peritonit_novorozhdyonnykh

1. Перитониты у новорождённых

Кафедра Детской
хирургии ВГМУ
им. Н.Н. Бурденко
Зав.каф. Проф.
В.А. Вечеркин

2. Перитониты у новорождённых

Перитонит у новорождённых(ПН)
развивается вторично в результате:
сепсиса;
перехода воспаления контактным путём;
перфорации органов брюшной полости (в
момент родов и родовспоможения,
развития НЭК;
внутриутробного инфицирования через
плаценту;
осложнений острого аппендицита

3. Этиология ПН

Флора крови и кала при ПН соответствует
микроорганизмам больного, госпитальной
флоре больницы, родильного дома
Наиболее часто определяют: Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis,
Enterococcus, Clostridium perfringens,
Proteus mirabilis, грибы рода Candida и
др.

4. Причины перфорации кишечника

Врождённые:
порок развития стенки кишки(мышечного
слоя);
сдавление кишки при мекониевом
илиусе.
Приобретённые:
ишемия стенки при НЭКе;
перфорация червеобразного отростка.

5. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

Некротический
энтероколит (НЭК) –
«болезнь выживших
недоношенных»
НЭК заболевает 2% –
7% недоношенных
детей, поступающих в
отделения
интенсивной терапии
по поводу различных
патологических
состояний,
свойственных этой
группе больных

6.

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
До 1964 года данная патология не была
очерчена как нозологическая форма и
существовала под самыми разнообразными
диагнозами: функциональная кишечная
непроходимость, внутрибрюшной абсцесс,
спонтанная перфорация подвздошной кишки,
некротический колит новорожденных с
перфорацией, ишемический энтероколит,
инфаркт кишечника новорожденных,
аппендицит.
Существующий ныне термин “некротический
энтероколит”предложен H. Rossier и С. Schmid,
1959 г.

7. ФАКТОРЫ РИСКА

Асфиксия в родах, СДР
Преждевременные роды
Осложнения родового акта (гипотоническое
маточное кровотечение, эклампсия и др.)
ВПС с синдромом «малого сердечного
выброса»
Наркозависимость матери
Использование индометацина, инотропных
препаратов, метилксантинов и др.
Заменное переливание крови через пупочную
вену
ВПР – болезнь Гиршпрунга, гастрошизис,

8. Эпидемиология НЭК

Флора крови и кала при НЭК
соответствует микроорганизмам
больного, нозокомиальной флоре ЛПУ
Наиболее часто определяют: Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis,
Enterococcus, Clostridium perfringens,
Proteus mirabilis, грибы рода Candida и
др.

9. ПРОФИЛАКТИКА НЕКРОТИЧЕСКОГО ЭНТЕРОКОЛИТА

Курс гормонотерапии глюкокортикоидами в конце 2
триместра беременности женщинам группы риска
(преждевременные роды)
Повышение защитных сил организма ребенка
Оптимальный выбор антибактериальной терапии с
лабораторным контролем ее эффективности
Оптимальные сроки начала энтерального питания
с определением толерантности к нему
Раннее применение пробиотиков
Осторожно применять препараты группы риска индометацин, метилксантины, vit E и др..

10. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ НЭК 2001-2005 гг.(Т.Караваева 2007г.)

ВСЕГО 158 ДЕТЕЙ
Средний гестационный возраст – 30,6 недели
Недоношенные – 143 (91%)
Min – 580 г (24 недели)
масса Max – 3320 г (40 нед.)
Mean – 1997 г (±0,7)
m = 1080-1500 г
m < 1000 г
52
65
5
m >2500 г
36
m = 1500-2500 г

11.

За 2007-2010гг. в ВОДКБ№1 было пролечено 141 ребёнок
с НЭК.
Вес:
Max- 3760г. Min– 640г.
76% из всех детей недоношенные.
Возраст матери 20-39 лет (20-25 лет - 53% случаев)
Возраст детей на момент начала заболевания: 1 - 25 суток (В первые 10 суток – 64%).
Грудное молоко с момента рождения получали лишь 20% детей.
Ишемическое и геморрагическое перинатальное поражение ЦНС – в 100%
случаев.
9%
33%
сепсис
58%
ВУИ
без ДВА
100
80
60
40
20
0
Запад
мальчики

12. Классификация НЭК (Walsh, Kliegman)

Стадии
1.Подозрев
аемый НЭК
1а
2а
2.Явный
НЭК
Соматические
симптомы
Неустойчивая t
тела, апное,
брадикардия,
вялость
Те же
2А
Те же
Обрати
мая
2Б
Те же + ацидоз,
Необра
тромбоцитопетимая
ния
Со стороны ЖКТ
R – логические
Вздутие живота
Петли киш-ка
расширены,
возможны уровни
Те же + примесь
яркой крови в кале Те же
Те же + парез кишка пальпация
Те же +
безболезненная
множественные
уровни, пневматоз киш. Стенки
Те же
Те же + газ в портальной вене,
асцит

13. Классификация НЭК (Walsh, Kliegman)

Стадии
3.Прогресси 3 а
рующий
НЭК
3б
Соматические
симптомы
Со стороны ЖКТ
R – логические
Неустойчивая t
тела, апное,
брадикардия,
вялость +
ацидоз,
тромбоцитопения, нейтропения, гипотензия
ДВС - синдром
Перитонит,
выраженный парез
киш-ка, кровавый
стул, пальпация
болезненная
Вздутие киш-ка,
множественные
уровни, пневматоз кишечной
стенки, газ в портальной вене,
асцит
Те же + ДВС
синдром(коагулопатия)
Генерализованный
перитонит,
выраженный парез
киш-ка, кровавый
стул, пальпация
болезненная
брюшной стенки
Вздутие киш-ка,
множественные
уровни, пневматоз кишечной
стенки, газ в портальной вене, выраженный асцит,
пневмоперитонеум

14. Классификация НЭК по Bell (1978)

I Подозреваемый НЭК – легкие нарушения со
стороны ЖКТ, склонность к брадикардии,
ацидозу, апноэ.
II Явный НЭК – парез кишечника, очаговый
пневматоз кишечной стенки, выраженный
метаболический ацидоз, брадикардия,
лейкопения.
III Прогрессирующий НЭК – тяжелый парез
кишечника, септическое состояние,
бактериальный шок, полиорганная
недостаточность, обширный пневматоз,
появление асцита, газ в воротной вене,
пневмоперитонеум.

15. Классификация НЭК(по течению)

Молниеносная форма характерна для доношенных
«крупных» детей с асфиксией в родах, с гемолитической
болезнью, пороками ЖКТ(симптомы на 3-5 день жизни).
Острая форма характерна для недоношенных детей массой
более 1500 г. Чаще встречается локальное поражение тонкой
кишки(симптомы на10 -28 день жизни), перфорация – на 2 – 3 день
после начала заболевания.
Подострая форма характерна для глубоко недоношенных
детей(с массой до 1000 г. и от 1000 до 1500 г.). Первые симптомы
на 12 – 45 сутки жизни.
Ребёнок не усваивает пищу, срыгивает, отмечается жидкий стул с
зеленью и кровью, возникает парез кишечника, потом частичная и
полная непроходимость(иногда обтурационная), формируются
межкишечные инфильтраты и абсцессы.

16. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ФОРМАМ НЭК

70
60
50
40
67
30
20
10
0
6
Тотальная
форма
14
11
Некроз
желудка
6
Локальная
форма
Мульти
сегментарная
СПК

17. СПОНТАННАЯ ПЕРФОРАЦИЯ КИШКИ (СПК)

• Ранние сроки: 1-3 сут.
• Локальное поражение
• Умеренное
воспаление брюшины
• Доброкачественное
течение
• Отсутствие
пневматизации
органов брюшной
полости
• В серии 6 больных

18.

141 (2007 - 2010)
Группа А 118 (84%)
Группа Б 23(16%)
I-IIA по Walsh и Kliegman
«обратимые» стадии
IIB и ниже по Walsh и Kliegman
«необратимые» стадии
16%
"ранняя"
диагностика
84%
"поздняя"
диагностика

19. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НЭК

Лабораторное обследование (КОС, гемограмма
и др.)
УЗИ брюшной полости – позволяет
диагностировать инфильтрат, асцит,
статичную (неперистальтирующую) петлю
кишки
Лапароцентез как диагностическая и лечебная
процедура
Лапароскопия
Рентгенологическое обследование - один из
основных, наиболее важных и объективных
методов диагностики НЭК

20. Абсолютные рентгенологические признаки обратимой стадии НЭК

ОТДЕЛЬНЫЕ ПАРЕТИЧЕСКИЕ
УРОВНИ В КИШЕЧНИКЕ
НЕРАВНОМЕРНОЕ ВЗДУТИЕ ОГРАНИЧЕННЫЙ ПНЕВМАТОЗ
КИШЕЧНЫХ ПЕТЕЛЬ
КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ

21. Абсолютные рентгенологические признаки необратимой стадии НЭК

статичная,
"стабильная"
петля
кишки
на
рентгенограммах, сделанных с интервалом в 6 – 12
часов
токсическая дилатация толстой кишки
обширный пневматоз кишечника
газ в воротной вене
асцит
пневмоперитонеум

22.

Рентгенологические признаки
необратимой стадии НЭК:
стабильная петля кишки – ∆ 6 часов
пневмоперитонеум

23.

Рентгенологические признаки
необратимой стадии НЭК:
Обширный
пневматоз
кишечника

24.

Рентгенологические признаки
необратимой стадии НЭК:
Асцит

25.

Рентгенологические признаки
необратимой стадии НЭК
Газ в воротной вене

26. СПОНТАННАЯ ПЕРФОРАЦИЯ

27. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЭК

141ребёнок
118
23
КОНСЕРВАТИВНОЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
6

28. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Отмена энтерального
питания
• Декомпрессия желудка и
кишечника
• Полное парентеральное
питание
• Антибактериальная
терапия
• Иммунотерапия
• Ферментотерапия и
эубиотики

29. АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Появление пальпируемого опухолевидное
образование в брюшной полости и
синдрома кишечной непроходимости
Воспалительные изменения брюшной
стенки, которые обычно появляются при
наличии перитонита, гангрены кишки или
подлежащего к брюшной стенке абсцесса.
Абсолютные рентгенологические признаки
необратимой стадии НЭК
Данные лапароцентеза: получение мутной,
коричневой или зеленоватой жидкости,
выявление в содержимом большого
количества лейкоцитов, а при окраске по
Граму - внеклеточных бактерий.

30.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРОВЕДЕНО 23 ДЕТЯМ ИЗ 141
НА ФОНЕ
ПЕРФОРАЦИИ
ПРООПЕРИРОВАНЫ
8 БОЛЬНЫХ
(17%)

31.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лапароцентез
Лапароскопия
Традиционная
операция – ревизия
кишечника, резекция
пораженных
участков, наложение
кишечных стом
Первичный анастомоз
Атипичная резекция
желудка

32. Двойная илеостомия(закрытие ч/з 3-6 нед)

33. ОСЛОЖНЕНИЯ

20%
67%
■ СОМАТИЧЕСКИЕ
Холестаз
Мальабсорбция
Синдром
«короткой кишки»
13%
■ РАННИЕ ПОСЛЕОПЕР.
Раневая инфекция
Вентральная грыжа
Эвагинация
Несостоятельность
швов анастомоза
■ ПОЗДНИЕ
Стеноз кишки
Кишечн. непроход.
Цирроз печени
Окклюзионная
гидроцефалия

34. Осложнения

После реконструктивного вмешательства у 5 детей были
отмечены следующие осложнения:
А.Поствоспалительный рубцовый стеноз наиболее
измененного участка толстой кишки (поперечный сегмент) –
сформировался к 2-м месяцам жизни у одного ребенка, что
потребовало выполнения его резекции с колоностомией и
реконструкцией толстой кишки в возрасте 7-и месяцев.
Б.У 2-х детей с отягощенным фоном
(энцефаломиелодисплазия, врожденный порок сердца,
гипоспадия у одного и болезнь Дауна – у другого) после
закрытия стомы – нарушение опорожнения толстой кишки.
При обследовании выявлен синдром нейромускулярной
дисплазии.

35. Летальность.

Общая летальность у детей с НЭК - 7 (4,9%) ребенка.
выздоровление
летальность
Однако, в группе детей с необратимой стадией (25) – 5, это 1/5 !

36. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЭК (2 – 3 года)

Хорошие - 25,5%
Удовлетворительные - 65,2%
Неудовлетворительные - 9,3%

37. Аппендицит у новорождённых

Встречается очень редко( описано
более1000 случаев в мире).
Это обусловлено характером питания,
незрелостью лимфоидного аппарата
отростка.
Характерно бурное начало заболевания,
наступает быстрый некроз
червеобразного отростка (до 5 – 6 часов)

38. Клиника острого аппендицита

Резкое ухудшение состояния( ребёнок
беспокойный, сучит ножками,
отказывается от еды).
Высокая температура, многократная
рвота, диспептические явления, высокая t
Отмечается парез киш-ка, отёк и
гиперемия передней брюшной стенки и
половых органов.
Пальпация живота болезненна, мышцы
напряжены, исчезновение печёночной
тупости

39. Диагностика

Характерная клиническая картина
перитонита
R-графия органов брюшной полости в
вертикальном положении – свободная
жидкость, пневмоперитонеум, чаши
Клойбера
УЗИ органов брюшной полости

40. Лечение

Госпитализация в ОРИТ
Предоперационная подготовка(в течение
3- 4 часов): ИВЛ, декомпрессия ЖКТ,
инфузионная терапия, антибиотикотерапия, коррекция КОС, гиповолемии …
Хирургическое лечение: лапароцентез и
дренирование брюшной полости,
аппендэктомия, резекция
некротизированной кишки, накложение
кишечных свищей(стомирование).

41.

«До сих пор выхаживание,
питание новорожденных, и
прежде всего недоношенных
в первую неделю жизни,
является сочетанием знаний
и искусства наблюдать,
оценивать и изменять
врачебную тактику в
зависимости от состояния
ребенка».
Н.П. Шабалов