Рассеянный склероз. Хроническое, прогрессирующие заболевание ЦНС

1. Рассеянный склероз

Хроническое, прогрессирующие заболевание
ЦНС, которое проявляется рассеянной
неврологической симптоматикой в следствии
демиелинизирующего процесса и которое имеет
в типичных случаях ремитирующее течении

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• РС начинается в возрасте от 20 до 40
лет. Наиболее частый возраст начала
заболевания от 21 до 25 лет, а у
женщин на 2-3 года раньше. Случаи
дебюта РС в детском возрасте и после
45 лет в последнее время наблюдаются
чаще

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще,
чем мужчины (это позволило
заподозрить роль гормональных
факторов в патологическом процессе).
На сегодняшний день во всем мире
насчитывается около 2 млн. больных
на РС.

4. Эпидемиология

• Распространенность РС от 1 до 309 на 100 000.ю
• Имеется тенденция увеличения распространенности
заболевания по мере удаления от экватора.
• Зона высокого риска (более 50 на 100 000): северная и
центральная часть Европы, северные регионы США, юг
Канады, юг Австралии и Новая Зеландия.
• Зона среднего риска (10-50 на 100 000): некоторые
области центральной и северной Европы, восточная и
южная Европа, юг США и часть Австралии.
• Зона низкого риска РС (менее 10 на 100 000):
большинство регионов центральной и южной Америки,
Азии, Африки и Океании.
• Территории России, Казахстана, Украины, Белоруссии
относятся к зонам среднего и высокого риска.

5. Рассеянный склероз

• РС относится к группе
демиелинизирующих заболеваний,
основным патологическим проявлением
которых является разрушение миелина.
Миелин – это белково-липидная
мембрана нервной клетки (в ЦНС –
олигодендроцита, в периферической
нервной системе – швановские клетки),
которая обволакивает аксон.

6. функция миелина

• Основная функция миелина – это
увеличение скорости проведения
нервного импульса и питание
аксона

7. Этиология

• Наследственные генетические факторы
• Внешние факторы
– Инфекционные (когда возбудитель самостоятельно
повреждает ткань мозга или индуцирует развитие
аутоиммунных реакций).
– Географические (состав почвы, воды, число солнечных
дней в в году и т.д.).
– Токсические (экзогенные, эндогенные интоксикации,
экологическая ситуация).
– Социальные (условия быта, гигиенические условия,
психо-эмоциональные стрессы).
– Диетические (преобладание мясной пищи).
– Другие внешние факторы (травмы головы)

8. Этиология

• Внутренние факторы: наследственные или
генетические - система генов HLA • 3 локуса класса I - А 3, В 7, Сw 2 и Cw 7.
• 14 локусов HLA класса II, объединенные в три области:
DR, DQ и DP. При рассеянном склерозе наиболее
часто встречается экспрессия генов DR 2, DR 15, DQ 6,
DPw4.
• Возможные гены предрасположенности к РС: бета
цепи Т-клеточного рецептора, альфа цепи Тклеточного рецептора, фактора некроза опухоли,
основного белка миелина, комплемента, транспортных
белков, белков протеасом, цитохрома 450,
митохондриальной ДНК .

9. Патогенез

• Наибольшее значение в патогенезе РС
имеют аутоиммунные механизмы, ведушие к
разрушению миелина. Остаётся
нерешенный вопрос о первичной или
вторичной аутоиммунной реакции.
• Основная теория патогенеза инфекционно-аллергическая аутоиммунная
теория

10. ПАТОГЕНЕЗ

• Внешний инфекционный агент (вирус)
внедряется в клетку олигодендроглии
миелиновой оболочки, вызывает
дезинтеграцию миелина, искажает синтез
нуклеиновых кислот. Новые белки
приобретают свойств А-генов, к которым
вырабатываются А-тела (в большинстве
случаев) против основного белка миелина

11. ПАТОГЕНЕЗ

• Развивается аутоиммунная реакция, которая
ведет к разрушению миелина, к
воспалительно-пролиферативным
процессам и формированию склеротических
бляшек.
• В крови циркулируют патологические
иммунные комплексы, которые содержат Атела к основному белку миелина, к липидам
и другим белкам.
• Искажаются все виды обмена, нарушается
гормональная активность.

12. Патогенез

• инфекционно-аллергическая
аутоиммунная теория
фазность:
– на первых стадиях – аутоаллергия,
– позже – стойкий иммунодефицит

13. Факторы аутоиммунного процесса

• Состояние гематоэнцефалического барьера
(ГЭБ)
• Уровень антиген представительства в ткани
и активность адгезии клеток к эндотелию
сосудов
• Активация Т-клеток
• Недостаточность контролирующих систем,
т.е. срыв механизмов контроля за
иммунными реакциями

14. ПАТОГЕНЕЗ

• основными виновниками хронического
демиелинизирующего процесса есть
активация провоспалительных
цитокинов (в основном интерлейкины
ФНП и ростовой трансформирующий
бета и гама интерферон).

15. ПАТОГЕНЕЗ

• Таким образом, соответственно
общепринятым на сегодняшний день
аутоиммунной теории развития РС
неблагоприятное сочетание
• 1) генетических факторов,
• 2) внешних инфекционных факторов,
• неполноценность иммунорегуляции

16.

17.

В.И. Головкин (1993) выделяет шесть
патогенетических вариантов РС.
1.Инфекционно-аллергический вариант является ведущим в 30%
случаев заболевания и в основном обусловливает клиническую
картину ремиттирующего РС. Иммунологически характеризуется Тлимфопенией за счет супрессоров, увеличением содержания Тхелперов.
2.Эндокринно-зависимый вариант РС встречается в 25% случаев
заболевания, характеризуется первично-прогрессирующим типом
течения. В основном проявляется в пубертатном периоде и в возрасте
после 40 лет.
3.Вирусиндуцированный вариант проявляется преимущественно у
молодых людей (10-15% случаев), а клиническая картина его
напоминает быстро прогрессирующий лейкоэнцефаломиелит.

18.

4.Гиперлипидемический вариант проявляется цереброспинальной
формой РС, встречается в 10-15% случаев. Иммунологически
проявляется сенсибилизацией к основному белку миелина.
5.Иммунодефицитный вариант наблюдается в 10% случаев,
проявляется вторично-прогрессирующим типом течения,
сопровождается тотальной Т-лимфопенией, низким хелперносупрессорным коэффициентом.
6.Атопический энцефалопатический вариант в основном является
составной частью инфекционно-аллергического варианта патогенеза
РС; самостоятельно проявляется в 5% случаев. Иммунологические
нарушения характеризуются высоким соотношением Т-клеток с СД4рецепторами и клеток с рецепторами СД8,
гипериммуноглобулинемией Е.

19.

Патоморфология
• Очаги демиелинизации в белом и реже сером
веществе головного и спинного мозга.
• Это так называемые типичные
«склеротические бляшки», имеющие
серовато-розовый или серый цвет.
• Наиболее часто бляшки локализуются в
спинном мозге, мозговом стволе, зрительных
нервах, субэпендимарном слое боковых
желудочков, мозжечке, зрительных буграх и
коре мозга.

20.

Стадии развития бляшки
• 1 Фаза периаксиального процесса: распад миелина, осевые
цилиндры сохраняют свою целостность. Нервные клетки
долго остаются неповрежденными. Преимущественно
образование бляшек идет вокруг вен.
• 2. фаза очищения области бляшки от продуктов распада и
образуется дефект мозгового вещества, принимают участие
элементы глии, которые превращаются в фагоциты и
выносят за пределы нервной системы продукты распада
миелина.
• 3. Фаза репаративная фаза характеризуется вовлечением в
процесс соединительнотканных элементов. На этом этапе
возможна гибель осевых цилиндров нервных волокон.
Волокнистая глия и соединительная ткань формируют
мощные рубцы, замещающие погибшую нервную ткань.

21. Дебют болезни

• Ощущение парестезий в виде покалывания,
онемения в руке или ноге, которые на протяжении
3-4 дней распространяются, продолжаются 1-2
недели, а потом постепенно исчезают
• Двигательные нарушения – слабость в ногах (чаще
в возрасте 25-40 лет)
• ретробульбарный неврит
• поражение глазодвигательных нервов косоглазость и диплопия
• нарушение функции тазовых органов (задержка
или императивные позывы)
• острый вестибулярный синдром
• мозжечковые расстройства – атаксия,
дискоординация

22. Типичные клинические проявления

• Двигательные расстройства в виде пирамидного синдрома с
слабостью и спастикой у 89-97 %
• Атаксия – мозжечковая, сенситивная, вестибулярная 62-74 %
• Чувствительные нарушения:
– а) боли пароксизмальные по типу невралгии, хронические
дизэстезии;
– б) сенситивная атаксия 72-74 %.
• Стволовые симптомы – вестибулярные, дизартрия, поражение ЧМН
(VІІ, V) 47-58 %
• Зрительные и глазодвигательные расстройства (ретробульбарный
неврит, офтальмоплегия) 42-52 %
• Вегетативные расстройства (тазовые и сексуальные нарушения) 46-60
%
• Неспецифические симптомы – когнитивные, нарушения памяти,
внимания - 62 %
• Пароксизмальные симптомы (симптом Лермитта, эпи-синдром)

23. Симптомокомплексы

• Триада Шарко - нистагм, интенционный тремор и
скандированная речь.
• Триада Шейнберга, характерная для молодых мужчин,
болеющих РС: недержание мочи, запор и импотенция.
• Пентада Марбурга - нистагм, интенционный тремор,
скандированная речь, первичная атрофию зрительных
нервов и раннее угасание брюшных рефлексов.
• Секстада Маркова включает: зрительные расстройства,
вестибулярные расстройства, глазодвигательные
нарушения, симптомы поражения пирамидного пути,
вибрационную анестезию, изменение в
цереброспинальной жидкости.

24. Симптомокомплексы

• Феномен «клинической диссоциации» – это
несоответствие между выраженностью
функциональных нарушений и объективными данными
неврологического статуса.
• Синдром «нестойкости клинических симптомов»
проявляется колебанием симптомов на протяжении
одних или нескольких суток.
• Синдром «горячей ванны» - симптомы РС или
временного углубления функционального дефицита
возникают после приема горячей ванны или горячей
еды (симптом Утхоффа).

25. Клинические формы

• Церебральная:
–
–
–
–
корковая (эпи-синдром, психические расстройства ),
глазная,
стволовая,
мозжечковая
• Спинальная:
–
–
–
–
шейная,
грудная,
люмбо-сакральная,
псевдотабетическая
• Церебрально-спинальная

26. Церебральная

Характеризуется развитием моно- или
гемипареза центрального типа, нарушением
зрения, координации движений,
нейропсихологическими изменениями. В
границах церебральной формы выделяют
глазной и гиперкинетический варианты
заболевания.

27. Спинальная

• Проявляется наличием клинических симптомов
поражения только спинного мозга; наблюдаются случаи
развития у больных острой поперечной миелопатии как
начальных проявлений РС. Такие нарушения
сопровождаются изменениями на глазном дне – оптикоспинальная форма. В возрасте после 40 лет типичным
является начало с постепенным развитием
двигательных нарушений, которые имитируют
хроническую прогрессирующую миелопатию.
• Спинальная форма РС по клиническому течению может
напоминать опухоль спинного мозга. Решающее
значение для уточнения диагноза имеют МРТисследования.

28. Течение

• Острое
• Подострое
• Хроническое:
варианты:
–
–
–
–
ремитирующий,
ремитирующе-прогрессирующий,
прогрессирующе-ремитирующий,
прогрессирующий (злокачественный)

29. Ремитирующий

• Определяют при наличии в анамнезе
больного данных про обострение и
ремиссии без признаков хронического
прогрессирования. Такой тип течения
встречается наиболее часто – у 51,3%
больных.

30. Ремитирующе-прогрессирующий

Ремитирующепрогрессирующий
• Характеризуется углублением выраженности
имеющихся неврологических симптомов, а
также остаточной органической
неврологической симптоматикой после
каждого обострения РС.

31. Прогрессирующе-ремитирующий

• Проявляется наличием в анамнезе 2-3
ремиссий, а в дальнейшем наблюдается
стадия хронического прогрессирования
заболевания.

32. Прогрессирующий

• Это клиническое состояние, когда с самого
начала РС постепенно и неуклонно
прогрессирует без ремиссии в анамнезе

33. Периоды болезни

• Период обострения
• Период ремиссии
– полной,
– частичной
• Стационарный период

34. ОБОСТРЕНИЕ (ЭКЗАЦЕРБАЦИЯ)

• Это состояние, когда появляются новые
симптомы или один симптом, углубляются
имеющиеся неврологические симптомы
после того, как неврологический статус
больного был стабильным на протяжении 1
мес. Длительность обострения колеблется
от 24 час. До 8 недель; за это время ни один
из имеющихся симптомов не регрессирует.

35. РЕМИССИЯ

• Это явное улучшение состояния больного с
РС, сопровождающееся уменьшением
выраженности или регрессом имеющегося
симптома и/или симптомов; длительность
такого состояния не менее 24 час. Ремиссия,
длящаяся более 1 мес., определяется как
стойкая.

36. Степени тяжести РС

дефект походки только после физической
нагрузки, или отсутствует
II. ходит самостоятельно (без посторонней
помощи), утомляемость (ходьба на 2-3 км)
III. ходит самостоятельно (без посторонней помощи,
походка спастическая или спастикоатактическая). Утомляемость на расстоянии 200300 м
IV. ходит с посторонней помощью
V. не ходит (прикован к постели) или потерял
зрение
I.

37.

38. Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

Симптом
Классификация степени нарушения функции
Поражение
пирамидных
путей
1 - патологические пирамидные рефлексы без снижения силы
2 - незначительное снижение силы
3 - легкий или умеренно выраженный геми- или парапарез,
выраженный монопарез
4 - выраженный геми- или парапарез, умеренный тетрапарез
5 - пара-, гемиплегия
6 – тетраплегия
Нарушение
координации
1 - неврологические симптомы без нарушения функции
2 - незначительная атаксия
3 - умеренная атаксия тела и конечностей
4 - выраженная атаксия во всех конечностях
5 - невозможность произвольных движений через
выраженную атаксию

39. Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

Симптом
Классификация степени нарушения функции
Нарушение
ЧМН
1 - симптомы без нарушения функции
2 - умеренно-выраженный нистагм
3 - выраженный нистагм, другие симптомы поражения ЧМН
4 - выраженная дизартрия или другие выраженные
нарушения
5 - невозможность глотать и разговаривать
Нарушение
чувствительн
ости
1 - снижение вибрационной чувствительности и
батианестезия одной – двух конечностей
2 - некоторая гипестезия поверхностных видов
чувствительности на одной – двух конечностях
3 - умеренная гипестезия поверхностных видов
чувствительности на трёх – четырёх конечностях
4 - значительная гипестезия поверхностных видов
чувствительности на одной – двух конечностях и
батианестезия на двух конечностях и больше
5 - анестезия одной или двух конечностей

40. Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

Симптом
Классификация степени нарушения функции
Нарушение
функции
тазовых
органов
1 - незначительно выражены императивные позывы,
задержка
2 - умеренно выражены императивные позывы, задержка
3 - частые эпизоды недержания мочи
4 - необходимость в постоянной катетеризации
5 - полное недержание мочи
6 - полное недержание мочи и кала
Поражение
зрительного
нерва
1 - скотома, острота зрения выше 0.6
2 - глаз с скотомой, острота зрения 0.6 - 0.4
3 – глаз с большой скотомой, острота зрения 0.4 – 0.2
4 – глаз с значительным сужением полей зрения, острота
зрения 0.2-0.1
5 – глаз с остротой зрения 0.1
6 - раздел 5 плюс острота зрения лучшего глаза 0.4 и
меньше

41. Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

Симптом
Классификация степени нарушения функции
Изменения
интеллекта
1 – снижение памяти (не влияет на
работоспособность)
2 – незначительное снижение
интеллекта
3 - умеренное снижение интеллекта
4 - заметное снижение интеллекта
5 – деменция

42. ДИАГНОСТИКА

• По шкале Позера (1983) для
достоверности РС необходима наличие
не меньше 2 очагов и 2 обострений
или 2 обострений и одного
клинического очага и одного
параклинически выявленного очага

43. ДИАГНОСТИКА

• Для диагностики с помощью МРТ
используют критерии Фазекас и Paty.
• Согласно критериям Фазекас для РС
типичная наличие не меньше 3 очагов, 2 с
которых должны быть размещены
перивентрикулярно, 1 – субтенториально (в
стволе или в мозжечке) с диаметром не
меньше 6 мм. Достоверность этих критериев
– 88 %.

44. ДИАГНОСТИКА

• Согласно критериям Paty для РС
типична наличие 4 очагов на МРТграмме, 1- с них перивентрикулярно.
Достоверность этих критериев - 94 %,

45. ИЗМЕНЕНИЯ НА МРТ

46. ИЗМЕНЕНИЯ НА МРТ

47. НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

48. Стандарт ДИАГНОСТИКИ

“Золотым стандартом” диагностики РС в на
сегодняшний день есть:
• данные анамнеза.
• клиническая оценка болезни.
• результаты МРТ.
• исследование ликвора и крови

49. Патогенетическое лечение

Иммунотерапия
I. Глюкокортикоиды и АКТГ
II. Цитостатики и иммуномодуляторы,
антиметаболиты и другие
неспецифичесние иммуносупрессоры
III. Цитокины и антицитокиновые агенты
(интерфероны)
IV. Антигеноспецифическая иммунотерапия
(кополимеры)

50. І. Глюкокортикоиды и АКТГ

• преднизолон 1-1,5 мг/кг веса 10-14 дней с
постепенным снижением дозы на протяжении 2
месяцев.
• метилпреднизолон (метипред) 500-1000 мг в день
3-5 дней в/в на 500 мл физ. р-ра, далее
преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг веса 3-7 дней
постепенным снижением дозы на протяжении 2-3
недель.
В таблетках (медрол, метипред, урбазон) 80 мг
через сутки 5 дней постепенным снижением дозы
• Дексаметазон в/в или в/м по схеме 8 мг в день –
7 дней, 4 мг – 4 дня, 2 мг – 3 дня
• Синактен-депо (синтетический АКТГ) по 1 мл в/м
3 дня подряд, затем по 1 мл через день еще 10-12
дней

51. ІІ. Цитостатики и иммуномодуляторы

Иммуномодуляторы:
• Т-активин по 100 мкг п/к вечером 5 дней
подряд, затем по 1-3 каждые 10 дней
• Тималин по 10 мг в/м 2 раза в день 5 дней,
затем каждые 10 дней по 2 инъекции
• миелопид,
• Левамизол 150 мг

52. ІІІ. Интерфероны

• Бетаферон - по 8 МЕ через день п/к.
• Ребиф – рекомбинантный человеческий
интерферон бета (фирма “Serono”). Вводят по 6 и
по 12 млн. МЕ через день п/к 3 раза в неделю.
• Интерферон бета 1а (Avonex) .
• Индукторы выработки интерферонов:
– пропермил,
– амиксин,
– циклоферон,
– продигиозан

53. ІV. Антигеноспецифическая иммунотерапия

• Кополимеры
– Копаксон (фирма “Teva”, Израиль) в дозе 20 мг в день в
течении 6-24 месяцев п/к
• Иммуноглобулины 2мг/кг веса

54. Базисная терапия

витамины группы В
десенсибилизирующие средства
аминокислоты (глутаминовая, метионин)
ноотропы
АТФ, кокарбоксилаза
Биостимуляторы
Энтеро-, гемосорбция
Антиагреганты (трентал, курантил)
Антиоксиданты (витамин Е, пармидин)
Ангиопротекторы
Ингибиторы протеолитических ферментов
(эмоксипин)
• Стимуляторы регенерации (даларгил 1 мг 2 раза в
день в/м 10 дней)

55. Симптоматическое лечение РС

• Тазовые нарушения:
– прозерин, галантамин уменьшают гиперрефлексию
детрузора
– α- адреноблокаторы (празозин) уменьшают диссинергию
сфинктера и детрузора
• Спастичность
– Миорелаксанты (баклофен 5 мг 3 раза; мидокалм 50 мг;
скутамил С; мелектин по 20 мг; сирдалуд (агонист aрецепторов) 1-2 мг 3 раза в день, потом по 4 мг 3 раза в
день)

56. Симптоматическое лечение РС

• Тремор
–
–
–
–
β- адреноблокаторы (анаприллин, пропранолол)
барбитураты (фенобарбитал).
клоназепам,
препарати L-dopa: наком, мадопар
• При гиперкинетической форме:
– адреноблокаторы (анаприллин, пропранолол, тразикор,
обзидан)
– антидепресанты (амитриптиллин)

57. Симптоматическое лечение РС

• Психопатологические симптомы (депрессия,
насильственный плач, смех, эмоциональная
лабильность)
– амитриптиллин по 20-75 мг в день (побочное действие –
задержка мочеиспускания)
– Флюоксетин – препарат с нового поколения
антидепрессантов – тормозит оборотный захват
серотонина
• Астенический синдром
– Психостимуляторы (пемолин, метилфенидат),
допаминэргические препараты: амантадин, селегелин.
• Пароксизмальные симптомы
– карбамазепин, финлепсин (мышечные спазмы), дифенин

58.

Спасибо за
внимание !