Диабетическая ретинопатия

1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ (ДР)

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА И ЕЕ
СОСУДОВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ:
-
ОБРАЗОВАНИЕМ ЭКССУДАТИВНЫХ ОЧАГОВ
-
ОБРАЗОВАНИЕМ РЕТИНАЛЬНЫХ И ПРЕРЕТИНАЛЬНЫХ
КРОВОИЗЛИЯНИЙ
-
НОВООБРАЗОВАНИЕМ СОСУДОВ
-
ТРАКЦИОННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ
-
РАЗВИТИЕМ ГЛАУКОМЫ

2. СТАТИСТИКА ДР

• ДР занимает одно из первых мест среди причин,
приводящих у молодых к снижению зрения и
слепоте
• У больных СД 1 возникает в 25 раз чаще
• Корреляция между длительностью СД и развитием
ДР: 2 года от начала СД- 2-7% больных с ДР, более 10
лет- 50%, более 15 лет- 75-90%

3. ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ДР

НЕФЕРМЕНТАТИВНОГЛИКИРОВАНИЕ
БЕЛКОВ
Изменение строения
сосудистой стенки
Утолщение
базальной
мембраны
Изменение проницаемости сосудов
ПОЯВЛЕНИЕ
ЭККСУДАТОВ
ДЕГЕНАРИТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
СОСУДОВ
И СНИЖЕНИЕ КРОВОТОКА
АКТИВАЦИЯ МЕТАБОЛИЗМА
ГЛЮКОЗЫ
ПО ПОЛИОЛОВОМУ ПУТИ
образование сорбитола
и фруктозы
повышение осмолярности
внутриклеточному
накоплению жидкости, отек
Микроаневризмы, тромбы, окклюзии
Гипоксия сетчатки
НОВООБРАЗОВАНИЕ
СОСУДОВ

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ДР

• Начальные изменения сетчатки (ангиопатия)
• I. Непролиферативная ретинопатия
• II. Препролиферативная ретинопатия
• III. Пролиферативная ретинопатия

5.

• Начальные изменения сетчатки
(ангиопатия): нечеткость границ диска зрительного
нерва, умеренное расширение вен, единичные геморрагии и
аневризмы

6.

• I. Непролиферативная ретинопатия:
микроаневризмы, точечные кровоизлияния, отёк, твердые
экссудативные очаги в сетчатке. Отёк сетчатки локализуется
в макулярной области или по ходу крупных сосудов
Непролиферативная диабетическая ретинопатия.
«Ватообразные» очаги - зоны инфарктов сетчатки.
Непролиферативная диабетическая ретинопатия.
Внутрисетчаточные кровоизлияния.

7.

• II. Препролиферативная ретинопатия:
множественные экссудаты и крупные геморрагии; венозные
аномалии – извилистость, петлистость, удвоение и
выраженные колебания калибра сосудов
Препролиферативная диабетическая ретинопатия.
Отложения твердого и мягкого экссудата,
геморрагии по ходу сосудистого пучка,
неравномерное расширение вен, изменение калибра сосудов
Экссудативная фаза препролиферативной
диабетической ретинопатии.
Отложения твердого экссудата,
мелкие геморрагии, микроаневризмы

8.

• III. Пролиферативная ретинопатия:
неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки,
кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в
области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды
очень тонкие и хрупкие, вследствие чего часто возникают повторные
кровоизлияния. Отслойка сетчатки. Неоваскулярная глаукома
Неоваскуляризация диска зрительного нерва
с преретинальными кровоизлияниями
в центральной зоне глазного дна
Тромбоз нижневисочной сосудистой аркады
центральной вены сетчатки
с преретинальной геморрагией

9.

Неоваскулярная глаукома – это вторичная глаукома, обусловленная
пролиферацией новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу
передней камеры и на радужке.
Диабетической макулопатией называется поражение области желтого
пятна при сахарном диабете. Она может развиваться при любой стадии
заболевания и представляет собой одну из основных причин снижения
зрения. Выделяют две основные клинические формы макулопатии –отечную
и ишемическую.
Отечная макулопатия связана с локальной диффузией из микроаневризм
или измененных сосудов, а также нарушенной способностью пигментного
эпителия сетчатки реабсорбировать жидкость, накапливающуюся в сетчатке,
и транспортировать ее в подлежащие хориокапилляры.
Ишемическая макулопатия связана с резким
нарушением кровотока перифовеолярной зоны и практически не проявляет
себя при офтальмоскопии.
Таким образом, снижение остроты зрения при диабетическом
поражении сетчатки обусловлено тремя основными причинами:
макулопатией, кровоизлияниями и тракционной отслойкой сетчатки.

10. ДИАГНОСТИКА ДР

• Осмотр век и определение подвижности глазного
яблока
• Визометрия
• Определение внутриглазного давления
• Биомикроскопия переднего отдела глаза
• Обследование хрусталика, стекловидного тела и
сетчатки
• Прямая офтальмомкопия (осмотр ДЗН и
макулярной области)
• Фотографирование глазного дна

11.

Стереоскопическое фотографирование стандартных полей
сетчатки считается идеальным методом выявления
(скрининга) диабетической ретинопатии. Такое исследование
позволяет получить объективную информацию о состоянии
сетчатки. Процедуру проводит специально обученный
технический персонал, оценку фотографий выполняет позже
врач-офтальмолог, специализирующийся в области ретинальной
патологии. Метод стереоскопического фотографирования
стандартных полей сетчатки обладает наибольшей
чувствительностью, однако эта процедура отличается высокой
стоимостью.

12.

Прямая офтальмоскопия несколько уступает по эффективности фотографическому
методу, но при определенной оптимизации позволяет свести к минимуму количество
случаев недиагностированной ретинопатии.
У больных сахарным диабетом офтальмоскопию следует проводить только в
условиях расширенного зрачка. нужно оценить глубину передней камеры до
фармакологического расширения зрачка. Для этого достаточно посветить фонарикомручкой по поверхности радужки с височной стороны. При нормальной глубине
передней камеры тень с носовой стороны радужки будет отсутствовать. При наличии
мелкой передней камеры радужка смещена кпереди, поэтому
освещение создает явную тень с носовой стороны. Мелкая передняя камера является
фактором риска развития острого приступа глаукомы в результате
расширения зрачка. Противопоказаниями для фармакологического мидриаза
являются:
• глаукома в анамнезе;
• мелкая передняя камера;
• указания в анамнезе на эпизоды боли в глазах,
сопровождавшиеся затуманиванием зрения
и радужными кругами вокруг источников света
(симптомы закрытоугольной глаукомы);
• интраокулярные линзы с фиксацией на радужке.

13.

Оптическая когерентная томография – исследование, позволяющее
оценивать толщину и топографию различных слоев сетчатки в
центральной(макулярной) области. Она дает очень важную информацию о
степени выраженности и характере макулярного отека. Процедура не
наносит вреда пациенту и не имеет побочных эффектов. Методика основана
не на рентгенологическом исследовании, а на принципе интерферометрии.
Флюоресцентная ангиография использует явление флюоресценции –
свечение введенного в кровяное русло вещества (натриевой соли
флюоресцеина) в ответ на световое воздействие. Для проведения
флюоресцентной ангиографии используются аппараты (ретинальные
камеры или ангиографы),
предназначенные для фотографирования глазного дна. Регистрация
изображения глазного дна начинается сразу же после введения контраста.

14.

а
б
в
Цветная фотография (а), флюоресцентная ангиограмма (б) и томограмма (в) макулярной
области

15. ДИКРЕТИРОВАННЫЕ СРОКИ ДИАГНОСТИКИ ДР

• Первое обследование- при дебюте СД 1
• При отсутствии ДР- 1-2 раза в год
• При наличии начальной стадии- 1раз в 6 мес
• При наличии выраженной ДР- 2-3 раза в год
• При неожиданной жалобе на снижение остроты зрениянемедленное обследование

16. ЛЕЧЕНИЕ ДР

КОМПЕНСАЦИЯ УГЛЕВОДНОГО
ОБМЕНА
КОНТРОЛЬ АД
КОНТРОЛЬ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДР:
1. ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
2. КРИОКОАГУЛЯЦИЯ