Основные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований

1. Основные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований

доцент, к.м.н. Рыжих О.В.

2. Опрос и физикальное обследование.

1.
2.
3.
Сбор и оценка
жалоб
Физикальное
обследование
(первичного очага
и зон возможного
метастазирования.
Специальные
методы
обследования

3. Специальные методы обследования

Лабораторные методы;
Опухолевые маркеры;
Ультразвуковое исследование;
Эндоскопические исследования;
Рентгенологические методы исследования;
Компьтерная томография;
Магнитно-резонансная томография;
Позитронно-эмиссионная момография;
Радиоизотопное исследование;
Тепловидение;
Цитологическое и гистологическое исследование.

4. Лабораторные методы

ОАК (повешение СОЭ, лимфоцитопения,
анемия, лейкоцитоз, или лейкопения),
Б/х крови неспецифичные изменения
( ЩФ, амилаза, АСАТ, АЛАТ, мочевина,
креатинин),
ОАМ, исследование мокроты, исследование кала
Атипические клетки,
форменные элементы
крови

5. Опухолевые маркеры- белки, гликопротеины либо ферменты, которые продуцируются опухолью и являются ответом организма на наличие

ЗО
Альфа-фетопротеин (АФП)-рак печени, яичка;
Раковоэмбриональный антиген (РЭА)- ЗО
ЖКТ, легкого);
СА-125 – рак яичников;
СА-19-9 – рак легкого, молочной железы,
ЖКТ;
Хорионический гонадотропинэмбриональные опухоли яичка;
PSA- рак простаты.

6. Ультразвуковое исследование

Позволяет судить о
структуре тканей,
состоянии
лимфатических
узлов и кровеносных
сосудов.
Рак почки, кистозная форма.
Признаки:
1.Неровность контуров опухоли
2. Неоднородность структуры,
обусловленная наличием кистозных
Участков и обызвествлений

7. Эндоскопические исследования

Позволяют увидеть выступающую в
просвет опухоль или ее часть,
определить инфильтрацию слизистой,
сужение и деформацию органа,
позволяет получить материал для
цитологического и гистологического
исследований.

8. Эндоскопические методы

Торакоскопия: Рак
легкого
Лапароскопия

9. Эндоскопические методы

Ректороманоскопия
Бронхоскопия с
биопсией

10. Рентгенологические методы исследования

Признаки ЗО:
- Тень опухоли или дефект наполнения;
- Нарушение рельефа или обрыв складок
слизистой оболочки;
- Отсутствие перистальтики в зоне
поражения;
- Деформация контуров органов

11. Рентгенологические методы исследования

Рентгенодиагностика базируется на
симптомах, которые определяют точную
локализацию, форму, размеры отдельных
органов и патологического очага.
Кроме традиционных исследовательских
приемов - рентгеноскопии и рентгенографии,
в данное время применяют томографию, в
частности, компьютерную, а также методы с
применением искусственного
контрастирования:
ангиография, пневмография, лимфография,
сиалография, гайморография.

12. Рентгенологические методы исследования

Рентгенография
при раке
желудка
Ангиография почек
Центральный рак
легкого

13. Компьтерная томография

является радиологическим обследованием,
позволяющим получать изображение
изучаемых структур.
Это исследование, при котором используют
рентгеновские лучи.
Оно позволяет получить четкие и детальные
снимки органов или костей.
Целью обследования является диагностика
структуры органов и выявление
потенциальных нарушений в их строении.

14. Компьтерная томография

Получение компьютерной томограммы можно схематически
разбить на несколько этапов:
1. Сканирование. Узкий пучок излучения сканирует тело,
двигаясь вокруг него по окружности. На противоположной
стороне установлена круговая система датчиков излучения,
преобразующих излучение в электрические сигналы.
2. Усиление записи сигнала. Сигнал от датчиков усиливается и
преобразуется в цифровой код, поступающий в память
компьютера. Процесс этот дискретен, т.е. после снятия одной
элементарной томограммы компьютер дает сигнал
сканирующему устройству повернуться на заданный угол и
снять следующую томограмму. К концу вращения излучателя в
памяти компьютера оказываются зафиксированными сигналы от
всех датчиков. Время сканирования всего слоя – не более 3
секунд.

15. Компьтерная томография

2. Усиление записи сигнала.
Сигнал от датчиков усиливается
и преобразуется в цифровой
код, поступающий в память
компьютера. Процесс этот
дискретен, т.е. после снятия
одной элементарной
томограммы компьютер дает
сигнал сканирующему
устройству повернуться на
заданный угол и снять
следующую томограмму. К
концу вращения излучателя в
памяти компьютера
оказываются
зафиксированными сигналы от
всех датчиков. Время
сканирования всего слоя – не
более 3 секунд.

16. Компьтерная томография

3. Синтез и анализ
изображения.
Компьютер воссоздает
внутреннюю структуру
объекта. Используя
цифровые
компьютерные
технологии можно легко
масштабировать
полученную картинку,
что помогает детальнее
рассмотреть

17.

Спиральное сканирование
заключается в
одновременном выполнении
двух действий: непрерывного
вращения источника —
рентгеновской трубки,
генерирующей излучение,
вокруг тела пациента, и
непрерывного
поступательного движения
стола с пациентом вдоль
продольной оси
сканирования.
В этом случае траектория
движения рентгеновской
трубки относительно
направления движения стола
с телом пациента имеет
форму спирали.

18. Показания к КТ:

мозг, его структуры, глаз, внутреннее ухо,
пазухи;
шея, плечи, шейный отдел позвоночника и
кровеносные сосуды шеи;
грудная полость, сердце, аорта, легкие,
средостение;
верхний живот, печень, почка, поджелудочная
железа и другие органы брюшной полости;
таз, бедра, мужская и женская
репродуктивная система, мочевой пузырь.

19. Компьтерная томография

Рак почки
Рак легкого

20. Магнитно-резонансная томография

Послойное изображение:
+ головной мозг;
+ почки;
+ костные и мягкотканные саркомы;
+ предстательна железа
- Продолжительное время процедуры.

21. МРТ

МРТ
предстательной
железы
Опухоль головки
поджелудочной
железы

22. Позитронно- эмиссионная томография

Методика молекулярной визуализации,
проводимой после в/в введения
фтордезоксиглюкозы, меченой
ультракороткоживущим изотопом 18 Fпозволяет оценить метаболизм тканей и
органов.

23. Позитронно- эмиссионная томография

+ стадирование онкологических заболеваний;
+ возможность визуализации метаболических
изменений;
+ поиск первичного очага;
+ выявление мтс в л/узлы и отдаленные
органы;
+ контроль эффективности лечения;
+выявление рецидивов;
+дифференциальная диагностика
доброкачественных и злокачественных
образований.

24. Позитронно- эмиссионная томография Показания:

- рак легкого;
- мтс без п.в.о.;
- лимфомы;
- рак молочной
железы;
- колоректальный рак;
- меланома;
онкогинекологические
заболевания;
- опухоли головы и
шеи;
- рак пищевода;
- рак яичка;
- рак поджелудочной
железы;
- саркомы мягких
тканей и костей;
- рак печени;
- рак желудка.

25. Сроки проведения ПЭТ/КТ исследования:

- ч/з 2-3 месяца после радикальных
оперативных вмешательств (кроме
необходимости рестадирования М);
- ч/з 2-3 недели после локальных
оперативных вмешательств;
- ч/з 7-10 дней после пункции;
- ч/з 3-4 недели после ХТ;
- ч/з 5-7 недель после лучевой терапии.

26. ПЭТ - исследование

Множественные метастазы во всех
отделах позвоночника, костях
таза, ребрах, левой ключице.
Без признаков
метастатического
поражения костей.

27. ПЭТ/КТ - исследование

двойное исследование
ПЭТ/КТ с комбинацией
индикаторов C-11 и ФДГ
является более
эффективным при
изучении
гепатоцеллюлярной
карциномы, чем КТ с
контрастированием, и
может использоваться
для выявления
пациентов, которые
получат наибольшую
пользу от
трансплантации печени.

28. Радиоизотопное исследование

Основано на избирательном поглощении
некоторых радиоактивных веществ
определенными тканями. Проводится с
помощью сканеров и гамма камер,
улавливающих радиоактивное излучение.
Передвигая сцинтилляционный детектор по
поверхности тела можно изучить характер
накопление изотопа в исследуемом органе.

29. Радиоизотопное исследование

Позитивное
сканирование:
- изотопы: технеция,
гелия, фосфатанакапливаются в
опухоли- очертания
которой видны на
сканограмме.
Негативное
сканирование:
- изотоп йода, золота –
поглощаются
неизмененными
клетками, но не
улавливается
опухолью – виден
«дефект
наполнения»

30. Сканирование щитовидной железы

Исследование может выявить
«холодные» и «горячие» узлы.
«Холодные» узлы не
накапливают радиоизотопы, что
свидетельствует об опухолевом
заболевании или об узловом
зобе.
«Горячие» узлы наоборот
накапливают радиоизотопы, что
свидетельствует том, что эти
узлы вырабатывают гормоны
без контроля ТТГ.
Сцинтиграфия позволяет
оценить и другие параметры
поглощения: повышенность или
пониженность, что может
свидетельствовать о других
заболеваниях щитовидной
железы.

31. Сцинтиграфия костей

Патологические очаги, как
правило, выявляются в виде
участков гиперфиксации
(повышенное накопление)
радиофармпрепарата «горячий» очаг (признак
усиленного
остеообразования). Реже
выявляются «холодные»
очаги, биологической
основой которых могут быть
литические или
склеротические изменения в
костях.

32. Тепловидение

Способ регистрации
инфракрасного
излучения от
органов и тканей,
улавливается с
помощью
тепловизоров
Поле внутренних температур
молочныхжелез пациентки А., 22
года, здорова

33. Поле внутренних температур молочных желез пациентки С., 57 лет, рак левой молочной железы, нижний внутренний квадрант.

34. Основной принцип в онкологии - лечение не может быть начато без морфологического подтверждения злокачественной опухоли.

Морфологическая
диагностика
Цитологическая
Гистологическая

35. Цитологическая диагностика

Методы забора материала:
исследование мазковотпечатков, соскобов,
промывных вод, жидкостей
из плевральной и брюшной
полости, мокроты,
аспирационная биопсия,
интраоперационное
цитологическое
исследование.
Методы исследования:
световая микроскопия,
электронная.
Обладает меньшей
точностью, чем
гистологическое.

36. Гистологическая диагностика

Установление гистотипа опухоли,
установление структурных
особенностей опухоли,
характер роста, черты сходства и
различия опухоли с исходными
тканями. Определение стадии
заболевания!!!!!!
Методы: эксцизионная биопсия,
инцизионная биопсия, трепанбиопсия, экспресс-биопсия

37. Биопсия

Термин "биопсия"(от греческого
"биос" жизнь и "опсис" зрение)
был предложен в 1879 г.
французским дерматологом
Эрнестом Анри Бенье для
обозначения исследования кусочка
ткани, удаленного прижизненно
хирургическим путем с
диагностической целью.

38. Виды биопсии:

Эксцизионная биопсия
(мини операция)
Инцизионная биопсия
Стереотаксическая тонкоигольная
Стереотаксическая толстоигольная
Трепанбиопсия
Аспирационная биопсия
тонкой иглой (ТАБ)
Щипцовая биопсия.
Кюретаж.
Аспирация жидкости,
скопившейся в результате
патологического процесса
в полостях, пространствах
и полых органах.
Мазки-отпечатки.
Соскобы.

39.

Эксцизионная биопсия
Хирургическое
удаление всего
патологического очага с
захватом здоровой ткани.

40.

Инцизионная биопсия
-иссечение кусочка опухоли на границе с
неизмененной тканью

41. Трепанбиопсия  или пункционная биопсия - получение столбика ткани с помощью специальной двухкомпонентной иглы.

Трепанбиопсия или пункционная биопсия - получение
столбика ткани с помощью специальной
двухкомпонентной иглы.

42. Аспирационная биопсия тонкой иглой

43.

44. Для правильного выбора метода лечения необходимы:

Полная информация о
распространенности опухолевого
процесса:
Локализация опухоли
Анатомическая форма роста опухоли
(экзофитная, эндофитная, смешанная)
Морфологическая структура опухоли
Состояние регионарных лимфатических
узлов
Отношение к соседним органам
оценка общего состояния больного

45.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ
ЛЕЧЕНИЯ
радикальные;
паллиативные;
симптоматические

46.

Радикальные методы – направлены на полное
излечение, применимы, когда опухолью не
достигнута определенная критическая масса;
Паллиативное лечение - направлено на
улучшение качества жизни больного, когда
опухоль удалить невозможно;
Симптоматическое лечение – направлено на
устранение симптомов злокачественного
новообразования
(устранение болевых ощущений, гиповолемии;
антибактериальная, противовоспалительная,
дезинтоксикационная терапия)

47.

В лечении
онкологических
больных могут
использоваться:
хирургический,
лучевой,
лекарственный методы

48. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Комбинированное лечение- это использование двух
методов воздействия, один их которых оказывает местное
воздействие на опухоль, а другой - системное влияние на
организм.
Например, хирургическое лечение и химиотерапия,
которые могут быть применены в различной
последовательности.
Комплексное лечение- это применение трех и более
методов, обладающих местным воздействием на опухоль
и системным воздействием на организм (операция +
лучевая терапия + химиотерапия)
Сочетанное лечение - сочетание двух принципиально
идентичных, но разных по механизму действия и
применению методов (внутриполостная и
дистанционная лучевая терапия; применение двух-трех
противоопухолевых препаратов с разным механизмом
действия)

49. Хирургический метод лечения

Частый компонент комбинированного и
комплексного лечения онкологических
больных

50. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Принцип радикализма- это удаление
первичного очага, отступая от видимых границ
опухоли, т.е. в пределах здоровых тканей, и
регионарных лимфатических узлов с
окружающей клетчаткой.
Абластика подразумевает собой комплекс
мероприятий, направленных на предотвращение
попадания в операционную рану опухолевых
клеток и гематогенной диссеминации
Антибластика подразумевает собой комплекс
мероприятий, направленных на уничтожение и
удаление опухолевых клеток, которые могли
попасть и/или попали в операционную рану

51. Понятия операбельности и резектабельности.

Операбельность - это термин,
подразумевающий под собой возможность
проведения радикального хирургического
лечения конкретному пациенту.
Операбельным или неоперабельным
является пациент, но не опухоль.
Резектабельность - это наличие
технических возможностей и условий для
хирургического удаления опухоли.
Резектабельность опухоли зависит прежде
всего от стадии процесса.

52. Лечебные операции делятся на:

Радикальные
Паллиативные
(цель: обеспечение пациенту
максимально комфортных условий жизни. Например, при
распадающейся опухоли молочной железы)
Циторедуктивные
(удаление основного
компонента опухоли с целью возможности добавления
химиотерапии, лучевой терапии. Например, при раке
яичников)
Симптоматические
(цель: облегчение страданий
больного. Например, наложение обходных анастомозов
при стенозах выходного отдела желудка)
Реабилитационные (пластические, косметические,
восстановительные)

53. По объему удаляемых тканей операции различают:

Стандартные радикальные
Комбинированные (кроме органа, в
котором выросла опухоль, удаляют орган или
органы, в которые прорастает опухоль)
Расширенные (вынуждено с
регионарным распространением опухоли
удаляют лимфатические барьеры шире
типичных)
Экономные
Органосохраняющие
функциональнощадящие

54. Операции, выполняемые с помощью эндоскопической техники:

Торакоскопические,
Лапароскопические,
Медиастиноскопические и т.д.

55. Лучевой метод лечения

Лучевому лечению подвергается 60-70%
онкологических больных
Лучевая терапия может использоваться:
как самостоятельный, или основной, метод
лечения
в комбинации с хирургическим лечением
в сочетании с химио-, гормонотерапией (взаимное
усиление эффекта, синхронизирующее действие цитостатиков на
митотический цикл опухолевых клеток)
в составе мультимодальной терапии (сочетание методов
с радиомодифицирующими воздействиями: гипертермией, гипербарической
оксигенацией, гипоксической гипоксией и т.д.)

56. Лучевой метод лечения

Как самостоятельный метод лучевая
терапия может использоваться, когда является
предпочтительной в косметическом и
функциональном отношении (рак кожи, губы, шейки
матки)
Лучевая терапия может быть проведена
по радикальной программе (направлена на полное
излечение больного от опухоли и регионарных метастазов)
как паллиативное средство (для уменьшения размеров
опухоли и метастазов; используется в тех случаях, когда
невозможна лучевая терапия по радикальной программе)
как симптоматическое средство (проводится по
жизненным показаниям для снятия или уменьшения
клинических симптомов поражения, способных привести к
быстрой гибели больного. Например, синдром сдавления верхней
полой вены, острая асфиксия и т.п.)

57. Лучевой метод лечения

Как компонент комбинированного
лечения лучевая терапия позволяет:
повысить эффективность хирургического
лечения за счет снижения частоты развития
местных рецидивов, регионарных и
отдаленных метастазов
при ранних стадиях дополнительно
проведенное облучение позволяет шире
выполнять органосохраняющие операции
при местно-распространенных опухолях
повысить резектабельность опухоли,
расширить показания к радикальному
оперативному вмешательству

58. Лучевой метод лечения

В комбинации с хирургическим
вмешательством лучевая терапия
используется:
в предоперационном периоде (снижение
митотической активности и жизнеспособности опухолевых
клеток; частичная регрессия опухоли за счет гибели наиболее
чувствительных клеток; снижение риска развития рецидивов и
метастазов; позволяет снять параканкрозное воспаление)
в послеоперационном периоде (снижение
биологической потенции возможно оставшихся опухолевых
клеток; ликвидация опухолевых клеток в регионарных
лимфатических узлах)
Интраоперационно (однократное облучение опухоли
перед ее удалением или после нерадикальной операции, или
если опухоль нерезектабельна) – лучевая терапия
быстрыми электронами

59. Основные принципы лучевой терапии

Подведение оптимальной дозы к опухоли для ее
разрушения при минимальном повреждении
окружающих опухоль здоровых тканей
Одновременное лучевое воздействие на
первичную опухоль и пути регионарного
метастазирования
Первый курс лучевой терапии должен быть по
возможности радикальным и единовременным
Предотвращение лучевых повреждений,
использование наряду с лучевой терапией средств,
направленных на улучшение результатов лечения

60. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Дистанционные методы облучения
Дистанционная лучевая терапия (рентгенотерапия, гамма-терапия, терапия
тормозным излучением высокой энергии, терапия быстрыми электронами,
терапия протонным излучением и нейтронным излучением).
Статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку, через
свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки.
Подвижная: ротационная, маятниковая (секторная), тангенциальная или
эксцентричная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой
скоростью.
Контактные методы облучения:
внутриполостной;
внутритканевой;
радиохирургический;
аппликационный;
близкофокусная рентгенотерапия;
метод избирательного накопления изотопов
Сочетанные методы лучевой терапии - сочетание одного из способов
дистанционного и контактного облучения
Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей:
лучевая терапия и хирургическое лечение;
лучевая терапия и химиотерапия, гормонотерапия.

61. Режимы распределения дозы во времени

Классическое фракционирование дозы
(облучение проводится 1 раз в день РОД=1-2Гр, курс
лечения 1,5 месяца до подведения к опухоли
канцерицидной дозы)
среднее (РОД 3-4Гр) и крупное (РОД - 5Гр и
более) фракционирование – для
предоперационного облучения, паллиативного и
симптоматического лечения
Мультифракционирование дозы –
дробление дневной дозы на 2 и более раз
(облучение быстро пролиферирующих опухолей)

62. Радиочувствительность опухолевых тканей

Радиочувствительность – способность
клеток, тканей реагировать на действие
излучения (эффективность лучевой терапии
определяется степенью различия в
радиочувствительности опухолевых и нормальных
тканей; радиочувствительность разных тканей
различна)
Радиопоражаемость – устойчивость к
ионизирующему излучению (обратно зависит
от степени дифференцировки клеток; быстро

63. радиомодификаторы

Под радиомодифицирующими агентами
понимают физические и химические
агенты, способные изменить (усилить
или ослабить) радиочувствительность
клеток, тканей и организма в целом
Для усиления лучевого повреждения
опухолей применяется гипербарическая
оксигенация, метронидазол,
гипертермия

64. Фотодинамическая терапия в онкологии

Лечение методом ФДТ выполняется в несколько этапов:
На первом этапе больному вводится фотосенсибилизатор, далее
выжидают время, необходимое для накопления
фотосенсибилизатора в опухолевой ткани (от нескольких часов до
трех суток). О накоплении фотосенсибилизатора и о размерах
опухоли судят по результатам спектрально-флуоресцентной
диагностики.
На следующем этапе пораженный участок облучают светом
определенной длины волны в течение 20-30 минут. В качестве
источника света используют лазерные аппараты со световодами,
позволяющими подвести свет лазера к различным органам. После
этого в участках опухолевой ткани, клетки которой накопили
фотосенсибилизатор в достаточном количестве, развиваются
фотохимические цитотоксические реакции с внутриклеточным
образованием синглетного кислорода и избирательной гибелью
раковых клеток. При этом здоровые клетки разрушению не
подвергаются. Этап восстановления занимает от 2 до 6 недель

65. Фотодинамическая терапия в онкологии

Вид до лечения
Результаты спектрально Вид после лечения
флюоресцентной диагностики

66. ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Химиотерапия злокачественных опухолей - это
использование с лечебной целью лекарственных
средств, тормозящих пролиферацию или необратимо
повреждающих опухолевые клетки.
В широком смысле этот термин отражает все виды
лечения злокачественных новообразований,
связанных с влиянием фармакологических средств
непосредственно на опухоль. Наиболее полно все
аспекты химиотерапии злокачественных опухолей
отражает термин "лекарственная терапия опухолей",
подразумевающий применение синтетических
препаратов, веществ природного происхождения,
антибиотиков, гормонов и других противоопухолевых
средств.

67. ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Показаниями к использованию
химиотерапии являются:
лечение первично распространенного
процесса,
рецидивов болезни после локальных
методов терапии,
адъювантная и неоадъювантная
химиотерапия.
Противопоказания к химиотерапии
Терминальное состояние больного с огромной
массой опухолевой ткани.
Значительные нарушения функции жизненно важных
органов

68. ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Ни один из имеющихся цитостатиков не
оказывает строго избирательное действие только
на опухолевую клетку. Цитостатики токсичны и
для нормальных пролиферирующих клеток.
Обеспечивая противоопухолевый эффект,
химиотерапия может сопровождаться широким
спектром разнообразных осложнений различной
степени тяжести
Универсального противоопухолевого средства,
эффективного при опухолях любых локализаций,
не существует. Спектр действия известных
цитостатиков и гормональных препаратов, как
правило, ограничивается одним или несколькими
видами злокачественных опухолей.
Показаниями к назначению химио- и
гормонотерапии являются опухоли, при которых
можно добиться излечения или длительной
ремиссии, и опухоли, при которых ведущим методом

69. Чувствительность солидных опухолей (преимущественно распространенные формы) и гемобластозов к современным методам

лекарственного лечения
Возможно
излечение с
помощью
химиотерапии
Хорионэпителиома
матки
Опухоль Беркитта
Острый
лимфобластный
лейкоз у детей
Злокачественные
опухоли яичка
Лимфогрануломатоз
Химиотерапия дает
высокую частоту
ремиссий и
продление жизни,
излечение
наступает менее
чем у 10% больных
Достигается
регрессия опухоли
у 20-40% больных,
редко продление
жизни
Острые лейкозы
Миеломная болезнь
Эритремия
Саркома Юинга
Рак молочной железы
Рак яичников
Рак легкого
(мелкоклеточный)
Рак тела матки
Опухоль Вилмса
Рак мочевого пузыря
Эмбриональная
рабдомиосаркома у
Рак желудка, толстой и
прямой кишки
Хронические лейкозы
Нейробластома у
детей
Меланома
Плоскоклеточный рак
головы и шеи
Рак гортани
Рак щитовидной
железы
Саркомы мягких
тканей
Малочувствительн
ы к химиотерапии
Немелкоклеточный
рак легкого
Рак пищевода
Рак печени
Рак поджелудочной
железы
Рак почки
Рак шейки матки
Рак влагалища

70. ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли, возникающие в одном и том же органе,
нередко различны по своему гистологическому
строению и чувствительности к цитостатикам (при
семиноме яичка сарколизин приводит к регрессии
опухоли у 66% больных, а при тератоме яичка он
неэффективен)
Известна различная чувствительность к
цитостатикам первичной опухоли, ее рецидивов и
метастазов (Рецидив рака желудка и метастазы в
печень регрессируют под влиянием 5-фторурацила
или полихимиотерапии. В тоже время метастазы рака
желудка в легких, костях, яичниках, мягких тканях не
реагируют на химиотерапию)

71. Адъювантная химиотерапия

Направлена на уменьшение риска развития рецидива
заболевания путем воздействия на микрометастазы после
хирургического или лучевого излечения первичной
опухоли.
Проведение истинной (после радикального лечения)
адъювантной химиотерапии рационально в сравнительно
ограниченной группе больных: при саркоме Юинга,
остеогенной саркоме, несеминомных опухолях яичка,
опухоли Вильмса, эмбриональной рабдомиосаркоме,
первичных опухолях мозга у детей, раке молочной железы
(в основном у женщин в пременопаузе с метастазами в 13 лимфоузла), отдельных вариантах злокачественных
лимфом, мелкоклеточном раке легкого.

72. Неоадъювантная химиотерапия

Применение химиопрепаратов до операции или лучевой
терапии с целью уменьшения размеров опухолевых масс и
последующей оценки чувствительности их к
использованным цитостатикам). Наибольшее
распространение получила при плоскоклеточном раке
головы и шеи,
местно-распространенном раке молочной железы.
Проведение неоадъювантной химиотерапии обосновано:
лучшим проникновением цитостатиков в неповрежденную опухоль
уменьшением массы опухоли, позволяющим сократить объем
терапии
ранней эрадикацией микрометастазов
возможностью применения более высоких доз цитостатиков
оценкой индивидуальной чувствительности опухоли к ним, что
важно для планирования дальнейшей терапии.

73. Основные задачи лекарственного метода

увеличение частоты и длительности
полных ремиссий;
увеличение продолжительности жизни;
улучшение качества жизни.

74. Общие принципы химиотерапии

Раковые клетки должны быть чувствительны к
используемым цитостатикам;
Препарат должен достигать опухолевых клеток
(например, проникать через ГЭБ при метастазах в
головной мозг);
Если препарат эффективен лишь в одну фазу
клеточного цикла, он должен вводиться так часто, чтобы
все опухолевые клетки прошли эту фазу в период его
присутствия в организме;
Опухолевые клетки должны быть разрушены до того,
как они станут резистентными к цитостатикам;
Полихимиотерапия эффективнее применения
цитостатиков в монорежиме.

75. Принципы полихимиотерапии (De Vita V. et al., 1993)

Препараты должны обладать умеренной или
высокой эффективностью при опухоли данной
локализации.
При наличии нескольких препаратов одного
класса, обладающих близкой эффективностью,
предпочтение отдается наименее токсичному.
Использование наиболее эффективного режима и
дозы препарата.
Предпочтительнее комбинировать цитостатики с
разными механизмами действия и спектром
токсичности.

76. Виды химиотерапии по способу применения противоопухолевых препаратов

Системная - рассчитана на общий (резорбтивный)
противоопухолевый эффект. Препараты вводятся
внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно и
ректально.
Региональная - повышенные концентрации
цитостатика воздействуют на опухоль путем
введения в сосуды, питающие новообразование,
при этом ограничено его поступление в другие
органы.
Локальная - нанесение соответствующих
лекарственных форм на поверхностные очаги,
введение в серозные полости при выпотах,
внутрипузырно или в спиномозговой канал.

77. Характеристика противоопухолевых средств

По оказываемому эффекту: цитотоксические и
цитостатические
По механизму действия и химическому
строению: алкилирующие соединения,
антиметаболиты, соединения с компонентом
алкилирующего и антиметаболитного действия,
противоопухолевые антибиотики, препараты
растительного происхождения, ферменты и разные
препараты
По происхождению: синтетические и природные.

78. Биотерапия рака

Вакцинотерапия (основной принцип – научить
иммунную систему распознавать специфический опухолевый
антиген)
Использование цитокинов (белки,
осуществляющие взаимодействие между иммунными клетками.
Интерферон и интерлейкин 2 активируют Т-лимфоциты)
Адоптивная терапия (к популяции лимфоцитов,
выделенных из крови пациента, добавляют интерлейкин 2,тем
самым усиливая их активность, и вводят пациенту - такой вид
биотерапии назван адоптивным)
Гибридомные технологии
(создание
моноклональных антител, которые связываются с антигенами
на опухолевых клетках и блокирую их механизм деления
приводят к гибели. Пример, препарат для таргетной терапии герцептин)

79. Критерии оценки результатов лечения

Эффект
Характеристика
Полная регрессия (CR)
исчезновение признаков опухоли во всех
известных очагах при отсутствии появления
новых метастазов на срок не менее 4 недель.
Частичная регрессия (PR)
уменьшение на 50% и более произведения от
умножения наибольшего диаметра на
наибольший перпендикулярный ему диаметр
измеримого образования на срок не менее 4
недель при условии отсутствия появления новых
метастазов или прогрессирования старых.
Стабилизация процесса (NC)
уменьшение менее, чем на 50% произведения
наибольшего диаметра на наибольший ему
перпендикулярный диаметр измеримого очага
поражения или увеличение его менее чем на 25%.
Прогрессирование (PD)
увеличение одного из измеримых очагов более
чем на 25% или появление нового. Необходимой
минимальной продолжительностью лечебного
эффекта считают 4 недели.

80. Осложнения химиотерапии

Осложнения, связанные с токсическим (цитостатическим)
действием препаратов
Местнораздражающее (неспецифическое действие):
токсические дерматиты, воспалительные инфильтраты и
некрозы подкожной клетчатки, флебиты, асептические циститы
и серозиты (плеврит, перитонит и др).
Системные, относительно неспецифические побочные
эффекты: миелодепрессия, диспепсический синдром,
поражение кожи и её придатков, слизистых оболочек,
нарушение репродуктивной функции.
Системные, сравнительно специфические побочные
действия: нейротоксическое, гепатотоксическое,
панкреатотоксическое, кардиотоксическое действия, поражение
лёгких, мочевыделительной системы, свёртывающей системы
крови, зрительного аппарата, эндокринно-обменные
нарушения, хромосомные нарушения, тератогенные эффекты,
канцерогенное действие (возникновение вторичных опухолей);

81. Осложнения химиотерапии

Осложнения, связанные с иммунным
дисбалансом
Иммунодепрессивное действие: интеркуррентная
бактериальная, грибковая, вирусная и протозойная
инфекция, обострение хронической очаговой
инфекции прогрессирование опухолевого процесса
Аллергические реакции: аллергический дерматит,
аллергический пульмонит, общие реакции
анафилактического типа;
Аутоиммунные реакции: лейкопения,
агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая
анемия, васкулиты.

82. Осложнения химиотерапии

Осложнения, обусловленные
непереносимостью цитостатика
(врождённой сверхчувствительностью,
идиосинкразией)
Любые (непредсказуемые) осложнения, но чаще
всего связанные с основными цитотоксическими
свойствами препарата (миелодепрессия,
независимая от дозы и др.).
Парадоксальные и несвойственные
фармакологическому действию препаратов
реакции (лихорадка и др.)

83. Осложнения химиотерапии

Осложнения, вызванные взаимодействием
в организме цитостатика с другими
лекарствами( в том числе с прочими
противоопухолевыми препаратами)
Усиление свойственных цитостатику побочных
эффектов;
Проявление несвойственных цитостатику
побочных эффектов за счёт образования новых
метаболитов и других механизмов;
Усиление цитостатиком токсичности других
фармакотерапевтических средств.

84. Токсичность химиотерапии

Определение степени токсичности
производится в соответствии с
рекомендациями ВОЗ (1979г.), в
которых детально отражены основные
виды побочного действия
противоопухолевых препаратов.

85. Проблемы химиотерапии

Развитие множественной
лекарственной резистентности к
цитостатикам

86. Боль и обезболивание при раке

Острый болевой синдром – послеоперационная и
посттравматическая боль (временный характер,
снижение интенсивности по мере устранения причин)
Хронический болевой синдром – сопутствует почти
всем злокачественным новообразованиям в стадии
генерализации, сильные длительные боли

87. Типы боли при раке и причины их развития

Типы боли
Причины боли
Соматическая
Ноцицептивные
поражение костей и суставов;
спазм скелетных мышц;
повреждение (или
растяжение) сухожилий,
связок; прорастание в мягкие
ткани (кожа, подкожная
клетчатка).
Висцеральная
повреждение внутренних
органов; растяжение полых и
капсул паренхиматозных
органов; повреждение
серозных оболочек,
гидроторакс, асцит; запоры,
кишечная непроходимость;
сдавление кровеносных и
лимфатических сосудов.
(вызванные раздражением
чувствительных нервных
окончаний)
Нейропатическая (деафферентационная)
повреждение
периферических нервных
стволов, сплетений;
поражение спинного,
головного мозга

88. Алгометрия- оценка интенсивности боли (ориентированная на субъективную оценку пациентом силы болевых ощущений)

Алгометрияоценка интенсивности боли
(ориентированная на субъективную
оценку пациентом силы болевых
ощущений) (словесных)
Шкала вербальных
оценок (ШВО)
0
1
2
3
4
баллов - нет боли,
балл - слабая боль,
балла - умеренная (средняя) боль,
балла - сильная боль,
балла - нестерпимая боль.

89. Ко-аналгетики

Глюкокортикоиды (дексаметазон) применяют при
наличии явлений перифокального отека, воспаления,
поражения периферической и центральной нервной
системы, лимфостазе, поражениях костей и суставов
(соматическая боль).
Антидепрессанты (амитриптиллин) применяют при
сопутствующей заболеванию депрессии, бессоннице, для
облегчения нейропатической боли с парестезией и
дизестезией (жжение, приступообразная "пробивающая
током", стреляющая боль на фоне онемения и др.).
Антиконвульсанты (карбамазепин) также
применяют при нейропатической боли с приступами
стреляющего и колющего характера.

90. Принципы фармакотерапии хронической боли

Эксперты ВОЗ рекомендуют при лечении ХБС у онкологических больных:
Подбирать аналгетики "по восходящей", ступенчато от более слабого к более
сильному.
Дозу аналгетика подбирать индивидуально, увеличивать "по нарастающей", т.е.
по мере нарастания боли. Эффективной дозой аналгетика считать такую которая
адекватно снижает боль на приемлимый период времени (более 4-6 час.)
Принимать аналгетики "по часам", а не "по требованию больного", то есть,
определив время действия аналгетика, принимать его за 15-20 минут до
ожидаемой боли. Стараться предупредить боль, а не бороться с ней после ее
возникновения.
Дозу аналгетиков увеличивать в зависимости от времени суток (вечером, ночью)
или при других усиливающих боль обстоятельствах (например, при движении).
Бессонницу лечить энергично. Часто боль усиливается ночью и лишает больного
полноценного сна.
Предпочтение стараться отдавать неинвазивному приему препаратов (per os, per
rectum, под язык), так как иньекции - тоже источник боли; больной становится
зависимым от персонала, производящего иньекции, что ухудшает качество его
жизни.
Активно назначать ко-аналгетики и адъювантные средства, усиливающие
действие аналгетиков, устраняющие их побочные эффекты и устраняющие
другие мучительные симтомы.
Оценивать эффект проводимой аналгезии (аналгезиметрия) с целью
своевременной коррекции назначений.

91.

Препараты
Форма выпуска
Доза
Кодеин
пор., табл.
0.15
Пенталгин
табл.
0.01
Седалгин
табл.
0.01
Трамадол (трамал)
ампулы,
капсулы,
свечи,
капли
0.05 - 0.1
0.05
0.1
0.05/мл.
Промедол
ампулы,
табл.
1-2% - 1 мл.
0.025
Просидол
ампулы,
табл.
1% - 1.0
0.025
Бупренорфин
ампулы
табл.
0.0003
0.0002
Омнопон
ампулы
1-25 - 1 мл.
Морфин
ампулы
пор.
1% -1 мл.
0.01 - 0.02
МСТ-континус
табл.
0.01-0.1
ТТС - фентанил
пластырь
Действие на
опиатные рецепторы
Слабый опиат,
агонист
Синтетический
опиоид, агонист
Синтетический
опиат, агонист.
Синтетический
опиоид, агонистантагонист
Опиат, агонист

92. Оптимальная тактика фармакотерапии хронической раковой боли

Интенсивность боли по ВАШ
Фармакотерапия
Слабая боль (1 балл)
Ненаркотический аналгетик + адъювантная
терапия
Умеренная боль (2 балла)
Кодеин или трамадол+ ненаркотический
аналгетик + адъювантная терапия
Боль между умеренной и сильной
Просидол+ ненаркотический аналгетик +
адъювантная терапия
Сильная боль (3 балла)
Бупренорфин + ненаркотический аналгетик
+ адъювантная терапия
Нестерпимая (4 балла)
Морфин или ТТС фентанила +
ненаркотический аналгетик + адъювантная
терапия

93.

Спасибо за внимание!