, ТЗ N1
Стадия
Т1, Т2, ТЗ N2, NЗ
IVа
Т4
Любая N
Стадия
Любая T Любая N
IVв
М0
М0
М0
М0
М0
M0
M1

48. Диагностика

• Жалобы и анамнез
• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза
у пациентов при первом обращении с
подозрением на злокачественную
опухоль кожи с целью выявления
факторов, которые могут повлиять на
выбор тактики лечения, методов
диагностики и вторичной профилактики

49. Диагностика

• Физикальное обследование
Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на
новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить
состояние всех кожных покровов и видимых слизистых
оболочек а также лимфатических узлов. Специфические для
базальноклеточного рака дерматоскопические признаки
включают в себя древовидные сосуды, поверхностные тонкие
телеангиоэктазии, серо-голубые овоидные структуры,
множественные серо-голубые точки и глобулы, структуры по
типу «кленового листа», структуры по типу «спицы колеса»,
концентрические структуры, изъязвление, множественные
участки эрозирования малого размера, молочно-розовые
бесструктурные области, короткие белые линии светящиеся в
поляризованном свете.

50. Диагностика

• Рекомендуется по результатам анализа жалоб,
анамнеза и данных физикального обследования на
приеме принять решение о целесообразности
инвазивной диагностики (биопсии) новообразования
с целью морфологической верификации диагноза.
Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на
всю толщину кожи и выполнения патологоанатомического исследования биопсийного
(операционного) материала, поскольку
цитологическое исследование соскоба или мазков
отпечатков с поверхности кожи может давать как
ложно-отрицательные, так и ложно-положительные
результаты

51. Диагностика

Рекомендуется для подтверждения
диагноза всем пациентам с
клиническим подозрением на
базальноклеточный рак кожи, а
также составления дальнейшего
плана обследований и лечения, на
первом этапе выполнять
морфологическую верификацию
диагноза. Для этого
предпочтительнее использовать
инцизионную (панч) биопсию на всю
толщину кожи.

52. Обследование

– Врачебный осмотр
– Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных покровов
– Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружающих ее мягких
тканей
– Эпилюминисцентная микроскопия,Оптическая когерентная томография.
Забор цитологического материала с поверхности опухоли при наличии
изъязвления эпидермиса над ней м.б. рекомендован
– Эксцизионная биопсия первичной опухоли, выполняемая при отсутствии
морфологической верификации диагноза, инцизионная биопсия (панч)
– Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарного
лимфатического коллектора,биопсия лимфоузла
– РКТорганов брюшной полости и забрюшинного пространства,органов
грудной клетки.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и
забрюшинного пространства Рентгенография органов грудной клетки
– Консилиум онколога и радиотерапевта ЭКГ стандартная, консультация
терапевта, консультация анестезиолога

53. Обследование

Дополнительные процедуры:
– По показаниям: компьютерная томография, консультация специалистов и
др.
Лабораторные исследования:
– Определение группы крови, исследование крови на резус фактор
– Определение антител к Treponema pallidum, к вирусу гепатита С, к ВИЧ
– Определение антигена HBsAg
– Анализ крови общий, анализ мочи общий
– Биохимическое исследование сыворотки крови
– Биохимическая коагулография
– Исследование крови на сахар
– Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли или ее
пунктата Консультация, пересмотр цитологических препаратов
– Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов

54. Лечение

• Выбор метода лечения зависит от стадии опухоли, ее
локализации, гистологического строения:
лучевая терапия,
ножевая и электро-эксцизия,
операции лимфаденэктомии,
лазерное облучение,
криодеструкция,
фотодинамическая терапия,
цитостатические мази (5ФУ, глицефон,имиквимод,курадерм)
комбинированное лечение.
• Результаты лечения рака кожи хорошие - 95-98% полных
излечений в I и II стадии. В III-ей - 40-50%.

55. Лечение

• Лечение базально-клеточного рака низкого риска (опухоли
менее 2 см. узлового или поверхностного типа без
периневральной инвазии с локализацией на туловище)
• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом
БКРК низкого риска проводить стандартное удаление с
отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной
клетчатки)
• Или электрокоагуляция(кюветаж), криодеструкция, ФДТ,
противоопухолевые мази, или лучевая терапия.
• Пациентам с диагнозом базальноклеточного рака высокого
риска рекомендовано проводить удаление опухоли с
интероперационным контролем краёв резекции, или лучевая
терапия на область первичной опухоли.

56. Лечение

• Пациентам с плоскоклеточным раком кожи низкого
риска рекомендовано удаление опухоли с отступом
мм. от видимоо края опухоли при размерах менее 2
см., и отступом 6 мм при размерах более 2 см. или
электрокоагуляция (кюветаж), или лучевая терапия.
• Больным с плоскоклеточным раком кожи высокоо
риска удаление опухоли с интраоперационным
морфолоическим контролем краёв резекции, или
стандартное удаление с максимаьно возможным
отступом (6 мм. на туловище и конечности и 9 мм. на
коже с ростом волос).

57. Лечение

• Рекомендовано больным с высоким риском
реедива и метастазирования при размере
опухоли более 2 см., при отсутствии
признаков поражения лимфоузлов выполнять
биопсию сторожевого лимфатического узла.
Всем пациентам с резектабельными
метастазами рака кожи в регионарные
лимфоузлы рекомендована регионарная
лимфоаденктомия с последующей
адьювантной лучевой терапией.

58. Лечение

• Пациентам с метастатическим и
нерезектабельным плоскоклеточным раком
кожи рекомендована терапия
моноклональными антителами,
блокирующими рецепторы апоптоза (PD-1) –
ниволумаб, пембролизумаб.
• Пациентам, не ответившим на данную
терапию, рекомендована ПХТ или
цетуксимаб в сочетании с лучевой терапией.

59. Лечение

• Пациентам с метастатическим и нерезектабельным
БКРК при отсутствии противопоказаний
рекомендовано проведение лучевой терапии на
область первичной опухоли и другие зоны
поражения.
• Пациентам с метастатическим и нерезектабельным
БКРК рекомендовано при отсутствии
противопоказаний проводить терапию препаратом
висмодегиб до прогрессирования или
непереносимости.

60. Висмодегиб (Эриведж)

• Ингибитор сигнального пути Hedgehog
• Hedgehog-ген был выделен при
изучении генома дрозофил,
ответственного за процессы деления на
стадии эмбирогенеза. Нарушение его
секреции приводит к формированию
эмбрионов в виде колючих шаров,
напоминающих ежика.

61. Висмодегиб (Эриведж)

• Hedgehog-сигнальный путь играет важную
роль в пролиферативных процессах
эмбриогенеза, принимает участие в
структурировании тканей, клеточной
пролиферации и дифференцировке.
• Повреждения его выявляются при некоторых
врожденных дефектах и при
базальноклеточном раке кожи.
• Висмодегиб связывается с трансмембранным
белком SMO и препятствует передачи
сигнала по пути Hedgehog.

62. Висмодегиб (Эриведж)

• Показания: распространенная
базальноклеточная карцинома у
взрослых:
– при рецидиве после хирургического
лечения;
– при нецелесообразности хирургического
лечения или лучевой терапии.

63. Висмодегиб (Эриведж)

• Побочные эффекты:
– Мышечные спазмы;
– Алопеция;
– Изменение или утрата вкусовых ощущений;
– Тошнота, рвота, диарея, запоры;
– Потеря аппетита;
– Артралгии;
– Потеря веса.
• Прием препарата может стать причиной
внутриутробной гибели плода или развития
тяжелых врожденных дефектов.

64. Диспансерное наблюдение

• После завершения лечения базалиомы
показаны физикальные осмотры каждые 6
месяцев в течение первых 3 лет, затем
ежегодно, до 10 лет наблюдения.
• Пациентам с плоскоклеточным раком
необходимо также УЗИ лимфатических узлов
каждые 3-6 - 12 месяцев в течение 10 лет.

65. Спасибо за внимание!