Заболевания пищевода. Хирургическая анатомия пищевода

1.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Заболевания пищевода
Работу выполнила: Горобец Е. А.,
407 гр.

2.

Хирургическая анатомия пищевода
Длина (25см) - женщины 23 — 24 см
мужчины 25 — 30 см
Начало пищевода – 2 года СIV ,12лет –
Сv, взрослый -СvI, старики – СvII.
Нижняя граница - Th x-xI
Кардия проецируется - на уровне VII
левого ребра.
Ширина просвета пищевода на уровне
верхней границы - 18 мм, на уровне
нижней — 22 мм., на уровне грудного
отдела 21 — 25 мм.
Толщина стенки - 3 — 4 мм.

3.

Отделы пищевода
Шейный (СvI-ТhII) - (5 — 6 см) покрыт
слоем рыхлой соединительной ткани,
переходящей в клетчатку верхнего
средостения. Передней поверхностью
прилежит к трахее и левой доле
щитовидной железы, задней — к
позвоночному столбу, боковыми — к
щитовидной железе, сонным артериям и
возвратным нервам.
В этом отделе застревает 2/3 — 3/4
инородные тел

4.

Отделы пищевода
2) Грудной отдел (ТhII- ThIx-x) - (16 —
18 см) тесно прилежит к
медиастинальной плевре и тонким слоем
рыхлой клетчатки отделен от
предпозвоночной фасции. На уровне
ТhII - левее трахеи, ТhIII - спереди он
перекрещивается с дугой аорты, на
уровне ТhvI — с непарной веной. На
высоте Тhv прилегает к левому
главному бронху и бифуркации трахеи.

5.

Васкуляризация пищевода
Шейный отдел - ветви нижней щитовидной и
частично левой подключичной артерий.
●Грудной отдел - ветви бронхиальных и
межреберных артерий и грудной аорты.
●Брюшной отдел - из нижней
диафрагмальной и левой желудочной
артерии.
●Кровь оттекает по венулам в венозное
сплетение, основным коллектором которого
является центральное подслизистое
сплетение, лежащее рядом с артериальным.
●Венозные магистри в шейном отделе щитовидные и бронхиальные,
●В грудном — парные и непарные,(система
верхней полой вены),
●В брюшном — вены желудка и
печени,(система воротной вены).

6.

Отделы пищевода
Слева от пищевода - грудной
лимфатический проток, возвратный нерв,
дуга аорты/подключичная артерия.
●На уровне бифуркации спереди к
пищеводу прилежит левый, а сзади —
правый блуждающие нервы. Ниже
примыкает задняя стенка левого
предсердия, отделенная перикардом.
●На 2 — 3 см выше диафрагмы вблизи
поверхности левого желудочка пищевод
отклоняется влево под углом. По ходу
всего грудного отдела к пищеводу близко
прилегают медиастинальные,
паравертебральные, парааортальные и
особенно трахеобронхиальные и
бифуркационные лимфатические узлы.

7.

Отделы пищевода
3) Диафрагмальный (функциональный)
●(1,5— 2.5 см), расположен на уровне
пищеводного отверстия и крайне редко —
на уровне общего аортально-пищеводного
отверстия, в норме на уровне Th Ix-x на 2
— 3 см спереди от позвоночного столба и
на 1 см левее средней линии тела.
●Фиброзно-мышечное кольцо,
участвующее в раскрытии кардии,
обеспечивает ее герметичность, а
довольно рыхлая клетчатка внутри
диафрагмы обеспечивает пищеводу
подвижность и продольном направлении.
Этот важный в функциональном
отношении отдел пищевода, не имеющий
в покое просвета, называют эпикардием.

8.

Отделы пищевода
4) Брюшной отдел - средняя длина 3— 4
см (1— 7 см).
●Этот отдел между куполом диафрагмы и
анатомической кардией прилежит к
задней поверхности левой доли печени и
покрыт спереди и по бокам брюшиной.
●В окружающей его рыхлой клетчатке
находятся лимфатические узлы кардии и
ветви блуждающего и симпатического
нервов. Диафрагмальный и брюшной
отделы пищевода едины в
функциональном отношении и являются,
по мнению большинства авторов,
физиологической кардией.

9.

Отделы пищевода
Наружной нижней границей кардии
считают обычно сформированный к концу
первого года жизни острый угол впадения
пищевода в желудок — угол Гиса. Он
представляет собой угол перехода одной
боковой стенки пищевода в большую
кривизну желудка, тогда как другая
боковая стенка плавно переходит в малую
кривизну.
●Внутренней нижней границей кардии
признается обычно складка слизистой
оболочки( plica cardiaca).

10.

Сужения пищевода
Физиологические (уменьшение диаметра
более чем на '/з):
●1е - образовано у входа в пищевод
глоточно-пищеводным сфинктером на
уровне СVI.
●2е (аортальное) – происхождение давление дуги аорты на пищевод на
уровне ТhIII.
●3е - на уровне Тhv, обусловленно
вдавлением в стенку пищевода левого
главного бронха.
●4е- вызвано сдавленнием ножками
диафрагмы на уровне -Тhх.
●Рентгенологи выделяют и пятое
физиологическое сужение у входа
пищевода в желудок на уровне ТhхI
обусловленное сфинктером кардии.

11.

Васкуляризация пищевода
Шейный отдел - ветви нижней щитовидной и
частично левой подключичной артерий.
●Грудной отдел - ветви бронхиальных и
межреберных артерий и грудной аорты.
●Брюшной отдел - из нижней
диафрагмальной и левой желудочной
артерии.
●Кровь оттекает по венулам в венозное
сплетение, основным коллектором которого
является центральное подслизистое
сплетение, лежащее рядом с артериальным.
●Венозные магистри в шейном отделе щитовидные и бронхиальные,
●В грудном — парные и непарные,(система
верхней полой вены),
●В брюшном — вены желудка и
печени,(система воротной вены).

12.

Лимфатическая система пищевода
Условно разделяют на 5 групп: узлы общей сонной
артерии, яремной и подключичной вен,
бифуркационные, парааортальные и кардиальные
узлы.
●Лимфоотток - через лимфатические сплетения в
слизистой и подслизистой оболочках.
●Для лимфатической системы пищевода
характерна продольная ориентация, т. е. отток
лимфы или вверх в сторону глотки или вниз в
сторону желудка.
●Иногда лимфатические сосуды открываются
прямо в грудной проток
●Обычно лимфа шейного отдела пищевода - в
паратрахеальные узлы/вдоль яремной вены.
●От средней трети пищевода -в медиастинальпые,
бифуркационные и трахеобронхиадьные.
●Из нижнего отдела пищевода - вдоль органа.

13.

Иннервация пищевода
Парасимпатическая иннервация - через блуждающие и
возвратные нервы.
●Симпатическая — через узлы пограничного и
аортального сплетений, ветви легочного и сердечного
сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглиев
субкардии.
●Многочисленные нервные ветви образуют
поверхностные переднее и заднее сплетения пищевода.
Переднее сформировано волокнами правого
блуждающего нерва, заднее — левого.
●Интрамуральный нервный аппарат состоит из 3
сплетений— адвентициального, межмышечного и
подслизистого. В них есть своеобразные ганглиозные
клетки (клетки Догеля), обусловливающие автономную
внутреннюю иннервацию и местную регуляцию
двигательной функции пищевода.
●Блуждающие нервы своими мякотными волокнами
связаны со сплетениями интрамуральными, а
безмякотными — с другими внутристеночными
сплетениями.

14.

Иннервация пищевода
Шейная часть - возвратным нервом, грудная — ветвями блуждающего и
симпатического нервов, нижним чревным нервом.
●Волокна возвратного нерва иннервируют поперечнополосатую
мускулатуру, симпатического — гладкую мускулатуру пищевода.
●Эфферентные нервные волокна, кроме мышц, иннервируют железы
пищевода, а афферентные волокна (Тhv -ТhvII) осуществляют сенсорную
иннервацию.
●Сенсорная иннервация осуществляется блуждающим нервом.
●Симпатическая нервная система контролирует тонус пищевода.

15.

ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ПИЩЕВОДА ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В
ПРОВЕДЕНИИ ПИЩИ ИЗ ПОЛОСТИ ГЛОТКИ В ЖЕЛУДОК
МЕХАНИЗМЫ ПРОДВИЖЕНИЯ ПИЩИ ПО ПИЩЕВОДУ
Впрыскивающий эффект глотки;
●Сила тяжести и гидростатическое давление пищи;
●Перистальтика пищевода.
МЕХАНИЗМЫ ПРЕПЯДСТВУЮЩИЕ ЗАБРОСУ ПИЩИ В ПИЩЕ
Нижний пищеводный сфинктер, создающий зону повышенного давления;
●Острый угол Гиса;
●клапан Губарева;
●связка Морозова-Савина, удерживающая пищевод в одноименном отверсти

16.

Классификация хирургических
заболеваний пищевода
Пороки развития (атрезия, врожденное сужение, врожденное
идиопатическое расширение, кардиальная недостаточность (или халазия),
удвоение пищевода, неопущение желудка).
Инородные тела пищевода.
Функциональные заболевания пищевода (ахалазия пищевода,
кардиоспазм, дискинезия пищевода – эзофагоспазм).
Дивертикулы пищевода (пульсионные и тракционные).
Ожоги пищевода.
Доброкачественные опухоли и кисты пищевода.
Рак пищевода.

17.

Методы исследования пищевода
Рентгенологическое исследование
●Контрастное рентгенологическое исследование производят с водной
взвесью бария сульфата, а при подозрении на перфорацию - с
водорастворимым контрастом.
●Обращают внимание на характер контуров, перистальтику, рельеф
слизистой оболочки, функцию пищеводных сфинктеров.
●Исследование больного в горизонтальном положении с приподнятым
ножным концом рентгеновского стола позволяет выявить нарушение
функции нижнего сфинктера пищевода (рефлюкс контрастного вещества
из желудка в пищевод).

18.

Методы исследования пищевода
Компьютерная и спиральная томография
Дают возможность определить опухоль пищевода, толщину его стенок,
распространение и прорастание опухоли в окружающие анатомические
структуры, выявить метастазы в лимфатические узлы и т. д.

19.

Методы исследования пищевода
Эзофагофиброскопия
Позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем его
протяжении, произвести прицельную биопсию из подозрительных
участков (с гистологическим исследованием), сделать мазки для
цитологического исследования.
Лейомиома пищево

20.

Методы исследования пищевода
Эндоскопическое ультразвуковое исследование
При возможности проведения инструмента через суженный участок
пищевода позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и
выявить медиастинальные лимфатические узлы.
Опухоль пищевода

21.

Методы исследования пищевода
Эзофаготонокимография
Графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его
сфинктеров - является методом диагностики нервно-мышечных
функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода
(ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы и др.).
Эпизод гастроэзофагаль

22.

Методы исследования пищевода
рН-метрия
Определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с
помощью специального зонда, который устанавливают на 5 см. выше
кардии.

23.

Нервно-мышечные заболевания
пищевода
КАРДИОСПАЗМ – стойкое спастическое сужение терминального отдела
пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях
сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих
отделов.
АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА (КАРДИИ) - отсутствие расслабления
нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания.
ДИФФУЗНЫЙ ЭЗОФАГОСПАЗМ (СИНДРОМ БАРСОНИТЕШЕНДОРФА), чаще не выделяют в особую форму, а характерную
клиническую картину относят к проявлениям кардиоспазма или ахалазии
кардии.

24.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕРВНОМЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА
СУЩЕСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТЕОРИИ
●теория врождённого спазма,
теория патологических изменений в окружающих органах,
инфекционная теория,
рефлекторная теория,
теория нарушения обмена оксида азота,
психогенная теория и др.

25.

СТАДИИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ (ПИЩЕВОДА) ПО Б.В.
ПЕТРОВСКОМУ
I СТАДИЯ – пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии
сохранён, но моторика пищевода усилена и дискоординирована;
●II СТАДИЯ
– рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается
расширение пищевода до 4 – 5 см;
●III СТАДИЯ – значительное расширение пищевода до 6 – 8см,
задержка в нём жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной
моторики;
●IV СТАДИЯ – резкое расширение, удлинение и искривление
пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и
пищи.

26.

Клиника и диагностика
Клиника:
–Дисфагия
–Регургитация
–Боли в груди
Диагностика:
–Рентгенологическое исследование
–Эндоскопическое исследование
–Манометрическое исследование

27.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА (КАРДИИ) И КАРДИОСПАЗМА
(ПО А.Ф. ЧЕРНОУСОВУ)
КАРДИОСПАЗМ
АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА (КАРДИИ)
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
ОБЫЧНО ДИСФАГИЯ ПРОЯВЛЯЕТСЯ НЕОЖИДАННО
В БОЛЬШИНСТВЕ
ПОСТЕПЕННО
СЛУЧАЕВ
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ДИСФАГИЯ НАБЛЮДАЕТСЯ ЧАСТО
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ДИСФАГИЯ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ
ИНТЕНСИВНАЯ СПАСТИЧЕСКАЯ ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ
РАСПИРАЮЩАЯ
РЕДКО
РЕГУРГИТАЦИЯ ВО ВРЕМЯ ИЛИ ПОСЛЕ ЕДЫ
РЕГУРГИТАЦИЯ
ВОЗНИКАЕТ
В
ГОРИЗОНТАЛЬНОМ
ПОЛОЖЕНИИ ИЛИ ПРИ НАКЛОНЕ ТУЛОВИЩА ВПЕРЁД, ЧЕРЕЗ
НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ПОСЛЕ ЕДЫ
БОЛЬ
ЗА
ДИСФАГИЯ
ГРУДИНОЙ,
РАЗВИВАЕТСЯ
ВОЗНИКАЮЩАЯ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
ПИЩЕВОДНАЯ
МОТОРИКА
УСИЛЕНА,
СЕГМЕНТАРНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ПИЩЕВОДА
ВЫРАЖЕНЫ
МОТОРНАЯ
АКТИВНОСТЬ
ПИЩЕВОДА
СЕГМЕНТАРНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ОТСУТСТВУЮТ
СНИЖЕНА,
ТЕРМИНАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА ИМЕЕТ КОНУСОВИДНУЮ
ФОРМУ
ТЕРМИНАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА ЗАКРУГЛЕНА, СУЖЕНИЕ
ЧАСТО РАСПОЛОЖЕНО ЭКСЦЕНТРИЧНО
ПИЩЕВОД
ОПОРОЖНЯЕТСЯ
ПУТЁМ
ПРОДАВЛИВАНИЯ
КОНТРАСТА ЧЕРЕЗ УЗКИЙ СЕГМЕНТ – СИМПТОМ «ШПРИЦА»
НАЧАЛО ОПОРОЖНЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ВЫСОТОЙ СТОЛБА
БАРИЕВОЙ ВЗВЕСИ И НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ПОВЫШЕНИИ
ГИДРОСТАТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ПО ТИПУ «ПРОВАЛА»
РАССЛАБЛЕНИЕ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕТ НА ВВЕДЕНИЕ ХОЛИНОЛИТИКОВ
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
ХОЛИНОЛИТИКИ
СФИНКТЕРА В
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ
ТЕСТ
НА

28.

ЛЕЧЕНИЕ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
(ПИЩЕВОДА) И КАРДИОСПАЗМА
Консервативное
Режим питания
●Нитраты (нитроглицерин, нитросорбит)
●Антагонисты кальция (верапамил, коринфар)
●Седативные препараты
●Препараты Ботулотоксина, которые вводятся через
фиброэзофагогастроскоп в зону нижнего пищеводного сфинктера и
способствуют его расслаблению (с помоью пневмотического
кардиодилятатора)
●Кардиодилятация
Хирургическое
Экстрамукозная эзофагокардиомиотомия по Геллеру с неполной
фундопликацией (операция дополняется передней фундопликацией
по Дору)
●Субтотальная резекция пищевода с одномоментной
эзофагопластикой
● Экстирпация и резекция пищевода

29.

ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО СПАЗМА
ПИЩЕВОДА
Консервативное
Нитраты (нитроглицерин, нитросорбит)
●Антагонисты кальция (верапамил, коринфар)
●Седативные препараты
●Витаминотерапия
●Спазмолитические препараты (но-шпа, платииллин, папаверин)
●Физиопроцедуры (электрофорез с новокином, сульфатом магния,
хлоридом кальция
Хирургическое
Экстрамукозная эзофагомиотомия (рассечение адфентициального и
мышечного слоя пищевода на протяжении от дуги аорты до нижнего
пищеводного сфинктера (операция биокка)