Миорелаксанты. Компоненты общей анестезии

1.

МИОРЕЛАКСАНТЫ

2.

КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
• УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ (НАРКОЗНЫЙ СОН, ГИПНОЗ, СЕДАЦИЯ)
• АНАЛЬГЕЗИЯ
• МИОРЕЛАКСАЦИЯ

3.

4.

Benjamin Brodie (1783-1862)
Charles Waterton (1783-1865)

5.

Chondodendron tomentosum
Strychnos toxifera

6.

Схема последовательности действия кураре на поперечнополосатую мускулатуру
(парализованные отделы мускулатуры заштрихованы). а - начало действия кураре
(небольшой дозы), расслабление мимической мускулатуры и мышц шеи; б - действие
кураре распространилось на мышцы конечностей, в - последующее увеличение дозы,
наступило расслабление мышц конечностей и туловища; диафрагма функционирует; г полное обездвижение поперечнополосатой мускулатуры, остановка дыхания (по С.М.
Григорьеву)

7.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
МИОРЕЛАКСАНТОВ
• ОБЛЕГЧЕНИЕ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ
• ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РЕФЛЕКТОРНОЙ ПРОИЗВОЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МУСКУЛАТУРЫ В ТЕЧЕНИЕ
ОПЕРАЦИИ
• БЫСТРАЯ ИНТУБАЦИЯ НА ФОНЕ РИСКА РЕГУРГИТАЦИИ И АСПИРАЦИИ (БЫСТРАЯ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ИНДУКЦИЯ И ИНТУБАЦИЯ – RAPID SEQUENCE INDUCTION - RSI)
• ВОЗМОЖНОСТЬ АДЕКВАТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ПОЛОСТНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СКОПИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР
• УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В АНЕСТЕТИКАХ
• ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ СИНХРОНИЗАЦИИ С
АППАРАТОМ ИВЛ

8.

“ИДЕАЛЬНЫЙ” МИОРЕЛАКСАНТ
• ВЫЗЫВАТЬ БЫСТРУЮ, СТАБИЛЬНУЮ И ХОРОШО ПРОГНОЗИРУЕМУЮ НЕРВНО-МЫШЕЧНУЮ
БЛОКАДУ;
• БЫТЬ ХОРОШО УПРАВЛЯЕМЫМ, НЕ ОБЛАДАТЬ КУМУЛЯТИВНЫМ ДЕЙСТВИЕМ;
• НЕ ВЛИЯТЬ НА ОСНОВНЫЕ ВИТАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ОРГАНИЗМА (ГЕМОДИНАМИКУ,
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ, ЭНДОКРИННУЮ СИСТЕМУ), ВЕГЕТАТИВНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ И
Т.Д;
• БЫТЬ “ОРГАНОНЕЗАВИСИМЫМ”, ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ ЗАВИСЕТЬ ОТ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК;
• НЕ ВЫЗЫВАТЬ РЕАКЦИЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ (ЧЕРЕЗ ОСВОБОЖДЕНИЕ ГИСТАМИНА ИЛИ ИНЫМИ
ПУТЯМИ);
• НЕ ВЗАИМОДЕЙСТВОВАТЬ (ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ НЕПРОГНОЗИРУЕМЫМ ОБРАЗОМ) С
ПРЕПАРАТАМИ, ОБЫЧНО ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ ПРИ ОБЩЕЙ И РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ;
• БЫТЬ УДОБНЫМ В ХРАНЕНИИ И ПРИМЕНЕНИИ.

9.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Класс миорелаксанта
Ультра-короткие
(<10-12 мин)
Деполяризующие
Сукцинилхолин
Короткие
(15-20 мин)
Средней длительности
(20-50 мин)
Длительные (>50 мин)
Векуроний
Рокуроний
Панкуроний
Пипекуроний
Атракурий
Цисатракурий
d-тубокурарин
Метокурий
Доксакурий
Недеполяризующие
Стероидные
Мивакурий
Бензилизохинолиновые
Другие
Асимметричные смешанноониевые хлорофумараты
Гантакурий
Фенольные эфиры
Галламин
Диаллильные производные
токсиферина
Алкуроний

10.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЙ СИНАПС

11.

12.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

13.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

14.

TOF-МОНИТОРИНГ
SaveFromSaveFrom

15.

16.

ВЫЗВАННЫЕ МЫШЕЧНЫЕ ОТВЕТЫ ПРИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ
СТИМУЛЯЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА

17.

Когда различные режимы стимуляции могут
быть использованы во время анестезии

18.

СУКЦИНИЛХОЛИН
Дозировка - 0,6-1 мг/кг, интубация трахеи через 30-60 секунд.
Прекураризация – введение небольшого количества
недеполяризующиго миорелаксанта за 2 минуты до введения
сукцинилхолина.

19.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Влияние на кровообращение:
• Синусовая брадикардия
• Узловой ритм
• Желудочковые аритмии
Гиперкалиемия
Миалгии
Повышение внутриглазного давления
Спазм жевательной мускулатуры
Повышение внутрижелудочного давления
ЗГ!
Повышение внутричерепного давления

20.

ПИПЕКУРОНИЙ
• Начальная доза для интубации и последующего
хирургического вмешательства — 0,06–0,08 мг/кг,
обеспечивает хорошие/отличные условия для интубации в
течение 150–180 с, при этом длительность мышечной
релаксации — 60–90 мин;
• Прекураризация - 0,05 мг/кг
• Поддерживающая доза — 0,01–0,02 мг/кг, обеспечивает 30–
60-минутную миорелаксацию во время хирургической
операции;
• Дозы у детей: от 1 года до 14 лет — 0,05–0,06 мг/кг
(мышечная релаксация — от 18 до 52 мин); от 3 до 12 мес —
0,04 мг/кг (что обеспечивает мышечную релаксацию
продолжительностью от 10 до 44 мин).

21.

АТРИКУРИЙ (ТРАКРИУМ)
• 0,3-0,6 МГ/КГ НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА, 0,1-,02 МГ/КГ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ
• ИНТУБАЦИЯ ЧЕРЕЗ 90 СЕК, ДЕЙСТВУЕТ 35-40 МИН
• ГИСТАМИНОЛИБЕРАТОР

22.

РОКУРОНИЙ
0,6 мг/кг интубация возможна через 1,6 мин — у
взрослых и 1 мин — у детей старше 3 мес
максимальный миорелаксирующий эффект достигается
через
1,8 мин — у взрослых,
0,8–1 мин — у детей 3 мес–12 лет
3,7 мин — у пациентов старше 65 лет
продолжительность эффекта составляет
у взрослых 22 мин,
у детей 1–12 лет — 26 мин,
у детей 3 мес–1 г — 41 мин,
у пожилых пациентов — 46 мин

23.

ЦИСАТРАКУРИЙ
Интубация трахеи: взрослым — введение в виде болюса
0,15 мг/кг (вводится быстро, в течение 5–10 с, после чего
интубация возможна через 120 с).
0,03 мг/кг удлиняет нервно-мышечную блокаду
приблизительно на 20 мин
Поддержание микроструйно - 3 мкг/кг/мин

24.

МИВАКУРИЙ
Рекомендуемые схемы при интубации трахеи:
1. В дозе 0,2 мг/кг в течение 30 с (оптимальные условия для интубации трахеи отмечаются через 2–2,5
мин после введения препарата).
2. В дозе 0,25 мг/кг дробно (0,15 мг/кг и 0,1 мг/кг с интервалом в 30 с). Оптимальные условия для
интубации трахеи отмечаются через 1,5–2 мин после введения первой дозы.
Длительность нервно-мышечной блокады зависит от дозы
препарата. При введении его в дозах 0,07 мг/кг, 0,15
мг/кг, 0,2 мг/кг и 0,25 мг/кг длительность нервномышечной блокады составляла 13, 16, 20 и 23 мин
соответственно. Мивакрон в дозе до 0,15 мг/кг можно
вводить в течение 5–15 с, в более высоких дозах — в
течение 30 с, чтобы избежать развития реакций со
стороны сердечно-сосудистой системы.

25.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ
Клинические тесты послеоперационного восстановления нейромышечной передачи
Ненадежные
1. Устойчивое открывание глаз
2. Высовывание языка
3. Подъем руки до противоположного плеча
4. Нормальный дыхательный объем
5. Нормальная или почти нормальная жизненная емкость
6. Максимальное инспираторное давление менее 40-50 см H2O
Наиболее надежные
1. Устойчивый подъем головы на 5 секунд
2. Устойчивый подъем ноги на 5 секунд
3. Устойчивое рукопожатие в течение 5 секунд
4. Устойчивое выполнение теста «удержания шпателя»
5. Максимальное инспираторное давление 40-50 см H2O и выше

26.

ДЕКУРАРИЗАЦИЯ
Прозерин - от 20 до 40 мкг/кг, с предварительным введением Атропина - 7-10 мкг/кг

27.

СУГАМАДЕКС
После введения Рокурония 0,6 мг/кг введение Брайдана 4 мг/кг - TOF 0,9 через 1,1 мин.
Дозазависим от степени нейромышечной блокады.
У детей начиная с 2 мг/кг.

28.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!