Бронхиальная астма

• Бронхиальная астма – это гетерогенное
заболевание, характеризующееся хроническим
воспалением дыхательных путей, наличием
респираторных симптомов, таких как свистящие
хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель,
которые варьируют по времени и интенсивности
и проявляются вместе с вариабельной
обструкцией дыхательных путей.

3.

По тяжести БА до начала регулярной, контролирующей
терапии различают:
• интермитирующая (ступень 1): дневные симптомы реже 1 раза в
неделю; ночные симптомы <2 раз в месяц; короткие обострения,
ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточная лабильность ПСВ менее
20%.
• персистирующая легкая (ступень 2): симптомы чаще 1 раза в нед, но
реже 1 раза в день; обострения нарушают физическую активность и
сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от
должного, суточная лабильность ПСВ 20%-30%.
• персистирующая средней тяжести (ступень 3): ежедневные
симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон;
ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; прием b-агонистов
ежедневно; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей
ПСВ >30%.
• тяжелая персистирующая (ступень 4-5): симптомы постоянные,
ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1
или ПСВ <60% от должного, суточная лабильность ПСВ > 30%.

4.

Определение тяжести БА, когда пациент получает
регулярную контролирующую терапию:
• Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется
терапией 1-2-й ступеней, т.е. низкими дозами ИГКС или
антилейкотриеновыми препаратами (АЛП) с
применением КДБА по потребности.
• Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо
контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими
дозами комбинированной терапии ИГКС/ДДБА.
• Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4 и
5, высокие дозы ИГКС/ДДБА и/или таргетная терапия
(анти-IgE –терапия, анти-IL5-терапия), и/или низкие
дозы системных стероидов, или астма, которая остается
неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

5.

При определении понятия тяжелая БА необходимо
отличать ее от неконтролируемой. Отличие
неконтролируемой и тяжелой БА:
• Плохая техника ингаляции (до 80%
больных)
• Низкая приверженность лечению (до 50%
больных)
• Неправильный диагноз БА
• Сопутствующие заболевания и состояния.

6.

По уровню контроля выделяют:
• контролируемую;
• частично контролируемую;
• неконтролируемую БА.

7.

Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей
одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной
клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
• Для обострения БА характерно снижение ПСВ и
ОФВ1.
• Обострения могут развиваться как у пациентов с
уже известным диагнозом БА, так и быть первым
проявлением БА.
• Согласно современным подходам, легкое
обострение БА не выделяют, поскольку
незначительное усиление симптомов у данного
пациента может отражать преходящую утрату
контроля бронхиальной астмы.

8.

Ступенчатая терапия БА:
• Лечение БА рекомендуется проводить по ступенчатому
принципу с усилением или уменьшением медикаментозной
терапии в зависимости от ее эффективности и клинической
картины. При неэффективности терапии необходимо
переходить на более высокую ступень, но прежде необходимо
исключить неучтенное влияние неправильной техники
ингаляции, воздействия аллергенов и факторов риска,
возможность неправильной постановки диагноза.
• Снижение ступени возможно при достижении контроля БА, но
не ранее чем через 3 месяца после достижения контроля и
низком риске обострений. Полная отмена ИГКС не
рекомендуется.
• На каждой ступени терапии пациенты могут использовать
препараты «скорой помощи» (КДБА) или
формотерол/будесонид в режиме «единого ингалятора» для
купирования острых симптомов.

9.

Индикаторы эффективности лечения и
безопасности методов диагностики и лечения:
• достижение полного или частичного контроля над БА:
отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов
в неделю;
• отсутствие или незначительное ограничение
повседневной активности, включая физические
нагрузки;
• отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных
симптомов или пробуждений из-за астмы;
• отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в
препаратах «скорой помощи»;
• нормальные показатели функции легких;
• отсутствие признаков побочных действий
лекарственных средств.

10.

11.

Ступенчатая терапия БА: GINA 2021
Взрослые и подростки в
возрасте от 12 лет и
старше
Персонализированное
лечение бронхиальной
астмы:
Оценка состояния, лечение,
мониторирование
Подтверждение диагноза, при необходимости
Контроль симптомов и модифицируемых
факторов риска (включая функцию легких)
Сопутствующие заболевания
Методика ингаляций и приверженность режиму
лечения
Цели терапии и предпочтения
пациента
Симптомы
Обострения
Побочные
эффекты
Функция легких
Удовлетвореннос
ть пациентов
Варианты медикаментозной
терапии БА:
Лечение подразумевает переход с одной
ступени на другую, учитывая потребности
пациента
Ступень 2
Ступень
Предпочтит
1Низкие дозы Ежедневные низкие дозы ИГКС
ельная
базисная
ИГКСили низкие дозы ИГКСформотерол по
терапия
Для предотвращения потребности * формотерол по потребности*
обострений БА и
контроля над
симптомами
Другая
базисная
терапия
Предпочтительный препарат
для купирования симптомов
Другая терапия по
потребности
Воздействие на модифицируемые
факторы риска и коррекция
сопутствующих заболеваний
Вспомогательные и нетрадиционные
методы лечения
Медикаментозная терапия (с Ступен
повышением или снижением объема
ь4
терапии)
Ступень
Образование
и обучение пациента
Низкие дозы
АЛТР или низкие дозы ИГКС,
ИГКС,
используемые используемые каждый раз при
каждый раз
применении КДБА†
при
применении
КДБА† Низкие дозы ИГКС-формотерол по
потребности*
3 Низкие
Средние
дозы ИГКСдозы
ДДБА
ИГКСДДБА
Средние
дозы ИГКС,
или низкие
дозы +
АЛТР#
Высокие
дозы ИГКС,
доб.
тиотропия
или
добавить
АЛТР#
Ступень 5
Высокие дозы
ИГКС-ДДБА
Направить на
оценку фенотипа
±доп. терапия,
например,
тиотропия бромид,
анти-IgE, антиИЛ5/5R, антиИЛ4R
Добавление
низких доз
сГКС, но
учитывать
НЯ
Низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности у
пациентов, которым назначена базисная терапия и
КДБА по потребности
терапия для купирования симптомов ‡
* Данные только для будесонид-формотерол (буд-форм)
† ИГКС и КДБА в ингаляторах, раздельных ингаляторах или в
составе комбинации
ИГКС - Ингаляционный глюкокортикостероид; КДБА - коротко действующий β2-агонист; ДДБА - длительно действующий β2-агонист; сГКС – системные
глюкокортикостероиды, IgE - иммуноглобулин Е; ИЛ - интерлейкин, НЯ - нежелательное явление, АЛТР - антагонист лейкотриеновых рецепторов, off-label - вне
рамок инструкции по медицинскому применению, доп - дополнительная, БА - бронхиальная астма, GINA (Global Initiative for Asthma Management and Prevention) –
Глобальная инициатива по бронхиальной астме,
‡ Низкие дозы ИГКС-форм по потребности у пациентов, которым выписаны комбинации будесонид
формотерола или беклометазона и формотерола в качестве поддерживающей и
симптоматической терапии
# У сенсибилизированных пациентов с аллергическим ринитом и ОФВ1 >70% от должного
рассмотреть вопрос о добавлении сублингвальной иммунотерапии аллергенами клещей
домашней пыли.
1. Global Initiative for Asthma 2021. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf; 2. O'Byrne PM et al. N Engl J Med.
2018;378:1865-1876
© Глобальная инициатива по астме,

12.

• При среднетяжелой или тяжелой астме с аллергическим генезом, не
контролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие
дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение
дополнительной терапии (таргетной, биологической).
• К этому типу лечения относится применение антител к
иммуноглобулину Е (anti-IgE – омализумаб) в зависимости от
исходного уровня IgE, массы тела пациента. Дополнительным
факторов пользу терапии омализумабом является наличие у пациента
аллергической крапивницы [15, 16]. Данный препарат применяется
длительно, регулярными инъекциями, 1 раз в 2-4 недели.
• При необходимости назначения данного вида терапии целесообразно
наличие консультативного/комиссионного заключения
соответствующих специалистов (аллерголог и пульмонолог).
• Все пациенты с сохраняющимися симптомами и/или повторными
обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и
хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4-5,
должны быть направлены к специалисту пульмонологу, аллергологу.

13.

Кратко о дополнениях в GINA 2021 г.
• Схемы лечения разделены на два способа:
а. схема базисной терапии с предпочтительным препаратом для
купирования симптомов (ИГКС+формотерол);
б. добавлена схема базисной терапии с альтернативным
препаратом для купирования симптомов (КДБА). Второй способ
может быть использован у пациентов без анамнеза обострений и
у пациентов с высокой приверженностью. Однако, в соответствии
с доказательной базой, предпочтительным для терапии, попрежнему, является первый способ.
• Конкретизированы подходы к стартовой терапии астмы.
• Пересмотрено определение легкой бронхиальной астмы –
эксперты с 2021 г. больше не отмечают различий между
интермиттирующей и легкой персистирующей БА, определяя
обе как легкая.
• На 5-й ступени лечения рекомендованы 3-компонентные
фиксированные комбинации для пациентов старше 18 лет
(бекламетазон-формотерол-гликопирроний, флутиказона
фуроат-вилантерол-умеклидиний, мометазон-индакатеролгликопирроний), а ранее из ДДМХ был только тиотропия
бромид.

14.

• Эксперты GINA-2021 отмечают, что риск
заражения COVID-19 у пациентов с хорошо
контролируемой астмой не повышен; риск
смерти повышен только у тех пациентов,
кому недавно были назначены системные
ГКС. За время пандемии не зафиксировано
увеличения количества обострений астмы. В
GINA 2021 г. повторно утверждается
необходимость продолжать ингаляции
препаратов (особенно ИГКС) с целью
удержания контроля симптомов астмы. Все
пациенты должны иметь письменный план
действий, в котором указывается увеличение
доз базисной и симптоматической терапии
при необходимости, короткий курс системных
ГКС на случай обострения заболевания.

15.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

English Русский Правила