Неврозы, ипохондрические расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформные расстройства

1.

НЕВРОЗЫ
Функциональные (принципиально
обратимые) психические расстройства,
возникающие под действием
психотравмирующих факторов при
недостаточности механизмов
психологической защиты в условиях
продолжительной невротизирующей
ситуации, препятствующей
удовлетворению потребностей человека
или представляющей угрозу для его
будущего, преодолеть он не может.

2.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ
ФАКТОРЫ
❖ Психологические:
❖
особенности личности
условия ее созревания и воспитания
становления взаимоотношений с социумом
уровень притязаний
Биологические:
функциональная недостаточность нейромедиаторной системы
функциональная недостаточность нейрофизиологической
системы

3.

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ НЕВРОЗА
❖ Ведущая роль психогении в
возникновении болезни
❖ Функциональный (обратимый) характер
психических расстройств
❖ Отсутствие психотических симптомов,
слабоумия, нарастающих изменений
личности
❖ Сохранение критического отношения к
своему состоянию, что отличает неврозы
от психопатий

4.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
В отечественной психиатрии традиционно
выделяют следующие формы
❖ Неврастения
❖ Невроз навязчивых состояний
❖ Истерия

5.

ПАТОГЕНЕЗ
Больной пытается ослабить внутренний
психологический конфликт для чего
стремиться уйти от активной психической
деятельности поэтому наблюдается
гиперестезия сенсорных стимулов и
телесных импульсов. Соматические
жалобы связаны со снижением порога
восприятия интероцептивных импульсов,
что появляется головными болями
напряжения, головокружение,
диссомниями.

6.

ПАТОГЕНЕЗ
❖ Истерические расстройства возникают
под влиянием психотравмирующего
события и носят преходящий характер,
сохраняясь в течение нескольких недель
или месяцев истерическая или
конверсионная реакция, либо могут
быть связаны с неразрешимой
конфликтной ситуацией и иметь стойкий
характер - собственно истерический
невроз. При затяжном течении возможно
присоединение ипохондрических и
астенических расстройств.

7.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

8.

Актуальность
• Проблема астенических состояний остается актуальной и очень трудной в
клинической практике любого врача. Следует разграничивать понятия
«физиологическая усталость» (возникает у практически здоровых людей
после физической или умственной нагрузки и всегда исчезает после
отдыха) и «астения» (ощущения слабости и утомляемости, которые не
связаны с какой-либо нагрузкой, возникают и в покое, не исчезают после
отдыха).

9.

• (от греч. a — отсутствие, sthenos — сила) — патологическое
состояние, характеризующееся быстро наступающей
усталостью после активности обычной интенсивности.
В современной медицинской практике для обозначения
астенических расстройств используют два основных
термина: «астенический синдром», традиционно
встречающийся в отечественной литературе, и «синдром
хронической усталости» (Chronic Fatigue Syndrome – CFS),
который получил распространение в англоязычной
литературе в последние 20 лет.
Частота встречаемости данной патологии достаточно
высока и колеблется в общемедицинской практике от 15 до
57%. По данным российских исследований, это самый часто
встречающийся симптом в амбулаторной практике – его
частота может достигать 90%.

10.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояния,
основным проявлением которых является астенический синдром, рассматриваются в
рубриках:
«Неврастения F48.0»,
«Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство F06.6»,
«Синдром усталости после вирусной инфекции G93.3».
Другие астенические расстройства, выделенные в классификации, включают:
неспецифическую астению (R53),
синдром выгорания (Z73.0),
поствирусный астенический синдром (G93.3)
психастения (F48.8).

11.

Что касается педиатрической практики, то, по данным В.М. Студеникина,
астенический синдром имеет широкое распространение у детей и встречается при
таких состояниях, как:
синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни (G93.3),
энцефалопатия неуточненная (G93.4),
задержка этапов развития (R62.0),
реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43, F43.0–F43.2, F43.20–
F43.25, F43.28, F43.8),
умственная отсталость неуточненная (F79),
специфические расстройства развития речи и языка (F80, F80.0–F80.2),
специфические расстройства развития учебных навыков (F81, F81.0–F81.3,
F81.8, F81.9),
специфические расстройства развития моторной функции (F82),
смешанные специфические расстройства психологического (психического)
развития (F83),
общие расстройства психологического развития (F84, F84.8, F84.9) и др.

12.

У больных наблюдаются раздражительная слабость,
выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро
наступающей вслед за ней истощаемостью, аффективная
лабильность с преобладанием пониженного настроения с
чертами капризности и неудовольствия, а также
слезливостью. Для астенического синдрома характерна
гиперестезия — непереносимость яркого света, громких
звуков и резких запахов.
Астеническим состояниям свойственны явления
астенического, или образного, ментизма. Суть этого явления
заключается в том, что при состояниях крайнего
психического утомления у больных возникает поток ярких
образных представлений. Возможны также наплывы
посторонних мыслей и воспоминаний, непроизвольно
появляющихся в сознании больного.

13.

Астенические расстройства развиваются исподволь и
характеризуются нарастающей интенсивностью. Иногда
первыми признаками синдрома являются повышенная
утомляемость и раздражительность, сочетающиеся с
нетерпеливостью и постоянным стремлением к
деятельности, даже в обстановке, благоприятной для
отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). В тяжелых случаях
астенические расстройства могут сопровождаться
аспонтанностью, пассивностью и адинамией. Нередко
наблюдаются головные боли, нарушения сна (повышенная
сонливость или упорная бессонница), вегетативные
проявления.
Возникновение астенического синдрома связывают с
истощением функциональных возможностей нервной
системы при ее перенапряжении, а также вследствие
аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза,
нарушений кровоснабжения мозга и обмена в
мозговой ткани. Это позволяет рассматривать
синдром в ряде случаев как приспособительную
реакцию, проявляющуюся уменьшением
интенсивности деятельности различных систем
организма с последующей возможностью
восстановления их функций.

14.

Астению следует отличать от усталости как физиологического
(нормального) состояния:
УСТАЛОСТЬ
АСТЕНИЯ
Физиологическое (нормальное) состояние
Патологическое (болезненное) состояние
Наступает после значимого напряжения: физическая работа
высокой или непривычной интенсивности (например,
погрузка тяжестей, связанная с переездом, непривычные
спортивные нагрузки, туризм и т.д.); значимая психическая
нагрузка (например, подготовка к экзамену, которая
занимает у студента не весь семестр, а только последние
несколько суток перед экзаменом и т.д.)
Хроническое состояние. Утомление обостряется
после повседневной нагрузки, которую человек
выполняет изо дня в день
Характеризуется временным снижением активности
организма после напряжения
Характеризуется устойчивым снижением
активности организма в результате
хронического перенапряжения и/или
истощения сил при соматическом заболевании
Полностью проходит после обычного отдыха (ночной сон,
отдых в выходные и пр.)
Не проходит после обычного отдыха
Не нуждается в специальном лечении
Часто нуждается в специальном лечении, так
как по природе своей является хроническим
и трудно обратимым состоянием

15.

Астения сопровождает различные
заболевания
• – эндокринно-метаболические расстройства (гипер- и
гипотиреоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Аддисона,
леченый сахарный диабет, гипер- и гипогликемия, тяжелое
ожирение и др.);
– легочные и сердечные заболевания (пневмония,
саркоидоз, ХОБЛ, сердечно-сосудистая недостаточность,
миокардит, эндокардит и др.);
– практически все гематологические и онкологические
заболевания;
– коллагенозы;
– хроническую почечную и печеночную недостаточность;
– неврологические заболевания (рассеянный склероз,
болезнь Паркинсона, энцефалопатия, инсульт, синдром
«сонных апноэ», нарколепсия и др.);
– инфекции (ВИЧ, гепатит, туберкулез, ОРВИ и др.);
– психические расстройства (шизофрения, депрессия,
анорексия, алкоголизм и др.).

16.

При астеническом синдроме пациенты жалуются на общую слабость,
повышенную утомляемость (при любом виде нагрузки) и снижение
работоспособности, которые сочетаются со следующими симптомами:
– эмоциональными расстройствами (внутреннее напряжение, тревога,
лабильность или снижение настроения, раздражительность и др.);
– когнитивными расстройствами (нарушение внимания, рассеянность,
снижение памяти и др.);
– вегетативными нарушениями (головокружение, тахикардия, гипертермия,
гипергидроз, гипервентиляция, диспепсия и др.);
– болевыми феноменами (миалгии, головные боли напряжения, кардиалгии,
абдоминалгии, боли в спине и др.);
– мотивационными и обменно-эндокринными расстройствами (диссомния,
снижение либидо, изменение аппетита, снижение массы тела, дисменорея и
др.);
– гиперестезией (повышенная чувствительность к свету, звуку и другим
раздражителям);
– нарушениями сна.

17.

Общепринятой классификации астении не существует. Для
практического врача наиболее удобна и полезна классификация,
основанная на причинах развития астенических расстройств, а
именно: реактивная, первичная и вторичная астения.
• 1. Реактивная астения – это защитная или компенсаторная реакция, которая
развивается у практически здорового человека при воздействии так
называемых условно-патогенных физических и психофизиологических факторов
(сменная работа, авиаперелеты, сезонный авитаминоз, экзамены,
соревнования и др.). Реактивную астению провоцирует любая деятельность,
связанная с постоянным напряжением адаптационных механизмов:
– нарушения режима сна и бодрствования у людей, работающих по сменному
графику;
– частые переключения внимания в условиях эмоционального напряжения у
синхронных переводчиков, авиадиспетчеров, работников МЧС;
– длительная ответственная работа без эмоциональной и физической разгрузки
и отпусков;
– реактивная астения может сопровождать период восстановления после
операций, травм, различных соматических заболеваний, стрессов, инфекций и
др.

18.

Реактивная астения может развиваться у людей, чья профессия требует повышенного
внимания или связана с эмоциональным напряжением, сменой часовых поясов, работой в
ночную смену.
В последние годы увеличилось количество людей, испытывающих длительное негативное
влияние психологических и физических стрессов, на фоне которых адаптационные
возможности человека снижены или уже исчерпаны. Человека начинают беспокоить
повышенная утомляемость, слабость, истощение после минимальных усилий, которые могут
сопровождаться жалобами на мышечные боли, головокружение, головные боли давящего и
ноющего характера, нарушения сна, неспособность расслабиться, раздражительность,
диспепсию и другие проявления желудочно-кишечного дискомфорта. При этом часто
появляются ощущения мышечной слабости, судорожные сведения в мышцах, снижение
выносливости, расстройство внимания, снижение способности к концентрации внимания,
нарушение памяти и бдительности, отсутствие уверенности в себе, снижение либидо и
мотиваций. У большинства наблюдается эмоциональная лабильность, повышается
тревожность.

19.

Большое значение имеют исходные (преморбидные) черты личности, которые при астении
могут усугубляться до возникновения навязчивых состояний различной степени тяжести,
вплоть до невроза.
Важной особенностью реактивной астении является ее обратимость. Она возникает
вследствие или в структуре ограниченных во времени или курабельных патологических
состояний. Для реактивной астении всегда характерны четкая связь с провоцирующим
фактором, его неспецифичность и преходящий характер астенических расстройств.

20.

2. Первичная или функциональная астения – это самостоятельное
заболевание, включающее конституциональные и психогенные астенические
расстройства. Люди с конституциональной астенией, как правило, отличаются
сниженной массой тела, высоким ростом, удлиненными конечностями, часто с
детства имеют различную сердечную патологию, страдают артериальной
гипотонией, вестибулопатией и плохо переносят физические и
эмоциональные нагрузки и стрессы. Воздействие любых значимых
психогенных факторов может вызывать у таких людей астенические
расстройства.

21.

3. Вторичная астения – это клинический симптом, основными причинами
которого являются различные соматические и психические заболевания. Она
сопровождает многие инфекционные, сердечно-легочные, эндокриннометаболические, неврологические, психические, гематологические,
онкологические и другие заболевания. Причинами вторичной астении могут
быть и различные ятрогенные факторы, например прием снотворных и
гипотензивных препаратов, диуретиков, миорелаксантов, антидепрессантов и
др. В редких случаях вторичная астения может быть следствием длительного
воздействия различных профессиональных вредностей, например радиации,
вибрации, хронической интоксикации и др.

22.

Причины астении
В качестве этиологических факторов астении обсуждаются психосоциальные, инфекционноиммунные, метаболические и нейрогормональные факторы, однако преобладают концепции,
объединяющие все эти факторы в единую систему.
Ощущение утомления и усталости – это побуждение к прекращению активности,
деятельности, любых усилий и т. д. Если анализировать этот феномен в контексте двух базовых
биологических реакций: нападение – бегство (fight – flight) и сохранение – отказ (conservation –
withdrawal), то астения может рассматриваться как активация системы сохранения энергии
посредством отказа и прекращения как физической, так и умственной деятельности.
Снижение активности – это универсальный психофизиологический механизм сохранения
жизнедеятельности системы в случае любой угрожающей ситуации, который действует по
принципу: меньше активности – меньше потребности в энергии.
Астения – это общая реакция организма на любое состояние, угрожающее истощением
энергетических ресурсов. Человек – саморегулирующаяся система, поэтому не только реальное
истощение энергетических ресурсов, но и любая угроза уменьшения энергетического
потенциала будет вызывать снижение общей активности, которое начинается задолго до
реальной потери энергетических ресурсов.

23.

Ключевыми в процессе формирования астении у человека
являются изменения в сфере мотиваций. Механизмы
формирования мотиваций на церебральном уровне прежде
всего связаны с деятельностью систем лимбикоретикулярного комплекса, регулирующего адаптивное
поведение в ответ на любые виды стресса. При астении в
первую очередь происходят изменения активности
ретикулярной формации ствола мозга, обеспечивающей
поддержание уровня внимания, восприятия, бодрствования
и сна, общей и мышечной активности, вегетативной
регуляции.
Происходят изменения в функционировании гипоталамогипофизарно-адреналовой системы, являющейся ключевой
нейрогормональной системой в реализации стресса.
Астению можно расценивать как универсальный защитный
или компенсаторный механизм адаптации; он работает как в
случае объективных нарушений (например,
симптоматические астении), так и при предполагаемой или
воображаемой угрозе (психогенные астении).

24.

Помимо психосоциальной концепции астении обсуждаются и
инфекционно-иммунные (поствирусный синдром утомляемости,
синдром хронической усталости и иммунной дисфункции). В
результате многочисленных и детальных исследований,
проведенных за полвека, были установлены различные
иммунологические нарушения при астении, преимущественно в
виде снижения функциональной активности естественных и
натуральных киллерных клеток. При этом было отмечено, что ни
один из известных вирусов напрямую не связан с
возникновением астенического синдрома, а характерный
иммунологический профиль последнего пока не составлен.
У детей развитию астении нередко предшествуют частые и
особенно тяжело протекающие острые респираторные
заболевания, которые могут приводить к нарушению
физического и нервно-психического развития, способствуют
снижению функциональной активности иммунитета и срыву
компенсаторно-адаптационных механизмов организма. Также
астения у детей может быть следствием не только соматических
или инфекционных заболеваний, но и проявлением психических
расстройств и психосоматической патологии. Астеническая
симптоматика неразрывно связана с негативными эмоциями
(подавленность, депрессия, страх).

25.

Процессы возбуждения и торможения в нервной
системе и «порочный круг» астении
• Стадии или степени тяжести астении:
• Клиническая картина астенического синдрома изменчива, динамична, во многом
определяется текущим балансом процессов торможения и возбуждения, что рождает
разнообразие клинических проявлений. С клинической и нейрофизиологической точки
зрения выделяют три степени выраженности (или стадии развития) астении:
• 1. Астения с гиперстенией — характерны выраженная гиперестезия, повышенная
раздражительность, отвлекаемость внимания и вызванные этим снижение
работоспособности и продуктивности труда. Жалобы на слабость и отсутствие сил могут
отсутствовать.
• 2. Стадия «раздражительной слабости» — сохраняется гиперестезия, характерны
непродолжительные вспышки раздражительности, которые быстро истощаются и часто
заканчиваются слезами («слезы бессилия»). Внимание и работоспособность снижены
сильнее, активно начинают работу, но быстро устают.
• 3. Гипостеническая астения (стадия «чистой астении») — характерен «полный упадок сил»,
адинамия, истощение всех психических процессов.

26.

Астения или депрессия?
• Жалобы на повышенную утомляемость, слабость и отсутствие сил
часто имеются не только при астении, но и при депрессии. Более
того, они являются одним из диагностических критериев
депрессии. Астению и депрессию действительно трудно различить,
поэтому в клинической практике достаточно часто ставится диагноз
астено-депрессивного синдрома. Однако этиология и патогенез
этих состояний различны и для назначения более эффективного их
следует стремиться дифференцировать. При депрессии жалобы
на повышенную утомляемость и отсутствие сил возникают как
субъективная оценка пациентом возникающего у него
психомоторного торможения (это компонент депрессивной
триады). При астении подобные жалобы — результат истощения
сил в результате хронического перенапряжения и/или истощения
сил при соматическом заболевании.

27.

Астения при соматических заболеваниях
• Как было указано выше, астения может возникать
практически при всех соматических
заболеваниях.
• Отдельно иногда выделяют так называемую
церебрастению — астению, возникающую при
органических заболеваниях головного мозга,
в том числе при резидуальной органической
патологии. Является одним из клинических
вариантов психоорганического синдрома. Кроме
клиники астенического синдрома в этих случаях
наблюдаются неврологическая симптоматика,
свойственная основному заболеванию,
и проявления психоорганического синдрома.

28.

Навязчивые
(обсессивнокомпульсивные)
расстройства

29.

В соответствии с МКБ-10 обсессивнокомпульсивное расстройство (ОКР) включено
в рубрику невротические, связанные со
стрессом и соматоформные расстройства
F40-F48, которая включает ряд клинически
значимых
непсихотических
состояний
аффективного спектра, нередко связанных с
длительными,
тяжело
эмоционально
переживаемыми
психоэмоциональными
нагрузками и которые имеют тенденцию к
устойчивости.

30.

Эпидемиология
ОКР встречается в большинстве этнических
групп.
В 33-50% случаев заболевание
начинается в детском и юношеском возрасте.
В одной трети случаев - до 15 лет.
Частота субклинических расстройств –
19%.
Распространенность ОКР
в общей популяции составляет 1.5-3%,
в детской популяции составляет 0.5%-2%,
в подростковом возрасте – 2-3 % молодых
людей.

31.

Этиология и патогенез
Разнообразие патогенных факторов, включая
фактор
развития,
и
неспецифичность
отдельных проявлений навязчивостей как
составляющих
невротического
уровня
патологического реагирования
затрудняют
оценку причинно-следственных связей в
происхождении ОКР у детей и подростков. В
большинстве случаев экзогенные, средовые
и
эндогенные
(наследственные
и
конституциональные) факторы выступают в
сложном взаимодействии и единстве.

32.

К
настоящему
времени
накоплено
большое
количество
данных,
указывающих на нарушения при ОКР в
структурах,
которые
контролируются
серотонинергической
системой.
Эффективность
терапии
серотонинергическими антидепрессантами
может указывать на то, что патогенезе
навязчивостей
играет
роль
нейротрансмиттер серотонин.

33.

В последние годы появляются данные о
вовлечении
в
патогенез
ОКР
также
дофаминовой системы. Подтверждением
этому служат как неэффективность у
определенной
части
больных
лечения
серотонинергическими
антидепрессантами,
так и высокая частота сочетания проявлений
ОКР с синдромом Туретта и тикозными
расстройствами, тесная связь стереотипного
поведения с непроизвольными движениями, а
также усиление симптоматики навязчивостей
при применении психостимуляторов.

34.

Нейробиологические
исследования
свидетельствуют о нарушении переработки
информации в стриато-таламо-кортикальной
системе.
У взрослых и детей с ОКР часто
отмечаются неврологические и (или)
нейропсихологические расстройства:
левосторонние неврологические нарушения,
задержки моторного развития (в основном у
мальчиков);
хореиформные двигательные расстройства;
нарушения пространственно-зрительного
восприятия и зрительной моторики.

35.

Навязчивый (обсессивный) феномен – это такой
непроизвольно возникающий психический акт,
который, с одной стороны, чужд сознанию больного,
мешает ему, нарушая нормальный ход мышления,
содержание
которого
больным
критически
воспринимается, как правило неприятно, что
обусловливает его борьбу с эти явлением, а, с другой
стороны, обсессия остается непреодолимой и
неотступно, упорно возвращается в сознание.
Навязчивости вызывают у страдающего ими человека
неприятный, тягостный аффект, связанный как с
самим
фактом
существования
чуждого
и
непреодолимо повторяющегося психического акта, так
и, нередко, содержанием навязчивого феномена.

36.

Навязчивые расстройства подразделяют
на навязчивые страхи – фобии и
собственно
обсессии
(все
прочие
навязчивости).

37.

Другой
принцип
классификации
навязчивостей
–
разделение
их
на
образные
или
чувственные,
с
преимущественной локализацией в первой
сигнальной системе и отвлеченные или
абстрактные
с
второсигнальной
представленностью.

38.

Несмотря на отмеченную условность
приведенных
выше
классификаций
навязчивых расстройств, равно как и
подразделение их на монотематические,
политематические и генерализованные,
или на ограниченные и полиморфные,
каждая из этих группировок с клинической
точки зрения является оправданной,
поскольку несет в себе определенное
диагностическое
и
прогностическое
содержание.

39.

Навязчивые страхи или фобии –
наиболее
распространенная
и
разнообразная по содержанию группа
навязчивостей. По содержанию их
условно
можно
подразделить
на
нозофобии,
социофобии,
фобии
ситуаций и дисфункциофобии.

40.

Схема дифференциальной диагностики
сверхценных и навязчивых страхов
СТРАХИ СВЕРХЦЕННЫЕ
СТРАХИ НАВЯЗЧИВЫЕ
(фобии)
1.Страх связан с
представлением, отражающим
содержание психической
травмы.
1.Содержание страха может
быть случайным.
2.Страхи воспринимаются как
что-то естественное, как
адекватное и обоснованное
переживание.
2.Фобии воспринимаются как
чуждые личности,
болезненные, неадекватные.
3.Страх значим для личности,
касается актуальных для
индивида установок и
отношений.
3.Фабула страха может не
иметь для личности очень
большого значения.

41.

СТРАХИ СВЕРХЦЕННЫЕ
СТРАХИ НАВЯЗЧИВЫЕ
(фобии)
4. Фабулы страха фиксируются
в сознании и активно
прорабатываются.
4.Страхи возвращаются в
сознание несмотря на все
усилия освободиться от них.
5. Приступы страха не
сопровождаются защитными
действиями. Больные борются
не со страхом, а с реальной
или мнимой угрозой,
вызывающей его.
5. Фобии нередко
сопровождаются защитными
действиями и ритуалами,
помогающими на время
ослабить их интенсивность.
6. Критика и разубеждения
мало влияют на отношение к
страху, психологически
понятному для больного.
6. Больной сам критичен к
содержанию страха и борется с
ним.

42.

Среди обсессий выделяются следующие
навязчивые феномены:
навязчивые воспоминания,
контрастные навязчивости,
навязчивые сомнения,
навязчивое мудрствование,
аритмомания,
навязчивые репродукции,

43.

К контрастным навязчивостям относятся:
навязчивые влечения,
кощунственные (хульные) мысли,
контрастные представления.

44.

КОМПУЛЬСИИ
❖ Стереотипные повторяющиеся внешне
целесообразные и иррациональные
действия, выполняемыми по
определенным правилам(ритуалы) и
разрешающие внутреннее напряжение,
создаваемое обсессиями. Компульсии
часто совершаютсяс осознанным
желанием предотвратить нежелательное
событие.

45.

ТИПИЧНЫЕ ОБСЕССИИ И
КОМПУЛЬСИИ
Сомнение в правильности совершенных
действий и принятых решений,
необходимость проверки и перепроверки
своих действий. Как следствие
формирования компульсий: многократная
перепроверка заперта ли дверь, выключен ли
утюг, закрыт ли кран.
❖ Обсессия – страх загрязнения- мизофобия,
компульсия, частое мытье рук, защитные
ритуалы
❖

46.

Катамнестические
исследования
показали, что у 30-70% всех детей и
подростков с навязчивостями заболевание
приобретает хронический характер. К
навязчивостям присоединяются другие
психические расстройства, прежде всего
аффективные
нарушения,
страхи
и
расстройства личности.

47.

Коморбидные состояния
ОКР у детей часто сочетается:
с депрессией,
тиками (20-40%),
СДВГ,
специфическими и простыми фобиями,
синдромом Туретта (5%), который редко
встречается среди основной популяции.

48.

Динамика
Для ОКР у детей и подростков характерны
хронический в большей части случаев
характер заболевания или течение с
частыми
обострениями,
нарастающие
изменения личности (вторичная аутизация,
протестные
формы
поведения
и
патологические
развития
личности)
с
высоким уровнем инвалидизации (до 30%
больных). При отсутствии выраженных
депрессивных симптомов вероятнее его
хронический тип.

49.

Навязчивые расстройства, существующие в
рамках пограничных состояний (обсессивнокомпульсивный или фобический невроз,
психастеническая или шизоидная психопатия)
сохраняют свои основные характеристики на
всем протяжении заболевания.
При
прогредиентной
шизофрении,
органических заболеваниях головного мозга
по мере углубления расстройств отмечается
тенденция к изменению качества навязчивых
феноменов, приобретению ими свойств более
сложных психопатологических феноменов.

50.

Прогноз
Прогноз ОКР у детей и подростков изучен
недостаточно
и
может
существенно
различаться у отдельных больных.
Раннее начало, сильная выраженность
симптомов,
наличие
коморбидных
расстройств
и личностных нарушений,
вычурность
навязчивых
мыслей,
присоединение выраженных компульсий,
резистентность
к
терапии
(особенно
инициальной) дают не очень благоприятный
прогноз.

51.

Длительная адекватная фармакотерапия в
сочетании
с
психотерапией
и
психообразовательными мероприятиями с
целью повышения уровня комплайенса
больного, в целом, может улучшать течение
ОКР.
Однако,
катамнестических
исследований
прогноза
у
детей,
касающихся применения новых методов
терапии, пока не проводилось.

52.

Дифференциальный диагноз
Различные
проявления навязчивостей могут
появляться
при
шизофрении,
биполярном
расстройстве,
депрессивных,
тикозных
расстройствах
и
нарушениях
пищевого
поведения и других расстройствах
в
дополнение к первичной симптоматике.
Случайные панические атаки или легкие
фобические симптомы не являются препятствием
для диагноза. Однако, обсессивные симптомы,
развивающиеся
при
наличии
шизофрении,
синдрома
Жиля
де
ля
Туретта,
или
органического психического расстройства по
МКБ-10 должны
расцениваться как часть
именно этих состояний.

53.

Современная
терапия
навязчивых
состояний предусматривает комплексное
воздействие
(медикаментозное
и
психотерапевтическое) на любом этапе
лечения
ОКР.
Наиболее
эффективной
стратегией в настоящее время является
сочетание биологических методов лечения с
психотерапией
(наиболее
эффективной
является поведенческая терапия). Считается,
что
компульсии,
как
правило,
лучше
поддаются психотерапии, чем обсессии. Также
необходимо
проведение
и
различных
социореабилитационных мероприятий.

54.

Соматоформные
расстройства
(соматизированные
расстройства)
F 45.0.

55.

• В современной классификации МКБ-10,
расстройства с преимущественно
соматизированными проявлениями объединены
рубрикой «соматоформные расстройства» и,
согласно определению, характеризуются
физическими патологическими симптомами,
напоминающими соматическое заболевание, но
при этом не обнаруживается никаких органических
проявлений, которые можно было бы отнести к
известной в медицине болезни.

56.

Эпидемиология
• По данным Американской психиатрической ассоциации (APA,
2004) распространенность соматоформных расстройств
составляет около 1% населения, женщины болеют значительно
чаще мужчин, заболевание более распространено среди бедных
и малообразованных слоев населения. По данным ВОЗ не менее
25% пациентов общесоматических клиник обнаруживают
соматоформные расстройства. Начало болезни приходится, как
правило, на молодой возраст (между 15 и 25 годами), однако
болеют люди всех возрастов, включая маленьких детей и
пожилых людей.

57.

Исторический аспект
• концептуальная парадигма соматоформых психопатологических
расстройств, вытекающая из учения о истерии нашла свое
отражение в работах посвященных синдрому Брике и
истерической конверсии.
• Сидром Брике – хроническая полисимптоматическая истерия, с
клиникой множественных соматических жалоб включающие
различные системы организма при отсутствии физической
причины.
• Его диагностические критерии составили перечень из 59
симптомов, включающие не только множественные
соматические жалобы , но и отчетливые депрессивные и
тревожные расстройства.
• В более поздних работах сидром Брике квалифицируется, как
соматоформное соматизированное расстройство, относящееся к
спектру аффективных и тревожных нарушений.

58.

• Наиболее важным отличием соматизированного
расстройства от синдрома Брике (или
обновленного понятия истерии), явилось
исключение симптомов депрессии и тревоги из
перечня обязательных диагностических
признаков. Однако и в дальнейшем это
клиническое понятие нередко используется как
эквивалент истерии, конверсионного
расстройства.
• Отличительными признаками соматизированного
расстройства от конверcионного признается
динамическая связь с депрессией, паническим
расстройством, наличие суицидальных попыток в
анамнезе и частое появление первых симптомов в
возрасте до 21 года.

59.

• Соматизированные синдромы дифференцируются по
этиологическому принципу (как «первичные»
(соматоформные расстройства по DSM-111)
«ассоциированные» соматизированные синдромы (с
шизофренией, аффективным или тревожным
расстройством), а также «маскирующие» (маскированная
депрессия, маскированные эквиваленты.
• По психопатологическим проявлениям выделяются:
• 1) «полиморфные» соматизированные расстройства - с
разнообразной симптоматикой, в сочетании с паническими
атаками и иными расстройствами тревожно-фобического
ряда, манифестирующие по механизму реактивной
лабильности и продолжительностью от нескольких дней до
2-3 месяцев;
• 2) «изоморфные» - моносимптомные, с неизменной
локализацией и стабильностью проявлений , со
спонтанной манифестацией и динамикой в виде фаз и
экзацербаций.

60.

• Выделено 6 клинических типов соматоформного
расстройства (СФР): 1)соматизированное
расстройство, 2)недифференцированное
соматоформное расстройство,
• 3)ипохондрия,
• 4)соматоформная вегетативная дисфункция,
• 5)хроническое соматоформное болевое
расстройство
• 6)другие и неуточненные соматоформные
расстройства, отличающихся феноменологически.

61.

Психодинамические концепции
соматизации
• Механизм конверсии способствует переводу вытесненных
в бессознательное аффектов на окольные пути их
реализации, в измененной, символической форме, в виде
соматизированных симптомов. Вытеснение можно
представить, как попытку избежать психического
осознания душевной боли. В симптомах символически
представлены бессознательные фантазии.
• Первичной выгодой развития симптомов является
снижение уровня тревоги. Согласно теории конверсии, это
находит выражение в отсутствии озабоченности по поводу
наличия соматических симптомов .
• Вторичная выгода заключается в возможности избежать,
благодаря наличию симптомов, нежелательных ситуаций, а
также стать объектом внимания и заботы.

62.

Личностные и поведенческие концепции
соматизации.
• Другим элементом концепций соматизации является
поведенческий аспект - выделяется «болезненное поведение» в
целом, свойственное людям в состоянии болезни, когда они
принимают «роль страдающего». Аномальным такое поведение
становится лишь тогда, когда отсутствует его причина –
соматическое заболевание.
• Понятие «конституциональное предрасположение» относительно
патологии, подчеркивает значение некоторой негативной
характеристики (врожденной или рано приобретенной) и
имеющей такую силу влияния, что возникает функциональное
сходство с генетической характеристикой.

63.

• В клинико-психологическом отношении
формирование соматизированных симптомов
предполагает существование трех
гипотетических механизмов:
• Первый - «прорыв» интероцептивной сигнализации в сознание,
вследствие аффективной окрашенности и значимости для
личности, что и определяет преувеличенное восприятие
обычных соматических перцепций – «гиперцепция» с
соответствующей интерпретацией, которое согласуется с
идеоипохондрией К.Леонгарда.
• Второе - проекция аффективно-окрашенных представлений в
сферу «соматопсихики» у личностей с развитым воображением,
которое обусловливает «вычурность» и «предметность»
сенсаций - «дисцепция», имеющее генетическую связь с
истерической конверсией и согласующееся с сенсоипохондрией
К.Леонгарда.
• Третье – первичное (пусковое) значение аффективных
расстройств, главным образом тревожно-депрессивных.

64.

Алгии(возникающие без видимых
причин)
• – патологические сенсации, по своим характеристикам
приближающиеся к болевым ощущениям при соматической
патологии, но отличающиеся отсутствием соматических причин,
своеобразием локализации, стойкостью и терапевтической
резистентностью к соматотропному лечению.
• Идиопатические алгии могут локализоваться в разных частях
тела (краниалгии, фибромиалгии, вульводиния, урогенитальные
боли, глоссодиния, хроническая тазовая боль, кожные покровы),
приковывая к себе внимание пациента.
• Структура алгий относительно проста – преобладающий
эмоционально неприятный тон и сближающие с соматической
болью, достаточно «простые», «гомономные» сенсориальные
характеристики («давящие», «жгучие», «ноющие» и т.д.).

65.

Вегетативные ощущения
• – в психопатологическом отношении близки к алгическим
сенсациям и представляют собой субъективно-переживаемые
вегетативные феномены (чувство «прилива» крови, изменения
ритма сердца, «удары» сердца, затруднения дыхания и одышка и
т.п.) без или с минимальными объективно регистрируемыми
вегетативными сдвигами.
• Психологический механизм формирования алгических сенсаций
и вегетативных ощущений, согласуется с представлениями о
«гиперцепции».
• В клинико-психопатологическом отношении элементы
феноменологического разнообразия алгий и вегетативных
ощущений можно связать с двумя взаимопотенцирующими
механизмами – 1)снижением сенсорного порога (гиперестезией)
2)тревогой, формирующей «тревожную сенситивность».
Преобладание одного из этих двух механизмов оказывает
влияние на сенсориальные и динамические характеристики
патологических сенсаций.

66.

Вегетативные дисфункции
• объективно регистрируемые вегетативные симптомы, в том числе
функциональные нарушения внутренних органов, являющиеся
отражением связанного с заболеванием стресса.
• Наиболее часто наблюдаются сосудистая дистония, нарушение
секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта,
длительный субфебрилитет.
• Психогенная лихорадка – считается одним из наиболее
распространенных психосоматических расстройств, встречается
во всех возрастных категориях, но чаще среди молодых.

67.

• Психопатологические проявления соматоформных
расстройств чаще всего образуют
симптомокомплексы, обозначаемые как
конверсионное, соматизированное, хроническое
соматоформное болевое расстройство.

68.

• Для конверсионного расстройства характерны разнообразные
патологические телесные ощущения, имитирующие
топографически ограниченные нарушения чувствительности
(кожные анестезии или гиперестезии, частичная или полная
потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с
нарушениями моторики или координации (парезы, параличи,
явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями.

69.

• Для соматизированного расстройства характерны
полиморфные патологические телесные
ощущения. Последние представлены алгиями,
варьирующими по интенсивности от субъективно
незначимых, не приводящих к обращению за
медицинской помощью, до выраженных, острых
алгопатических феноменов. Наряду с этим при
соматизированном расстройстве наблюдаются
вегетативные проявления, имитирующие
ургентные соматические заболевания
(симпатоадреналовые, вагоинсулярные,
смешанные кризы), и функциональные нарушения
деятельности внутренних органов.

70.

• Возникновение соматизированных расстройств,
как правило, связано с психогенными факторами и
реализуется по механизмам реактивной
лабильности. Длительность рассматриваемых
реакций обычно не более 6 мес.

71.

• Хроническое соматоформное болевое расстройство
характеризуется стойкими мономорфными
патологическими ощущениями — идиопатическими
алгиями, которые с самого начала неизменны по
локализации, интенсивности и не сопровождаются
сколь либо выраженной неврологической и
психовегетативной симптоматикой. Типичен
мучительный («изнуряющий», «непереносимый»)
оттенок болей, отражающий особую, не свойственную
конверсионным и другим психалгическим феноменам
чувственную насыщенность ощущений; характерна
также четкая проекция по отношению к отдельным
органам и анатомическим образованиям. Появление
их чаще всего спонтанно, а длительность таких
состояний отражает стойкость болезненных явлений и
составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до
нескольких лет.

72.

• Клинические особенности соматизированных
психопатологических нарушений позволяют выделить
в их структуре четыре компонента:
• 1) сенсорный или койнестопатический (спектр
патологических сенсаций от близких к болевым алгических до «необычных», «вычурных» сенестопатии, телесные фантазии);
• 2) вегетативный (вегетативные ощущения и
объективно регистрируемые вегетативные симптомы);
• 3) аффективный (эмоциональный оттенок ощущений)
• 4) идеаторный (концептуализация ощущений),
иерархические и динамические взаимосвязи, которых
имеют диагностическое значение и определяют
терапевтическую тактику (Краснов В.Н., 1998).

73.

Ипохондрия — болезненная фиксация на состояние собственного
здоровья. Ипохондрические расстройства традиционно
рассматриваются в рамках соматоформных расстройств, хотя они
могут быть в структуре различных других психических расстройств
(шизофрении, органически обусловленных психических
расстройств и в рамках тревожных и аффективных расстройств). По
уровню реагирования, ипохондрия может быть:
Непсихотической (навязчивой)
Сверхценной
Бредовой

74.

Навязчивая ипохондрия.
Больные в этом случае приходят к врачам различных специальностей, чтобы
снять, развеять свои страхи (нозофобии) в отношении наличия у себя
различных заболеваний. Даже если они попали на прием к врачу на высоте
своего страха, когда у них нет критического отношения к его содержанию,
а присутствует убежденность в действительном наличии болезни, эта
убежденность и страхи легко снимаются результатами обследований,
успокаивающей беседой с врачом или назначением плацебо, т.е. неких
препаратов и манипуляций, не обладающих способностью реального
воздействия на здоровье (к сожалению, часто эта склонность реагировать
на плацебо делает таких пациентов жертвами различных мошенников
от медицины). В большинстве случаев после приема у врача они испытывают
успокоение, однако через некоторое время страхи возвращаются вновь (они
ведь «навязчивые»). Тогда пациент идет к другому врачу или просит
дополнительных методов обследования.

75.

Бредовая ипохондрия.
В этом случае больной приходит к врачу с уже сформированным
убеждением в отношении своей болезни, ее происхождении
и необходимом лечении. Таким образом, врач обычно нужен для
осуществления того лечения, которое считает важным осуществить
больной и которое он не может провести себе сам дома. Логическому
разубеждению он не поддается.
К сожалению, значимая часть больных с бредовыми ипохондрическими
идеями не идут к врачам, а лечат себя сами, нанося существенный вред
своему здоровью. Например, считая, что страдают мнимыми
онкологическими заболеваниями, придерживаются вычурных диет или
совсем отказываются от пищи с целью излечения, но на самом деле
только доводят организм до крайнего истощения.

76.

Сверхценная ипохондрия.
В этом случае у пациента тоже есть сложившаяся концепция
о состоянии своего здоровья и путях исцеления, однако, в отличие
от бреда, в ней отражаются распространенные среди населения
околомедицинские теории, лишь только чрезмерно утрированные.
Например, использование уринотерапии, обтирания сырой
овсянкой, изнуряющие гимнастики и методы закаливания
начинают использоваться без чувства меры, учета реальных
возможностей организма. К сожалению, из-за того, что такие идеи
не поддаются логической коррекции, они тоже могут наносить
существенный вред здоровью пациента и сказываться на его
комплаентности (готовности следовать предписаниям врача).