Общие принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

2. ВАРИАНТЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

• Ранняя диагностика
• Своевременная диагностика
• Поздняя диагностика

3. СКРИНИНГ

• Целью скрининга является раннее активное
выявление бессимптомного рака и его лечение.
• Скрининг должен привести к снижению
смертности от той формы рака, для
преклинического выявления которой он
проводится. Промежуточными признаками
эффективности метода являются снижение
частоты выявления распространенных форм,
увеличение частоты выявления ранних форм
рака и улучшение выживаемости.

4.

• Для планирования скрининговых программ
необходимо учитывать следующие критерии
целесообразности
их
проведения.
Планируемая для скрининга форма рака
должна
быть
важной
проблемой
здравоохранения для страны или региона, в
которой
проводится
скрининг,
т.е.
заболеваемость и смертность от нее должны
быть высокими.
• Целесообразность проведения скрининга рака
простаты в России нашей сомнительна, так как
заболеваемость и смертность от рака этого
органа пока еще относительно низкая.

5.

• Скрининговый
тест
должен
быть
высокочувствительным и специфическим.
• Чувствительность теста — это вероятность
того, что у больного искомой формой рака
применяемый для скрининга тест будет
положительным.
• Специфичность определяет вероятность
того, что у лиц, не имеющих рака,
скрининговый тест будет отрицательный.

6. ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ СКРИНИНГА

Разновидность ЗНО
Метод скрининга
• Рака легкого
• Флюорография, низкодозная КТ
• Рака молочной
• Маммография
железы,
• Гастроскофия
• Рака желудка,
• Тест на скрытую кровь,
• Рака толстой кишки, сигмоскопия
• Рака шейки матки • Цитологический тест по
Папаниколау
Заридзе Д.Г. Профилактика рака.,М, 2009 -. 224.с.

7. СТРУКТУРНЫЕ ЧАСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

• Первично множественный метахронный
рак
• Рак молочной железы, отёчная форма,
трижды негативный тип, Т4b, N0 M0 IIIB
после комплексного лечения в 2007 году,
прогрессирование в 2010 году,
комплексное лечение, ремиссия
• Базальноклеточный рак кожи лица
T1N0M0 I стадия в процессе лучевой
терапии

8.

Указание на
множественное
поражение
Вариант
воздействия на
ЗНО
Морфологическая
характеристика
процесса
Указание на
наличие
прогрессирование
Локализация
Оценка
распространенности
(стадия TNM)
Оценка прогноза
(клиническая
стадия)

9. СБОР И ОЦЕНКА ЖАЛОБ.

• «Сигналы тревоги» - симптомы, вызывающие у
врача онкологическую настороженность. Чаще
всего это кровохарканье, желтуха, увеличение
лимфатических узлов, микро- и
макрогематурия, примесь крови в кале.
• Анамнез: Наличие лечения или нахождения
опухоли ранее.
• Семейный анамнез: наличие опухолей у
кровных родственников

10. ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЗНО

• Первично множественный метахронный рак
• Варианты формулировок по времени выявления
ЗНО:
• Метахронный- срок выявления более 6 месяцев
• Синхронный – срок выявления менее 6 месяцев
• Варианты формулировок по характеру гистогенеза ЗНО:
• Рак – в случае если оба заболевания эпителиального происхождения
• ЗНО – если есть хотя бы одно заболевание неэпителиального
происхождения, например лимфома, саркома, меланома.
• Все ЗНО указываются в хронологическом порядке, с указанием года
выявления и прогрессирования
• В случае если отсутствует множественость
поражения, то этот пункт опускается…

11. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

• Методы, выявляющие продукты жизнедеятельности опухолевых клеток
или специфические белки, связанные с опухолью - маркеры.
• Методы, выявляющие влияние опухоли на организм и, как следствие фиксация изменений в крови. Как правило это паранеопластические
синдромы

12. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ

• AFP - первичный рак печени;
HCG - трофобластическая болезнь;
CЕA - рак желудочно-кишечного тракта, рак легких;
PAP - рак предстательной железы;
Ca-125 - рак яичника;
Са-15-3 - рак молочной железы;
Са-19-3 - рак поджелудочной железы;
NSЕ - рак легкого ;
MCA - рак молочной железы;
МАМ - рак молочной железы;
PSA - рак предстательной железы;
TAG-72- рак желудка, рак яичника, колоректальный рак.

13. ПАРАНЕОПЛАЗИИ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Группа биохимических и
гематологических феноменов,
ПАРАНЕОПЛАЗИИ
определяемых у онкобольных, это
довольно большая группа
гематологических синдромов при
паранеопластическом влиянии на
организм.
опухоль секретирует гормоны или
гормоноподобные вещества, что
вызывает ряд фиксируемых изменений
показателей:
Анемия
Эритроцитоз
Лейкоцитоз
Эозинофилия
СОЭ
Моноцитоз
Увеличение свертываемости крови.
Клинические проявления: кольцевидная
эритема, дерматомиозиты

14. ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

A.Мазки-отпечатки
получение
материала
путем
прикладывания предметного стекла к патологическому
очагу.
B.Браш-биопсия - соскабливание материала с помощью
специальных тампонов, губок, щеток.
C.Аспирационная биопсия - получение материала путем
пункций полостей.
D.Биопсия путем промывания полых органов.
E.Пункционная биопсия - изъятие материала пункционной
иглой.
F.Цитологическое исследование биологичесих жидкостей
организма (слюна, мокрота,, моча и т.д.)

15. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

A.Эксцизионная биопсия - при которой
происходит
полное
удаление
патологического очага;
B.Инцизионная биопсия - иссечение
нескольких кусочков опухоли;
C.Core-биопсия
(трепан-биопсия)получение
столбика
ткани
с
помощью специальных игл;
D.Шнековая-биопсия
–
столбиков
ткани
с
вращающейся фрезы
аспирации
получение
помощью
и вакуум
E. Кюретаж - получение материала с
помощью выскабливания полости

16. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗНО

•МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
Варианты морфологического
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗНО
подтверждения диагноза:
• Гистологический,
• Цитологический,
• Иммуногисто- и
цитохимический.

17. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

• Осмотр и пальпация
• Сонография (УЗИ)
• Рентгенография
• Компьтерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Эндоскопия

18. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

• Физикальное обследование
• При пальпации рак обычно имеет вид плотного,
неровного, безболезненного образования, связанного с
окружающими тканями.
• Обязательным элементом физикального обследования
больного является пальпация зон возможного
метастазирования опухоли.

19. Сонография (УЗИ, Ультразвуковое исследование)

СОНОГРАФИЯ (УЗИ, УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ)
• Ультрасонография – исследование
органов и тканей с помощью
ультразвуковых волн.
• Для исследования полых органов
выпускают внутриполостные
датчики и эхоэндоскопы –
устройства, в которых УЗИ-датчик
совмещен с эндоскопом.
• Чувствительность метода 85-95%.
• Используются датчики разной
частоты (7,5; 12 и 20 МГц).

20. ПРИМЕРЫ УЗИ ДИАГНОСТИКИ ЗНО МОЛОЧНОЙ И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

21. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗНО

• При обследовании полых или трубчатых органов вводят
контрастное вещество. Незаполненные контрастом участки
называют «дефектом наполнения». Основными признаками
рака являются:
• Тень опухоли или дефект наполнения,
• Нарушение рельефа или обрыв складок слизистой
оболочки,
• Отсутствие перистальтики в зоне поражения,
• Деформация контуров органа.
• При рентгенографии паренхиматозных органов
отмечается участок соответствующий опухоли
отличающийся от окружающей ткани

22. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗНО

23. КОМБИНАЦИЯ НЕСКОЛЬКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метод ретроградной
холангиопанкреатографии
– контрастная
холангиография в
сочетании с
эндоскопическим
исследованием

24. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗНО

• Вариант рентгенологического
исследования основанный на
регистрации ослабленного узкого пучка
рентгеновских лучей, проходящих
через тело больного с обработкой
полученных снимков электронным
преобразователем
• Позволяет получить изображение
среза на разных уровнях и разных
плоскостях.
• Высокая чувствительность детектора
позволяет получить четкое
изображение разных по плотности
структур и дифференцировать ткани,
что дает возможность визуализировать
внутреннюю структуру
паренхиматозных органов – печени,
почек, поджелудочной железы, мозга.
• Метод обладает высокой
разрешающей способностью,
позволяет диагностировать опухоли
размерами 0,5–1,0 см.

25. КТ В ДИАГНОСТИКЕ ЗНО ЛЕГКИХ

26. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЯ КТ- ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ

ВОЗМОЖНОСТЬ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЯ КТВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ

27. МРТ (MRT) МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Z
• В основе метода используется свойство
протонов (атомов водорода) изменять
ориентацию собственного магнитного поля
в более сильных полях.
• Процессия 42, 58 МГц /1 тесла (частота
Лармора)
Ориентирующее
внешнее поле
1
2

28. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗНО

29. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Применяется для осмотра внутренней
поверхности полых органов, а также
наружной поверхности органов и
тканей, расположенных в полостях и
клеточных пространствах.
• Эндоскопическое исследование
позволяет увидеть выступающую в
просвет опухоль, оценить состояние
слизистой, степень сужения и
деформации органа.
• Хромоскопия – метод окраски
слизистой специальными красителями
(метиленовый синий, индигокармин) с
целью дифференцировки нормальной и
патологической ткани.
• Эндоскопический осмотр дополняется биопсией из нескольких
(3-5) участков очага поражения, получения мазков с поверхности
опухоли.

30. ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

• Фото 1. Вид нормальной
слизистой тела желудка
• Фото 2. Множественные
полипы желудка
• Фото 3. Хроническая язва
желудка
Фото 1
Фото 2
Фото 3

31.

32. ХРОМОЭНДОСКОПИЯ (ХЭС)

• Наиболее часто используется окраска слизистой 2% р-ром Люголя.
Механизм ХЭС определяется способностью р-ра Люголя связываться с
гликогеном плоскоклеточного эпителия - нормальная слизистая
пищевода окрашивается в бурый цвет, чего не происходит в очагах
метаплазии. Точность метода составляет около 80%.

33.

Указание на
множественное
поражение
Вариант
воздействия на
ЗНО
Морфологическая
характеристика
процесса
Указание на
наличие
прогрессирование
Локализация
Оценка
распространенности
(стадия TNM)
Оценка прогноза
(клиническая
стадия)

34. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

Система TNM для классификации злокачественных
новообразований была разработана Пьером Денуа (Pierre Denoix)
Франция в 1943-1952 гг.
В 1950 г. при Международном противораковом союзе был создан
Комитет по номенклатуре и статистике опухолей. В качестве
основы для разработки классификации клинических стадий
заболеваний были взяты определения местной
распространённости злокачественных новообразований
В 1953 г. в рамках Международного конгресса по радиологии прошло совместное
заседание Комитета по номенклатуре и статистике опухолей и Международной комиссии
по стадированию и результатам лечения злокачественных новообразований. На этом
заседании была достигнута договорённость по основным методам классификации
новообразований с использованием Системы TNM.
В 1954 г. Исследовательской комиссией при Международном противораковом союзе был
организован особый Комитет по классификации клинических стадий и прикладной
статистике.
В 1958 г. Комитет опубликовал первые рекомендации по классификации клинических
стадий ЗНО для молочной железы и гортани.
1959 г. - вторая публикация классификации.
С 1960 по 1967 г. Комитет опубликовал девять брошюр с основными принципами
классификации новообразований 23 локализаций.
В настоящее время актуальным является седьмое издание Классификации TNM[,
опубликованное в 2009 г. Разработчик- Объединённоный американский комитет по раку
(American Joint Committee on Cancer, AJCC),
http://ru.wikipedia.org/wiki/TNM

35. ОЦЕНКА ПО КРИТЕРИЮ «Т»

• Осмотр и пальпация
• Сонография (УЗИ)
• Рентгенография
• Компьтерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Эндоскопия

36. ОЦЕНКА ПО КРИТЕРИЮ «N»

• Осмотр и пальпация
• Сонография (УЗИ)
• Рентгенография
• Компьтерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Эндоскопия
• Изотопная визуализация

37. ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Пораженные метастазами лимфатические узлы в типичных
случаях увеличены в размерах, плотны и безболезненны.
• Опухоли головы и шеи метастазируют в подчелюстные и
шейные лимфатические узлы
• Для РМЖ типичны метастазы в подмышечные
лимфатические узлы.
• При раке пищевода, легких, МЖ и опухолях брюшной
полости метастазы поражают надключичные узлы.
• Рак наружных половых органов, анального канала, опухоли
нижних конечностей могут метастазировать в паховые
лимфатические узлы.
•Для исключения отдаленных метастазов обязательным является
пальпация печени, которая поражается чаще, чем другие
внутренние органы.
•У женщин обязательным является вагинальное исследование

38. СОНОГРАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ Л/УЗЛОВ

39. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ПОРАЖЕННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ

40. РАДИОИЗОТОПНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. МЕТАСТАЗЫ
РАКА В НАДКЛЮЧИЧНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ
УЗЛЫ СПРАВА. В ДАННОМ СЛУЧАЕ
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ РАДИОАКТИВНЫЙ ЙОД 131.
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕВОГО ЛЁГКОГО.
МЕТАСТАЗЫ В ПАРАТРАХЕАЛЬНЫЕ УЗЛЫ
СПРАВА. ОДНОФОТОННОЕ СКАНИРОВАНИЕ С
GA-67

41. ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА УСТРОЙСТВА ПЭТ/КТ

42. ПЭТ-КТ ВЫЯВЛЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ

ПЭТ-КТ ПРИ МЕТАСТАЗАХ РАКА
ПРЯМОЙ КИШКИ В
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
СРЕДОСТЕНИЯ
ПЭТ-КТ ПРИ МЕТАСТАЗАХ РАКА
ПРЯМОЙ КИШКИ В ЗАБРЮШИННЫЕ
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

43. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ (М)

• Осмотр и пальпация
• Сонография (УЗИ)
• Рентгенография
• Компьтерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Изотопная визуализация

44. УСТАНОВЛЕНИЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ (М)

ВНУТРИКОЖНЫЕ МЕТАСТАЗЫ
МЕЛАНОМЫ КОЖИ (САТЕЛИТЫ)
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ В ПЕЧЕНЬ

45.

УСТАНОВЛЕНИЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ (М)
ЕДИНИЧНЫЙ МЕТАСТАЗ В ЛЕГКИЕ –ПРЯМАЯ
РЕНТГЕНОГРАММА
МНОЖЕСТВЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИЕ –
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МНОЖЕСТВЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ ПЕЧЕНЬ - КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ

46.

УСТАНОВЛЕНИЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ (М)
МЕТАСТАЗ РАКА ЯИЧНИКА В
ДУГЛАСОВО ПРСТРАНСТВО. НА
ФОНЕ АСЦИТА ВИДНО
МЯГКОТКАННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ.
ЯДЕРНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: ПЭТ-КТ
МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИЕ
ЯДЕРНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: ОФЭКТ
МЕТАСТАЗЫ РМЖ В КОСТИ

47. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

• Клиническая стадия – оценивается по 4 степеням (стадиям).
• Отражает прежде всего прогноз исхода лечения заболевания. За рубеж
берут 5 летнюю выживаемость.
• I стадия – 5 лет переживут более 90% больных
• II стадия – 5 лет переживут от 90 до 70% больных
• III стадия – 5 лет переживут от 70 до 20% больных
• IV стадия – 5 лет переживет не более 20% больных
• Рак щитовидной железы (фолликулярный, папиллярный) до 45 лет
• I стадия - любая Т, любая N, М0
• II стадия - любая Т, любая N, любая М
• Рак щитовидной железы недифференцированный
• IV стадия - любая Т, любая N, любая М

48. БИОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ОПУХОЛИ

• Обычно указываются те особенности опухоли, которые
определяют прогноз и тактику лечения опухоли.
• Рак молочной железы: люминальный А, В, Нer-2
позитивный, трижды негативный – устанавливается на
основании исследования генетического характера или
ИГХ;
• Меланома – узловой, поверхностнораспространяющаяся, веррукозная (с гиперкератозом),
лентигоформная.

49.

Указание на
множественное
поражение
Вариант
воздействия на
ЗНО
Морфологическая
характеристика
процесса
Указание на
наличие
прогрессирование
Локализация
Оценка
распространенности
(стадия TNM)
Оценка прогноза
(клиническая
стадия) и
биологический тип

50. ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

• 1. Радикальное лечение – набор лечебных
мероприятий, которые дают больному шанс на полное
выздоровление.
• 2. Паллиативное лечение – лечение по объёму
отличается от радикального и значительно продлевает
жизнь больному
• 3. Симптоматическое лечение – лечение направлено на
удаление какого-либо тягостного симптома
опухолевого роста.

51.

Основными
методами
новообразований
сегодня
лечения
злокачественных
являются хирургический,
лучевой и лекарственный. В последние годы стали
выделять новое направление в лечении ЗНО –
биотерапия, основанное на достижениях молекулярной
онкологии.
Термином «комбинированная терапия» обозначается
сочетание лучевого и хирургического методов лечения,
предполагающую радикальную операцию и адекватное по
дозировке и объему облучение.
Термином «комплексная терапия» подразумевается
сочетание лекарственной терапии с лучевой терапией и /или
с хирургическим методом.
Главным критерием эффективности лечения служит
процент 5-летних выздоровлений. Реже используют процент
3 и 10-летних выздоровлений.

52. ВАРИАНТЫ ФОРМУЛИРОВОК

• После комплексной терапии в 2005 году…
• В процессе комбинированной терапии …
• После хирургического лечения в 2003 году…

53. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ….

• Если у больного наступает
прогрессирование, то обычно это обычно
выражается в формулировке с указанием
места опухолевого роста:
• Прогрессирование, метастазы в кости
таза…
• Прогрессирование местный рецидив, в
процессе комплексного лечения…

54. ВАРИАНТЫ ФОРМУЛИРОВОК

• Рак правой молочной железы T2N0M0 IIA стадия, Люминальный А тип, в
процессе комплексного лечения…
• Базальноклеточный рак кожи лица T1N0M0 I стадия, после
хирургического лечения в 2010 году…
Первично множественный рак. Рак правой молочной железы T2N0M0 IIA
стадия, Люминальный А тип, после комплексного лечения в 2007 году,
прогрессирование, метастазы в печень, симптоматическое лечение;
Базальноклеточный рак кожи лица T1N0M0 I стадия, после хирургического
лечения в 2010 году
Первично множественные ЗНО, Меланома кожи левой кисти после
комплексного леченияT3N0M0, после комплексного лечения в 20012 году,
Болезнь Ходжкина , IIВ стадия лимфогистиоцитарная форма, в процессе
комплексного лечения.

55. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ