Риски развития ИСМП в ОАРИТ. Методы профилактики ИСМП

1.

ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет МЗ РФ
Институт клинической медицины
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Риски развития ИСМП в ОАРИТ.
Методы профилактики ИСМП.
Цирятьева С.Б.

2.

ИСМП
https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(08)00167-3/fulltext
• 2008 г. – CDC/NHSN новое определение и критерии нозокомиальных инфекции.
Термин «нозокомиальная инфекция», «внутрибольничная инфекция» заменен на
«инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи» - ИСМП (healthcare
associated infections - HAI)
Пациент – мишень
инфекции
Персонал – источник
инфекции
Персонал – мишень
инфекции
Пациент – источник
инфекции

3.

История вопроса
1. Эмпирический, донаучный период
1646 г. летальность рожениц 66%, 1800 год
– летальность ампутантов 60%
2. Открытие асептики и антисептики
И.Ф.Земмельвейс
Д. Листер
3. Эра антибиотиков
В 1938 г получена соль пенициллиновой
кислоты (устойчивое соединение)
В 1940 г появились первые сообщения об
устойчивой флоре
Игнац Филипп Земмельвейс
1818 – 1865
ЧЕЛОВЕК, НАУЧИВШИЙ ВРАЧЕЙ МЫТЬ РУКИ

4.

Что относится к ИСМП?
Инфекции, развивающиеся вследствие оказания медицинской
помощи (независимо от степени выраженности клинической
картины и сроков развития - в стационаре/после выписки), но не
являющиеся закономерным развитием основного заболевания.
1. Традиционные инфекции, вызванные патогенными м/о и
вирусами: кишечные инфекции, вирусные гепатиты, ОРВИ,
грипп
2. Вызванные условно – патогенными м/о и вирусами: инфекции
области хирургического вмешательства, инфекции нижних
дыхательных, мочевыводящих путей, инфекции кровотока

5.

Актуальность проблемы для Европы
http://www.euro.who.int/
data/assets/pdf_file/0006/113829/Patient_safety_pres_jakab.pdf?ua=1
http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0010/262855/RD-pres-Global-action-plan-to-combatantimicrobial-resistance-AMR-Eng.pdf?ua=1

6.

Актуальность проблемы для России
https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=21796
По данным различных источников в 1990е гг количество ВБИ/ ИСМП составляло
1,5 – 1,9 на 1000 населения
2000 – 2019 гг 25- 30000 сл/ год
Реальное количество должно
быть не менее 1 -2,5 млн сл/год

7.

Актуальность проблемы для России
https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=21796
В 2021 году Covid-19, как ИСМП, выделен в
отдельную группу
В 2021 году возросло количество
генерализованных гнойно – септических
инфекций

8.

Актуальность проблемы для России
https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=21796
Из доклада
2021 г. выделен в
В 2021 году Covid-19,
как ИСМП,
В 2021 году группу
сохраняет актуальность учета ИСМП в
отдельную
МО.
В 2021 году возросло количество
В 61 субъекте РФ не регистрировались инфекции
генерализованных гнойно – септических
мочевыводящих путей
инфекций
В 32 субъектах – инфекции родильниц
В 24 субъектах – инфекции кровотока и
постинъекционные инфекции
В 20 субъектах - инфекции области хирургического
вмешательства
Из доклада 2019 г:
«По-прежнему сохраняют актуальность вопросы
выявления и учета ИСМП. Так, в 2018 году в 54
субъектах Российской Федерации не
регистрировались внутрибольничные инфекции
мочевыводящих путей, в 8 субъектах – ГСИ
родильниц, в 9 субъектах – послеоперационные
инфекции, в 5 субъектах – постинъекционные
инфекции».

9.

А ты
https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=21796
2021 году
году сохраняет
учета ИСМП
ВВ2021
Covid-19, актуальность
как ИСМП, выделен
в в
МО.
отдельную группу
ВВ
612021
субъекте
не регистрировались
годуРФ
возросло
количество инфекции
мочевыводящих путей
генерализованных гнойно – септических
В 32 субъектах – инфекции родильниц
инфекций
В 24 субъектах – инфекции кровотока и
постинъекционные инфекции
В 20 субъектах - инфекции области хирургического
вмешательства
Из доклада 2019 г:
«По-прежнему сохраняют актуальность вопросы
выявления и учета ИСМП. Так, в 2018 году в 54
субъектах Российской Федерации не
регистрировались внутрибольничные инфекции
мочевыводящих путей, в 8 субъектах – ГСИ
родильниц, в 9 субъектах – послеоперационные
инфекции, в 5 субъектах – постинъекционные
инфекции».

10.

Есть ли объективные причины роста ИСМП?
• Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией (замкнутотое
пространство, коморбидные пациенты, персонал аутсорсинговых и клининговых компаний,
РОДСТВЕННИКИ)
• Формирование мощного искусственного/ артифициального механизма передачи
возбудителей ИСМП (инвазивные/ неинвазивные (ингаляции) процедуры, сложность
обработки аппаратуры)
• Наличие постоянного большого массива источников инфекций (пациенты с эндогенной
инфекцией). У детей при хр. тонзиллите Klebsiella 0,4%, Enterobacteriaceae 0,6%, Candida 15- 17%
(Бедин ПГ, Ляликов СА, Некрашевич ТВ, 2013), у взрослых при кариесе, пародонтозах E coli 7,3%,
Klebsiella 3,6%, Enterobacter 5,4%, Candida 21,8% (Суворова МГ, Медведева ЛС, 2018)
• Пациенты со снижением неспецифических «защитных сил» (пожилые, ВИЧ/ СПИД)
• Широкое применение антибактериальных препаратов с формированием устойчивости
• Увеличение пациентов с хроническим персистирующим СПОН
• Медленная психологическая перестройка сотрудников МО (медперсонал, администрация)

11.

Пациент ОАРИТ – претендент на развитие ИСМП?
Факторы высокого риска развития ИСМП
Нарушение сознания/ медикаментозная седация
ИВЛ > 2 суток
Катетер в центральных венах/ артериях
Катетер в мочевом пузыре
Назогастральный зонд
Проведение парентерального питания
• Низкий уровень инфекционного контроля
• Нехватка медицинского персонала
• Неадекватное применение антибиотиков

12.

Основные стратегии профилактики рисков
возникновения ИСМП
1. Инфекционный/ эпидемиологический контроль
2. «Правильная» стратегия АБП/ АБТ
3. Профилактика контаминации ИСМП в ОАРИТ

13.

Основные стратегии профилактики рисков
возникновения ИСМП
1. Инфекционный/ эпидемиологический контроль
2. Правильная стратегия АБП/ АБТ
3. Профилактика контаминации ИСМП в ОАРИТ

14.

Какова распространенность инфекций в ОРИТ вашего стационара?
https://sepsisforum.ru/
Опрос 3700 врачей
45
38,9
40
35
27,8
30
25
16,7
20
15
10
11,1
5,6
5
0
До 25%
26-50%
51-75%
75-100%
Не знаю

15.

Какие микроорганизмы являются источником ИСМП?
NO ESKAPE
• Enterococcus faecium
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Acinetobacter Baumannii
• Pseudomonas aeruginosa
• Escherichia coli
• Clostridium difficile
Candida spp.
Aspergillus spp.
Mucorales
Fusarium spp.
Scedosporium spp.

16.

Какие микроорганизмы являются источником ИСМП?
NO ESKAPE
• Enterococcus faecium
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Acinetobacter Baumannii
• Pseudomonas aeruginosa
• Escherichia coli
• Clostridium difficile
Candida spp.
Aspergillus spp.
Mucorales
Fusarium spp.
Scedosporium spp.

17.

Терминология антибиотикорезистентности
• MRSA – methicillin - resistant Staphylococcus aureus – устойчив к большой группе АБ беталактамов (пенициллины, цефалоспорины), изменяет белок, на который должен
действовать АБ
• ESBL (БЛРС) – extended - spectrum Beta- Lacthamases (Бета- лактамазы расширенного
спектра) – ферменты, формирующие устойчивость к бета- лактамным АБ
(пенициллины, цефалоспорины). Специфические ингибиторы: клавулоновая
кислота, сульбактам, тазобактам
• KPC – Klebsiella pnewmoniae Carbapenemase – бета- лактамазы, содержащие
цинк; разрушают пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы
• NDM – New- Delhi Metallo-beta- lactamase – бета – лактамазы устойчивости
к карбапенемам
• XDR – extremely-drug resistant - полирезистентность (1 – 2 антибиотика)
• MDR – multi-drug resistant – мультирезистентность (3 и > антибиотиков)
• PDE – pun-drug resistant - панрезистентность (no comments)

18.

Терминология антибиотикорезистентности
• MRSA – methicillin - resistant Staphylococcus aureus – устойчив к большой группе АБ беталактамов (пенициллины, цефалоспорины), изменяет белок, на который должен
действовать АБ
• ESBL (БЛРС) – extended - spectrum Beta- Lacthamases (Бета- лактамазы расширенного
спектра) – ферменты, формирующие устойчивость к бета- лактамным АБ
(пенициллины, цефалоспорины). Специфические ингибиторы: клавулоновая
кислота, сульбактам, тазобактам
• KPC – Klebsiella pnewmoniae Carbapenemase – бета- лактамазы, содержащие
цинк; разрушают пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы
• NDM – New- Delhi Metallo-beta- lactamase – бета – лактамазы устойчивости
к карбапенемам
• XDR – extremely-drug resistant - полирезистентность (1 – 2 антибиотика)
• MDR – multi-drug resistant – мультирезистентность (3 и > антибиотиков)
• PDE – pun-drug resistant - панрезистентность (no comments)

19.

http://nasci.ru/
ПРОЕКТ

20.

Чтобы эффективно бороться с возбудителями ИСМП
Нужно не только знать какие микроорганизмы являются
возбудителями ИСМП
Нужно не только знать терминологию антибиотикорезистентности
Нужно не только знать микробиологический спектр своего
отделения
Важно понимать место своего отделения в структуре больницы и
место своей больницы в структуре МО города/ региона/ страны

21.

Спектр (%) возбудителей ИСМП в г. Тюмени в 2017 г.
ОКБ № 1 и ОКБ № 2
ОКБ 1
45
ОКБ 2
40,8 41,9
40
35
31,2
30
28,8
27
23,2
25
20
18,9
21,9
21,8
17,2
15
12,5
10,2
10
5
0
Enterococcus spp
Staphylococcus aureus
Acinetobacter
Baumannii
Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella spp
Escherichia coli

22.

Спектр (%) возбудителей ИСМП в ОКБ № 1
г. Тюмени в 2017 - 2018 гг.
ПРИТ ОГХ
35
29
30
24
25
20
16
15
15
10
29
27
9
6
10
7
9
5
5
9
7
4
1
0
Enterococcus spp
Staphylococcus
aureus
Acinetobacter
Baumannii
Pseudomonas
aeruginosa
2017
Klebsiella spp
2018
Escherichia coli
Candida
Прочие

23.

Спектр (%) возбудителей ИСМП в ОКБ № 1
г. Тюмени в 2017 - 2018 гг.
ОЖОГИ
35
29
30
23
25
21
20
16
13
15
10
9
10
5
27
25
3
4
3
5
1
0
Enterococcus spp
Staphylococcus aureus
Acinetobacter
Baumannii
Pseudomonas
aeruginosa
2017
2018
Klebsiella spp
Escherichia coli
Прочие

24.

Спектр (%) возбудителей ИСМП в ОКБ № 1
г. Тюмени в 2017 - 2018 гг.
АРО № 2 - ГСБ
50
44
45
40
33
35
30
26
25
25
20
33
20
19
18
15
10
8
7
3
5
6
0
Enterococcus spp
Staphylococcus aureus
Acinetobacter Baumannii
2017
Pseudomonas aeruginosa
2018
Klebsiella spp
Escherichia coli

25.

Что является мишенью возбудителей ИСМП?
https://ecdc.europa.eu/en/healthcare-associated-infections
По
данным
госпитализации
Европейского
центра
в
процессе
наиболее
уязвимыми
являются
Дыхательная система – пневмония с 16 до 26%
Мочевыделительная система – с 12 до 21%

26.

Что является мишенью возбудителей ИСМП?
Исследование в РФ - РИОРИТа, 2011

27.

Что является мишенью возбудителей ИСМП в ОКБ № 2?
70
А если сравнить с мировой и российской
статистикой?
63,8
60
50
44,9
40
26,5
30
20
21
16
11,9
10
22,3
16
11
8,6
9,1
0
Мокрота/ БАЛ
МПС
ЕС ОАРИТ
Рана
РИОРИТА
ОКБ № 2 ОАРИТ
КАИ
6,3

28.

Антибиотикорезистентность
• Больший уровень резистентности наблюдается в
отделениях с интенсивным применением антибиотиков
(ОАРИТ)
• Селекция резистентности происходит в процессе
антибиотикотерапии
• Резистентность развивается к любому антибактериальному
препарату

29.

Резистентность. ОКБ № 2 2018 г.
Еnterobacter spp.(n=71 НДП)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
84,4
78,478,1
78,1
75
53,5
45,8
33,3
0
АРО 1
АРО 3
НРО
0
0
0

30.

Резистентность. ОКБ № 2 2018 г.
Klebsiella spp. (n=163 НДП)
100
100
80
66,7
60
55,5
41,6
40
20
0
33,6
30,5
33,3
25
2022,2
37,5
0 0 0
0 0 0
АРО 1
АРО 3
40
45,8
26,6
20
0
4041,6
НРО

31.

Резистентность. ОКБ № 2 2018 г.
Acinetobacter spp. (n=86 НДП)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
100
100
100
93,7
100
90,7
90,1
80
75
70,8
68,4
58,4
43,3
24
0
АРО 1 АРО 3 НРО

32.

Резистентность. ОКБ № 2 2018 г.
P.aeruginosa (n=82 НДП)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
77,3
79,7
73,3
70
59,6
63,4
58,4
66,4
40,9
38,2
26,6
АРО1 АРО3 НРО
63,3

33.

Резистентность. ОКБ № 2 2018 г.
Е.Coli (n=26 НДП)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
55,5
41,7
33,3
20 22,2
25
26,6
30,5
0
АРО 1 АРО 3
НРО
0
0
0

34.

Антибиотикорезистентность: прогноз и реалии

35.

Антибиотикорезистентность: прогноз и реалии

36.

Антибиотикорезистентность: прогноз и реалии

37.

Основные стратегии профилактики рисков
возникновения ИСМП
1. Инфекционный/ эпидемиологический контроль
2. Правильная стратегия АБП/ АБТ
3. Профилактика контаминации ИСМП в ОАРИТ

38.

ВОЗ: глобальный план, 2015
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254884/9789244509760rus.pdf?sequence=1

39.

Факторы риска возникновения ИОХВ
1. Стратегия АБП
2. Продолжительность операции
3. Оперативная техника (гемостаз, электрокоагуляция,
сопоставление краев раны, качество шовного материала,
качество повязки на рану)
4. Хирургическая антисептика рук/ перчаток, кожи пациента
(когда нужно брить пациента?)
5. Наличие инородных тел в ране (импланты, дренажи)

40.

Антибиотикопрофилактика (АБП) и антибактериальная терапия (АБТ)
• АБП – профилактика ИОХВ
• АБП – введение препарата
перед операцией для создания
макс концентрации в период
мак риска ее контаминации
(разрез)- 30-40 мин до +
каждые 4-8 часов операции
• Цефалоспорины 1-2
поколения (цефазолин),
ингибиторзащищенные
аминопенициллины
(амоксициллин/клавунат;
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРЕПАРАТЫ РЕЗЕРВА!!!
ампициллин/сульбактам)

41.

Выбор антимикробного препараты для АБП
Ванкомицин – при наличии MRSA как источника ИОХВ
Эритромицин – стимуляция перистальтики

42.

Схемы АБП - СОПы

43.

Внедрение «правильной» стратегии периоперационной АБП у пациентов с
механической травмой в ОКБ № 2 г. Тюмени, 2003 – 2018 гг. (n=6572).
100
%
90
80
70
60
50 47,6
40
30,8
30
20
10 1,5 15,2
0
92
100
100
80
66,6
41,2
46,8 43,2
39,4
28,2
24,4 19,6
12,4
8,7 7,4 8,210,1
6,2
2003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018
АБП
инфекционныеосложнения

44.

Индикаторы качества выполнения АБП
1. Частота ИОХВ = кол-во ИОХВ/ кол-во операций*100%
2. Современное начало АБП = кол-во пациентов с АБП в
интервале 60 мин/ общее кол-во пациентов с АБП * 100%
3. Адекватный выбор АБП= кол-во пациентов с адекватной
АБП/ общее кол-во АБП * 100%
«Правильная» стратегия АБП снижает потребность в АБТ

45.

Основные стратегии профилактики рисков
возникновения ИСМП
1. Инфекционный/ эпидемиологический контроль
2. Правильная стратегия АБП/ АБТ
3. Профилактика контаминации ИСМП в ОАРИТ
– «Изолированный пациент» - использование закрытых систем на
всех уровнях и СВОЕВРЕМЕННОЕ их удаление

46.

Нормативно – правовая база концепции «Изолированный»
пациент
• Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 (в
ред. Изменения № 1, утв. Постановлением Главного государственного
санитарного врача РФ от 04.03.2016 № 27)
• Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием
медицинской помощи (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 6
ноября 2011)
• Распоряжение Правительства РФ от 25.09.2017 №2045-р об утверждении
Стратегии предупреждения распространения антибиотикомикробной
резистентности в РФ на период до 2030 года
• ГОСТ 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая
модель. Профилактика пролежней» с изменениями от 01.11.2017
• Рекомендации ВОЗ

47.

Какой путь передачи инфекции наиболее частый в стационаре?
https://sepsisforum.ru/
Опрос 3700 врачей
80
70,6
70
60
50
40
30
23,5
20
11,1
10
0
0
Воздушно- капельный
Контактный
Пищевой
Трансмиссивный

48.

Обработка рук в ОАРИТ до и после манипуляций
https://sepsisforum.ru/
90
84,7
84,4
81,1
80
75,6
72,9
67,7
70
60
50
40
34,2
30
20,6
В больнице уездного города Т….
Наблюдение в течение 7 суток
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
72
62
54
38
41
28
15
23,2
Хирург
Травматолог
Терапевт
До контакта
20
После контакта с пациентом
8,3
После контакта с окр пациента средой
0
Мыло
82
69
64
Анестезиолог реаниматолог
10
94
86
Антисептик
Перчатки
До контакта знают
До контакта делают
После контакта знают
После контакта делают
Медицинские сестры
20
28
Снимают перчатки +
моют руки
Меняют перчатки
52
Обрабатывают
перчатки

49.

«Изолированный пациент» – профилактика контаминации дыхательных путей и ВАП
• Профилактика передачи возбудителей: одноразовые тепловлагообменные
бактериовирусные дыхательные фильтры и контуры – не менять без
необходимости
• Профилактика аспирации и контаминации: ранняя экстубация, закрытые
аспирационные системы, эндотрахеальные и трахеостомические трубки с
портом для надманжеточной аспирации
• Гигиена полости рта – как минимум 2 раза в сутки!

50.

• при отсутствии доказанных нежелательных побочных эффектов
очевидные и ожидаемые преимущества ЗАС перед ОА, в сочетании
с экономической целесообразностью, делают предпочтительным
закрытый способ санации ТБД, особенно в группах больных с
высокой зависимостью от ИВЛ и при продолжительности ИВЛ
более трех суток

51.

«Изолированный пациент» – профилактика инфекций
кровотока
• За исключением эндогенного
инфицирования развитие
катетер – ассоциированной
инфекции возникает за счет
манипуляций в месте входа
катетера

52.

«Изолированный пациент» – профилактика инфекций кровотока
• Защитные фиксирующие наклейки для операционных ран, венозных, артериальных,
эпидуральных катетеров
• Туннелируемые катетеры

53.

«Изолированный пациент» – профилактика инфекций кровотока
• Устанавливаются на срок до 5 суток
• Защищают рану – место пункции
• Дают возможность визуально контролировать место пункции

54.

«Изолированный пациент» – профилактика контаминации из
операционной раны
• Закрытые системы для дренирования
операционных ран

55.

«Изолированный пациент» – профилактика контаминации из
операционной раны
• Закрытые системы для дренирования
операционных ран

56.

«Изолированный пациент» – профилактика инфекции МПС
• Закрытые системы «катетер Фолея - мочеприемник» с высокой
степенью защиты от восходящей инфекции; силиконовые катетеры
Фолея (90 суток)

57.

«Изолированный пациент» – профилактика осложнений
назокомиальной диареи и пролежней
• Закрытые системы для отведения фекальных масс
• Назокомиальная диарея (фекальная инконтиненция) – 59-60%, а неконтролируемое
отхождение жидкого стула > 2 р/сут и > 300 мл – 14% пациентов ОАРИТ (Кулабухов ВВ,
2013)
• Риск развития пролежней при НД выше в 22 раза (Кулабухов ВВ, 2012)
Средства традиционного ухода
• Не защищают кожу от агрессивного воздействия
фекальных масс
• Способствуют созданию парникового эффекта
• Мнимая экономия
• Тяжелый физический труд медицинского персонала

58.

«Изолированный пациент» – профилактика осложнений
назокомиальной диареи и пролежней
• Закрытые системы для отведения фекальных масс
• Назокомиальная диарея (фекальная инконтиненция) – 59-60%, а неконтролируемое
отхождение жидкого стула > 2 р/сут и > 300 мл – 14% пациентов ОАРИТ (Кулабухов ВВ,
2013)
• Риск развития пролежней при НД выше в 22 раза (Кулабухов ВВ, 2012)
Средства традиционного ухода
• Не защищают кожу от агрессивного воздействия
фекальных мас с
Специальные средства ухода
• Способствуют
с озданию парникового эффекта
• Устанавливаются на срок до 29
суток
• Мнимая эконо мия
• Обеспечивают тройную защиту
Тяжелый физич еский труд медицинского персонала
• Пациента от пролежней и• сепсиса
• Персонала (время, контаминация)
• МО (распространение ИСМП)

59.

Основные стратегии профилактики рисков
возникновения ИСМП
1. Инфекционный/ эпидемиологический контроль
2. Адекватная стратегия АБП/ АБТ
3. Профилактика контаминации ИСМП в ОАРИТ
– «Изолированный» пациент
– «Изолированный» медицинский персонал