10

1.

"Астана медицина университеті" КЕАҚ
Кафедра балалар анестезиологиясы, қарқынды терапия және
жедел жәрдем
Балалардағы
пульмонологиядағы шұғыл
жағдайлар
Білім беру бағдарламасы: "жедел медициналық көмек"
Факультет: "Жалпы медицина"
Курсы:
5
Б.
2023 ж.

2.

Сыртқы тыныс алу жүйесінің
функциялары
Негізгі – қоршаған ортадан О2 сіңіру (оксигенация)
және организмнен СО2 шығару (желдету);
Метаболикалық – беттік-белсенді зат синтезі;
биологиялық белсенді заттардың синтезі; химиялық,
гормондық өзара әрекеттесулерді реттеу

3.

4.

5.

Капиллярлары бар Альвеола – "аэрон"
- Газдарды қанайналым жүйесіне тасымалдау;
- Суды альвеолалардан жасушааралық кеңістікке
тасымалдау;
- Беттік керілуді реттеу (беттік-белсенді зат
секрециясы);
- Айналымдағы қан көлемін реттеу;
- Метаболизмге қатысатын биологиялық белсенді
заттардың инактивациясы және секрециясы.

6.

Жедел тыныс жетіспеушілігі
Сыртқы тыныс алу аппараттарының мүмкіндіктерінің
ағзалар мен тіндердің метаболикалық қажеттіліктеріне
сәйкес келмеуінен туындаған тез өсіп келе жатқан ауыр
жағдай, онда тыныс алу мен қан айналымының
компенсаторлық ағзаларының максималды кернеуі
пайда болады, содан кейін олар таусылады.
Компенсаторлық механизмдердің максималды кернеуі
кезінде де қалыпты Rao2 және Raco2 қамтамасыз
етілмейді, сәйкесінше организм оттегінің жеткілікті
мөлшерімен және метаболизм өнімдерінің
шығарылуымен қамтамасыз етілмейді.

7.

Жедел тыныс жетіспеушілігі
Келесі синдромдар ажыратылады.
Гипервентиляциялық:
- Шектеуші жалғыз (паренхималық зақымдану өкпе);
- Айналымдағы бір (қанайналым жеткіліксіздігі - шок);
- Гемик (жедел анемия – қанның оттегі сыйымдылығының
төмендеуі);
Гиповентиляциялық:
-
Нағыз гиповентиляциял (жүйке-бұлшықет);
Обструктивті бір (NDP кедергісі, VDP);
Рестриктивті-обструктивті (плевра патологиясы, кеуде және
диафрагма патологиясы, Ards)

8.

Жедел тыныс жетіспеушілігі
Патогенезі
Тыныс алу жолдарының бітелуі
Жүйке-бұлшықет жеткіліксіздігі
Плевра патологиясы
Кеуде қуысының патологиясы
Желдету жеткіліксіздігі
(өкпенің қозғалғыштығының
төмендеуі)
Raso2 бастапқы көтерілуі
Rao2 қайталама құлауы
Өкпе паренхимасының
патологиясы
(өкпенің қозғалғыштығының
төмендеуі)
Өкпе жеткіліксіздігі
(газ алмасудың төмендеуі)
Rao2 бастапқы құлдырауы
Raso2 қайталама жинақталуы
Шаршау ретінде

9.

Жедел тыныс жетіспеушілігі
Патогенетикалық себептері
1.
Желдету жеткіліксіздігінің себептері:
Орталық: тыныс алу орталығының дисфункциясы (ТБИ, интоксикация, ОЖЖ
ісігі), жатыр мойны мен кеуде жұлынының зақымдануы.
2.
Перифериялық:
Б. Жүйке-бұлшықет: нейромускулярлық берілістің бұзылуы, бұлшықет
босаңсытқыштары, ұзақ механикалық желдетуден кейінгі бұлшықет әлсіздігі,
полиневриттер (S-M Guillain-Barre).
Б. Желдетудің бұзылуы: обструктивті, рестриктивті зақымданулар (Ards кеш
сатысында – "шок өкпесі"), кеуде жарақаты (қабырғаның бірнеше сынуы, өкпенің
контузиясы), кифолосколиоз, диафрагманың жарылуы, перитонит,
диафрагматикалық грыжа.
Паренхималық тыныс жетіспеушілігінің себептері:
1.
2.
3.
4.
5.
Өкпе ісінуі;
Саптама/Ards (бастапқы кезеңде – "шок кезіндегі өкпе");
Өкпе қабынуы;
Ателектаз;
Өкпе фиброзы.

10.

Жедел тыныс жетіспеушілігі
Патогенетикалық себептері
желдету
перфузия
Желдету және
перфузия қатынастар
Диффузия газдар арқылы
альвеолярлыкапиллярлық
мембрананың
Өкпе бұзушылықтар
Негізгі себептері тыныс алу жеткіліксіздігі
Өкпеден тыс бұзушылықтар
Нейрогендік
реттеу
сыртқы
тыныс алу
Эфферентті реттеуші
әсер ету арналған
тыныс алу бұлшық
мышцы
Функциялары
тыныс алу
бұлшық
Жүйелік қан айналымы (жетіспеушілік)
Тыныс алу
экскурсиялар
кеуде
жасушалар

11.

12.

Тыныс алу жүйесінің ерекшеліктері
1. Мұрын:
- Салыстырмалы түрде шағын өлшемдер;
- 6-9 айға дейінгі балалардағы тар мұрын жолдары, мұрынмен тыныс
алу;
- Төменгі мұрын өтуі жоқ;
- Шырышты қабық бос, оңай ісінеді;
- Параназальды синустар 2 жасқа дейін қалыптасады;
- Кең лакримальды мұрын түтігі.
2. Ауыз қуысы:
- Бадамша бездерінің крипттері мен тамырлары нашар дамыған;
- 1 жылдың аяғында лимфоидты тіндердің жиі гиперплазиясы.
3. көмей:
- Субглотикалық кеңістіктегі тарылуы бар тар люмен (крикоидты шеміршек
деңгейі, ал ересектерде глоттис );
- Өмірдің 1 жылында және жыныстық жетілу кезінде қарқынды өседі;
- Жалған дауыс сымдары 3 жылдан 7 жылға дейін өседі
- Салыстырмалы түрде үлкен тіл, ұзын эпиглоттис.

13.

Анатомиялық және
физиологиялық ерекшелігі
Терапияның ерекшеліктері
Тар мұрын жолдары
Шырыштың жиналуымен,
ісінуімен және енгізілуімен
бітелудің жоғары қаупі
назогастральды зонд
Үлкен тіл. Көмей вентральды
және бас сүйек бағытында
ығысқан. Көмейге кіру деңгейінде
орналасқан CIV, емес CVI,
ересектер сияқты
Қайта бөлу мойын Атлант-желке
тікелей ларингоскопия кезінде
буын тиімсіз
Тыныс алу жолдарының ең тар
бөлігі крикоидты шеміршек
деңгейінде орналасқан
Жеңіл жарақат көмей.
Эндотрахеальды түтік тыныс алу
жолдарының диаметріне дәл
сәйкес келуі керек
Қысқа трахея (ұзындығы = 4-5
см)
Бронхтың оң жақ
интубациясының жоғары қаупі
Тым қысқа эндотрахеальды түтік
трахеядан оңай шығып кетуі
мүмкін
Трахеяның өте жұмсақ
Тыныс алу жолдарының тұрақты
оң қысымын сақтау
шеміршектері, тыныс алу кезінде
теріс қысым әсерінен трахея оңай
құлап кетуі мүмкін

14.

Тыныс алу жиілігінің қалыпты
мәндері балаларда тыныштықта
Жасы
Тыныс алу жиілігі
(1 минутта)
Нәресте (бір жасқа дейін)
30 – 50
Бала (1 – 4 жас)
24 – 40
Мектеп жасына дейінгі бала (4 – 6 жас)
22 – 34
Оқушы (7 – 12 жас)
18 – 30
Жасөспірім (> 12 жас)
12 – 16

15.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі
• Тексеру
• Аускультация/перкуссия
• Импульстік оксиметрия
• Кеуде қуысы мүшелерінің
рентгенографиясы
• Артериялық немесе "артериолизденген"
капиллярлық қанның газ құрамын
талдау
• Капнография

16.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі
Тексеру
Тыныс алу жиілігі және тыныс алу көлемі. BH және do жоғарылауы
гипервентиляцияға әкеледі. BH/гиповентиляцияға дейінгі төмендету;
2. Инспираторлық тартылулар (қабырға аралық, төс үсті);
3. Стридор, Шабыт (ингаляциялық тарылу, ларингоспазм),
экспираторлық (трахеяның бөтен денесі, бронхтар, трахеобронхомаляция, трахеяның ісікпен қысылуы);
4. Тыныс алу жолдарының кеуде ішілік бітелуіне арналған ысқырық;
5. Ішінара жабық глоттис арқылы дем шығарғанда "күңкілдеу" (бронхиолит,
өкпе ісінуі, диффузды пневмония);
6. Тахикардия (гипоксия, гиперкапния, симпатикотония);
7. Сусыздандыру (ентігу, гипертермия, сұйықтықты қабылдамау);
8. Мұрын қанаттарының ісінуі және көмекші бұлшықеттердің қатысуы;
9. Мазасыздық пен қозудан сомноленция мен сопорға дейінгі психикалық
жағдайдың өзгеруі (гипоксия, гиперкапния, симпатикотония);
10. Шырышты қабаттардың, терінің, тырнақтың түсі.
1.

17.

Тыныс алу механикасының
бұзылуы
• Стридор - VDP кедергісінің белгісі көмейдің тарылған кіреберісінен өту кезінде
ауа ағынының турбуленттілігінің дамуының
салдары. Нәрестелерде стридор тілдің
(макроглоссия), көмейдің (ларингомаляция),
трахеяның (трахеомаляция) туа біткен
ауытқуларымен байланысты болуы мүмкін.
• Егде жастағы балаларда стридордың себептері
инфекциялар (круп немесе эпиглотит), VDP
ісінуі (аллергиялық, интубациядан кейінгі)
немесе бөтен дененің аспирациясы болуы
мүмкін.

18.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі
Аускультация
Мақсаты: сырылдауды анықтау, олардың құрылымы және
локализациясы; тыныс алу дыбыстарының әлсіреуі немесе болмауы.
Бақылау: тыныс алу жолдарының жай-күйі;
интубациялық/трахеостомиялық түтіктің дұрыс орналасуы; өмірге
қауіпті тыныс алу бұзылыстарын анықтау (пневмоторакс, гидроторакс,
гемоторакс, өңеш интубациясы, ателектаз, лобтың немесе бүкіл
өкпенің коллабациясы); тыныс алу мониторингі.
Түсіндіру: тыныс алу шуларының болмауы (апноэ, трахеяның бөгде
денесі, өңештің интубациясы); тыныс алу шуларының бір жақты
әлсіреуі (гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, бір бронх
интубациясы, өкпенің коллабациясы); құрғақ сырылдар (бронхоспазм,
вирустық пневмония); ысқырық (бронх демікпесі); жергілікті ылғалды
көпөлшемді сырылдар, крепитус (өкпенің ошақты патологиясы); төменгі
бөліктердегі екі жақты ылғалды сырылдар (шамадан тыс өкпеде
тамырдан тыс сұйықтықтың жиналуы); ингаляцияның соңында дымқыл
сырылдар (тыныс алу жолдарының шабыттандыратын ашылуы).

19.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі
Аускультация:

20.

Тыныс алудың патологиялық
түрлері
Тыныс алу
түрі
Сипаттамасы
Себебі
Тыныс алу
Куссмаул
Апноэ кезеңдерімен терең, шулы
тыныс алу. Жиі болуы мүмкін,
сирек немесе қалыпты жиілікке
ие
Диабеттік кетоацидоз.
Метаболикалық ацидоз
Чейн-Стокстың
Тынысы
Апноэ кезеңдерімен терең тыныс
алу
Жүрек жеткіліксіздігі.
Улану. Уремия. Жарты
шарлардың немесе
диенцефалонның екі
жақты зақымдануы
Тыныс алу Биота
(атаксиялық тыныс
алу)
Апноэдың қысқа кезеңдерімен
аритмиялық тыныс алу. Үстірт
және терең болуы мүмкін
Улану. Ми бағанының
зақымдануы (медулла
облонгата)

21.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі
Импульстік оксиметрия (SpO2)
Мақсаты: оттегінің жеткілікті тасымалдануын қамтамасыз ететін
гемоглобиннің оттегімен қанығу деңгейін анықтаңыз.
Инвазивті емес Бақылау әдісі артериялық оттегімен қанықтыру
және плетизмография. Анестезиология мен қарқынды терапиядағы
қауіпсіздік және бақылау стандарты. Спектрофотографиялық әдіс
оттегімен қаныққан және тотықсызданған гемоглобиннің әртүрлі
жарық сіңіруіне негізделген. Плетизмографияны құру кезінде
сигналдың артериялық компоненті веноздық, капиллярлық, тіндік
компоненттерден бөлінеді.
Түсіндіру: 97 – 100% (норма), бірақ 88% дейін төмендетуге рұқсат
етіледі.
Егер науқастың тырнақтары лакталған болса, терінің
гиперпигментациясы, гипоперфузия, аритмия, ауыр анемия,
метгемоглобинемия, метилен көк болса, өлшеу дәлдігі төмендейді.

22.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі

23.

Тыныс алудың бұзылуының ауырлығы парадоксальды импульстің болуы (пульстің
жоғалуы)
• Шамадан тыс теріс кеуде ішілік қысым тыныс
алудың жоғарылауымен байланысты болса,
жүрекке веноздық қайтару жоғарылайды және
сол жақ қарыншадан шығару бұзылуы мүмкін.
Бұл парадоксальды импульстің пайда
болуына әкеледі (ингаляция және дем
шығару кезінде өлшенген систолалық қан
қысымының айырмашылығы 20 мм сынап
бағанасынан жоғары.

24.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі
Артериялық немесе "артериолизденген" капиллярлық
қанның газ құрамын талдау
FiO2 – оттегінің шабыттандыратын фракциясы (21%);
pAO2 – альвеолалардағы оттегінің парциалды қысымы (> 100 мм сынап
бағанасы);
paO2 – қандағы оттегінің парциалды қысымы (> 70 мм сынап бағанасы);
pA-aO2 – оттегінің альвеолярлы-артериялық айырмашылығы (< 10 мм
сынап бағанасы);
paO2/FiO2 – тыныс алу индексі (оксигенация) қалыпты жағдайда 350-ден
500-ге дейін. 300-ден төмен төмендеу – ЖРВИ ағымының белгілері, 200ден төмен - өкпенің жедел зақымдануы, ӨЖЖ басталуына көрсеткіштер;
paCO2 – қандағы көмірқышқыл газының парциалды қысымы (35-45 мм сынап
бағанасы). > 45 гиперкапния (гиповентиляция), 35 < гипокапния
(гипервентиляция);
SO2 - гемоглобинді оттегімен қанықтыру (қанықтыру) (> 90 %) қоспада %
O2 жеткіліксіз (гиповентиляция), альвеолярлы-капиллярлық
мембрананың ісінуіне байланысты вентилятордағы ең жоғары қысым;

25.

Қанның газ құрамын
зерттеуге арналған
Аппаратура және қан
алу нұсқалары:
1. артериялық
2. капиллярлық

26.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі
Кеуде қуысы мүшелерінің рентгенографиясы
"Шпиль симптомы" – жалған круп кезінде тыныс алу кезінде ұлғаятын жиналмалы
кеңістіктің тарылуы;
Астматикалық статустағы гиповентиляция ошақтары (аймақтары);
Плевра қуысындағы сұйықтық деңгейі, гидро-гемоторакс, серозды /іріңді плеврит кезінде
бос синустың болмауы (пневмония, коллагеноздар, панкреатит);
Бактериялық пневмония кезіндегі өкпенің ошақты және лобальды өзгерістері;
Вирустық пневмонияда өкпенің шамадан тыс кеңейтілген аймақтары және жалпақ
диафрагмасы бар екі жақты Пластинкалы инфильтраттар;
Обструкция фонында ателектаз пайда болған кезде (бронхит, бөгде зат), анестезиядан кейін
(гиповентиляция) сегменттердің, өкпе лобының көлеңкесі (балаларда көбінесе
жоғарғы);
Альвеолярлы өкпе ісінуінде салыстырмалы түрде таза перифериялық өрістері бар екі өкпе
өрісіндегі "көбелек" тәрізді тығыздау аймақтары;
Өкпе тамырларының бронховаскулярлық үлгісінің жоғарылауымен және өкпе ісінуі кезінде
плевра эффузиясының белгілерімен өкпе өрістерінің мөлдірлігінің төмендеуі;
Өкпе өрістерінің мөлдірлігінің күрт төмендеуі (өкпе паренхимасының диффузды ісінуі және
қатаюы), көптеген қабыршақты көлеңкелердің болуымен ("қарлы боран") – Ards;
Екі жақты диффузды инфильтраттар, "қарлы боран" - аспирациялық пневмонит;
Ортаңғы және төменгі бөлімдердегі диффузды екі жақты қараңғылық – интерстициальды
пневмония.

27.

Кеуде қуысы мүшелерінің
рентгенографиясы

28.

• Плеврит белгілері, операциядан кейінгі 3-ші күні
несепағардан тасты алып тастау (лумботомия).

29.

• Оң жақтағы бүйірлік проекция

30.

• Плевра пункциясынан кейін

31.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі
Өкпенің және медиастинаның компьютерлік
томографиясы
Бұл тар рентген сәулесімен объектіні дөңгелек сканерлеу нәтижесінде
алынған кескіндерді компьютерлік қайта құруға негізделген қабатты
рентгендік зерттеу әдісі. Зерттеу бірнеше минутты алады.
Компьютерлік томография "өкпе" режимінде де, медиастиналық
мүшелерді зерттеу режимінде де жасалуы мүмкін. "Өкпе" режимінде
томограммаларда лобаралық Саңылаулар мен сегмент аралық
бөлімдердің орналасуы, негізгі, лобарлы және сегменттік
бронхтардың жағдайы, өкпе тамырларының әртүрлі калибрлері
нақты анықталған.
Майлы тіннің фонында медиастинаны зерттегенде трахея, оның
камералары бар жүрек, қолқаның көтерілетін және төмендейтін
бөліктері, жоғарғы қуыс вена, өкпе артериясының жалпы магистралі
мен ірі тармақтары, сондай-ақ кеуде ішілік лимфа түйіндері айқын
көрінеді.

32.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің
диагностикасы және мониторингі
Магнитті-резонанстық бейнелеу
радиациялық әсер етпейді сондықтан оны емдеу барысын
динамикалық бақылау үшін қолдануға болады.
дәл мүмкіндік береді жөтел және тыныс алудың әртүрлі
қиындықтары сияқты ерекше емес белгілер болған кезде
диагноз қойыңыз, өкпе тініндегі патологиялық ошақтардың
сипаты мен мөлшерін нақтылаңыз. Зерттеу өкпенің туа біткен
және жүре пайда болған ақауларын анықтау үшін өте құнды.
Өкпенің жұқпалы аурулары болған кезде магнитті-резонанстық
томография инфекциялық деструкция белгілерін (өкпе
абсцессі), паразиттік кисталардың болуын, дәнекер тінінің
диффузды ауруларының өкпе көріністерін және басқа жүйелік
ауруларды уақытында анықтауға мүмкіндік береді.

33.

Қарқынды терапия принциптері
• Алдымен шұғыл көмек, содан кейін
диагностика және жоспарлы терапия.
• Бір кешенді емдеу.
• Оны емдеудің негізі ретінде негізгі
физиологиялық механизмдерді анықтау және
жою.
• Аурудың нозологиялық түрін емдеу
пациенттерді оңалтудағы және ЖҚА алдыналудағы сәттіліктің кепілі болып табылады.
• Жалпы терапиялық көмек.

34.

Қарқынды терапия принциптері
Стандартты жедел ат кешені 3 компоненттен
тұрады:
- тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру;
- ӨЖЖ;
- оттегі ингаляциясы.
Тыныс алу жолдарының бұзылуының себептері:
- ауыз, жұтқыншақ және көмей деңгейіндегі обструкция;
- кеңірдек және ірі бронхтар деңгейіндегі обструкция;
- перифериялық тыныс жолдарының бітелуі.

35.

Қарқынды терапия принциптері
Кедергілерді жою әдістеріне мыналар жатады:
үштік қабылдау,
ауа өткізгіштерді енгізу,
кеңірдек интубациясы,
коникотомия,
крикотиреотомия,
тыныс алу,
бөгде заттарды алып тастау,
қабынуға қарсы терапия,
деконгестанциялық терапия,
спазмолитикалық терапия.

36.

Тыныс алу жолдарын қамтамасыз
ету
Бұл жағдайда тіл
тыныс алу
түтігінің артқы
жағын жауып,
өкпеге ауа
жібереді.

37.

Қарқынды терапия принциптері
Үштік қабылдау ол бастың кеңеюінен, төменгі жақтың тілдің
тамырымен бірге созылуынан тұрады. Бөтен денені болдырмау үшін
орофаринсті визуалды және сандық тексеру. Ауыз бен мұрынға ауа
үрлеу. Ауыз / мұрын каналдарын енгізу жұтқыншақ деңгейінде
патенттілікті сақтауға мүмкіндік береді, өйткені тілдің шегінуіне жол
бермейді. Оң нәтижесі – цианоздың жоғалуымен кеуде қуысының
қанағаттанарлық көтерілуі (экскурсия), шырышты қабаттар мен терінің
бозаруы, өрістер арқылы тыныс алу шуының өтуі, бастапқы апноэ /
брадипноэ кезінде өздігінен тыныс алуды қалпына келтіру.
Күмәнді нәтижесі – қанағаттанарлық кеуде қуысының экскурсиясы және
өрістер арқылы тыныс алу шуын өткізу, шырышты қабаттар мен терінің
бозаруы өздігінен тыныс алғанда оттегімен қанықтыруды қажет етеді.
Теріс нәтижесі – кеуде қуысының экскурсиясының болмауы және өрістер
арқылы тыныс алу шуының өткізілуі, шырышты қабаттар мен терінің
цианозының сақталуы трахея интубациясын, трахесотомияны,
коникотомияны немесе крикотиреотомияны қажет етеді.

38.

ЖЕДЕЛ СТЕНОЗДЫ
ЛАРИНГОТРАХЕИТ
• Жедел стенозды ларинготрахеит - бұл
вирустық немесе вирустық-бактериялық
этиологиялы, жедел тыныс
жетіспеушілігінің дамуымен бірге
жүретін вокалдық сымдардың
астындағы жоғарғы тыныс жолдарының
бітелуі.

39.

Клиникалық көріністері
Жедел стенозды ларинготрахеит дене температурасының төмен
деңгейімен сипатталады. Көмей стенозының I сатысы
(компенсацияланған): дауыстың қарлығуы; дөрекі, үрген жөтел; көмекші
тыныс алу бұлшықеттерінің қатысуынсыз орташа инспираторлық ентігу
(тек бала мазасызданған кезде); ауыздың айналасындағы кішкентай
цианоз. Көмей стенозының II сатысы (субкомпенсацияланған):
баланың мазасыздығы; тахикардия; жиі үретін жөтел; көмекші
бұлшықеттердің қатысуымен тыныштықта ентігу; жөтелден кейін
кетпейтін ауыз айналасындағы цианоз. Ларингеальды стеноздың III
сатысы (декомпенсацияланған): баланың жағдайының күрт
нашарлауы; терінің бозаруы, цианозы; эпигастрий аймағын,
интеркостальды кеңістікті, супраклавикулярлы және мойын
шұңқырларын деммен жұту кезінде айқын тыныс алудың қысқаруымен
және терең тартылуымен шулы тыныс алу; диффузды цианоз;
парадоксальды импульс. Ларингеальды стеноздың IV сатысы
(терминал): ингаляцияға тырысқанда, бала мойын бұлшықеттерін
қатайтады, ауаны ашық аузымен ұстайды; тұрақты емес импульс;
құрысулар; гипоксиялық команың дамуы, содан кейін толық асфиксия

40.

Жедел стенозды ларинготрахеитке шұғыл
көмек
• Негізгі міндет - стеноздың ісіну
компонентін азайту және еркін тыныс
алу жолын сақтау. Стеноздың I-IV
сатысы бар барлық балаларға оттегі
терапиясы тағайындалады.

41.

І сатыдағы көмей стенозына
арналған шаралар:
жылы сілтілі сусын; ингаляция 0,025% нафазолин ерітіндісі
("Нафтизин"),
• ІІ сатыдағы көмей стенозы кезіндегі іс–шаралар: ингалятор
немесе небулайзер арқылы ұзақтығы 5 минутқа дейінгі 0,025%
нафазолин ерітіндісін ингаляциялау; ингаляцияны орындау
мүмкін болмаған кезде (ингалятордың болмауы, баланың
жоғары дене температурасы және т.б.) − өмірдің бірінші
жылындағы балаларға 0,2 мл 0,05% нафазолин ерітіндісін әрбір
келесі жылға 0,1 мл-ден қоса отырып, бірақ 0,5 мл-ден аспайтын
интраназальді енгізу: - стеноз толық басылған жағдайда баланы
үйде қалдыруға болады Белсенді медициналық бақылау
жағдайында; II сатыдағы стеноз толық басылмаған жағдайда
және ауруханаға жатқызудан бас тартқан жағдайда бұлшықет
ішіне немесе көктамыр ішіне 0,3 мг / кг дексаметазон немесе 2
мг / кг Преднизолон енгізу; науқасқа дәрігердің белсенді
қатысуы.

42.

ІІІ сатыдағы көмей стенозы кезіндегі іс-шаралар: 0,7 мг/кг
дексаметазонды немесе 5-7 мг/кг преднизонды көктамыр ішіне
енгізу; 0,05% нафазолин ерітіндісін қайта ингаляциялау немесе
интраназальді енгізу; пациентті шұғыл госпитализациялау,
мүмкіндігінше отыру жағдайында; шұғыл кеңірдек интубациясы
(қажет болған жағдайда); CJIP орындауға дайындық;
мүмкіндігінше ЖМК мамандандырылған реанимациялық
бригадасын шақыру. IV сатыдағы көмей стенозы кезіндегі ісқимыл: кеңірдектің интубациясы; оны орындау мүмкін болмаған
кезде - өмірдің 1 жылына 0,05 мл атропиннің 0,1% ерітіндісін
көктамыр ішіне немесе ауыз қуысының бұлшықеттеріне
енгізгеннен кейін коникотомия (жұтқыншақ рефлексін сақтай
отырып, көктамыр ішіне натрий оксибатының 20% ерітіндісін
("Натрий оксибутираты") 0,4 мл/кг [80 мг/кг] енгізу); пациентті
тасымалдау кезінде инфузиялық терапия

43.

БӨТЕН ДЕНЕНІҢ DP КЕДЕРГІСІ
Клиникалық көріністері: кенеттен асфиксия,
"себепсіз",
.
кенеттен пароксизмальды жөтел немесе тамақ қабылдау
кезінде пайда болған жөтел, жоғарғы тыныс жолдарында
бөгде зат болған кезде – шабыт, бронхта болған кезде –
экспираторлық ентігу, ысқырықты тыныс алу, тыныс алу
жолдарының шырышты қабығына бөгде зат зақым келген
жағдайда гемоптиз, өкпе аускультациясы кезінде бір
немесе екі жағынан тыныс алу шуының әлсіреуі.

44.

Есі жоқ бала Геймлихті
қабылдау
Бет алақанға тірелетіндей етіп өз
қолыңызға қойыңыз. Баланың басын
саусақтарыңызбен бекіту жақсы. Аяқтар
қолдың білегінің қарама-қарсы жағында
болуы керек. Баланың денесін сәл
еңкейту керек. Пат иық пышақтарының
арасындағы аймақта алақанмен
жасалады.
1 жастан асқан балаларға арналған
Геймлих қабылдауы
Баланы арқасына жатқызып, оның
аяғына тізесіне отыру керек.
Эпигастрий аймағында екі қолдың
индексі мен ортаңғы саусақтарын
орналастырыңыз. Бөтен дене тыныс
алу жолын босатқанға дейін осы
аймақта орташа күшті қысым жасаңыз.
Қабылдау еденде немесе кез-келген
басқа қатты жерде жасалуы керек.

45.

Ауа өткізгіштерді енгізу

46.

Қарқынды терапия принциптері
Трахея интубациясы және трахеостомия.
• Әрбір қабылдау бөлмесінің дәрігері иеленуі керек тыныс алу жолын
қамтамасыз етудің ең жақсы жолы — трахея интубациясы.
1) Оротрахеальды интубация — таңдау әдісі. Егер жатыр мойны
омыртқасының жарақаты жоққа шығарылмаса, оротрахеальды
интубация жұппен жасалады. Мойынның бүгілуіне және созылуына
жол бермеу үшін иықтарды бекітіп, орталық сызық бойымен бастың
артына тартыңыз. Уақыт болса, интубация алдында төсек
жанындағы рентгенография (барлық жеті мойын омыртқасының
бүйірлік проекциялық суреті) жасалады.
2) Назотрахеальды интубация кейде омыртқа жарақаттарына
артықшылық беріледі, бірақ тыныс алуды тоқтату және беттің кең
зақымдануы кезінде қарсы.
3) Егер трахея интубациясы қарсы болса, жүгініңіз хирургиялық
әдістер тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қамтамасыз ету.

47.

Қарқынды терапия принциптері
Трахея интубациясы және трахеостомия.
• а) пункциялық коникотомия. Үлкен диаметрлі тамырлы
катетер (Ангиокат) крикотиреоидты байлам арқылы трахеяға
енгізіледі және ол арқылы мезгіл-мезгіл жоғары қысымды
оттегінің үлкен көлемін береді. Бұл шара қанның
қанағаттанарлық оттегімен қамтамасыз етілуін қамтамасыз
етеді. Балаларда пункциялық коникотомия таңдау әдісі болып
табылады.
• б. — крикотиреоидты байламды кесу арқылы көмейдің ашылуы.
Операция қауіпсіз және жылдам. Диаметрі 6 немесе одан кіші
эндотрахеальды немесе трахеостомиялық түтікті қолдану қажет.
• Б. — трахеяны ашудың және трахеостомиялық түтікті
орналастырудың дәстүрлі әдісі. Операция трахея интубациясы
немесе коникотомия арқылы тыныс алу жолын қамтамасыз
еткеннен кейін ғана жасалады.

48.

Қарқынды терапия принциптері
Коникотомияны жүргізу схемасы

49.

Трахеотомия арқылы (грек тілінен аударғанда
"трахея" – тыныс алу түтігі және "томия" – кесу, кесу)
жедел асфиксияны жою үшін трахеяның алдыңғы
қабырғасын кесу деп аталады.
Тыныс алу (грек тілінен аударғанда "трахея" және
"ауру" – ауыз, Саңылау) – трахеяға канюля енгізу
немесе трахея қабырғасын теріге тігу арқылы жүзеге
асырылатын трахея қуысының қоршаған ортамен
уақытша немесе тұрақты сағасының түзілуі. Тыныс
алуды қамтамасыз ету үшін, сондай-ақ эндотрахеальді
және эндобронхиалды диагностикалық және
терапиялық манипуляциялар.

50.

Қарқынды терапия принциптері
Егер нәресте қалыпты тыныс алса, SpO2 > 90% кезінде FiO2
0,21, аспирацияны болдырмау үшін оны бүйіріне бұраңыз. Диагнозды
анықтау үшін қосымша тексеру.
Егер тиімсіз жөтел болса, онда тыныс алу жолдарының бөгде
денесі алынып тасталады келесі манипуляцияларды жүргізу (артқы
жағынан 5 соққы, 1 жасқа дейінгі балаларда кеудеге 5 соққы, асқазанға
– 1 жастан асқан). Тиімді жөтелдің пайда болуы (сұрақтарға жауап
береді, қатты жөтел, жөтелге дейін еркін тыныс алу) – әрі қарай
тексеру.
Егер нәресте қалыпты тыныс алса, бірақ SpO2 < 90% кезінде
FiO2 0,21, оттегі терапиясын бастау керек. Жеткен кезде SpO2 >
90% кезінде FiO2 0,4 диагнозды анықтау үшін қосымша тексеру.
Егер оттегі терапиясын жүргізу кезінде FiO2 0,4 SpO2 < 90%,
тиімсіз жөтел, терінің және шырышты қабаттардың бозаруы/цианозы,
сана деңгейінің төмендеуі, бала дыбыс шығара алмайды тікелей
ларингоскопия, содан кейін трахея интубациясы көрсетілген.

51.

Қарқынды терапия принциптері
Оттегі терапиясы – тыныс алу терапиясының
әдісі
Мақсаты: қандағы оттегінің жоғарылауы.
Көрсеткіштер: оттегі тасымалдау жүйесінің бұзылуымен байланысты барлық
шұғыл және түсініксіз жағдайлар, олардың пайда болу себептері
анықталғанға дейін;
трахея интубациясы, бронхоскопия, трахеобронхиалды ағашты
санациялау алдында өкпенің денитрогенизациясы (преоксигинация);
өкпенің рестриктивті аурулары (Ards, альвеолиттер, бронхиолиттер);
гемоглобиннің патологиялық формаларының болуы (карбокси – және
метгемоглобин);
үлкен альвеолярлы Өлі кеңістік (гиповолемия немесе гиповентиляция);
өкпе гипертензиясы (ЖҚА, туа біткен диафрагматикалық грыжа,
амниотикалық сұйықтық немесе меконий аспирациясы бар балалар);
увеличенный шунт (веноздық араластыру).

52.

• Жедел қан жоғалту кезінде гипероксикалық
желдету (Fi02 > 0,6) - қан құю қажеттілігін
төмендететін қосымша әдіс.
• ( плазмада физикалық еріген О2 тұтынылатын Оның 74%-дан астамын Құрайды2 кезінде Hb 30
Б./l, бұл өлім пайызын азайтуға мүмкіндік береді
( Anesthesiology 2004;100:70-6.)
Өкпенің баз жүйесінің жетілмегендігіне байланысты
жаңа туған нәрестелерде О2 қолдану өте
сақтықпен

53.

Оттегі терапиясы
Газ көзі: сұйытылған оттегі, оттегі концентраторы.
Қызмет көрсету әдістері:
Мұрын катетері (науқастың жақсы бейімделуі, % O2 фракциясының
дәл еместігі, мұрын-жұтқыншақ шырышты қабығының құрғауы);
Бет маскасы O2 60 - 70% жоғары фракциясын құруға мүмкіндік
береді, пациенттің ыңғайсыздығы, төмендеуі FiO2 жеңіл өнеркәсіптің
өсуімен;
Вентури жүйесі бар Маска O2 60 - 70% жоғары фракциясын құруға
мүмкіндік береді, пациенттің ыңғайсыздығы, төмендеуі FiO2 өкпенің
минуттық Желдетілуінің өсуімен;
Трахеялық газ инфляциясы катетер, трахеостомиялық түтік (канула),
эндотрахеальды түтік арқылы өлі кеңістіктің көлемін азайтады, 100%-ға
дейін жоғары O2 фракциясын жасайды, O2 жеткізуді оңтайландыру
мақсатында әртүрлі желдеткіш режимдерінің комбинациясы;
Апноэ оттегі - апноэ фонында трахеялық газ инфляциясы 100% -ға
дейін жоғары O2 фракциясын жасайды, әртүрлі механикалық желдету
режимдерінің үйлесімі, Ards-де көлемдік-ателектотравма жоқ.

54.

Тыныс алуды қолдау (желдеткіш)
Абсолютті көрсеткіштер:
- Апноэ, гиповентиляция;
- Қан айналымын тоқтату және CPR;
- Механикалық желдетуге төзімді Гипоксемия;
- Ауру;
- Тыныс алудың патологиялық түрлері (нейрогендік гиперпноэ,
гипопноэ, апноэ, Куссмаул тынысы, гаспинг).
Салыстырмалы:
- Асқазанның мазмұнын аспирациялау қаупі жоғары;
- Гипоксемия мен гипокапнияның жоғарылауы;
- Тыныс алу ацидозы, гиперкапнияның жоғарылауы;
- Тыныс алу жұмысының артуы (диспниялық, БД 200% дейін,
тұрақты тахикардия);
- paO2/FiO2 < 200 мм сынап бағанасы (OPL).

55.

Вентури жүйесі бар Маска
Клапанның сипаттамасы
• Вентрури 24%
• Вентрури 28%
• Вентрури 31%
• Вентрури 35%
• Вентрури 40%
• Вентрури 50%

56.

Оттегі терапиясы
СРАР режимі – бұл оттегіні жақсарту үшін өкпенің тұрақты созылу қысымы. 0ден 5 жасқа дейінгі балаларда эндотрахеальды түтік, мұрын канулалары
немесе бет маскасы арқылы қамтамасыз етіледі.
Әсер ету принципі: - оксигенацияны жақсарту (Rao2 жоғарылауы);
- Тыныс алуды жеңілдететін инспираторлық газ ағынының жоғарылауы
арқылы тыныс алу күшінің төмендеуі;
- Тыныс алу жолдарының үздіксіз оң қысымының арқасында ұсақ тыныс
жолдарының коллабингінің төмендеуі;
- Өкпенің ателектатикалық аймақтарын ашу;
- Оңнан солға қарай өкпе ішілік шунттаудың төмендеуі;
- Желдету/перфузия қатынасын жақсарту.
Көрсеткіштер: - жарақаттан кейінгі (өкпе контузиясы) және операциядан кейінгі
(ателектаздар) газ алмасуының бұзылуы;
- Өкпе ісінуі, пневмония, жаңа туған нәрестелердегі РДС, механикалық
желдетуден шығару.
Жанама әсерлері: асқазан-ішек жолындағы ауаның инфляциясы,
интракраниальды қысым мен интраторокальды қысымның жоғарылауы,
Маска әдісімен конъюнктивит.

57.

Балалардағы бронхтың
обструктивті синдромы (BOS)
• Бронх–обструктивті синдром - тыныс
алу жолдарының тарылуына немесе
окклюзиясына негізделген өкпе
вентиляциясының бұзылуымен және
бронх секрециясының ағуының
қиындауымен кең таралған және
қайтымды сипаттағы бронх патологиясы
бұзылыстарының этиологиясы бойынша
әртүрлі симптомдық кешен.

58.

Себептері:
• обструктивті бронхит, жедел
бронхиолит, бронхтағы бөгде зат, бронх
демікпесі.
• Бронх демікпесінің ұстамасы – жедел
дамыған және/немесе үдемелі
нашарлайтын экспираторлық тұншығу,
тыныс алудың қиындауы және/немесе
сырылдар, спазмодикалық жөтел
немесе дем шығарудың ең жоғары
жылдамдығы көрсеткішінің күрт
төмендеуі кезінде осы симптомдардың

59.

• Шабуылдардың тікелей себебі - бронхтардың
экзогендік және эндогендік тітіркендіргіштерге жоғары
сезімталдығы мен гиперреактивтілігі. Клиника: қозу,
мәжбүрлі поза, спастикалық жөтел, ысқырықты дем
шығарумен шулы тыныс алу, қашықтан сырылдар,
экспираторлық ентігу, акроцианоз, кеуде қуысының
эмфизематозы, көмекші бұлшықеттердің қатысуы,
кеуде қуысының бүкіл бетіндегі қорапты дыбыс,
дөрекі ызылдаған, құрғақ ысқырықты сырылдар
ұзартылған дем шығару фонында. Параклиника: ең
жоғары шығын көрсеткіштерінің төмендеуі, SaO2
төмендеуі.

60.

Емдеу ауруханаға дейінгі
кезең:
• 1. балаңызға жартылай отыру жағдайын беріңіз.
• 2. тығыз киімді шешіп, таза ауа ағынын қамтамасыз етіңіз,
ылғалданған оттегі беріңіз.
• 3. баланы тыныштандырыңыз, баяу терең тыныс алу
қажеттілігін түсіндіріңіз, ыстық сілтілі сусын беріңіз.
• 4. алаңдататын емдеу: кеуде қуысының алдыңғы бетіне қыша
сылақтары, ыстық аяқ ваннасы.
• 5. шабуылдың ауырлығын, ұзақтығын бағалаңыз,
шабуылдардың әдетте қалай тоқтатылатынын анықтаңыз.
• 6. астматикалық статусты жоққа шығарған кезде әдетте
қолданылатын ингаляциялық бронходилататорларды
небулайзер, дозаланған ингалятор немесе спейсер
(салбуматол, беротек, алупент, беродуал) арқылы бір рет
пайдалану керек.
• 7. антигистаминдер беріңіз (цетиризин, лоратадин,
деслоратадин және т.б.). Жасқа байланысты дозада

61.

ТРИАЖДЫ тасымалдау
ерекшеліктері (DN 2.3 ст)
• Соматикалық ауруханаға жатқызу.
• Оттегі терапиясы, жартылай отыру ереже.
• Ауыр BOS бар балаларды тасымалдау
өмірлік функциялардың қатаң бақылауымен,
жағдайдың ауырлығын бағалау үшін,
Интубацияның нашарлау белгілері болған
кезде, көрсеткіштер бойынша механикалық
желдетуге ауыстырылуы керек.

62.

Назарларыңызға рахмет!