Анатомо-фізіологічні особливості органів сечової системи. Методика обстеження та методи дослідження в дитячому віці. (Лекция 9)

1. Анатомо-фізіологічні особливості органів сечової системи, Методика обстеження та Додаткові методи дослідження в дитячому віці. Семіотика

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
ОРГАНІВ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ, МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ТА
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДИТЯЧОМУ ВІЦІ.
СЕМІОТИКА НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ.
к.м.н., доцент кафедри
пропедевтики дитячих хвороб
Оніськова О.В.

2. Морфологічні особливості нирок у дітей раннього віку:

МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НИРОК У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ:
Ознака
Особливості
Вага та розміри
Маса та розмір нирок у дітей раннього віку відносно більші (1/100), ніж у дорослих
(1/200-1/250)
Форма
Нирка має округлу форму, після року життя видовжується набуваючи бобоподібної
форми
Поверхня
Поверхня нирки горбиста за рахунок часткової будови нирки (зникає в 2-4 роки)
Топографія
Нирки розташовуються нижче, ніж у дорослих, нижній полюс нирки знаходиться
нижче гребеня клубової кістки (в 5-7 років положення дорослого)
Взаєморозташування
Відмічається паралельне розташування нирок, лише в старшому віці верхні полюса
нирки зближаються
«Ниркова
ніжка»
Відносно довга, розташована косо, в подальшому приймає горизонтальне положення
Фіксуючий
апарат нирки
Навколониркова клітковина та зв'язки, які фіксують нирки, розвинені недостатньо, що
надає значну рухливість (формується в 5-8 років)
Співвідношенняня мозкової
та кіркової р-ни
Товщина мозкового шару нирки переважає над кірковим (4:1), співвідношення
дорослих в 7 років (2:1)
-
Будова
нефрона
-
У дітей до двох років нефрон недостатньо диференційований;
Канальці та петлі Генле більш короткі та вузькі, у зв'язку з чим різко знижена
реабсорбція первинної сечі;
Кількість клубочків в одиниці об'єму тканини більша, але діаметр їх значно
менший (85 проти 200 мкм);
Епітелій клубочка не плоский, а циліндричний (в п'ять років будова, як у
дорослого).

3. Морфологічні особливості сечовидільних шляхів у дітей раннього віку:

МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СЕЧОВИДІЛЬНИХ ШЛЯХІВ
У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ:
Орган
(анатомічне
утворення)
Ниркові миски
Особливості
відносно широкі, розташовані внутрішньонирково, їх стінки слаборозвинені,
гіпотонічні, що сприяє застою сечі і появі запальних процесів
-
Сечоводи
-
Сечовий міхур
-
Сечівник
відходять під прямим кутом, звивисті, мають відносно великий діаметр, м'язові
та еластичні волокна розвинуті слабо, слизова оболонка має певну
складчастість, що також сприяє запальним процесам;
короткий внутрішньоміхурний сегмент сечоводу (0,5 см проти 1,5 см в 10-12
років), що сприяє розвитку міхуровосечоводного рефлюксу;
слабо розвинені м'язові волокна сфінктерів сечоводів, що створює умови для
виникнення міхуровосечоводного рефлюку
розташований вище лобкового симфізу, м'язові та еластичні волокна
недорозвинені;
слизова оболонка сечового міхура ніжна і пухка, що сприяє частому розвитку
запальних процесів;
об’єм сечового міхура: новонароджений – 50мл, до року – 100мл, 5-9 років –
150-200мл, 10-12 років – 300-400мл
уретра у дівчаток більш коротка та широка, ніж у хлопчиків, що пояснює легше
потрапляння інфекції висхідним шляхом та має значення при катетеризації
Акт сечовипускання на початку регулюється вродженими спінальними рефлексами, здатність
регулювати акт сечовипускання розвивається у 18 місячному віці.

4.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ НИРОК У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ:
Фаза сечоутворення (функція)
Фільтрація
Особливості
клубочкова фільтрація значно нижча і становить 30-50% величини дорослих,
пов'язано з незрілістю клубочка та низьким артеріальним тиском
-
Реабсорбція
-
-
канальцева реабсорбція недосконала, максимальна канальцева реабсорбція
глюкози складає 1/5 від величини дорослого;
реабсорбція натрію навіть ефективніша ніж у дорослих, що сприяє його затримці
в організмі при надмірному надходженні електролітів, тому діти схильні до
утворення набряків;
здатність нирок до активної ниркової реабсорбції формується близько року.
водовидільна функція нирок недосконала, для дітей характерний високий діурез,
хвилинний діурез складає 2 мл/хв проти 0,6 мл/хв у дорослих, але при цьому
нирки виділяють воду лише тоді, якщо вона поступає маленькими порціями;
добовий діурез з віком збільшується: в перші 2-3 доби транзиторна олігоурія;
новонародженні – 200-300мл; до року – 600мл; після року до 10 років за
формулою V=600+100*(n-1), де V – добова кількість сечі; N – кількість років; після
10 років – 1700-2000мл
Секреція
-
Регуляція КОС
функція нирки, яка стабілізує КОС у дітей недорозвинута, що обумовлено незрілістю
канальців до синтезу аміаку та низьким вмістом фосфатів у первинній сечі, тому діти
більш схильні до харчових та ендогенних ацидозів
Концентраційна
функція
дуже обмежена: нирки не здатні виробляти гіпертонічну сечу, це пов'язано з
незрілістю структур (коротка петля Генле) та зниженою чутливістю дистальних
канальців до антидіуретичного гормону, про що свідчить низькі показники питомої
ваги (аналогічна дорослим біля року)
Значний добовий діурез і відносно мала ємність сечового міхура, відсутність свідомої регуляції
обумовлюють більшу частоту сечовипускань.
Кількість сечовипускань: новонароджені – 20-25; до року – 15-16; до 3 років – 10; шкільний вік – 6-7

5. Інтоксикаційний синдром

Основні синдроми при
захворюваннях нирок
та сечовивідних шляхів
ІНТОКСИКАЦІЙНИЙ СИНДРОМ
БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ
СИНДРОМ ДИЗУРИЧНИХ РОЗЛАДІВ
ПОРУШЕННЯ ДІУРЕЗУ
НАБРЯКОВИЙ СИНДРОМ
НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ
НЕФРИТИЧНИЙ СИНДРОМ
СИНДРОМ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
СЕЧОВИЙ СИНДРОМ
(ГЕМАТУРІЇ, ЛЕЙКОЦИТУРІЇ, ПРОТЕЇНУРІЇ)

6. Збір скарг

Методика обстеження
хворих з патологією
сечової системи
ЗБІР СКАРГ
АНАМНЕЗ
ОГЛЯД
ПАЛЬПАЦІЯ
ПЕРКУСІЯ
АУСКУЛЬТАЦІЯ

7. ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ
ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ
З ПАТОЛОГІЄЮ СЕЧОВОЇ
СИСТЕМИ
ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ
ДОСЛІДЖЕННЯ
ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ
ДОСЛІДЖЕННЯ
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

8. ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ
ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ
З ПАТОЛОГІЄЮ СЕЧОВОЇ
СИСТЕМИ
ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ
ДОСЛІДЖЕННЯ:
ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ СЕЧІ
АНАЛІЗ СЕЧІ ЗА НЕЧИПОРЕНКО
ЛЕЙКОГРАМА
АНАЛІЗ НА “АКТИВНІ ЛЕЙКОЦИТИ”
ДОБОВА ПРОТЕЇНУРІЯ
АНАЛІЗ СЕЧІ НА БАКТЕРІУРІЮ
ТРИСТАКАННА ПРОБА

9. ФункціональнІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ
ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ
З ПАТОЛОГІЄЮ СЕЧОВОЇ
СИСТЕМИ
ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ
ДОСЛІДЖЕННЯ:
ПРОБА ЗА ЗИМНИЦЬКИМ
ПРОБА РЕБЕРГА
НИРКОВІ ПРОБИ
ЕЛЕКТРОЛІТИ КРОВІ
БІЛКОВИЙ СПЕКТР КРОВІ

10. Ниркові проби:

ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
ЕЛЕКТРОЛІТИ КРОВІ:
НИРКОВІ ПРОБИ:
ЗАЛИШКОВИЙ АЗОТ – 14,3-28,6 ММОЛЬ/Л.
КАЛЬЦІЙ – 2,25-2,5 ММОЛЬ/Л.
СЕЧОВИНА – 3,33-8,33 ММОЛЬ/Л.
НАТРІЙ – 135-150 ММОЛЬ/Л.
СЕЧОВА КИСЛОТА – 0,12-0,3 ММОЛЬ/Л.
КАЛІЙ – 4,0-5,0 ММОЛЬ/Л.
КРЕАТИНІН – 0,04-0,1 ММОЛЬ/Л.
ФОСФОР – 0,65-1,6 ММОЛЬ/Л.
ХЛОР – 96-107 ММОЛЬ/Л.
БІЛКОВИЙ СПЕКТР КРОВІ:
ЗАГАЛЬНИЙ БІЛОК – 60-80 Г/Л
АЛЬБУМІНИ – 55%
ГЛОБУМІНИ – 45%
ГІПОПРОТЕЇНЕМІЯ
КІЛЬКОСТІ БІЛКА КРОВІ.
ДИСПРОТЕЇНЕМІЯ
СПІВВІДНОШЕННЯ МІЖ
ГЛОБУЛІНАМИ.
ЦЕ
ЗМЕНШЕННЯ
ЦЕ
ПОРУШЕННЯ
АЛЬБУМІНАМИ ТА

11.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
ПРОБА РЕБЕРГА:
Проводять для оцінки клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції нирок.
Фільтраційну здатність нирок оцінюють за кліренсом по ендогенному креатиніну.
Кліренс це коефіцієнт очищення крові від певної речовини, який показує кількість мілілітрів
плазми крові, яка очистилась за 1 хв.
КЛІРЕНС ЗА
ЕНДОГЕННИМ
КРЕАТИНІНМ
Кліренс за ендогенним креатиніном у дітей після 1
року в нормі становить 80-120 мл/хв.
Коефіцієнт реабсорбції води канальцями нирок в
нормі становить 98-99%.
ОЦІНЮЮТЬ
КОЕФІЦІЄНТ
РЕАБСОРБЦІЇ

12. ІНСТУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ
ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ
З ПАТОЛОГІЄЮ СЕЧОВОЇ
СИСТЕМИ
ІНСТУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ
ДОСЛІДЖЕННЯ:
УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
ЕКСКРЕТОРНА УРОГРАФІЯ
РАДІОІЗОТОПНА РЕНОГРАФІЯ
ДИНАМІЧНА СЦИНТИГРАФІЯ
СТАТИЧНА СЦИНТИГРАФІЯ
АНГІОГРАФІЯ НИРКОВИХ АРТЕРІЙ
МІКЦІЙНА ЦИСТОУРЕТЕРОГРАФІЯ
ЦИСТОСКОПІЯ
БІОПСІЯ НИРОК

13.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
УЛЬТРАЗВУКОВЕ
ДОСЛІДЖЕННЯ
Найбільш поширений метод. Дозволяє визначити положення, розміри, форму, структуру, нирковий
кровотік, стан сечового міхура, набряки в порожнинах тіла, новоутворення нирок.
ЕКСКРЕТОРНА
УРОГРАФІЯ
Виконання серії послідовних рентгенологічних знімків. Для оцінки анатомічного та функціонального
стану нирок і сечовивідних шляхів та оцінки уродинаміки.
РАДІОІЗОТОПНА
РЕНОГРАФІЯ
Дозволяє оцінити уродинаміку верхніх сечових шляхів, нирковий кровотік та секреторну функцію
ниркових канальців.
ДИНАМІЧНА
СЦИНТИГРАФІЯ
Дозволяє визначити форму, розміри, положення нирок, оцінити кількість функціонуючої паренхіми
нирки та функціональну активність різних ділянок нирки.
СТАТИЧНА
СЦИНТИГРАФІЯ
Дозволяє виявити об'ємні новоутворення в паренхімі.
АНГІОГРАФІЯ
НИРКОВИХ
АРТЕРІЙ
Дозволяє оцінити нирковий кровотік і стан нирок.
МІКЦІЙНА
ЦИСТОУРЕТЕРОГРАФІЯ
Дозволяє визначити анатомо-функціональний
міхуровосечовідний рефлюкс.
ЦИСТОСКОПІЯ
БІОПСІЯ НИРОК
стан
сечового
міхура
та
уретри,
виявити
Оцінка стану слизової оболонки сечового міхура, анатомічного розташування та стану сечоводів.
Для уточнення типу нефриту та можливості застосування патогенетичної терапії.

14. КЛАСИФІКАЦІЯ

15. Класифікація ускладненого пієлонефриту у дітей

Форма
Перебіг
Активність
Функція нирок
Ускладнений
(вторинний,
обструктивний)
Гострий
Активна стадія
Збережена
Часткова клініко- Порушена
лабораторна
Хронічний
Хронічна ниркова
ремісія
недостатність
а) рецидивуючий
Повна ремісія
б) латентний

16.

ПІЄЛОНЕФРИТ
КЛАСИФІКАЦІЯ ПН:
ЗА СТАНОМ УРОДИНАМІКИ ВИДІЛЯЮТЬ:
СЕРЕД ВТОРИННИХ ПН ВІДРІЗНЯЮТЬ:
Первинний процес, коли при
використанні
сучасних
методів
діагностики не вдається визначити
причини фіксації мікроорганізмів в
тубулоінтерстиційній тканині нирок
Обструктивний тип - розвивається
за
наявності
органічної
чи
функціональної обструкції
Вторинний, коли відомі фактори, що
сприяють
розвитку
запального
процесу
Необструктивний
при
дисметаболічних
нефропатіях,
імунодефіцитних станах, нирковому
дизембріогенезі, тощо.

17. Основою робочої клінічної класифікації ГН у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у м. Вінниці класифікація первинного ГН.

Форма
Гострий ГН
з нефритичним синдромом
з нефротичним синдромом
з ізольованим сечовим
синдромом
з нефротичним синдромом,
гематурією та/чи гіпертензією
Хронічний ГН
нефротична форма
змішана форма
гематурична форма
Підгострий (швидкопрогресуючий)
ГН
Активність ниркового
процесу
1. Період початкових
проявів
2. Період зворотного
розвитку
3. Перехід в хронічний
ГН
Стан ниркових функцій
1. Період загострення
2. Період часткової
ремісії
3. Період повної клініколабораторної ремісії
без порушення функції
нирок
з порушенням функції
нирок
гостра ниркова
недостатність
без порушення функції
нирок
з порушенням функції
нирок
хронічна ниркова
недостатність
з порушенням функції
нирок
хронічна ниркова
недостатність

18. Інтоксикаційний синдром

Основні синдроми при
гломерулонефриті
ІНТОКСИКАЦІЙНИЙ СИНДРОМ
БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ
СЕЧОВИЙ СИНДРОМ
ПОРУШЕННЯ ДІУРЕЗУ
НАБРЯКОВИЙ СИНДРОМ
НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ
НЕФРИТИЧНИЙ СИНДРОМ
СИНДРОМ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

19.

ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше
місяців, виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів і строми
при хронічному захворюванні нирок (далі ХЗН), підгострозлоякісному
гломерулонефриті або після гострої ниркової недостатності із тривалістю
анурічного періоду понад 3 тижні.
ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
Інтегральний
діагноз,
що
характеризується
морфологічними,
функціональними, клінічними і лабораторними ознаками ураження нирок
тривалістю понад 3 місяці; або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ)
<60 мл/хв/1,73 м2 (термін введено National Kidney Foundation з 2002 року
як еквівалент діагнозу, оскільки, як правило, з розвитком ХНН причина
захворювання втрачає свою актуальність).

20. Стадії ХЗН та ХНН (адаптовано за Наумовою В.І., Папаяном А.В., 1991, EBPG, 2002, NKF 2003 та наказом МОЗ України №65/462 від 30.09.03.)

Стадія ХЗН
Стадія ХНН
ШКФ,
мл/хв/
1,73 м2
Креатинін
крові,
ммоль/л
Максимальна
відносна
густина сечі
I
-
≥90
≤0,104
>1.018
ІІ
І (тубулярна)
≥90
≤0,104
≤1.018
І (компенсована)
89-60
0,105-0,176
<1.018
III
ІІ (субкомпенсована)
59-30
0,177-0,351
<1.018
IV
IІІ(некомпенсована)
29-15
0,352-0,440
V
ІV (термінальна
діалізна)
або < 15
>0,440

21.

КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ:
ПОЧАТОК
поступовий
НА РАННІХ
СТАДІЯХ
ХНН (I-II)
переважання клініки основного ниркового
захворювання
В ПОДАЛЬШОМУ
однотипове уремічне пошкодження органів та
систем з варіаціями поєднання клінічних симптомів
та їх вираженості

22.

Основні можливі клінічні прояви:
СИМПТОМИ
ІНТОКСИКАЦІЇ
СИМПТОМИ ЗМІНИ
ОБ'ЄМУ РІДИНИ
СКЕЛЕТНІ
АНОМАЛІЇ
в’ялість, втомлюваність, нудота
ніктурія, зневоднення на фоні поліурії, набряки - при олігурії чи анурії, перикардит,
плеврит, асцит, набряк мозку
біль в кістках, скелетні деформації, ренальна остеодистрофія, остеопороз
ЕНДОКРИННІ
ПОРУШЕННЯ
затримка росту і статевого розвитку, гіперпаратиреоз, гіпотиреоз, зменшення ваги тіла,
інсулінорезистентність, імпотенція, інфертильність
ПОРУШЕННЯ З
БОКУ ССС
артеріальна гіпотензія при поліурії та гіпертензія при олігурії, лівошлункова
гіпертрофія, перикардит, дилятаційна та вторинна кардіоміопатія, міокардит, аритмія,
серцево-судинна недостатність
ГЕМАТОЛОГІЧНІ
ПОРУШЕННЯ
дефіцитна анемія, геморагічний синдром
НЕВРОЛОГІЧНІ
СИМПТОМИ
загальмованість, астенія, психози, полінейропатія, слабкість рухів, інсомнія, судоми,
тремор, порушення пам’яті, зниження уваги та як крайні прояви – ступор і кома
ШЛУНКОВОКИШКОВІ РОЗЛАДИ
анорексія, нудота, блювота, метеоризм, гастрит, виразка, панкреатит, езофагіт, коліт,
стоматит
ІМУНОДЕФІЦИТНИЙ СТАН
часті та тривалі інфекції, септичні ускладнення, схильність до новоутворень, гепатити,
ВІЛ
ПОРУШЕННЯ ЗОРУ
зниження гостроти зору, ретинопатія, синдром "червоних очей", зірчастий ретиніт
сухість та десквамація шкіри, свербіж, тунельний сухожильний синдром

23.

ЛАБОРАТОРНІ КРИТЕРІЇ:
ПРОБА ЗА
ЗИМНИЦЬКИИ
гіпо- та ізостенурія, зниження осмоляльності сечі
ЗАГАЛЬНИЙ
АНАЛІЗ КРОВІ
нормохромна
нормоцитарна
залізодефіцитна анемія
НИРКОВІ
ПРОБИ
еритпоетин-
гіперкреатинінемія, підвищення вмісту сечовини
ЕЛЕКТРОЛІТИ
КРОВІ
гіпокаліємія при поліурії, гіперкаліємія при олігурії,
метаболічний ацидоз
гіперфосфатемія, гіпокальціємія, гіперпаратиреоз,
підвищення рівня електролітів (магнію, алюмінію)
КЛУБОЧКОВА
ФІЛЬТРАЦІЯ
зменшення ШКФ