Боль в шее: диагностика, лечение и реабилитация

1. Боль в шее: диагностика, лечение и реабилитация.

К.м.н. Тен Станислав Борисович
МБУЗ ККД им.академика РАН
Барбараша Л. С.

2. Как часто встречается боль?

Исследование Global Pain Index
7000 людей старше 18 лет;
4 континента, 18 стран;
Австралия, Бразилия, Канада, Китай,
Германия, Италия, Япония, Мексика,
Польша, Россия, Саудовская Аравия,
Швеция, Великобритания, США.

3. Актуальность

• 2/3 населения хотя бы раз в жизни
испытывали боли в шее;
• Распространенность боли в шее в
общей популяции составляет 34%, а
хронической боли в шее – 14%.

4. Провоцирующие факторы неспецифических скелетно-мышечных болей в шее.

• Неловкие «неподготовленные» движения;
• Чрезмерные физические и статические
нагрузки (позное перенапряжение);
• Переохлаждение;
• Эмоциональный стресс;
• Изменения осанки (шейный гиперкифоз,
сколиоз);
• Аномалии Клиппеля-Фейля и др.;
• «Хлыстовые» травмы.

5.

Любой анатомический компонент может
быть вовлечен в патологический
процесс и вызывать боль.
При этом в большинстве случаев не
удается достоверно установить
источник боли.
Анатомические компоненты: позвонок,
периартикулярные ткани, мышцы, ЦНС,
периферическая НС, диск.

6. Заболевания, индуцирующие боли в шее и спине (Deyo R.A., Weinstein J.N., 2001).

Патология мягких тканей — 73%
Дегенеративные изменения позвоночника
— 10%
Грыжа диска — 4%
Травмы, врождённые аномалии,
спондилолистез — 4%
Компрессионные переломы позвонков при
остеопорозе — 4%
Спинальный стеноз — 3%
Инфекция, опухоль, воспаление — 1%
Отражённые боли — 1%

7. Красные флаги для болей в шее

В анамнезе Cr, СПИД, РА;
Травма в анамнезе;
Боль нарастает, несмотря на НПВС;
Иррадиация в руку с «онемением» и
слабостью;
Снижение массы тела;
Наличие утренней скованности;
Боль не провоцируется движениями,
усиливается в покое;
Изменение походки, тазовые расстройства.

8. Клиника цервикалгии

• Ограничение и болезненность при
движениях в ШОП

9. Патология межпозвонковых (фасеточных) суставов как причина боли в шее.

• Боль усиливается при сгибании,
разгибании и боковом наклоне шеи.

10. Миофасциальный болевой синдром.

Основные критерии:
1. Пальпируемый тяж в мышце (если она поддается
пальпации);
2. Участок локальной болезненности в пределах тяжа;
3. При давлении на участок локальной болезненности
воспроизводится типичный отраженный болевой
синдром;
4. Болезненность при пассивном движении,
сопровождающемся движением пораженной
мышцы и ограничение объема пассивных движений

11. Миофасциальный болевой синдром.

Дополнительные критерии:
1. Определяемое визуально или пальпаторно
локальное сокращение мышцы при
пальпации или перкуссии триггерных зон
заинтересованной мышцы;
2. вздрагивание при пальпации триггерной
точки пораженной мышцы;
3. уменьшение боли при растяжении
пораженной мышцы.

12. Шейная компрессионная радикулопатия

• Интенсивная боль, парестезии,
иррадиирующие в дистальные отделы
конечностей;
• Симптомы «выпадения» в зоне иннервации
пораженного корешка (чувствительные,
двигательные, рефлекторные);
• «+» компрессионный тест.
• Пример: грыжа межпозвонкового диска,
унковертебральный артроз.

13. Синдром передней лестничной мышцы.

Лестничные мышцы напрягаются при частом кашле, удерживании
предметов на уровне талии, наклоне оси плечевого пояса при перекосе
таза, сколиозе;
Тянущая боль в плече и лопатке, иррадиирующая в руку до 1-2
пальцев;
Онемение и парестезии в 4-5 пальцах, локтевом крае предплечья;
Тюленеподобный вид больного, припухлость над ключицей;
Ограничение наклона головы в противоположную сторону;
Болезненность и напряжение в ПЛМ, выявление в ней триггерных
точек;
Положительный тест на напряжение ПЛМ, проба Адсона (тест для
диагностики синдрома верхней апертуры грудной клетки. Врач
пальпирует пульс на правой и левой лучевой артерии и просит
больного повернуть голову вправо и влево, одновременно сделав
глубокий вдох. При сдавлении сосудисто-нервного пучка передней
лестничной мышцей пульс на стороне поражения пропадает).

14. Стеноз цервикального канала (патогенез).

• Протрузия диска;
• Остеофиты;
• Деформированное унковертебральное
сочленение;
• Поражение фасеточных суставов;
• Уплотнение и утолщение желтых
связок.

15. Боли при стенозе позвоночного канала.

• Боли и онемение в шее и руках;
• Усиление симптомов в вертикальном
положении с удержанием рук на весу;
• Уменьшение симптомов в положении лежа;
• Клиника поражения нескольких корешков С23, С3-4, С5-8 (симптомы раздражения,
выпадения)
• На МРТ – сужение передне-заднего и
поперечного диаметра позвоночного канала.

16. Синдром нижней косой мышцы головы (компрессия большого затылочного нерва).

Синдром нижней косой мышцы головы
(компрессия большого затылочного
нерва).
«Ноющая», «ломящая» боль в затылке
или жгучая боль по типу «снятия
шлема»;
Усиление боли при повороте головы в
здоровую сторону;
Болезненность при пальпации и
выявление триггерных точек в НКМГ;
Положительный тест на напряжение
НКМГ.

17. Диссекция сонной артерии.

• Диссекция СА проявляется шейной и головной
болью, носит пульсирующий характер, напоминая
мигренозные и кластерные головные боли;
• Проявлением диссекции ВСА являются ТИА или ИИ,
синдром Горнера, связанный с расширением ВСА и
сдавлением симпатических волокон;
• При диссекции ПА шейные боли, ТИА и инфаркты в
ВББ сочетаются с радикулопатиями.

18. Гемангиобластома

• Быстрое, иногда
молниеносное течение;
• Ранняя симптоматика,
обширный
перитуморальный отёк;
• Раннее
метастазирование по
субарахноидальному
пространству.

19. Астроцитома

• Доброкачественная –
75%, злокачественная
– 25%
(анапластическая
астроцитома и
глиобластома);
• Наиболее часто
поражается шейный и
грудной отдел спинного
мозга

20. Заглоточный абсцесс.

• Гнойное воспаление рыхлой клетчатки,
расположенной между фасцией мышц глотки
и предпозвоночной фасцией;
• Шейная и головная боль, вялость,
недомогание, потливость, гипертермия;
• Голова отклонена в больную сторону, назад;
• Боль при открывании рта;
• Гнусавый оттенок голоса;
• Болезненность при пальпации увеличенных
лимфоузлов заднечелюстной области и зоны
верхних шейных позвонков.

21. Локальные инъекции.

• Применяются лечебномедикаментозные блокады

22. Что делать, если нельзя использовать НПВС системно?

НПВП местно (мази, гели);
Парацетамол;
Трамадол с/без парацетамола;
Флупиртин;
«Хондропротекторы»;
Акупунктура, физиотерапия,
гирудотерапия.

23. Матарен Плюс (мелоксикам 3%+капсаицин 10%).

• Крем действует через 30 минут;
• Комбинация взаимно усиливает
обезболивающее и
противовоспалительное действие;
• Единственный препарат для местного
применения, содержащй мелоксикам в
самой высокой дозировке – 3%.

24. Нейропатическая боль

Тревога и депрессия
Нарушение
адаптации и
качества жизни
Социальная изоляция
Нарушения сна
Нарушение
трудоспособности

25. Фармакотерапия нейропатической боли

• Центральная сенситизация: Ca2+ габапентин, прегабалин;
• Недостаточность нисходящих
ингибиторных влияний: амитриптилин,
СИОЗСН, опиоиды, трамадол;
• Периферическая сенситизация: Na+ карбамазепин, ламотриджин,
окскарбамазепин, тапирамат.

26. Лечение

• Этиологическое (лечение основного
заболевания);
• Симптоматическое (терапия боли);
• Патогенетическое.

27. Нарушение миелинового слоя и его последствия.

Нарушение миелинового слоя –
поражения, связанные с утратой
миелина с относительным сбережением аксонов
Нарушение проведения импульса
Дисфункция периферических
нервов
НЕЙРОПАТИЯ

28. Поиск новых препаратов для патогенетического лечения (активизации регенерации нервов)

• Нейротрофины (NT – 3);
• Ингибиторы NGF;
• Нуклеотиды (Уридин)

29. Келтикан-комплекс стимулятор ремиелинизации

Уридин 50 мг+Витамин В12 3 мкг +
Фолиевая кислота 400 мкг.
Показания: нейропатическая
боль.

30. Дополнительно:

• Пластырь «Версатис» с лидокаином;
• Блокада фасеточных суставов.

31. Профилактика боли в шее.

• Ограничение тяжелых физических
нагрузок, длительных статических
нагрузок, нефизиологических поз;
• Коррекция эмоциональных нарушений и
социальнфх факторов риска.

32. Немедикаментонзые методы лечения.

Магнитотерапия;
Фототерапия;
СМТ-терапия;
Лазеротерапия.

33. ЛФК

• Занятия ЛФК способствуют выработке
• Эндорфинов;
• Протиововоспалительных миокинов.