Прикроватный мониторинг легких в условиях ОРИТ

1.

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»
Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом хирургических
болезней ФПК и ПП

2.

Прикроватный мониторинг легких –
неотъемлемая часть практики врача
анестезиолога – реаниматолога
Проблема объективного компонента
наблюдения
УЗИ – исследование, как объективный
компонент прикроватного мониторинга –
метод выбора

3.

Оценить возможности прикроватного
мониторинга легких при оказании
анестезиологического и
реанимационного пособий в условиях ОАР

4.

1) Оценить с помощью focus lung легочную
картину у пациентов ОАР, нуждающихся в
респираторной поддержке.
2) Выявить и оценить признаки
рекрутабельности легких у пациентов ОАР.
3) Оценить безопасность проведения
рекрутмент – маневра при оказании
анестезиологического пособия по данным
мониторинга легких.

5.

Критерии включения в исследование:
1) Возраст от 18 до 80 лет.
2) Заболевания дыхательной системы,
требующие проведения интенсивной терапии и
динамического наблюдения в условиях ОАР
3) Респираторная поддержка пациента (ИВЛ,
НИВЛ, высокопоточная оксигенация)
4) Показания к проведению рекрутмент –
маневра.

6.

Патология дыхательной системы у
пациентов ОАР
Изолированная закрытая
травма грудной клетки
7%
Торакоабдоминальные
повреждения
Внебольничная
пневмония, тяжелое
течение
7%
13%
13%
7%
ХОБЛ, тяжелое течение
Эмпиема плевры
Гнойный медиастинит
(как осложнение
перфорации пищевода)
53%

7.

Методы респираторной поддержки
ИВЛ
13%
Неинвазивная
ИВЛ
Высокопоточная
оксигенация
14%
73%

8.

Внебольничные пневмонии
тяжелого течения в ОАР
Двусторонняя
локализация
поражения
Левосторонняя
локализация
поражения
Правосторонняя
локализация
поражения
14%
14%
72%

9.

Клинические исходы
Положительная
динамика и
перевод в
профильное
отделение
Смерть
40%
60%

10.

1) Скольжение париетального и висцерального
листка плевры друг относительно друга.
2) Определение A – линий и их интерпретация.
3) Определение B – линий и их интерпретация.
4) Оценка легочной консолидации.
5) Оценка наличия свободной жидкости в
плевральных полостях.

11.

12.

13.

14.

15.

Проводимый в условиях ОАР маневр
раскрытия альвеол (он же рекрутмент –
маневр) требует строгой оценки и
взвешивания клинических данных,
параметров аппаратной вентиляции и
вспомогательных методов исследования,
включая ультразвук легких. Протокол
протективной вентиляции легких в ОАР
включает требование к давлению плато на
уровне 30 см. водного столба с динамическим
контролем комплаенса грудной клетки.

16.

Пациент ОАР с диагнозом «Внебольничная
левосторонняя пневмония. Тяжелое течение.
ДН 3. Левосторонний малый гидроторакс»
Режим ИВЛ: P – SIMV. Параметры вентиляции:
1) FIO2 = 60%
2) Pinsp = 14 cmH2O
3) fsimv = 16 дых/мин.
4) Tinsp = 1.60 с.
5) PEEP = 8 cmH2O
6) Psupp = 14 cmH2O
7) F-триг. = 2.0 л/мин.

17.

На этом фоне статический комплаенс
составил 30 мл/см H2O, сопротивление
дыхательных путей (резистанс) составил 19
cmH2O/л/с, а выдаваемый дыхательный
объем до 524 мл согласно данным
мониторинга аппаратной вентиляции. Для
оценки рекрутабельности легких
соответственно протоколу протективной
вентиляции, необходимо провести
математический расчет давления плато, что
приводится в выведенном уравнении ниже.

18.

Cst = Vt / (Pplat – PEEP), где Cst –
статический комплайнс; Vt – дыхательный
объем в единицу времени; Pplat –
давление плато; PEEP – положительное
давление в конце выдоха (общепринятая
аббревиатура «ПДКВ»).

19.

Vt = Cst * (Pplat – PEEP)
Vt = (Cst * Pplat) – (Cst * PEEP)
Vt = Cst * Pplat – Cst * PEEP
Cst * Pplat = Vt + Cst * PEEP
Pplat = (Vt + Cst * PEEP) / Cst

20.

Pplat = (524 мл + 30 мл/см H2O * 8 cmH2O) /
30 мл/см H2O
Pplat = 25.46 cmH2O

21.

Данное значение давления плато
соответствует норме (не должно быть
выше 30 сmH2O), а значит теперь для
оценки рекрутабельности легких
необходимо оценить разницу между
давлением плато и ПДКВ:
25.46 cmH2O – 8 cmH2O = 17.46 cmH2O.

22.

Данное значение является установочной
точкой движущего давления в дыхательных
путях от которого будет идти оценка
проводимого маневра раскрытия альвеол.
Уменьшение его в ответ на увеличение ПДКВ
будет говорить о том, что происходит
рекрутирование коллабированных альвеол.
Повышение его в ответ на увеличение ПДКВ
будет говорить о перераздувании альвеол,
которые уже оказались открытыми.

23.

24.

Пациент, 61 год. Поступил в экстренное хирургическое
дежурство с диагнозом «Острый аппендицит». Взят в
операционную для проведения диагностической
лапароскопии, ревизии брюшной полости и
аппендэктомии.
На момент поступления в операционную уровень
сознания – 15 баллов ШКГ. Данные ЭКГ – мониторинга:
ритм синусовый правильный; ЧСС 90 – 80 в минуту; ST на
изолинии. Мониторинг пульсоксиметрии – 99 – 100 %
(воздух). АД = 120/80 – 120/80 мм. рт. ст.

25.

Преоксигенация
Индукция
Аппаратная вентиляция
Завершение хирургического этапа
Тест рекрутабельности
Выполнение маневра
Клиническая оценка

26.

27.

28.

1) Ультразвуковая визуализация органов
грудной клетки может быть дополнительным
инструментом скрининг-диагностики причин
дыхательной недостаточности и последующего
мониторинга эффективности ее терапии.

29.

2) Оценка рекрутабельности легочной ткани
основана на комплексе клинических,
лабораторно – инструментальных методов
исследования.
Ультразвуковая визуализация легких и
плевральных полостей позволяет выявить
показание и противопоказание для проведения
рекрутмент- маневра.

30.

3) Ультразвуковой мониторинг легких позволяет
оценить безопасность проведенного
рекрутмент – маневра при оказании
анестезиологического пособия.

31.

Прикроватный мониторинг легких у пациентов
с дыхательной недостаточностью является
неинвазивным инструментальным методом,
позволяющим в режиме реального времени
проводить диагностику состояния легких и
плевры, а также осуществлять объективную
оценку их изменений в процессе оказания
медицинской помощи.