Бронхиальная астма

1.

Бронхиальная астма
Выполнила ординатор Давтян А.Т.

2.

Бронхиальная астма является гетерогенным
заболеванием, характеризующимся хроническим
воспалением дыхательных путей, наличием
респираторных симптомов, таких как свистящие
хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель,
которые варьируют по времени и интенсивности, и
проявляются вместе с вариабельной обструкцией
дыхательных путей.

3.

Формулировка диагноза
• этиология (если установлена);
• степень тяжести;
• уровень контроля;
• сопутствующие заболевания, которые могут оказать
влияние на течение БА;
• при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.

4.

Этиология

5.

Классификация по степени тяжести
Впервые выявленная БА
Пациенты, уже получающие лечение
ИГКС – ингаляционные ГКС;
АЛТР – антагонист лейкотриеновых рецепторов;
КДБА – короткодействующие β -агонисты (сальбутамол и формотерол);
ДДБА – длительнодействующие β -агонисты;
ДДАХ – длительнодействующие антихолинергические средства;
СГКС – системные ГКС.

6.

Определение уровня контроля симптомов БА

7.

Определение степени тяжести обострений БА
ПСВ – пиковая скорость выдоха, PaO2 – парциальное напряжение О2 в артериальной крови,

8.

Классификация по фенотипам
• Аллергическая (связана с наличием других аллергических заболеваний, характерно
эозинофильное воспаление дыхательных путей, хорошо отвечают на ерапи. ИГКС);
• Неаллергическая (Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом
может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным);
• БА с поздним дебютом (не имеют аллергии и являются относительно рефрактерными к
терапии ГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС);
• БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей (вследствие
ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей)
• БА у пациентов с ожирением (выраженные респираторные симптомы, не связанные с
эозинофильным воспалением);
• Трудная для лечения БА (астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на
ступени 4 или 5 по GINA)
• Тяжелая астма (T2-эндотип БА, имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних
дыхательных путей)

9.

Жалобы и анамнез
• тест по контролю над астмой
Причины возникновения, продолжительность клинических проявлений и разрешения симптомов,
наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников.
• вопросник по контролю над
астмой (ACQ-5)
от 0 – полностью контролируемая астма до 6 – абсолютно неконтролируемая астма.
25 баллов - Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму.
от 20 до 24 баллов - Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму, но не ПОЛНОСТЬЮ.
менее 20 баллов - Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму.

10.

Клиническая картина
та
чаще выслушиваются при
форсированном выдохе
• Симптомы,
вызванные
различными
триггерами
(респираторная
инфекция, табачный
дым, контакт с
животными или
пыльцой;
физической
нагрузкой,
стрессом, после
приема
аспирина или В-АБ.

11.

• Хрипы,
• Удушье,
• Чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в
случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром;
• Возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии
аллергенов и холодного воздуха;
• Возникновения симптомов после приема аспирина или Б-АБ;
• Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
• Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников;
• Распространенные сухие свистящие хрипы;
• Низкие показатели ПСВ или ОФВ,

12.

Лабораторные диагностические исследования
• ОАК (оценка эозинофильного воспаления + при отборе пациентов для лечения ГИБП)
• Общий IgE (определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа
астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом, оценки эффективности
терапии)
• Специфический IgE (Исследование уровня Ат к Аг растительного, животного и
химического происхождения в крови)

13.

Инструментальные методы исследования
• Спирометрия (оценка степени тяжести обструкции дыхательных
путей, снижение ОФВ1 (N - >80%) и индекса Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ - N – 7585% -) + бронходилатационный тест (определение степени обратимости
обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов, абсолютный
прирост составляет 200 мл и более. )
• Исследование бронхиальной гиперреактивности
- бронхоконстрикторные тесты (измерении ответа показателя ОФВ на ингаляцию
повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или
дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ1 . ), тест-нагрузки
(падение ОФВ1 более чем на 10%)
• Пикфлуометрия (оценка ПСВ, выполняется не менее 2-х недель для
подтверждения вариабельности скорости воздушного потока (>10%)
• Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) (один из
предикторов развития бронхиальной астмы в дальнейшем.)
• Уровень эозинофилов в мокроте

14.

Профессиональная астма
• заболевание, характеризующееся наличием обратимой
обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей,
которые обусловлены воспалением, вызванным
исключительно факторами производственной среды и никак
не связанным с раздражителями вне рабочего места.
• От 5 до 20% случаев вновь возникшей БА у взрослых
возможно обусловлены воздействием факторов
производственной среды.

15.

Классификация профессиональной БА
• 1. IgЕ-обусловленная;
• 2. ирритантная астма, в том числе синдром реактивной
дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие
контакта с экстремально высокими концентрациями
токсических веществ (паров, газов, дыма);
• 3. астма, обусловленная неизвестными патогенетическими
механизмами.

16.

Диагностика
• Пикфлуометрия (мониторинг ПСВ не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении
3-4-х рабочих недель 1 1 с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной
период)
бронхопровокационный тест
• Специфический
(СБПТ) (при отсутствии возможности
подтвердить диагноз профессиональной астмы другими методами)

17.

Профессиональная астма наиболее
часто развивается у:
• животноводов,
• пекарей,
• кондитеров,
• работников химической и пищевой промышленности,
парикмахеров,
• маляров, работающих с краскопультами,
• медицинских сестер и других медицинских работников,
• работников деревообрабатывающих производств и
сварщиков.

18.

Причинами профессиональной БА являются:
аллергены животных
альдегиды
мучная и зерновая пыль
клей
древесная пыль
канифоль
смолы
флюс
латекс

19.

Ступенчатая терапия

20.

Ступень 1
• низкие дозы фиксированной комбинации ИГКС и
короткодействующего бета 2-агониста (ИГКС-КДБА) «по
потребности»: Будесонид+формотерол 160/4,5 мкг
• с наличием факторов риска обострений рекомендуется
назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС в
дополнение к КДБА «по потребности».
Дозировки в мкг.
ДПИ –
дозированный
порошковый
ингалятор;
ГФА гидрофторалкан
пропеллент;
ДАИ - дозированный
аэрозольный
ингалятор;

21.

Факторы риска развития обострений
симптомы неконтролируемой БА;
ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;
чрезмерное использование КДБА;
низкий ОФВ1, особенно < 60% от должного.
значительные психологические или социально-экономические
проблемы;
внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;
сопутствующие заболевания: риносинусит, ГЭРБ, подтвержденная
пищевая аллергия, ожирение;
эозинофилия мокроты или крови;
беременность;
наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12
месяцев.

22.

Ступень 2
• Регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной
терапии и КДБА для купирования симптомов
(беклометазон 400 мкг изначально 2 раза в сутки - при хорошем контроле 1 раз в день)
• У пациентов с легкой БА, у которых сохраняется контроль на
фоне постоянной терапии ИГКС, рекомендуется рассмотреть
перевод на использование фиксированной комбинации ИГКСКДБА только «по потребности»
• АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с
аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме
физического усилия

23.

Ступень 3
• комбинация низких доз ИГКС и длительнодействующих β -агонистов
(ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности
• Пациентам из группы риска по развитию обострений рекомендуется
комбинация низких доз будесонид+формотерола или
беклометазон+формотерола для купирования симптомов – т.н. режим
единого ингалятора.
• При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС,
ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов,
противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве
альтернативы рекомендуется использовать тиотропия бромид в
жидкостном ингаляторе
• Назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе
рекомендуется в дополнение к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с
частыми и/или тяжелыми обострениями БА

24.

Ступень 4
• комбинации низких доз будесонид+формотерол или
беклометазон+формотерол;
• комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по
потребности;
• фиксированные комбинации низких\средних доз
ИГКС/ДДБА/ДДАХ (Вилантерол+Умеклидиния
бромид+Флутиказона фуроат) и КДБА по потребности.

25.

Ступень 5
• комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА
• фиксированная комбинация ИГКС/ДДБА/ ДДАХ в высокой дозе.
• комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА + тиотропия бромид
(жидкостной ингалятор)
• В случае Т2-астмы (основные биомаркеры – эозинофилия крови
и мокроты; высокие уровни сывороточного IgE; высокие уровни
FeNO, клинические – частота обострений): омализумаб
• Рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся
экспертизой и лечением тяжелой БА.

26.

Обострения БА
• Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА каждые 3–4 ч;
• Средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч.
• Будесонид+Формотерол – не более 6 доз для купирования 1 обострения.
Госпитальный период:
• В качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать
ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида.
• СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме
самых легких (преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг 1 раз в
сутки сроком на 5-7 дней)
• Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне
назначения ИГКС
• Пациентам с тяжелым обострением БА, рефрактерным к назначению КДБА,
рекомендуется назначение магния сульфата (2 г внутривенно в течение 20
мин однократно, болюсно).

27.

Амбулаторно

28.

Стационарно