Тендинопатия ягодичных мышц

1.

Тендинопатия
ягодичных мышц
ЦНОРМТДМ «Остеомед»
Врач по ЛФК и СМ:
Кребс Д. Н..

2.

Тендинопатию- описывают как, сложную
многогранную патологию сухожилия,
характеризующуюся болью, снижением функции и
сниженной переносимостью физических нагрузок.
Наиболее распространенные тендинопатии с
чрезмерным использованием включают сухожилие
вращательной манжеты, медиальный и латеральный
надмыщелки локтя, сухожилие надколенника,
ягодичные сухожилия и ахиллово сухожилие.
Millar N.L., Silbernagel K.G.,Thorborg K. et al. 2021

3.

Тендинопатия - это неудачная реакция заживления сухожилия с
бессистемной пролиферацией теноцитов, внутриклеточными
аномалиями в теноцитах, разрушением коллагеновых волокон и
последующим увеличением неколлагенозного матрикса.

4.

Тендинопатия ягодичных мышц (ТЯМ)
Определяется как умеренная или сильная
боль над Большим вертелом (латеральная боль в
бедре) с выраженной болезненностью при пальпации
над большим вертелом. Боль иногда может отдавать в
латеральную часть бедра.
ТЯМ часто (англ. gluteal tendinopathy) называют
болевым синдромом большого вертела (БСБВ) и
традиционно диагностируют как вертлужный бурсит,
трохантерит.
M76.0 Тендинит ягодичных мышц. Класс МКБ 10.

5.

Факторы риска:
• Низкая двигательная активность
• Черезмерные нагрузки, бег по пересеченной
местности, челночный бег.
• Порочные положения (длительного сиденья
нога на ногу или сведенными ногами,
положения стоя на одной ноге с приведением
противоположенного бедра).

6.

Однако недавние исследования
определяют не воспалительную тендинопатию
средней ягодичной мышцы (GMed) или малой
ягодичной мышцы (Gmin) как основной источник
латеральной боли в бедре.
Это наиболее распространенная
тендинопатия нижней конечности, которой,
вероятно, подвержена каждая четвертая
женщина старше 50 лет и превосходит мужчин в
2,4-4:1.
Grimaldi A., Mellor R. et al, May 2015

7.

Ягодичные мышцы - это
группа из трех мышц,
составляющих ягодицы: Эти
три мышцы берут начало в
подвздошной кости и
крестце и вплетаются в
бедренную кость.
Функции мышц
включают:
разгибание,
отведение, внешнее
вращение и
внутреннее вращение
тазобедренного
сустава.

8.

Патологоанатомия/патомеханика
Позиционные и костные
факторы, влияющие на
компрессию в боковой части
бедра. (А)
Эффект бокового смещения и
бокового наклона таза, оба из
которых приводят к
приведению бедра и более
плотному обхватыванию ИТТ
вокруг большого вертела,
сдавливая нижележащие
мягкие ткани. (B)
Эффект меньшего угла
наклона шейки бедра (coxa
vara), приводящий к более
высоким сжимающим усилиям
на большом вертеле.
Grimaldi A, Mellor R et al, May 2015

9.

Клиническая картина
Латеральная боль в бедре со скрытым началом, которая
постепенно усиливается при различных нагрузках , является главной
особенностью ТЯМ.
Другие симптомы включают:
Чувствительное бедро в латеральной части при пальпации,
особенно вблизи большого вертела.
Боль при лежании на боку на проблемной стороне.
Боль ночью, при лежании на больной стороне, является
отличительным признаком ТЯМ.
Боль при нагрузках, таких как ходьба, подъем по лестнице,
стояние и бег.
Боль может распространяться по латеральной части бедра и
колено, иногда до стопы.
Боль при длительном сидении
Сидение со скрещенными ногами усиливает боль.
Боль также может возникать при лежании на безболезненной
стороне, если болезненное бедро падает в приведение.
Слабые абдукторы бедра.

10.

Дифференциальный диагноз
• ОА ТБС
• Аваскулярный некроз.
• Феморо-ацетабулярный импиджмент.
• Поясничная радикулопатия.
• Вертлужный бурсит (не самостоятельный
диагноз, а как следствие ягодичной
тендинопатии).
• Тендинопатия, вызванная фторхинолоном.

11.

Диагностика
Сбор анамнеза и функциональное тестирование.
Стандартное тестирования спины (для исключения
радикулопатии)

12.

Специфические функциональные тесты.
Пальпация области большого
вертела.
Чувствительна 83%,
но специфична 43 %,
рассматривается как основной
признак тендинопатии ягодичных
мышц.
Тест Патрика (ФАБЕРА):
сгибание / отведение /
наружное вращение.
Чувствительность 81 %,
специфичность 82 %

13.

Специфические функциональные тесты.
(30 секунд) тест «Стойка на
одной ноге»
специфичностью 100%,
чувствительностью 38% и
прогностической ценностью
100%
Сопротивление отведение бедра.
чувствительность 71%,
специфичность 84%.

14.

Специфические функциональные тесты.
Тазобедренный сустав FADER-R
Сгибание/ приведение/ внешняя
ротация - статическое сопротивлении
внутренней ротации бедра.
чувствительность 0,48,
специфичность 0,86
Fearon и соавт. (2012) предположили, что возможность
надевать/снимать носки и обувь без боли отличает БСБВ
(или ТЯМ) от остеоартрита тазобедренного сустава (ОА).
Sep. 2012 BJ of Sports Med

15.

Специфические функциональные тесты.
Признак Тренделенбурга,
считается положительным,
когда наблюдается падение
таза на контралатеральной
стороне стоячей ноги.
Подъем на платформу
(ступеньку) или спуск с нее.
Оценивается качество движения,
стратегия, симптомы.

16.

Визуализация рекомендуется
только в следующих
ситуациях:
Коронарная Т2-взвешенная МРТ
вертлужного бурсита. Признаки
бурсита в виде отека и воспаления в
левом бедре без видимой костной
патологии. tall et al, 2011.
• Для исключения разрывов
ягодичных мышц, следует
использовать ультразвук или
МРТ для подтверждения
диагноза, если есть
клинические
подозрения. Cook (2020)
• консервативное лечение не
помогло.
• диагноз неясен.

17.

Взаимосвязь между патологией в области большого
вертела и болевым синдромом.
У пациентов с болью в области
большого вертила могут
наблюдаться (Blankenbaker, 2008;
Long, 2013; Lange, 2022):
• Патология сухожилия средней и
малой ягодичной мышцы - 88- 98%
• Поражение бурсы – 20- 30% (наряду
с изменениями сухожилий,
изолированный бурсит втречается
редко – 2 %).
• Утолщение илиотибиального тракта
– примерно у 30% пациентов.
У пациентов, не имеющих боли в
облати большого вертела, могут
наблюдаться (Blankenbaker, 2008):
• Различные аномалии в этой
области – 88%.
• Изменение сухожилия ягодичных
мышц – в 50% случаев.
• Средний возраст – 45 лет,
визуализация проводится по поводу
других болей в области ТБС,
тазового пояса и поясницы.
Отсутствие патологических изменений снижает
вероятность возникновения боли в области большого
вертела, но их наличие является слабым ее
предиктором.

18.

Лечение ТЯМ включает:
• стратегии управления нагрузкой
• восстановление функций сухожилия
• ударно-волновая терапия
• инъекции кортикостероидов
• инъекции обогащенной тромбоцитами
плазмы
• инъекции теноцитов
• хирургия

19.

Обучение плюс физические упражнения в
сравнении с использованием инъекций
кортикостероидов в сравнении с
выжидательным подходом к глобальному
исходу и боли при тендинопатии
ягодичных мышц: проспективное,
одиночное слепое, рандомизированное
клиническое исследование.
Вывод: Через 52 недели
наблюдения образование плюс
физические упражнения
привели к лучшему общему
улучшению, чем использование
инъекций кортикостероидов,
но без разницы в
интенсивности боли.
BMJ; May 2018

20.

Управление нагрузкой
Избегать, сидеть со скрещенными ногами.
Избегать, сидеть с коленями вместе.
Избегать стоять, опираясь на одну ногу.
Нежелательны любые приводящее растяжение (для
ягодичных мышц и ИТТ), чтобы ограничить компрессию
ягодичных сухожилий.

21.

• Избегать положения лежа на пораженной стороне.
• При положении лежа на здоровой стороне, чтобы
ограничить приведение пораженного бедра, положить
подушку между коленями и голенями.
• Снизить физические нагрузки на ягодичные мышцы (бег,
дистанцию ходьбы, подъем по лестнице, и т. д.)

22.

Задачи ЛГ :
1. Снижение боли или контроли боли.
2. Улучшение трофики.
3. Снижение чувствительности мягких тканей к
раздражению,
4. Укрепить и повышение выносливости
ягодичные мышцы.
5. Улучшение моторного контроль движений в
поясничном отделе позвоночника, бедре и
колене.
6. Растяжение передней поверхности бедра.

23.

последовательность упражнений:
1. Статическое отведение в супинированном положении с
эластичной лентой или удерживайте без ленты,
ежедневно.

24.

2. Мост на двух ногах,
Мост со смещением,
Мост на одной ноге,
Мост на одной ноге с
разгибанием,
Мост на одной ноге с
провалами, ежедневно.

25.

Изометрические упражнения.
Изометрические упражнения снимают кортикальное
торможение, нацеленное как на периферические, так и
на центральные факторы боли.
Это кортикальное торможение вызывает немедленное
уменьшение боли и в течение 45 минут после
сокращения.
Cook (2020) сообщил, что обезболивающий эффект
может длиться от 4 до 8 часов после изометрии.
Изометрические сокращения должны быть сильными,
чтобы эффективно облегчить боль в сухожилии.
Точная продолжительность сокращения неизвестна, но
5 повторений по 45 секунд оказались очень
эффективными.
Между каждым изометрическим сокращением должен
быть период отдыха в 2 минуты.

26.

3. Функциональная переподготовка: Приседания на двух
ногах, Приседания со смещением, Стояние на одной ноге,
Приседания на одной ноге. Частота от интенсивности
нагрузки.

27.

Изотоническая нагрузка
Сокращение с изменением длинны мышцы. Бывают как
концентрические, так и эксцентрические.
• Должны начинаться, как боль будет под контролем, и
должна включать медленную прогрессивную нагрузки и
силовую выносливость.
• Эксцентрические упражнения могут усиливать боль и
должны быть заменены на концентрические в положениях с
минимальным приведением бедра.
• Включаются общеразвивающие упражнения для коррекции
динамических нарушения в ногах: походка, постановка
стопы, длина шага.
• У пациентов с ТЯМ часто наблюдаются слабые икроножные
мышцы, и поэтому это также следует оценить и при
необходимости устранить. Cook (2020)

28.

4. Нагрузка на абдукторы с переносом веса:
Боковой шаг, боковые скольжения с
эластичной лентой.

29.

N.B!:
• 24-часовая повторная оценка необходима для
предотвращения чрезмерной нагрузки на сухожилие при
его реабилитации.
• У людей с ТЯМ ночная боль снижается при правильной
нагрузке, но усиливается, если нагрузка слишком большая.
• Утренняя скованность является признаком перегрузки
сухожилия.
"Каждое сухожилие отличается. Каждый человек
индивидуален. Каждая отправная точка отличается. Каждая
конечная точка отличается. Мы не можете стандартизировать
упражнения для сухожилий".

30.

Страх и неуверенность связаны с ТЯМ.
• Исследование, проведенное Plinsinga и соавт. (2018),
показало, что люди, страдающие тяжелой ТЯМ, имеют
более низкое качество жизни, большую психологическую
боль и, как правило, имеют более высокий ИМТ по
сравнению с людьми, у которых боль не такая сильная.
• Эти результаты подтверждают необходимость
использования биопсихологического подхода к терапии, и
этого можно достичь, проявляя чуткость; решая их
проблемы, связанные с возвращением к базовым уровням
деятельности; помогая им выявить препятствия на пути к
выздоровлению; объясняя тендинопатию позитивным
образом и зная, когда следует обратиться к другому
специализированному медицинскому работнику.

31.

Спасибо за внимание