Ведение коморбидных пациентов с артериальной гипертонией

1.

Ведение коморбидных
пациентов с артериальной
гипертонией
д.м.н., профессор Лифшиц Г.И., врач –
кардиолог
Май 2024

2.

Какие показатели нужно держать в целевых
пределах для максимальной профилактики
сердечно – сосудистых событий?
• Артериальное давление!
• Показатели липидного спектра!

3.

Распространённость артериальной гипертензии в большинстве
стран мира 35-40%
Распространённость АГ
(АД ≥140/90 мм рт. ст.)
на примере мужчин
АГ = артериальная гипертензия, АД = артериальное давление.
NCD Risk Factor Collaboration. Hypertension. Males. 2019. https://ncdrisc.org/hypertension-map.html (дата обращения: 15.09.2023).

4.

5.

6.

7.

8.

Симптоматическая ( вторичная) АГ – у 5% пациентов

9.

10.

Интенсивный контроль систолического АД в сравнении со стандартным обеспечивает
сердечно-сосудистые преимущества у пациентов с АГ
Результаты (снижение относительного риска) непрямого сравнения многоцентровых, рандомизированных, контролируемых исследований.
SPRINT2
STEP3
Количество пациентов
Средний возраст
Период наблюдения
N=11 140 с СД2
67 лет
4,3 года
N=9 361 без СД
68 лет
3,3 года
N=8 511, включая n=1 627 с СД2
66 лет
3,34 года
Среднее САД в группах
136,0 vs 141,6
мм рт. ст.
121,4 vs 136,2
мм рт. ст.
127,5 vs 135,3
мм рт. ст.
Снижение относительного риска, %
ADVANCE1
–9%
–18%
–25%
–27%
–26%
–28%
АД = артериальное давление, САД = систолическое АД, АГ = артериальная гипертензия, СД2 = сахарный диабет второго типа, МАСЕ (Major adverse cardiovascular events) =
большие сердечно-сосудистые события (компоненты различались в зависимости от дизайна исследования).
1. Patel A; ADVANCE Collaborative Group; et al. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61303-8. 2. SPRINT Research Group; Wright JT Jr, et al. N Engl J Med.
2015 Nov 26;373(22):2103-16. doi: 10.1056/NEJMoa1511939. 3. Zhang W, et al. N Engl J Med. 2021 Sep 30;385(14):1268-1279. doi: 10.1056/NEJMoa2111437.

11.

Новости Конгресса Американской коллегии
кардиологов 2023
Новый Орлеан, США, 4-6
Удержание длительное время офисного систолического АД в
марта
целевом диапазоне снижало риск сердечно-сосудистых событий у
пожилых пациентов.
TTR: процент времени, в течение
которого значения САД находились в
целевом диапазоне (120-140 мм рт.
ст.).
Первичная конечная
точка
Кумулятивная инцидентность
Когортное
ретроспективное
исследование: пациенты с АГ (N=943,
Китай), средний возраст 78 лет,
мужчины
98%,
средний
период
наблюдения 10 лет.
Log-rank тест
р<0,001
Первичная конечная точка: инсульт,
инфаркт миокарда, стенокардия или
смерть
от
сердечно-сосудистых
причин.
TTR 0-25%
TTR 25-50%
TTR 50-75%
TTR 75-100%
-58%
ОР 0,42;
95% ДИ
0,28-0,62
Время, месяцы
АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертензия, TTR (time in target range) = время в целевом диапазоне, ОР = отношение рисков, ДИ = доверительный интервал.
Lin Z, et al. Eur J Prev Cardiol. 2023 Aug 1;30(10):969-977. doi: 10.1093/eurjpc/zwad083.

12.

Важно: снижение
вариабельности АД в
течении суток,
контроль АД без
«скачков» и «провалов»,
т.е. использование
препаратов с
длительным эффектом!!
Карпов ЮА и соавторы,
"Атмосфера. Новости
кардиологии" 3/2021
К

13.

14.

Почему лечение АГ базируется на
блокаторах РААС??
сердце
ОПСС
почки

15.

16.

При длительном применении иАПФ наблюдалось «ускользание»
антигипертензивного эффекта
АПФ плазмы,
нмоль/мл/мин
В исследовании изучалась способность эналаприла vs плацебо подавлять АПФ и ангиотензин II
у пациентов с артериальной гипертензией 3-й степени (N=19).
100
80
60
40
20
0
Подавленная активность АПФ
*
30
AII плазмы,
пг/мл
При лечении иАПФ
с течением времени
уровень ангиотензина II
увеличивался, хотя
активность АПФ плазмы
оставалась подавленной
*
*
*
*
*
*
*
Возрастающая активность ангиотензина II
20
*
10
0
Плацебо 4 ч
Стационар
*P <0,001 vs плацебо
Biollaz J, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1982 Nov-Dec;4(6):966-72.
24 ч
1
2
3
4
Месяцы
5
6

17.

Ингибиторы АПФ - побочные действия
Увеличение уровня брадикинина - побочные действия иАПФ
Кашель – 6 - 10% пациентов, у женщин чаще
Эналаприл
Периндоприл
Каптоприл
Со стороны дыхательной системы,
органов грудной клетки и
средостения: очень часто — кашель;
часто — одышка; нечасто —
ринорея, боль в горле, охриплость
голоса, бронхоспазм/бронхиальная
астма; редко — легочные
инфильтраты, ринит, аллергический
альвеолит/эозинофильная
пневмония
Со стороны органов
дыхания: часто —
«сухой» кашель,
затруднение дыхания;
редко — бронхоспазм,
крайне редко —
ринорея.
Со стороны респираторной
системы: бронхоспазм,
одышка, интерстициальный
пневмонит, бронхит,
непродуктивный сухой
кашель.
http://grls.rosminzdrav.ru/
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 2018

18.

•На сартанах никто не
кашляет!!!

19.

Терапия БРА ассоциируется с наименьшим риском развития новых случаев
сахарного диабета 2 типа
Сетевой мета-анализ 22 рандомизированных клинических исследований у пациентов с основными классами антигипертензивных
препаратов (N = 143 153).
Класс
препаратов
ОШ
95% CI
Снижение ОР (%)
p
БРА
0,57
0,46-0,72
–43
<0,0001
иАПФ
0,67
0,56-0,80
–33
<0,0001
АК
0,75
0,62-0,90
–25
0,002
Плацебо
0,77
0,63-0,94
–23
0,009
ББ
0,9
0,75-1,09
–10
0,3
Диуретики*
1
—
0
—
*диуретики выбраны в качестве стандарта сравнения в 8 группах.
ОШ – отношение шансов, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), иАПФ – ингибиторы ангиотензин0-превращающего фермента, АК – антагонист кальция, ББ – бета-блокатор, ОР – относительный риск.
Elliott WJ, Meyer PM.. Lancet. 2007 Jan 20;369(9557):201-7. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60108-1. Erratum in: Lancet. 2007 May 5;369(9572):1518.

20.

Что выбираем при АГ – иАПФ или БРА?
• «Разница между иАПФ и БРА заключается в их
переносимости, при этом частота побочных эффектов у
БРА аналогична плацебо. Применение БРА
ассоциируется с самой низкой частотой прекращения
лечения по сравнению со всеми другими
антигипертензивными препаратами»

21.

Приверженность иАПФ vs Сартаны

22.

Сартаны при неосложненной АГ–
простой путь к достижению цели
1.Быстрое достижение стабильного суточного
контроля
2.Минимизация вариабельности суточного АД
3. Отсутствие побочных эффектов!!!
4. Высокая приверженность и отличная
переносимость
Но все сартаны разные!!!

23.

Хронология одобрения сартанов для медицинского применения
Кандесартан1
1997
Лозартан1
Валсартан1
Ирбесартан1
Телмисартан1
Олмесартан1
Фимасартан*2
Азилсартан3
1994
1996
1997
1999
2002
2010
2011
Эпросартан1
1997
БРА = блокатор рецепторов ангиотензина II, АГ = артериальная гипертензия, указан год одобрения препарата для медицинского использования в Европе или США, * в Южной Корее.
1. Fischer J, Ganellin CR (2006). Analogue-based Drug Discovery. John Wiley & Sons. pp. 470-471. ISBN 9783527607495. 2. "Fimasartan". American Journal of Cardiovascular Drugs. 11 (4):
249–252. 2011. doi:10.2165/11533640-000000000-00000. 3. Edarbi (Azilsartan medoxomil). Drug Approval Package. FDA.
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2011/200796sOrig1s000_Edarbi_TOC.cfm. Accessed August 3, 2023.

24.

Антигипертензивная эффективность азилсартана обусловлена медленной
скоростью диссоциации из связи с АТ1 рецепторами
Азилсартан
Азилсартан (после вымывания)
Телмисартан
Телмисартан (после вымывания)
Олмесартан
Олмесартан
(после вымывания)
Валсартан
Валсартан
(после вымывания)
Блокада рецепторов АТ1, %
100%
80%
60%
40%
20%
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
0%
*
*
*
–20%
Минуты
*Различия статистически значимы (P<0,05) по сравнению со значениями рецепторов в присутствие препарата.
БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина; AT1 = рецептор ангиотензина II типа 1 подтипа.
Ojima M, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2011;336:801-808.
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

25.

Азилсартана медоксомил превосходит другие сартаны
в снижении среднесуточного артериального давления
Результаты сетевого мета-анализа
Средняя разница изменения среднесуточного САД, мм рт. ст.
–4
–6
–8
–1
–10
–2
–3
–4
–5
–6
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
–2
Средняя разница изменения среднесуточного ДАД, мм рт. ст.
Абсолютное среднее значение разницы в офисном систолическом (левый график) и диастолическом (правый график) артериальном давлении (соответственно САД и ДАД) для различных блокаторов рецепторов
ангиотензина II по сравнению с валсартаном в дозе 80 мг ежедневно.
Wang JG, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2021 May;23(5):901-914. doi: 10.1111/jch.14227.

26.

Азилсартан 20 мг развивает более выраженный антигипертензивный эффект в ранние
сроки – через 7 дней в сравнении с другими сартанами
Результаты исследования степени снижения и времени стабилизации АД по данным домашнего мониторирования АД на терапии
различными сартанами у пациентов с АГ (N = 232; возраст 62,2 года; 50,9% мужчин; домашнее САД/ДАД 151,6/90,0 мм рт. ст.).
Систолическое артериальное
давление, мм рт. ст.
Азилсартан 20 мг
7 дней
Телмисартан 40 мг
Кандесартан 8 мг
Лозартан 50 мг
15,3
13,7
12,9
11,9
мм рт. ст.
мм рт. ст.
мм рт. ст.
мм рт. ст.
9 дней
11 дней
Время (дни)
АД = артериальное давление, САД = систолическое АД, ДАД = диастолическое АД, АГ = артериальная гипертензия.
Satoh M, et al. J Hypertens. 2016 Jun;34(6):1218-23. doi: 10.1097/HJH.0000000000000902.
23 дня

27.

28.

Гепатотоксичность

29.

Международное многоцентровое наблюдательное
неинтервенционное проспективное исследование препарата
азилсартана медоксомила у пациентов с артериальной гипертонией и
избыточной массой тела или ожирением в Российской Федерации и
Республике Казахстан
RU/EDA/0419/0026

30.

Дизайн исследования
Дизайн:
• международное (Россия и Казахстан)
• неинтервенционное (наблюдательное)
• проспективное
• многоцентровое
Центры:
• все регионы РФ
• 64 центра на территории 41 субъектов Российской Федерации и 5 центров в Республики
Казахстан
Размер выборки:
• 1945 пациентов
(Россия – 1757, Казахстан – 188)
Алматы / Астана / Барнаул / Белгород / Брянск / Владимир / Волгоград / Воронеж / Екатеринбург / Иваново / Ижевск / Иркутск / Калуга / Караганда /
Кемерово / Киров / Кострома / Липецк / Магнитогорск / Москва / Нижний Новгород / Омск / Орехово-Зуево / Пенза / Пермь / Ростов-на-Дону 30
/ Самара /
Санкт-Петербург / Саратов / Семей / Тверь / Томск / Тюмень / Ульяновск / Хабаровск / Челябинск / Чита / Якутск / Ярославль

31.

Большинство пациентов имело ожирение
31

32.

Эдарби® эффективно контролировал САД и ДАД
вне зависимости от ИМТ
САД – систолическое АД
ДАД – диастолическое АД
ИМТ – индекс массы тела
32

33.

Эдарби® эффективно контролировал САД и ДАД вне зависимости
от наличия сахарного диабета
-30,5
мм рт ст
САД – систолическое АД
ДАД – диастолическое АД
-13,7
мм рт ст
33

34.

Эффективность Эдарби® одинакова у мужчин и женщин
34

35.

Результаты многофакторного анализа
Эффективность Эдарби® (контроль САД)
не зависела от наличия:
Исходных
дозировок
препарата
Поражения
органовмишеней
ИМТ
Стадии АГ
СД
МС
Типа
терапии АГ
(моно- или
комбиниро
ванная)
Возраста
пациентов
Уровня СКФ
35

36.

Выбор между антагонистом кальция и диуретиком в качестве второго компонента
терапии АГ на основании международных клинических рекомендаций
Антагонист кальция
ТП/Т диуретик
Гипертрофия левого желудочка
ХБП/Протеинурия/Микроальбуминурия
Метаболический синдром, СД
Гипертрофия левого желудочка
ХБП/Протеинурия/Микроальбуинурия
Метаболический синдром, СД
Инсульт в анамнезе
Изолированная систолическая АГ
Инсульт в анамнезе
Изолированная систолическая АГ
Атеросклероз периферических артерий
Стабильная ИБС, ИМ в анамнезе
ХСН
Гиперволемия, отёки, одышка
АГ = артериальная гипертензия, ТП = тиазидоподобный, Т = тиазидный, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет, ХСН = хроническая сердечная
недостаточность, ИБС = ишемическая болезнь сердца, ИМ = инфаркт миокарда.
1. Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc. 2. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Евразийский Кардиологический Журнал. 2015;(2):330. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2015-2-3-30. 3. Tykarski A., et al. Arterial Hypertens. 2015, vol. 19, no. 2, pages: 53–83. DOI: 10.5603/AH.2015.0010. 4. Wang TD, et al. Acta Cardiol Sin. 2022 May;38(3):225-325. doi:
10.6515/ACS.202205_38(3).20220321A. 5. Mancia G, et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. 6. ElSayed NA, et al. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S158-S190. doi: 10.2337/dc23-S010. 7.
Carey RM, et al. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-e90. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084.

37.

Диуретики рекомендованы международными экспертными сообществами в составе
комбинированной терапии АГ у пациентов с ожирением
Американская ассоциация
сердца, 20181
Евразийская ассоциация
кардиологов, 20222
● Ожирение ассоциировано с
развитием резистентной к
лечению АГ
Пациентам
с ожирением и АГ
● Хлорталидон (оптимальная
доза 25 мг в сутки) или
индапамид – диуретики (с
наибольшей доказательной
базой по снижению риска
сердечно-сосудистых исходов)
для лечения резистентной АГ
начинать терапию
рекомендовано с
комбинации блокатора
РААС с БКК или диуретиком
(IA)
Европейское общество
гипертензии, 20233
Ведение пациента с АГ при
ожирении
Поскольку оптимальный
контроль АД является основной
целью лечения АГ,
комбинированная терапия с
диуретиками и ББ часто
необходима и рекомендуется,
несмотря на некоторые неблагоприятные
метаболические эффекты
(IA)
АГ = артериальная гипертензия, РААС = ренин-ангиотензин-альдостероновая система, БКК = блокатор кальциевых каналов, АД = артериальное давление, ББ = бета-блокаторы.
1. Carey RM, et al. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-e90. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084. 2. Чазова И.Е., с соавт. Евразийский Кардиологический Журнал. 2022;(3):6-56. https://doi.org/10.38109/2225-1685-20223-6-56. 3. Mancia CG, et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

38.

Хлорталидон превосходит индапамид и гидрохлоротиазид по длительности действия
Сережина Е.К., Обрезан А.Г. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 16–25. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-3-16-25.

39.

Азилсартан медоксомил включен в Стандарты медицинской помощи взрослым
по артериальной гипертензии1 и сахарному диабету 2-го типа2
1.
2.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2020 г. N 1193н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии".
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 октября 2020 г. N 1054н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа".
39

40.

Ступенчатая терапия АГ : возможные варианты титрации
+
У пациентов АГ с ЦВБ (дисциркуляторная энцефалопатия II–III степени и/или ТИА/инсульт в анамнезе, гемодинамически значимый
стеноз магистральных брахиоцефальных артерий) не следует резко снижать АД, так как у части пациентов может быть плохая
индивидуальная переносимость более низких уровней АД вследствие нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга. У этих
пациентов целесообразно применение этапной (ступенчатой) схемы снижения АД.

41.

МЕКСИПРИМ – препарат плейотропного действия
МНН: этилметилгидроксипиридина сукцинат
Антиоксидантный
Антиоксидантный
Анксиолитический
Антиагрегантный
Противосудорожный
Гиполипидемический
МЕКСИПРИМ
Стресспротективный
Ноотропный
Вегетостабилиирующий
41

42.

ЭМГП* сукцинат
Входит в клинические рекомендации
«Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» 1
(2021)
Самый высокий уровень убедительности
рекомендаций среди нейропротекторов - А
Входит в 38 стандартов специализированной
медицинской помощи, в т.ч. при ОНМК2
Доказанная эффективность в международных РКИ 3
Федин А.И., Захаров В.В., Танашян М.М. с соавт. Результаты международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого
исследования оценки эффективности и безопасности последовательной терапии пациентов с хронической ишемией мозга препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ
250 (исследование МЕМО). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(11):7–16. https://doi.org/10.17116/jnevro20211211117
*Этилметилгидроксипиридина сукцинат

43.

МексиПРИМ®
положительно влияет на расстройства памяти и внимания у пациентов с АГ1
Курс лечения включал Мексиприм в суточной дозе 200 мг/сут в/в капельно в течение 14 дней, а затем в
течение 4 недель продолжался пероральный прием препарата в дозировке 125 мг 3 раза в сутки.
1. Танашян М.М., Лагода О.В. И др. Антиоксидантная терапия хронических цереброваскулярных заболеваний. РМЖ. ТОМ 18, № 6, 2010

44.

Последовательная схема назначения препарата Мексиприм®
(индивидуальные схемы определяются состоянием пациента)
10-14 дней
До 6 недель
Необходимы пролонгированные курсы: клинически значимая редукция
когнитивных и эмоциональных нарушений, улучшение самочувствия пациентов,
проявляется к 6–й неделе постоянного приема препарата*
*Костенко Е.В., Петрова Л.В., Зайцев К.А., Батышева Т.Т., Бойко А.Н. Опыт применения антиоксидантной терапии (Мексиприм) при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации. РМЖ 2010;18(№22):1–5.
Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению препарата Мексиприм®