Кафедра общей хирургии. Вводная лекция. Лекция №1

1.

Кубанский государственный
медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Лекция №1
Вводная лекция
82
1

2.

Что же такое общая хирургия и
почему она общая?
Общая хирургия, по выражению
корифеев хирургии, - это философия
хирургии. Каждая хирургическая
специальность имеет свои особенности:
нейрохирургия, кардиохирургия,
торакальная хирургия, травматология,
урология, гинекология, проктология и др.,
но теоретические основы этих
специальностей составляет предмет
общей хирургии.
82
2

3.

Без знания теоретических основ и общих
принципов хирургии ( а это и есть
предмет изучения общей хирургии),
врачу невозможно успешно овладеть
специальными разделами. Остальные
хирургические кафедры (факультетская
хирургия – 4-й курс, госпитальная
хирургия – 5-й и 6-й курсы) изучают
конкретные заболевания.
82
3

4.

Хирургия
является древнейшей медицинской
специальностью. Хирургия в переводе с
греческого означает рукодействие,
ремесло. Хирург — это не только
манипулятор. Для того чтобы решить, надо
ли оперировать больного и какую операцию
выполнить, хирург должен не менее
тщательно, чем другие специалисты,
изучить анамнез, оценить состояние
больного, провести необходимое
обследование.
82
4

5.

Хирурги пользовались и пользуются
особым уважением во все времена у
любых народов, при любых социальных
системах, во время любых войн и прочих
конфликтов. Ещё в древнеиндийском
манускрипте Сушруты говорилось:
«Хирургия – первая и лучшая из
всех медицинских наук,
драгоценное произведение неба и
верный источник славы».
82
5

6.

Но есть и обратная сторона медали.
Какой трагедией иногда становится
операция, если больной после
хирургического вмешательства погибает.
Обычно хирург ассоциируется с причиной
смерти, а не болезнь. Хотя именно
вследствие заболевания врач с мыслью о
спасении пациента взял в руки скальпель
и сделал все, на что способен. Если же
хирург действительно ошибся, цена его
ошибки — человеческая жизнь.
82
6

7.

ХИРУРГИЮ
можно представить как острую
вершину медицинских
специальностей, где победа
над болезнями, человеческое
счастье порой на волосок
отделены от трагедии, ужаса,
смерти.
82
7

8.

Успех лечения определяется
полноценной предоперационной
подготовкой и адекватным лечением в
послеоперационном периоде, для чего
необходим значительный багаж знаний по
внутренним болезням, клинической
фармакологии и другим наукам, требуется
умение распознать осложнения и бороться
с ними. Надо чтобы риск операции не
превышал риска осложнений самого
заболевания.
82
8

9.

В процессе бурного развития в XX
веке хирургия специализировалась.
Так образовались акушерство и
гинекология, нейрохирургия,
колопроктология, урология,
офтальмология,
оториноларингология, онкология,
травматология.
82
9

10.

Специализация хирургии продолжается.
Уже сейчас существуют хирурги —
специалисты по лечению заболеваний,
например, только молочной железы или
печени, или вен нижних конечностей.
Появились даже термины - маммолог,
гепатохирург, флеболог.
Наряду со специализацией нужно помнить
о необходимости существования так
называемого общего хирурга — врача,
владеющего всеми основными способами
лечения заболеваний разных органов и
систем.
82
10

11.

История хирургии
Возникновение хирургии относится к
самым истокам человеческого общества.
Начав охотиться, трудиться, человек
столкнулся с необходимостью лечения
ран, извлечения инородных тел, остановки
кровотечения и других хирургических
манипуляций.
Хирургия — наидревнейшая
медицинская специальность.
82
11

12.

История хирургии состоит из 4
основных периодов:
Эмпирический период, охватывающий
время с 6-7 тысячелетия до нашей эры
до конца XVI века нашей эры.
Анатомический период - с конца XVI до
конца XIX века.
Период великих открытий - с конца XIX
до начала XX века.
Физиологический период - хирургия XX
века.
82
12

13.

Эмпирический период
1. Хирургия древнего мира
Древние люди умели останавливать
кровотечение.
В качестве своеобразного перевязочного
материала использовали сухой мох,
листья.
Для обезболивания применяли опий и
коноплю.
Выполнялись трепанации черепа с
лечебной и ритуальной целью.
82
13

14.

В Мессопотамии и Вавилоне
существовал кодекс Законов
Хаммурапи: врач, выполнивший
кесарево сечение или снимающий
катаракту с глаза, заслуживал
вознаграждения.
Однако если больной слеп, то
врачу, нанесшему вред, отсекали
руку.
82
14

15.

Гиппократ (460-377 гг. до н. э.)
82
От Гиппократа берет начало вся
современная медицина.
Гиппократ отличал раны,
заживавшие без нагноения, и
раны, осложнившиеся гнойным
процессом. Причиной заражения
он считал воздух. При перевязках
рекомендовал соблюдать
чистоту, использовал кипяченую
дождевую воду, вино. При
лечении переломов Гиппократ
применял своеобразные шины,
вытяжение. Гиппократ создал
первые труды о различных
аспектах хирургии, ставшие
своеобразными учебниками для
15
его последователей.

16.

Корнелий Цельс
(30 г. до н. э. - 38 г. н. э.)
1. Описал способы остановки
кровотечения, тампонаду и лигатуры на
сосуды.
2. Дал классическое определение
воспаления: rubor, tumor, calore et dolore.
Впоследствии к этому прибавился пятый
признак - functio laesa.
82
16

17.

Цельс составил портрет хирурга, изложив
требования, которые предъявляла к нему
медицина:
«Хирург должен быть человеком
молодым или близко стоять к молодому
возрасту; он должен иметь сильную,
твердую, не знающую дрожи руку; и
левая его рука должна быть так же готова
к действию, как и правая; он должен
обладать зрением острым и
проницательным, душой бестрепетной и
сострадательной…»
82
17

18.

Гален
(около 130-200 г.н.э.)
Особенно преуспел в лечении ран,
вывихов и переломов костей.
Разработал и впервые применил в
медицине экспериментальный метод
исследований, используя главным
образом обезьян. Гален предложил
операцию при дефекте развития верхней
челюсти (так называемой заячьей губе).
82
18

19.

Авиценна
(918 -1087 гг.)
Ибн-Сина был ученым энциклопедистом, образованным
в философии, естествознании и
медицине, автором примерно 100
научных трудов. Ибн-Сина
написал «Канон врачебного
искусства», где изложил
вопросы теоретической и
практической медицины. Эта
книга стала основным
руководством для врачей на
протяжении нескольких веков.
82
19

20.

Эмпирический период
2. Хирургия в средние века
В средние века развитие хирургии, особенно в
Европе, значительно замедлилось. Господство
Иезуитов делало невозможным научные
исследования. Были запрещены операции,
связанные с пролитием крови и вскрытие трупов.
В тот период, когда в Европе начался период
средневековья, в арабских странах, в Индии и
Китае науки процветали. Анатомов и хирургов
сжигали на костре, объявляя колдунами.
Хирургия впала в жесточайший упадок.
82
20

21.

Во многих университетах Европы
открывались медицинские факультеты, но
официальная медицинская наука не
включала хирургию. Хирурги
формировались в кругу цирюльников,
мастеровых, ремесленников. Появилось
хирургическое сословие - цирюльники. Они
занимались не только стрижкой и бритьем,
но и лечением некоторых хирургических
заболеваний, которое было ограничено
простейшими манипуляциями:
вправлением вывиха, вскрытием гнойника,
удалением зуба
82
21

22.

Принципы хирургии в средние века
«Не вреди»
(Гиппократ)
«Самое лучшее лечение — это покой»
(Цельс)
«Природа сама исцеляет раны»
(Парацельс)
82
22

23.

Анатомический период
Застой средних веков сменился расцветом
эпохи Возрождения - времени ярчайшего
подъема искусства, науки и техники. В
медицине, как и в других отраслях,
началась борьба против религиозных
канонов и авторитетов древних ученых.
Появилось стремление развивать
медицинскую науку на основании
исследования человеческого
организма.
82
23

24.

Андреас Везалий
(1515-1564 гг.)
Многолетние исследования человеческих
трупов, нашедшие отражение в его труде,
позволили ему опровергнуть многие
положения средневековой медицины и
положить начало новому этапу развития
хирургии. В то время за этот труд Везалий
был изгнан из Падуанского университета
в Палестину для замаливания грехов
перед Богом и в пути трагически погиб.
82
24

25.

Парацельс (Теофраст фон
Гогенгейм, 1493-1541 гг.)
Парацельс, значительно
усовершенствовал методы лечения ран,
применяя для этого вяжущие средства и
другие специальные химические
вещества. Предложил различные
лекарственные напитки для улучшения
общего состояния раненых.
82
25

26.

Амбруаз Паре (1517-1590 гг.)
предложил своеобразный
кровоостанавливающий зажим
выступил против заливания ран
кипящим маслом
разработал технику ампутаций
ввел новую акушерскую
манипуляцию - поворот плода
на ножку
заложил основы лечения
раненых на войне
разработал основы этапной
эвакуации по назначению
82
26

27.

Операция Амбруаза Паре
Перевязка сосуда при ампутации
82
27

28.

Уильям Гарвей
(1578-1657 гг.)
Уильям Гарвей открыл в 1628 г. законы
кровообращения. Основываясь на
исследованиях Везалия и его последователей,
Гарвей установил, что сердце представляет
собой своеобразный насос, а артерии и вены единую систему сосудов.
Он впервые выделил большой и малый круги
кровообращения и опроверг господствующие
представления о том, что в сосудах легких
циркулирует воздух.
82
28

29.

Преградой на пути развития хирургии
стали 3 основные проблеммы:
Отсутствие способов обезболивания
Невозможность полноценно
остановить кровотечение и
возместить кровопотерю
Бессилие хирургов в
предупреждении заражения ран, во
время операции и незнание
способов борьбы с инфекцией
82
29

30.

Период великих открытий
(конец XIX - начала XX века)
Развитие хирургии в этот период связано с
тремя фундаментальными достижениями:
Внедрение в хирургическую практику
асептики и антисептики.
Возникновение обезболивания.
Открытие групп крови и возможности
переливания крови.
82
30

31.

Обезболивание
82
Американский зубной врач
Мортон в 1843 году впервые
применил на практике
обезболивание серным
эфиром. Эфир, который
применил зубной врач Мортон,
использовался в анестезиологии
очень долго, с его помощью
вызывался длительный
наркотический сон, позволявший
выполнить операцию любой
длительности и любой степени
тяжести. В то время предлагали
поставить Мортону памятник из
31
чистого золота.

32.

Антисептика
Английский хирург
Листер впервые
сопоставил то, что
происходит при
нагноении
операционной
раны с тем, что
открыл Пастер.
Листер предположил, что нагноение операционной
раны происходит при попадании в нее микробов. В
1867г. разработал систему уничтожения микробов в
ране, применяя карболовую кислоту, что значительно
улучшило результаты хирургического лечения
больных.
82
32

33.

В 1890 году иркутский хирург
Субботин, ставший потом
профессором МХА,
подумал, что можно
преградить доступ микробов
в операционную рану. Все
то, что соприкасалось с
операционной раной,
подвергалось
стерилизации, первичному
обеззараживанию. Но своих
трудов он не публиковал, а
сделал доклад на Иркутском
обществе
естествоиспытателей.
82
33

34.

Э.Бергман
На конгрессе хирургов в
Берлине в 1890 году
доложил о новом методе
борьбы с раневой
инфекцией, который
заключался в стерилизации
всех предметов,
соприкасающихся с раной –
асептика.
82
34

35.

Первыми шагами
на пути к решению проблемы полноценной
остановки кровотечения и восполнения
кровопотери стало открытие
Ландштейнером трёх групп крови: О(I),
А(II), В(III).
Ещё одна группа крови- АВ (IV)- была
открыта Янским.
82
35

36.

Физиологический период
Асептика и антисептика, анестезиология
и учение о переливании крови стали
теми тремя китами, на которых хирургия
развивалась уже в новом качестве. Зная
суть патологических процессов, хирурги
стали коррегировать нарушенные
функции различных органов. Наступил
физиологический период развития
хирургии.
82
36

37.

Хирургия в России
В России хирургия начала
развиваться значительно позже, чем в
западных странах.
До 18 века в России почти полностью
отсутствовала хирургическая помощь, а
знахари и цирюльники производили только
такие вмешательства, как прижигание,
вскрытие нарывов, пускание крови.
Началом подготовки русских лекарей
следует считать 1654 г., когда царь
Алексей Михайлович издал указ об
открытии
костоправных
школ.
82
37

38.

Становление хирургии в России
С 1645 года разрешалось прочтение
лекторских курсов по хирургии. Первым
лектором был немецкий хирург Бедлоо
При Петре Первом организован первый
хирургический госпиталь (в настоящее
время – госпиталь им. академика
Бурденко)
82
38

39.

Галерея
отечественных
хирургов
82
39

40.

Буш Иван Федорович
(1771-1843)
Явился основателем первой русской научной школы
по хирургии, из которой вышли крупные хирурги. Его
преемником был И.В. Буяльский.
Разработал программу преподавания
хирургии, организовал хирургическую клинику
при кафедре, предложил разделение
хирургических кафедр. Опубликовал более 40
научных работ по различным разделам
хирургии.
Автор первого учебника по хирургии на русском языке (1807 г.),
который представлял собой крупнейший по тому времени 3-х томный
труд.
82
40

41.

Буяльский Илья Васильевич
(1789-1866)
Автор 125 научных работ по вопросам
хирургии, анатомии, урологии, акушерства и
гинекологии, топографической анатомии,
судебной медицина и патологической
анатомии.
Основатель косметической хирургии.
Впервые в России перевязал безымянную артерию, произвел
резекцию нижней челюсти, операцию при атрезии заднепроходного
отверстия, выскабливание полости матки при кровотечении,
предложил крахмальную повязку для иммобилизации конечности,
одним из первых стал применять наркоз.
Пропагандировал мытье рук и обрызгивание пола раствором хлорной
извести для предупреждения заражения.
82
41

42.

Е.О. Мухин
(1766-1850)
Профессор Московского
университета,
наставник Н.И.
Пирогова,
выдвинувший его на
профессорское звание.
Имеет труды по
военной хирургии
82
42

43.

Пирогов Николай Иванович
(1810-1881)
Научное наследие его относится к самым
различным отраслям медицины: хирургия,
анатомия, военная медицина, травматология и
ортопедия, пластическая хирургия,
анестезиология, судебная медицина.
Его классические труды явились фундаментом топографической
анатомии и оперативной хирургии.
Умер 23 ноября 1881 г. в своем имении от злокачественной опухоли
полости рта. Тело его было забальзамировано и помещено в
усыпальнице, где и хранится до сих пор.
82
43

44.

82
44

45.

Н.И. Пирогов внес значительный вклад в
развитие хирургии. Созданная им наука –
топографическая анатомия позволяла
оперировать с высокой точностью, но тем
не менее развитие оперативной техники
не сопровождалось столь же
значительным прогрессом в результатах
лечения.
«Судьба науки уже не в руках оперативной
хирургии… благоприятный исход
операции зависит не только от умения
хирурга… а и от счастья»
Н.И.Пирогов
82
45

46.

Склифосовский Николай
Васильевич
(1836-1904)
Автор 110 научных работ по вопросам
абдоминальной, военно-полевой и сосудистой
хирургии, урологии, травматологии,
нейрохирургии, хирургии зоба.
Активно способствовал внедрению в отечественную хирургию
антисептики и асептики, был пионером полостной хирургии.
Предложил оригинальный способ соединения костей – «русский
замок». Внес крупный вклад в военно-полевую хирургию: выступал за
применение гипсовых повязок в качестве иммобилизующего
средства, применение гигроскопичной ваты вместо корпии,
рассредоточение раненых как способ профилактики
внутрибольничной инфекции.
82
46

47.

Греков Иван Иванович
(1867-1934)
Автор почти 100 научных работ по вопросам
гнойной хирургии, пластики пищевода,
консервативного лечения ранений груди,
диагностики и хирургического лечения острых
заболеваний брюшной полости.
В 1932 г. организовал журнал «Вестник хирургии и пограничных
состояний», который теперь носит его имя.
Умер И.И. Греков на заседании в Институте усовершенствования
врачей.
82
47

48.

Федоров Сергей Петрович
(1869-1936)
Автор 464 научных работ по вопросам
бактериологии, асептики, эндоскопии,
нейрохирургии, хирургической
гастроэнтерологии, торакальной хирургии,
урологии, анестезиологии, деонтологии.
Основными были его работы по урологии и хирургии желчных путей.
Под его руководством впервые в СССР было начато переливание
крови с учетом групповой принадлежности.
82
48

49.

Спасокукоцкий Сергей
Иванович
(1870-1943)
Автор 143 научных работ по вопросам
оперативного лечения грыж живота, кишечной
непроходимости, язвенной болезни желудка,
нагноительных заболеваний легких,
переливания крови, костной пластики и
урологии.
Предложил способ оперативного лечения паховых грыж, разработал
показания к радикальным операциям на желудке, предложена
модификация резекции желудка, разработал глухой шов при ранах
черепа, способ обработки культи мочеточника.
82
49

50.

Герцен Петр Александрович
(1871-1947)
Автор 80 научных работ, в том числе 5
монографий, по вопросам онкологии,
сердечно-сосудистой, абдоминальной и
военно-полевой хирургии, нейрохирургии,
урологии, ортопедии, пластической и общей
хирургии.
Один из первых в России ушил рану сердца, разработал ряд
оригинальных операций: антеторакальная пластика пищевода тонкой
кишкой, пластика пищевода с помощью желудка, способ
внутрибрюшной фиксации прямой кишки при ее выпадении,
хирургическое лечение травматических аневризм.
82
50

51.

Вишневский Александр
Васильевич
(1874-1948)
Автор 105 научных работ, в том числе 4
монографий, по вопросам местного
обезболивания по методу ползучего
инфильтрата, создания учения по нервной
трофике в хирургии, гнойной и военно-полевой
хирургии.
Им разработан и внедрен в клиническую практику метод тугого
ползучего инфильтрата, ставший эпохой в развитии местного
обезболивания. Им разработаны частные методики применения его
при операциях на органах брюшной полости, спинном мозге, мочевых
органах, предстательной и молочной железах, конечностях.
82
51

52.

Вишневский Александр
Александрович
(1906-1975)
Автор более 300 научных работ, в том числе 22
монографий, по вопросам применения и
патогенеза новокаиновых блокад и маслянобальзамических повязок при различных
формах хирургической патологии, военнополевой и торакальной хирургии.
Разрабатывал вопросы хирургии сердца, крупных сосудов,
комбустиологии, применения кибернетики в хирургии,
электроимпульсных воздействий для восстановления нарушенной
трофики и деятельности органов.
82
52

53.

Бурденко Николай Нилович
(1876-1946)
Автор 305 научных работ по вопросам
клинической и теоретической медицины,
нейрохирургии, экспериментальной и военнополевой хирургии, онкологии.
Его работы по онкологии ЦНС, патологии ликворообращения, отека и
набухания головного мозга, пластики твердой мозговой оболочки,
травматической эпилепсии, огнестрельных ранений черепа и
головного мозга являются ценнейшим вкладом в теорию и практику
нейрохирургии.
Значителен вклад в военно-полевую хирургию. Им опубликованы
работы по вопросам клиники и лечения гнойных ран, анаэробной
инфекции, переливания крови, лечения шока, организации помощи в
действующей армии.
82
53

54.

Войно-Ясенецкий Валентин
Феликсович
(1877-1961)
Автор 40 научных работ, в том числе 8
монографий, по вопросам гнойносептической хирургии, регионарного
обезболивания, топографической
анатомии, травматологии и военнополевой хирургии, санитарной
статистики.
Надпись на его надгробии гласит: «Архиепископ Лука,
доктор медицины, профессор хирургии, лауреат».
82
54

55.

82
55

56.

Бакулев Александр
Николаевич
(1890-1967)
Автор 300 научных работ, в том числе 6
монографий, по вопросам диагностики и
хирургического лечения заболеваний легких,
сердца, магистральных сосудов,
огнестрельных ранений, портальной
гипертензии, абсцессов мозга.
Считается основоположником легочной и сердечно-сосудистой
хирургии в СССР. Впервые в стране произвел: удаление опухоли
средостения, операции по поводу слипчивого перикардита, удаление
легкого по поводу хронического нагноения, перевязка открытого
артериального протока, резекция аневризмы грудной аорты.
82
56

57.

Юдин Сергей Сергеевич
(1891-1954)
Автор 215 научных работ, в том числе 17
монографий, по вопросам неотложной
брюшной хирургии, восстановительной
хирургии пищевода, трансфузиологии и
трансплантологии, обезболевания.
Первым в мире применил переливание трупной крови. Основным
достижением считается метод создания искусственного пищевода, а
также работы по спинномозговой анестезии.
82
57

58.

Розанов Борис Сергеевич
(1896-1979)
Автор 105 научных работ, в том числе 4
монографий, по вопросам диагностики и
лечения заболеваний пищевода, желудочной
хирургии, хирургии желчевыводящих путей,
хирургической эндокринологии, пластической и
неотложной хирургии.
82
58

59.

Петровский Борис
Васильевич
(1908 - 2004)
Автор 500 научных работ, в том числе 38
монографий, по вопросам хирургического
лечения огнестрельных поражений сосудов,
аневризм, микрохирургии, хирургии пороков
сердца, хирургии органов брюшной полости,
трансплантация почки, переливания крови.
Участвовал в разработке консервации органов и тканей, создания
искусственного сердца, гипербарической оксигенации.
Подготовил 110 докторов и 380 кандидатов наук.
82
59

60.

Стручков Виктор Иванович
(1907-1988)
Автор 400 научных работ по вопросам
специализированной хирургической помощи
раненым, диагностики и хирургического
лечения заболеваний легких и плевры,
хирургической инфекции и экстренной
хирургии, лечебной и лазерной эндоскопии,
травматологии, анестезиологии.
Автор учебника «Общая хирургия» и монографии «Опухоли легких».
82
60

61.

Мешалкин Евгений
Николаевич
(1916-1997)
Автор 700 научных работ по вопросам
организации кардиохирургической службы,
разработки оперативных методов лечения
врожденных пороков сердца, гипотермической
защиты сердца, применения интубационного
наркоза в грудной хирургии, хирургии легких.
Впервые в СССР выполнены: операция при коарктации аорты,
протезирование аортального клапана, различные варианты
межсосудистых анастомозов, внедрил многоскрепочный шов на
сердце и сосудах, осуществил резекцию средней доли и
промежуточного бронха, в эксперименте произвел
аутотрансплантацию легких и легких вместе с сердцем.
82
61

62.

Илизаров Гавриил
Абрамович
(1921-1992)
Автор 120 научных работ по вопросам
показаний и различных методик (аппаратов)
чрескостного компрессионного остеосинтеза
аппаратом собственной конструкции,
кровоснабжения позвоночника и влияния
изменения трофики на его форму.
В 1968 г. получил степень доктора медицины при защите
кандидатской диссертации.
82
62

63.

Шумаков Валерий Иванович
(1931-2008)
Автор 450 научных работ, 100 изобретений, по
вопросам трансплантации органов (почки,
сердца, поджелудочной железы), оперативного
лечения пороков сердца, создания
экстракорпоральных и имплантируемых
органов.
Основным достижением признана разработка и внедрение в практику
пересадки почки.
82
63

64.

Федоров Владимир
Дмитриевич
(1933-2010)
Автор 460 научных работ по вопросам
клиники, диагностики, лечения перитонита,
заболеваний толстой кишки и анальной
области, эндоскопических исследований
желудочно-кишечного тракта.
Разработал и внедрил в медицинскую практику новые методы
проведения операций с использованием магнитомеханических систем
при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
82
64

65.

Красовитов В.К.
82
Агеенко И.А.
65

66.

Коптельцев В.П.
82
Ряднов С.М.
66

67.

.
Эсперов Б.Н.
82
Оноприев В.И.
67

68.

Деонтология - это наука, учение о
моральных и нравственноэтических проблемах,
возникающих в процессе лечения
больного, и способах их
оптимального разрешения
Деонтология в переводе с
греческого – «наука о должном»
82
68

69.

Для достижения
взаимопонимания с пациентом
врач должен быть:
аккуратным и подтянутым,
точным и обязательным,
милосердным,
доброжелательным,
приветливым,
уметь владеть собой,
быть терпеливым,
наблюдательным,
решительным и самокритичным.
82
69

70.

Деонтология студента
Больные имеют социальные права
для того, чтобы попросить Вас выйти
из палаты, не мешать им спокойно
отдыхать и проходить лечение. Вы
должны вести себя так, чтобы
вызвать у больного симпатию.
82
70

71.

Научный студенческий
кружок
Ответственный за СНК :
доцент Полуэктова Ирина Витальевна
82
71

72.

Благодарю
за
внимание!
82
72