Жүқтілердегі аурулардың ағымының ерешеліктері

1.

Жүқтілердегі
аурулардың ағымының
ерешеліктері.
ЖТД тактикасы.
дәріскер: м.ғ.к. Әдилғожина
Салтанат Муратбекқызы
1

2. жоспар

ЖОСПАР
Жүктілік
және ЖКА
Жүктілік және бүйрек – жыныс
жүйесінің аурулары
Жүктілік және ҚД
Жүктілік және ТТА
Жүктілік және АГ
Жүктілік және БД
Жүктілік және СГ
2

3.

Терапевт-дәрігердің
қабылдауына алғаш рет әлі
жүкті емес, бірақ өмірге дені
сау бала әкелгісі келетін әйел
келгенде, дәрігер келесі
мәселелерді шешуі қажет:
3

4.

Осы алдыңыздағы әйелдің жүкті
болуға денсаулығы жарайма?
Өмір анамнезі мен басынан өткен
ауруларды жинау;
Тұқым қуалаушылық анамнезін жинау;
Алдыныздағы әйелде жалпы өмірге бала
әкелуге кедергі болатын аурулардың бар
немесе жоқтығын анықтау (генетикалық
аурулар, туа біткен аурулар, туа біткен кіші
4
жамбастың аурулары);

5.

Осы алдыныздағы әйелдің жүқтілігі
қалыпты аяқталып, өмірге дені сау
бала әкеле ала ма ?
жүқтілік қалыпты аяқталып, өмірге
дені сау бала әкелеуге кедергісі бар
ілеспе аурулардың болуы;
Жұқпалы аурулардың болуы;
Жүктілік қандайда бір созылмалы
соматикалық
патологияларды
асқындырмай ма ?
5

6.

Әйелдің
денсаулығын
толығымен сараптау үшін
мынандай (төмендегідей)
зертханалы –
инструментальды
тексерулер қажет:
6

7.

-әйелдің
резус-факторы мен қан тобын
анықтау;
- қанның жайылмалы клиникалық анализі;
қанның биохимиялық анализі және
электролиттер
мен
қант
деңгейін
анықтау;
-коагулограмма;
- қанды гепатитке, қызамыққа қарсы
антиденелерге, АИТ жұқпалы ауруына
және Вассерман реакциясына тексеру;
7

8.

токсоплазмозға, цитомегаловируске,
қарапайым герпеске тексеру;
-медико-генетикалық тексеру;
-жалпы зәр анализі;
-вирусологиялық
және
бактериологиялық
зерттеу (полимераздық - тізбектеу реакциясы
тәсілімен -ПЦР);
-кіші
жамбас ағзалары мен іш қуысын
ультрадыбыстық тәсілмен зерттеу;
-ЭКГ, ЭхоКГ;
-кеуде қуыс ағзаларының флюорографиясы; 8
-мамандардың кенесі (стоматолог, окулист т.б.).
-қанды

9.

Жүрек қан – тамыр жүйесінің
аурулары
Кейінгі жылдары, өкінішке орай
жүктілердін арасында жүрек қан –
тамыр аурулары жиілеп, оның ішінде
жүрек ақаулары айтарлықтай орын
алуда.
Жүрек ақаулары бар жүкті әйелдерді
тексергенде учаскелік терапевтің алдына
келесі мәселелер тұрады:
9

10.

анамнезін тыңғылықты жинақтау
(соның ішінде акушерлік);
- акушерлік диагнозын нақтылау;
-қан айналымының бұзылу белгілерін
анықтау;
- ревматизмнің бар- жоғын және оның
белсенділігін анықтау;
- ошақтық инфекцияның және басқадай
ілеспе аурулардың бар-жоғын анықтау, .
-
10

11.

Жүрек ақаулары бар жүкті
әйелдерді жүргізу
1. Әйелдер консультация бөлмесіне келу:
• -жүктіліктің бірінші жартысында – айына 1 реттен
кем емес;
• - жүктіліктің екінші жартысында айына – 2 реттен
кем емес;.
2. Терапевтің тағайындауы бойынша тексеру:
• -ЭКГ, ЭхоКГ, ЭКГ – қортындысын үнемі бақылау.
11

12.

Жүрек – қан тамыры ауруы бар
жүкті әйелдерді жоспарлы түрде
ауруханаға жатқызу
I жатқызу- кардиологиялық ауруханаға жүктіліктің 8-10
апталық мерзімінде диагнозын анықтау үшін және жүктілікті
сақтап қалу мәселесін шешу үшін.
II жатқызу- жүктіліктіктің 28-29 апталық мерзімінде жүрек –
қан тамыр жүйесінің қызметін бақылап және қажет болса
максималды физиологиялық гемодинамикалық бұзылыстар
кезеңінде. жүрек қызметін қалыптастыру үшін
ІІІ жүктіліктіктің 37-38 апталық мерізімінде міндетті түрде
перзентханаға жатқызып аман-есен босандырудың жолдарын
12
анықтап, соған дайындықты анықтау

13.

Бүйрек – жыныс жүйесінің аурулары
Пиелонефриттің пайда болуына негізгі
себептер:
-жүктілікке байланысты гормондық өзгерістер;
-жатырдың үлкеюіне байланысты несеп
жолдарының қысылып қалуы;
-организмде ошақтық инфекциялардың болуы;
-кіші дәреттің едәуір азаюы;
-несеп жолының кеңеюі, ұзаруы, қисайып қалуы;
-дизурия, қуықтың көлемінің үлкеюі.
13

14.

Пиелонефрит жедел және созылмалы болады
Жүктіліктің
22-28
апталық
мерзімінде
пиелонефриттің
қозғалуына көбінесе ағзада
жыныстық
және
кортикостероидтық
гормондардың көбеюі себепті болады
Жүктілік кезінде және босанғаннан кейінгі
кезеңде пиелонефритті анықтаудың мезгілдері:
-24-29 аптада;
-32-34 аптада;
-39-40 аптада;
-босанғаннан кейінгі 2-5- ші күндер;
14
- босанғаннан кейінгі 10-12-ші күндер.

15.

Шехтман бойынша жүктілік және босану
кезіндегі асқынуларды ПН түріне
байланысты 3 қатер деңгейіне бөледі.
.
І деңгей – жүктілік кезінде байқалатын жедел
пиелонефрит
ІІ деңгей – созылмалы пиелонефритпен науқас
жүктілер
ІІІ деңгей – пиелонефритпен бірге артериялық
гипертензиямен немесе азотемиямен ауыратын
жүктілер, немесе бір бүйрегі бар жүктілердегі
15
пиелонефрит

16.

Ауруханаға жатқызатын көрсеткіштері:
жүктіліктің
күрделенуіне байланысты –
перзентханаға жатқызу;
жүктіліктің
қандай мезгілінде болмасын
пиелонефрит өршісе, арнайы ауруханаға не
болмаса перзентхананың обсервация бөліміне
жатқызу;
жүктіліктің 22-28 апталық мерзімінде бүйрек
қызметінің деңгейін анықтау үшін урология
бөліміне жатқызу;
16
іштегі нәрестеде гипоксия немесе гипотрофия
анықталса - перзентханаға жатқызу.

17.

Пиелонефритпен жүктілерді
бақылау жобасы
1. Айына 3-4 рет дәрігерге келуі.
2. Тексеру:
-ЖЗА- айына 2 рет;
-ЖҚА- айына 1 рет;
-Нечипоренко тәсілі және офтальмоскопия- 4 айда 1 рет;
-Қанның биохимиялық анализі (мочевина - несепнәр,
азот қалдығы, жалпы белок, холестерин) – өршу
кезеңінде;
- Бүйректі УДЗ.
17

18. ЖҮКТІЛІК ЖӘНЕ ҚД

диабеті (ҚД) — әр түрлі
ағзаларда патологиялық
өзгерістермен және қантамырларда
макро, микро өзгерістермен бірге
жүретін созылмалы
гипергликемиямен, глюкозуриямен
сипатталатын инсулиннің
абсолюттік немесе шамалы
жетіспеушілігінен болатын ауру
белгісі. ( Дедов И.И. т.б., 2006)
Қант
18

19.

Прегестационды
қант
диабеті (ПҚД) – ҚД I түрі немесе
ҚД II түрі, глюкозаға
толеранттылықтың бұзылысы және
жүктілікке дейін анықталатын қант
диабетінің басқа да түрлері. ПҚД
90% ҚД I түрінен болады.
Жүктіліктің бірінші үш
айлығындағы гипергликемия ҚД
жүктілікке дейінгі басталғанының
айғағы (Дедов И.И. т.б., 2006).
19

20.

Гестационды
қант диабеті (ГҚД) Жүктілікке дейін бірінші рет болмаса
жүктілік кезінде анықталған кез келген
себептермен пайда болған глюкозаға
толеранттылықтың бұзылысы. Ол әлбетте
жүктіліктің 24-28 апталық мерзімінде
анықталып, босанғаннаң кейін өздігінен
тоқтайды. Бұл ауру ешқандай белгісіз
басталып тек қана зертханалық
тексерумен анықталады. ГҚД жүкті
әйелдердің 2-8% кездеседі.
20

21. Жіктеме:

ЖІКТЕМЕ:
Жүкті әйелдердегі ҚД түрлері
1. Прегестационды ҚД
а) жүктілікке дейінгі I типті ҚД
б) жүктілікке дейінгі II типті ҚД
в) ҚД басқа түрлері
2. Гестационды ҚД
21

22. ПРЕГЕСТАЦИОНДЫ ҚД ЖІКТЕМЕСІ

ПҚД төмендегі түрлері болады ( Дедов И.И. жтб бойынша.,
2006):
● ҚД женіл түрі— микро, макроқантамырлардың
асқынуынсыз диетотерапиямен емделетін ҚД II типі;
● ҚД орташа ауыр түрі— қантты азайту терапиясымен
емдейтін науқастардың асқынуынсыз немесе асқынудың
бастапқы кезеңдерінде болатын ҚД I және II типі, олар:
◊ диабетикалық ретинопатия, пролиферативті емес сатысы;
◊ микроальбуминурия сатысындағы диабетикалық
нефропатиясы;
◊ диабетикалық полинейропатиясы.
● ҚД ауыр түрі—ҚД аумалы – төкпелі өзгерер түрі. Жиі
кездесетін гипогликемия немесе кетоацидоздық жағдай;
22
● қантамырлардың ауыр асқынуымен болатын ҚД I және II
типтері:

23. ГҚД ЖІКТЕМЕСІ

Қолданатын емдеу турлеріне
байланысты:
◊ диетотерапиямен компенсацияланатын;
◊ диета және инсулинотерапиямен
компенсацияланатын
● Ауруды қалыптастыру сатысы
бойынша :
◊ компенсация
23
◊ декомпенсация

24. ГҚД ҚАТЕРЛІ ФАКТОРЛАРЫ:

Дене
салмағының артуы немесе семіздік (ДСИ >25 кг/м2)
18 жастаң кейін дене салмағына 10 кг нан артық салмақ
қосу;
Жүктілік кезінде әйелдің жасы 30 жастан жоғары болуы
Этникалық бейімділігі ( қатерлі топтар– азиаттық немесе
орташығыстық ата – тегі, испандықтар, үнділер,
тынықмұхиттық аралдықтар, афроамерикандықтар)
ҚД байланысты жанұялық анамнезі
Глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы
Алдыңғы және осы жүктілікте пайда болған глюкозурия
Анамнезіндегі ГҚД
Гидрамнион ж/немесе нәрестенің туғандағы салмағы 4500
г болуы, немесе бұрын өлі бала тапқан әйел
Осы жүктілікте дене салмағының тездеп өсіп кетуі
24

25. ГҚД ЖҮКТІЛІК КЕЗІНДЕГІ ЖІКТЕМЕСІ (M. HOD, ТОЛЫҚТЫРЫЛҒАН)

Класс Гликемияның зертханалық анықтамасы
А0
А1
Емдеу
Ашқарынға (базальді) 3,3-5,5 ммоль/л . Диета
75 г жоғары глюкозаға толеранттылық
сынамасының өзгеруі (1 көрсеткіш)
Ашқарынға (базальді)<5,6 ммоль/л.
Диета
Тамақтанғаннан кейін 2 сағат
(постпрандиальді)<7,8 ммоль/л
75 г жоғары глюкозаға толеранттылық
25
сынамасының өзгеруі (2 немесе 3
көрсеткіш).

26.

А2
Ашқарынға (базальді) 5,6-6,1
ммоль/л
Тамақтанғаннан кейін 2
сағаттан соң
(постпрандиальді) 7,8-8,0
ммоль/л
Диета
Инсулинотерапия (негізгі тағамдардан
кейін қысқа мерзімді әсерлі инсулин
егер:
-базальді гликемия>5,8 ммоль/л
постпрандиальді гликемия >7,8 ммоль/л
75 г жоғары глюкозаға
толератнттылық
сынамасының өзгеруі (2
В1
В2
немесе 3 көрсеткіш).
Ашқарынға (базальді) > 6,1
ммоль/л
Тамақтанғаннан кейін 2
сағаттан соң (постпрандиалді)
>8,0 ммоль/л
Ашқарынға (базальді) > 6,1
ммоль/л
Тамақтанғаннан кейін 2
сағаттан соң
(постпрандиальді) >8,0
ммоль/л
Диета
Инсулинотерапия (базис-болюсі
режимдегі қысқа мерзімді әсерлі инсулин
-3 инъекция, ұзақ мерзімді әсерлі
инсулин – 1 инъекция)
Диета
Инсулинотерапия (базис-болюсі
режимдегі қысқа мерзімді әсерлі инсулин
26
-3 инъекция, ұзақ мерзімді әсерлі
инсулин – 1 инъекция)

27. ГҚД АСҚЫНУЛАРЫ:

ҚД әсерінен қан – тамырлардағы асқынуының өршуі
салдарынан, көру қабілетінің қатты төмендеп,
гемодиализді қажет етуі
Кетоацидоздық және гипогликемиялық жағдай жиілеуі
Өздігінен не мезгілсіз түсік тастау
Гестоз
Көпсулық (жатырдағы сүдың көбеуі)
Гипоксия және жатырда нәрестенің өліп қалуы
Нәрестенің макросомиясы
Нәрестенің жатырда өсуінің баяулауы және туа бітетін
ақаулардың дамуы
Босану кезінде ана мен нәрестенің жарақаттануы
27
Жиі нәрестенің перинатальды өлімі

28. ҚД ЖӘНЕ ГҚД БАР НАУҚАСТАРДЫ АУРУХАНАҒА ЖАТҚЫЗУ КӨРСЕТКІШТЕРІ:

Жоспарлы түрде: жатқызудың мақсаты: жан – жақты
тексеріп және инсулинотерапияға өзгерістер енгізу
1.1-ші жатқызу — жүктіліктің алғашқы мерзімінде
(жүктіліктің 4-6 аптасында). Бүл мерзімде инсулинге
қажеттілік азайып, гипогликемиялық жағдай жиілейді.
2. 2-ші жатқызу — жүктіліктің 21—24 апталық мезгілінде.
3. 3-ші — жүктіліктің 35—36 апталық мезгілінде
Кенеттен жедел жатқызу:
1. ҚД дебюті
2. Диабетикалық кетоацидоз
3.Прекома немесе кома (кетоацидоздық , гипогликемиялық)
4. Қан – тамырлардағы өзгерістердің асқынуы (ретинопатия,
нефропатия)
5. Инфекция, интоксикация
28

29.

ҚД - нің ана ағзасына әсері:
-қантамырда
өзгерістердің
асқынуы
(ретинопатия, нефропатия, ЖИА);
-гипогликемия
мен
кетоацидоздың
жиілеуі;
-жүктіліктің
жиі
асқынуы
(гестоз,
инфекция,
көпсулық,
жұктілікті
уақытынан ерте үзу).
29

30.

Ананың ҚД - нің нәрестеге әсері :
-гестация мерзіміне сәйкес келмейтін туғандағы
үлкен салмақ;
-нәрестенің
денесіндегі
майдың
артықшылығынан кушингоидтық түр - әлпет;
-ұйқыбезінің аралшаларының гипертрофиясы;
-жүректің үлкен өлшемдері;
- нәрестенің бас миы мен айыршабезінің –
(тимус) салмағының азаюы;
30

31.

Жоғарыдағыға байланысты ҚД мен
ауыратын әйелдерде жүктілікті жоспарлау
кезінде алдымен өзі мен нәрестеге мүмкін
болатын қауіп жағдайларды хабардар ету
керек
Көмірсулық
алмасудың компенсациялануына дейін жүктіліктен оптимальді
және
қауіпсіз
сақтану
(жүктілікті
жоспарлау мектебінде оқу)
Ұрықтануға дейін 3-4 ай ҚД-нің тұрақты
компенсациясына жету және қамтамасыз
ету
31

32.

қарынға гликемия 3,5-5,5 ммоль/л;
- тамақтанғаннан 2 сағаттан кейін
гликемия 5,0-7,8 ммоль/л;
-HbA1c<6,5%;
-жеке басының тамақтану тәртібін,
қозғалыс мөлшері және
инсулинотерапияны жоспарлау ;
-ҚД нің кеш асқынулары мен қосымша
ауруларды анықтау және емдеу.
-Аш
32

33. ГҚД ЖҮКТІ ӘЙЕЛДЕР ҮШІН (ДИАГНОЗ қоюда ауруханаға дейінгі кезеңде диагностика ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ)

ГҚД анықтау үшін тексеру жүктіліктің 24-28 аптасында жүргізіледі
алдыңғы жүктіліктің қорытындысына байланыссыз ҚД бойынша
қатерлі топтың жүктілеріне 25 жастан жоғары және 25 жастан төмен
әйелдерге 50 г. глюкозамен жүктемелі сынама өткізеді (Америкалық
ҚД ассоциациясы, 2006ж)
Оральді глюкозаға толеранттылық сынамасын өткізуге
көрсеткіштер:
Жүкті әйелде глюкоза деңгейі капиллярлы қан тамырда > 5
ммоль/л (90мг%)
Жүкті әйелдің плазмасында глюкозаның деңгейі >5,83 ммоль/л
(104,9 мг%)
Оральді глюкозаға толеранттылық сынамасы бойынша ГҚД
анықтау белгісі – аш қарынға қан плазмасындағы глюкоза деңгейі
7,0 ммоль/л тең немесе артық болса және 2 сағаттан кейін -7,8 33
ммоль/л. ден артық немесе тең болса

34. Инструментальдық тексеру:

ИНСТРУМЕНТАЛЬДЫҚ ТЕКСЕРУ:
● артериалды қан қысымының тәуліктік мониторингі;
● жүктіліктің екінші триместрінде допплерометрияны
пайдалана отырып нәрестененің кіндігімен нәресте
жолдасының қан-тамырларың УДЗ тексеріп отыру;
УДЗ жүктіліктің 15-20 апталық мерзімінде жүргізіледі
(нәрестенің келенсіз өзгерістерге түспеуі үшін),
20-23 аптасында (жүрек ақауының бар жоқтығын
анықтау үшін),
28-32 аптасында (макросомия мен жатырдағы
сұйықты бақылау үшін) және босанар алдында—
макросомияның бар жоқтығын анықтау мен аман-есен
босандырудың жолын анықтау үшін.
● нәрестенің жағдайын кардиомонитор арқылы
34
бақылау.

35. Мамандардың сараптама көмегіне жүгіну.

МАМАНДАРДЫҢ
САРАПТАМА КӨМЕГІНЕ ЖҮГІНУ.
ҚД, ПҚД, ГҚД ауыратын жүкті әйелдерді төмендегідей
мамандармен бақылау қажет :
● акушер-гинеколог — жүктіліктің бірінші жартысында әр 2
апта сайын, жүктіліктің екінші жартысында әр жеті
сайын тексеріліп отыру;
● эндокринолог — әрбір 2 жүма сайын, асқынған жағдайда
одан жиірек;
● терапевт — әр бір триместр сайын немесе
экстрагенитальды аурулар анықталған жағдайда;
● офтальмолог — әр бір триместр сайын, босанған соң
болмаса жүктілікті еріксіз тоқтатқан жағдайда. Тор
қабықты лазерфотокоагуляциялау үшін міндетті түрде
35
қарашықты кенейіп көздің түбін тексеру;
● невролог — жүктілік кезіңде 2 рет.

36.

ҚД пен науқас жукті әйелдерді
қадағалау жоспары
1. Әйелдер кеңесіне (женскую консультаци) бару:
- 32 аптаға дейін– айына 2 рет;
- 32 аптадан кейін – айына 3-4 рет.
2. Тексеру:
-ТТГ - есепке турған кезде, жүктіліктің үшінші
триместрінде, және қажеттілігіне байланысты;
-айына 2-3 рет қанның қантын тексеру ;
- айына 2-3 рет кіші дәреттің қантын тексеру;
- айына 2-3 рет кіші дәреттегі ацетонды тексеру;
-офтальмоскопия ;
- жүктіліктің ІІ-ІІІ триместрінде УДЗ.
36

37.

Қан жүйесінің аурулары:
Теміртапшылықты анемия (ТТА) –
жүктілік кезінде өте жиі кездесетін
асқынулардың бірі.
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының ұйғаруы
бойынша жүктілік кезіндегі анемия деп қандағы
гемоглобиннің келесі деңгейінде есептейді:
•жүктіліктің І және ІІІ триместрінде Нb 110 г/л кем
болса;
• жүктіліктің ІІ триместрінде Нb 105 г/л ден кем болса.
37

38.

Жүктілік кезінде ТТА дамуына
әсер ететін қатер факторлары:
-басынан өткен аурулар (әсіресе жиі
пайда болатын инфекциялар);
-экстрагенитальды фонды патология
(созылмалы тонзиллит, ревматизм,
ҚД, гастриттер);
-меноррагиялар;
38

39.

жиі жүктілік;
-лактация аяқталмай жүкті болу;
-жасөспірімдердің жүктілігі;
-өткен жүктіліктерде болған анемия;
-вегетарианды диета;
-жүктіліктің I үш айлығында қан
құрамындағы Нb <120 г/л төмен
болуы;
-
осы жүктіліктің асқынуы;
көп ұрықты жүктілік.
39

40.

ТТА жүктілікке әсері:
тастау;
-уақытынан бұрын босану;
-жатырдан атониялық қан кету;
- гестоз қауіптілігі жоғарылайды;
- инфекцияға қауіптілік жоғарылайды;
-нәрестенің гипоксиясы;
-өлі бала туу қаупі;
-жұқпалы аурулардың болуы
-түсік
40

41.

Жүктілік кезіндегі гипертензивтік жағдайлар
келесі топтамада көрсетілген:
Хаттама коды -010
жүктілікке дейінгі болған аурулар;
жүктілікке байланысты дамыған аурулар.
Жүктілік кезіндегі АГ жіктемесі
1. Созылмалы АГ – жүкті болғанға дейін
немесе жүктіліктің 20 апталық уақытына
дейін, сонымен қатар босанған соң 6 апта
бойы сақталатын гипертензия
2. Гестациялық АГ – жүктіліктің әсерінен болған
41
гипертензия, жүктіліктің 20 апталык мерзімінен
кейін басталады.

42.

3. Преэклампсия /эклампсия –
гестациялық асқынған АГ преэклампсия (АГ + протеинурия) және
эклампсия (АГ + протеинурия
+тырысулар).
4.Созылмалы АГ фонындағы
преэклампсия /эклампсия –
созылмалы асқынған АГ - преэклампсия
(АГ + протеинурия) және эклампсия
(АГ + протеинурия + тырысулар).
42

43. САГ БАР ӘЙЕЛДЕРДЕ ЖҮКТІЛІКТІҢ АСҚЫНУЫНЫҢ ДАМУЫНЫҢ ҮШ ДӘРЕЖЕСІ:

I
қауіптілік дәрежесі – шамалы, АГ 1-2 қауіп қатер тобына
сәйкес. Жүктіліктің барысы біршама қанағаттанарлық. Дегенмен
де САГ бар жүкті әйелдердің 20% әртүрлі асқынулар дамиды:
гестоз, қалыпты орналаскан бала жолдасының ажырауы, ал 12%
– мерзімінен бұрын босану.
II қауіптілік дәрежесі – айқын, АГ 3 қауіп қатер тобына
сәйкес. Жүктіліктің асқыну жиілігі едәуір жоғарылайды, жүкті
әйелдердің әрбір бесіншісінде мерзімінен бұрын босану кездеседі,
20% жағдайда нәрестенің антенаталды кезеңде өлімі болады.
Жүкті әйелге де оның баласына да қауіпті.
III қауіптілік дәрежесі – өте жоғары, АГ 4 қауіп қатер тобына
сәйкес: әйелге жүктілік қарсы көрсеткіш болып саналады.
Жүктіліктің және босанудың асқынуы әрбір екінші жүкті әйелде
туындайды, нәрестенің перинаталдық өлімі 20% жетеді .
43

44. ГЕСТАЦИЯЛЫҚ АГ

-
Алғаш рет жүктіліктің 20 аптасынан кейін тіркелген
АҚҚ деңгейінің 140/90 мм.сб.б. жоғарылауы және
протеинуриясыз; босанғаннан соң 12 апта ішінде
науқаста ГАГ АҚҚ денгейі қалпына келеді.
- гестациялық АГ диагнозы тек қана жүктілік кезінде
қойылады;
- босанғаннан кейін 12 апта бойы бақылау жүргізіледі.
Егер босанғаннан 12 апта асқаннан кейін АГ сақталса,
гестациялық АГ диагнозы созылмалы АГ диагнозына
ауыстырылады және қосымша тексеруден кейін АГ
диагнозы жалпы қабылданған жіктемеге сәйкес
қойылады,
44

45. ПРЕЭКЛАМПСИЯ

-
жүктілікке тән арнайы синдром, ол
гестацияның 20- шы аптасынан кейін
пайда болады, АГ болуымен және
протеинуриямен анықталады (бір
тәуліктік зәрде белок 300 мг жоғары).
45

46. ПРЕЭКЛАМПСИЯҒА әкелетін ҚАТЕРЛІ ФАКТОРЛАР:

әйел жасы < 18 немесе 40 ≥,
бұрын болған преэклампсия,
анти-фосфолипидті антиденелер,
АГ немесе ДАҚ 90 мм с.б.б. ≥ болуы;
бүйрек аурулары немесе протеинурия;
қант диабеті, семіздік (ДСИ≥35),
жанұялық анамнезінде преэклампсия болуы (анасында,
апайларында),
көпұрықтық жүктілік, алғашкы жүктілік, жүктілікк
арасы ≥10 жылдан жоғары,
САҚ 130 мм с.б.б ≥ немесе ДАҚ 80 мм с.б.б ≥.
46

47. Эклампсия

ЭКЛАМПСИЯ
басқа себептермен түсіндірілмейтін
протеинуриясы мен АГ бар жүкті әйелде
сіреспенің болуы.
Эклампсия дамуының қатерлі факторлары:
Неврологиялық белгілердің пайда болуы,
көру қабілеті азайып, бас ауруы,
оң жақ қабырға астында, эпигастрий аймағында
ауырсынудың пайда болуы
анда-санда беттің көгеріп ( цианоз) кетуі,
аяқтардың ұйып қалуы, іште, аяқтарында
ауырсыну пайда болуы,
ентікпе, қозу немесе ұйқы басу, мұрынмен
демалудың қиындауы, жөтелу, құрғақ жөтел, 47
сілекей ағып, төс артында ауырсыну.

48. ЖОСПАР БОЙЫНША АУРУХАНАҒА ЖАТҚЫЗУҒА КӨРСЕТКІШТЕР:

– жүктіліктің 12 апталық мерзіміне дейін
диагнозды нақтылау үшін, нысана- ағзалардың қызметтік
жағдайын анықтау үшін, және жүктілікті сақтап қалу
мәселесін шешу үшін.
2-жатқызу— жүктіліктің 28-29 апталық мерзімінде
(гемодинамиқалық өзгерістердің шынында) нысана –
ағзалардың қабілетін анықтауға, дәрілік емдерге
өзгерістер енгізу мақсатында.
3-жатқызу– босануға 2-3 апта қалғанда нысана –
ағзалардының қызметтік жағдайын бақылау, емге
түзетулер енгізу, босануға дайындықты жүргізу үшін және
босандыру тактикасын анықтау үшін.
Медикаменттік терапияны анықтау қиыншылығы,
рефракторлық АГ.
Жұктіліктің III – тоқсанында шамадаң артық салмақ48
қосу (аптасына1 кг)
1-жатқызу

49. АУРУХАНАҒА ШҰҒЫЛ ЖАТҚЫЗУҒА КӨРСЕТКІШТЕРІ

ПЭ
дамуға қауіпті - продромалдық симптомдар: бас ауруы, көру
қабілетінің нашарлауы, эпигастрии аймағындағы және оң жақ қабырға
астындағы ауырсыну, жүрек айнуы.
Преэклампсия мен эклампсияның клиникалық белгілерінің болуы.
Ауыр АГ (АҚҚ 160/110 мм рт.ст. және одан жоғарылауы).
Жүктіліктің 20 апталық мерзімінен кейін ҚҚ жоғарылауының алғаш
анықталуы (гестациялық АГ).
HELLP-cиндромның клиникалық
белгілерінің дамуы: қайталанған
эпигастрии аймағындағы ауырсыну ұстамасы, HELLP (Hemolysis, Elevated
Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, бауыр ферменттерінің
белсенділігінің жоғарылауы және тромбоцитопения – бұл преэклампсия
мен эклампсияның өте ауыр түрінің белгісі деп есептеледі.
Ұрық патологиясы: ұрық гипоксиясы белгілері/ күдіктену,
49
ультрадыбыстық допплерография бойынша қан айналысы немесе/және
жатыр-плацентарлық қан жүрісінің өзгеріс белгілері, нәрестенің
дамуының тежелу синдромы.

50. НЕГІЗГІ ЖӘНЕ ҚОСЫМША ДИАГНОСТИҚАЛЫҚ ШАРАЛАР ТІЗІМДЕРІ

Негізгілері:
Әрбір
2 апта сайын қан мен зәрдің клиникалық анализі Клиникалық
ситуацияның қажеттілігі бойынша
Қанды биохимиялық зерттеу (жоспарлы және шұғыл ауруханаға
жатқызғанда): гликемияны аш қарынға, липидтік алмасуға (жалпы
холестерин, ТЖЛП, ТТЛП, триглицеридтер), бауыр қызметіне (АЛТ, АСТ,
билирубин), бүйрек қызметіне (креатинин) тексеру, калий, несеп
қышқылы мөлшерін анықтау
Микроальбуминурияны анықтау үшін (тест-полоска) зәрмен
шығарылған альбуминдерді бағалау
Егер микроальбуминурия тесті оң болса, тәуліктік зәрдегі белок
мөлшерін анықтау.
СМАД , ЭКГ , ЭхоКГ, Бүйрек пен бүйрекбезін УДЗ
Шеткі қан тамырларының УДДГ (брахиоцефалдық, бүйрек артериялары
50
т.б.)
фетоплацентарлық комплекстің қан тамырларының допплерографиялық
тексеруі және УДЗ.

51. ЕМДЕУ ТӘСІЛІ

дәрі - дәрмексіз:
Физикалық жүктемені азайту: көп жағдайларда
асқынбаған созылмалы және гестациялық АГ кезінде
таза ауада физикалық жаттығулармен шұғылдану, таза
ауада серуендеу, жеткілікті 8-10 сағаттық түнгі ұйқы, 12 сағаттық күндізгі ұйқы қажет.
Қан қысымының жоғарлауына әсер ететін жүйке
күйзелісін болдырмау
Ауыр дәрәжәлі АГ және гестациялық АГ кезінде сол жақ
бүйірге жатуға нұсқау беру.
Витаминдерге, белокқа, микроэлементерге бай тағамдар
қабылдау. Жүктілік кезінде тұзды тамақтарды шектеудін
қажеті жоқ.
Ішімдік ішуге және шылым шегуге тыйым салынады
Нәрестенін төмен салмақты болмауы және оның өсу 51
барысын тежемеу мақсатында жүктілік кезінде дене
салмағын төмендетудің қажеті жоқ.

52. ЖҮКТІЛІК КЕЗІНДЕ АГ ЕМДЕУДЕ ҚОЛДАНАТЫН НЕГІЗГІ ДӘРІ-ДӘРМЕКТЕР

Бірінші қатардағы дәрілер– Метилдопа –В классы,
Екінші қатардағы дәрілер–С классы,
Кальций антагонистері
Верапамил 40мг (480мг тәулігіне)
Нифедипин 20 мг( 120мг тәулігіне)
Амлодипин 5мг (10 мг тәулігіне)
Бета-адреноблокаторлары
Небивалол 5 мг (10 мг. дейін), Бетаксолол 5 мг (20 мг
тәулігіне)
Бисопролол 5 мг (10 мг тәулігіне), Метопролол 25 мг (200мг
тәулігіне)
Жүктіліктің III тоқсанында рефрактерлық АГ кезінде52
үшінші қатардағы дәрілер клонидин 0,15 мг (тәулігіне 0,6
мг – ға дейін) – С классы

53. Жүктілік және бронх демікпесі J45.0

ЖҮКТІЛІК ЖӘНЕ БРОНХ ДЕМІКПЕСІ J45.0
бронх
демікпесімен ауыратын жүктілерді
емдеу мақсаты: ана денсаулығын қорғау,
демікпені бақылау үшін тиімді терапиямен
қамтамасыз ету, оның өмір сүру сапасын
қалыпты ұстау, сондай-ақ нәрестенің өсіп
дамуына қалыпты жағдай жасау.
Жүктілер демікпесін емдеу халықаралық
ұйғарым нұсқауы бойынша сатылап емдеу
жүргізеді:
.
53

54.

Демікпенің женіл интермиттирлеуші ағымы
β2-адреномиметиктері тек қажет болғанда қолдану
Дәрілерді күнделікті қабылдаудың қажеті жоқ
Женіл персистирлеуші демікпе:
β2-адреномиметиктерді тек қана қажет болғанда
қолдану
Дәріні күнделікті қабылдау. Алдымен ингаляциялық
кортикостероидтардың төменгі дозаларын қабылдау
(беклометазон немесе будесонид)
Альтернативті: кромолин /недокромил, немесе
лейкотриен рецепторларының антагонистері, немесе54
ұзақ мерзімді теофиллин (5-15 мкг/мл)

55.

Орташа персистеуші демікпе
β2-адреномиметиктерді
қажет болғанда қолдану
Төменгі және орта дозаларды күнделікті
қабылдау
Ингаляциялық кортикостероидтарды ұзартылған
β2 агонистермен бірге қабылдау
Балама (альтернативті): ингаляциялық
кортикостероидтардың орташа дозалары; немесе
ингаляциялық кортикостероидтардың төменгі
және орта дозасы + лейкотриен рецепторларының
антагонистері (түнгі үстамада теофиллин). 55

56.

Ауыр персистеуші демікпе :
β2-адреномиметиктері
қажет болғанда қолдану
Күнделікті қабылдау: ингаляциялық
кортикостероидттардың және ұзартылған β2агонистердің жоғары дозалары (сальметерол),
немесе ИК жоғары дозасын эуфиллин
препаратарымен бірге, сонымен бірге жұйелі
стероидтарды (преднизолон) күнделікті немес
одан сирек қабылдау
56

57. АУРУХАНАҒА ЖАТҚЫЗУҒА КӨРСЕТКІШТЕР:

Жүкті
әйелдің максималды көрсеткішінен
ПСВ-ның 50-60% төмендеуі;
Жұрек соғысының минутына 120 дан асуы;
Тыныс алу жиілігінің минутына 22-ден көп
болуы.
Қолданған ем тиімділігінің болмауы;
Демікпе ұстамасының созылып кетуі.
57

58. ЖҮКТІЛІК КЕЗІНДЕ БД БАҚЫЛАУДЫҢ ТИІМДІ ИНДИКАТОРЛАРЫ:

түнде немесе күндіз қайталанатың демікпенің
созылмалы симптомдарының болмауы немесе
азаюы;
аурудың өршуінің болмауы немесе азаюы
жүкті әйелдің жүре-тұрысының шектелмеуі
өкпе қызметінің көрсеткіштерін қалыпқа келтіру
қысқа мерзімді бета2-агонистерді аз қолдану
қабылдаған дәрілердің әйел организміне кері
әсері болмауы немесе өте аз болуы.
58

59. Жүктілердегі ВГ А ағымының ерекшеліктері ( МКБ бойынша: В18)

Сарғаю мерзімінің 2-3 аптаға дейін ұзаруы.
Сарғаю алды мерзімі диспепсиялық
белгілердің басымдылығымен өтеді:
Асқазан аймағындағы ауырлық сезімі,
тәбеттің төмендеуі,
Тамаққа қарамаушылық,
Жүрек айнуы,
құсу
Тері қышуы
59

60. ВИРУСТЫ ГЕПАТИТ А- ның ЖҮКТІЛІККЕ ӘСЕРІ

ВГ
А-ның вирусы плацента арқылы өтпейді.
Нәрестеде анасынаң берілген антиденелер бар.
ВГ А жүктілік барысына, босануға және үрықтың
дамуына әсер етпейді.
Босануда ешқандай ерешеліктер болмайды
қосымша шаралардың қажеті жоқ.
Аурудың жедел кезеңінде жүктіліктің мерзіміне
байланыссыз жүктілікті үзу аурудың толқын
тәріздес немесе созылмалы ағымының дамуына
әкеледі және аурудың ағымын ауырлата түседі. 60

61. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
Қан сарысуынан ВГ А- ға арнайы антиденелерді
ИФА тәсілімен анықтау.
IgM жұқтырғаннан кейінгі 30-шы тәулікте
пайда болып, 16 апта бойы (кейде ұзағырақ)
сақталады
IgG жұқтырғаннан кейінгі 10—12 аптада
пайда болып, көп жылдар бойы сақталады.
Вирус антигені (ВГА Аg) науқас нәжісінде
қандағы АЛТ белсенділігі жоғарлағанына
дейін 5-7 күн бұрын анықталады және
61
жоғарылағаннан кейін 1-10 күн бойы
сақталады.

62. Жүктілердегі ВГЕ- нің ағымының ерекшеліктері

Жүкті
емес әйелдерде ауру женіл өтеді;
Балаларда - субклиникалық түрде
болады, нәтижесінде тұрақты
иммунитет қалыптасады;
Жүкті әйелдерде- ауыр өтеді:
жүктілердің 22% өледі, ал егер гепатит
жүктіліктің екінші жартысында болса
40-70% қайтыс болады.
62

63. Жүктілердегі ВГЕ- нің ағымының ерекшеліктері

Жүкті
еместерде 1-2%- да, ал жүктілік кезінде науқастардың 10-30% найзағай тәріздес жедел
бауыр жеткіліксіздігі дамиды,
Жүктіліктің мерзімі үлғайңан сайын
фульминанты гепатиттің белгілерінің ауырлығы
да күшейе түседі.
Өлім қаупі босанғаннан кейін де сақталады,
63
әсіресе бірінші аптада.

64. Жүктілердегі ВГЕ- нің ағымының ерекшеліктері

ВГЕ
ауыр ағымы әкеледі:
- жүктілікті үзуге;
- өздігінен түсік тастауға;
- мезгілінен бұрын босануға
Жедел бауыр энцефалопатиясының
көріністері әсіресе жүктілікті үзгенде жедел
дамиды.
Жүктілікті үзу қаупі белгілері науқастың
жағдайының нашарлауына әкеледі - іштің
төменгі жағында, бел аймағында ауырсыну,
жатырдың тонусының жоғарылауы.
Бұл белгілер бауыр манайында жедел пайда
болған ауырсынулармен қосылады.
64

65. Жүктілердегі ВГЕ- нің ағымының ерекшеліктері

Жүкті
әйелдердегі ВГЕ- нің ағымының
нашарлауының ерте белгілерінің бірі
гемоглобинурия болып саналады.
Зәрде гемоглобиннің алғашқы пайда болуы
жүктілердегі осы гепатит формасына және
ДВС-синдромға тән.
Әйелдердің 41 %-да босану кезінде
геморрагиялық асқынулар болады.
ДВС-синдром жатырдан, асқазан мен ішектен,
өкпеден және мұрыннан қан кетуге себепші.
65

66. ВИРУСТЫ ГЕПАТИТ Е – НІҢ ЖҮКТІЛІККЕ ӘСЕРІ

Жүкті
әйелдерде ВГ Е-нің ауыр
формасы ұрыққа өте жайсыз әсер
етеді. Тірі туған балалардың
жартысынан көбі өмірінің алғашқы
бірінші айында қайтыс болады.
Тірі қалған балалардың физикалық
және психомоторлық дамуы
тежеледі және ауыршаңғыш болады.
66

67. ЖҮКТІ ӘЙЕЛДЕРДЕГІ ВГВ-ның АҒЫМЫНЫҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

Науқастардың
72,7-84,8% -да ВГВ-ның орташа ауыр,
ал 11,4% — ауыр түрлері байқалады.
Жүктіліктің III тоқсанындағы гестоз, ауру
диагностикасының кеш жүргізілуіне байланысты
уақытында стационарға жатқызбау жедел бауыр
қызметінің жетіспеушілігінің дамуына әсер тудырады
Интоксикация мен дененің сарғаюының өршуі
сатысында гепатит ұрықтың жатырішілік өліміне және
мезгілсіз босануына әкеледі, бауырдың жайылмалы
некрозы және өлім осылардың салдарынан болады.
ВГВ жедел кезеңінде жүктіліктің кез келген мерзімінде
жүктілікті үзу (және басқада жедел вирысты
гепатиттерде) ауру ағымының нашарлауына әкелуі 67
мүмкін.

68. ГЕПАТИТ В ВИРУСЫНЫҢ ЖҮКТІЛІККЕ ӘСЕРІ

ГВ
жүктілік барысына қолайсыз әсер етеді.
Жүкті әйелдердің 29-35% ерте токсикоз, 22% гестоз (бірақ ауыр емес) байқалады.
Жүктіліктің асқынуына - жүктілікті үзу қаупі тән
болып саналады (53%).
Жүктілердің 22-38% мерзімінен ерте босанады.
Иммунндық статустың жүктілікке байланысты
ғана емес, сондай-ақ гепатитке және гепатит
фонында бактериалдық микрофлоралардың
белсенділігінен босанғаннан кейін іріндісептикалық аурулар жиілей түседі.
68

69. ГЕПАТИТ В ВИРУСЫНЫҢ ЖҮКТІЛІККЕ ӘСЕРІ

аналардан дүниеге келген
нәрестелер 10% жағдайда ауруды жұқтырады,
шамамен 15% -да созылмалы гепатит дамиды.
вирус шамамен 95% жағдайда босану кезінде
перинаталдық жолмен беріледі және нәрестелердің
5% HBV вирусты жатыр ішінде жұқтырады.
Нәрестенің табиғи жолмен дүниеге келуіне
қарағанда кесар тілігі арқылы инфекцияны жұқтыру
қаупі төмен (10 және 25% сәйкесті).
Егер ВГВ ауруы жүктіліктің алғашқы 2 тоқсанында
аяқталса немесе босану мезгілі тақағанда анасының
қанында HBsAg анықталмаса нәресте вирусты
жұқтырмайды.
69
Қанда HBsAg анықталса ұрықтың вирусты жұқтыру
қаупі 90% дейін жоғарылайды.
HBsAg-позитивті

70. ГЕПАТИТ В ВИРУСЫНЫҢ ЖҮКТІЛІККЕ ӘСЕРІ

Вирустың тератогендік қасиеті дәлелденбеген,
сондықтан туа біткен кемтарлық болмайды.
Егер гепатит жүктіліктің I - II тоқсанында
байқалса, нәрестенің ауырып қалу мүмкіндігі
жоғары емес, ал III тоқсанында — нәресте үшін
ауырып қалу қаупі 25—76% құрайды.
Нәрестелер көбіне гипоксия жағдайында шала
туады.
Кейіннен балалардың 25%-да жалпы дамуы
артта қалады және әр түрлі аурулардың
70
дамуына бейім болады.

71. Вирусты гепатит D

Вирусты
гепатит D-ның қоздырғышына
HBsAg репликациясы қажет.
HBsAg- тасымалдаушылардың арасында
вирусты гепатит D таралуы 5-75% құрайды
Жүктілердің 90% суперинфекция клиникасы
созылмалы сипатта болады.
Диагнозстика арнайы серологиялық
тәсілдермен IgM , IgG және ПЦР арқылы
анықталады.
Ұрыққа әсері - созылмалы гепатит D. цирроз
71
даму қаупі жоғары

72. ВИРУСТЫ ГЕПАТИТ С

Әр
түрлі географиялық аймақтарда жүкті
әйелдер арасында вирусты гепатит С -ға
антиденелердің таралуы орташа 1% құрайды
және 0,5%-дан 2,4%-ға дейін ауытқиды.
ВГС антиденелеріне позитивті тестте жүкті
әйелдерде 60% вирустың дамып көбею белгісі
болады (оларда РНК ВГС анықталады).
72

73. ВИРУСТЫ ГЕПАТИТ С

Вирусты
гепатит С-ның анадан балаға берілу жиілігі
баланың табиғи жолмен немесе кесар тілігі арқылы
дүниеге келуіне, босану кезінде жыныс жолдарының
жарақаты болу болмауына байланысты емес.
Инфекцияның берілуі омыраумен тамақтандыруға да
байланысты емес, әрбір келесі жүктілікте де
жоғарыламайды.
Анасында вирустың өте жоғары жүктемесі болса
(қандағы вирустың болуы – 1 мл-де –1 млн. астам)
баланың жұқтырып алу қаупі жоғары.
АИТ коинфекциясы нәрестенің ВГС-мен инфицирлену
қаупін жоғарылатады.
Баланың инфекцияны жұқтыру жиілігі анасындағы
ВГС генотипіне байланыстылығы анықталмаған. 73
Жүктілік кезіндегі ВГС-ның өтуі ВГА сияқты,
жүктілікке ешбір әсері жоқ.

74. Емдеу

Жүктілік
кезінде жедел гепатит В ны емдеу
демеуші терапиядан тұрады (диета, суэлектролит молшерін(баланс) теңестіру,
төсектік режим). Коагулопатия дамыса жана
тоназытылған плазма, криопреципитатын
қүяды.
Гепатит В-нің әр тұрлі формаларымен
ауыратын науқастарды жүктілік және босану
кезінде инвазивті шаралардан (емшара)
шектеу қажет.
Сусыздану кезеңінің және жалпы босану
74
ұзақтығын мейлінше қысқартқан дұрыс.

75. ПРОФИЛАКТИКАСЫ

Аурудың
сарғаюы және әсіресе сарғаюынсыз
формалары бар науқастарды белсенді анықтау
және оларды оңашалау.
Вирусты гепатитпен қатынаста болған жүктілерді
және босанғандарды мұкият бақылау керек - ВГА
кезінде науқасты жекелегеннен кейін 45 күн
бойы; ВГВ кезінде – 3 ай бойы, әрбір 15 -20
күннен кейін қандағы НВsАg, билирубин,
аланинаминотрансфераза белсенділігін анықтау.
Емдеу мекемелерінде тек қана бір ақ рет
қолданылатын шприцтерді және құрал
жабдықтарды пайдаланып, оларды мұқият
залалсыздандыру қажет.
75

76. ПРОФИЛАКТИКАСЫ

Жүктіліктің
әр түрлі мерзімдерінде әйелдлерді
бауырдың созылмалы вирусты ауруларына,сондайақ НВsАg тасымалдауына тексеру.
өте қатал көрсеткіш болғанда ғана қан құю.
Босану барысында - нәрестеге қатысты тазалық
шараларын жүргізу.
Гепатиттің жедел кезеңінде жүктілікті мәжбүрлеп
үзбеу.
Жүктілік кезінде әйелдерге бауыр қызметіне зиянды
әсер ететін препаратарды енгізбеу (тетрациклиндер
қатарындағы антибиотиктер тобы).
76

77.

жоспарлы ауруханаға жатқызу:
алғашқы тексеру;
бауырдың созылмалы аурулары өршігенде;
созылмалы вирусты гепатиттің репликативтік фазасы;
асқынулар болмаған жағдайда, әдеттегі босану
алдындағы госпитализация;
шұғыл госпитализация:
ауру жедел басталғанда, сарғаю болғанда – жедел
вирусты гепатитті нақтылау үшін инфекциялық
стационарға жатқызу;
науқастың ауыр жағдайы (алғашқы рет анықталған
бауыр циррозының декомпенсация стадиясында, өңештің
варикозды-кеңейген венасынан қан кету кезінде);
77

78. ЗЕРТХАНАЛЫҚ ТЕКСЕРУЛЕР

Созылмалы вирусты гепатиттердің
диагностикасының негізгі параметрлері:
Қан сарысуындағы аминотрансфераза белсенділігі
бауырдың гистологиялық белсенділік (биопсия
материалдары бойынша) индексі.
бауыр фиброзы деңгейі
виремия деңгейі және болуы
HBs-Ag (созылмалы гепатит В үшін) болуы
вирустің генотипі (созылмалы гепатит С үшін)
Инструменталды тексеру:
Әйелдер үшін УДЗ комплексті және ұрық УДЗ
(скрининг);
78
- ЭФГДС (өңештің варикозды-кеңейген венасынан қан
кетуді анықтау ұшін)

79.

Благодарю за внимание !!!
79