Введение в клиническую фармакологию

1. ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ФАРМАКОЛОГИЮ

С. В. Дутова
Клиническая фармакология - это наука, занимающаяся
изучением клинически и экономически эффективного
и безопасного применения лекарств у человека

2.

Человек имеет врожденную тягу к
лекарственным средствам.
Стремление принимать лекарственные
средства это признак, который
отличает человека от других
животных
Уильям Ослер Teaching and
Thinking, 1895

3. Типичные примеры неправильного использования лекарств

Антибиотики при вирусной инфекции верхних
дыхательных путей, диарее
Жаропонижающие при любой лихорадке
Спазмолитики и анальгетики при боли в животе
АТФ и кокарбоксилаза при ИБС
Инъекции витаминов при люмбоишиалгии

4. Клиническая фармакология

Огромный скачок в развитии КФ произошел во второй половине
20-го века. Причины:
резкое ухудшение экологической ситуации во всех уголках
планеты,
снижение качества и частоты употребления свежих
продуктов и овощей,
открытие новых видов опаснейших вирусов,
острая потребность людей в точной и быстрой диагностике,
эффективном лечении заболеваний и надёжной
профилактике.
В разных странах положение КФ как науки неодинаково. В
некоторых из них она выделена в отдельную дисциплину, а в
системе здравоохранения работают специально подготовленные
клинические фармакологи. В других – КФ как наука не
существует.

5. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ - наука, изучающая взаимодействие лекарственного средства с организмом здорового и больного человека.

6. Фармакотерапия

-
-
На фармацевтическом рынке России зарегистрировано свыше
17 тысяч ЛС, что позволяет оказывать эффективную
лекарственную помощь при большинстве известных
заболеваний.
Обилие ЛС существенно затрудняет принятие оптимального
решения при выборе в каждом конкретном случае для
обеспечения клинически и экономически эффективного и
безопасного лечения.
Проблемы:
наличие среди зарегистрированных ЛС препаратов с недоказанной
эффективностью и безопасностью,
большое количество воспроизведенных ЛС,
существенная разница в стоимости препаратов с одним МНН,
избыток информационных материалов сомнительного качества,
недобросовестная реклама.

7. Фармакотерапия

Наиболее успешно использует ЛС тот специалист, чей
богатый опыт позволяет ему выбирать оптимальную тактику
фармакотерапии. Но одного только опыта недостаточно;
более того, он может сослужить и недобрую службу, так как
современный арсенал ЛС постоянно обновляется, меняются
подходы к стратегии и тактике лечения.
Личный опыт опасен из-за формирования стереотипности
мышления. «Заезженная дорога мешает ездить» (Альберт
Швейцер, лауреат Нобелевской премии, философ, врача).
Применение ЛС НЕ ТЕРПИТ ШАБЛОНА!, оно требует
глубоких знаний, применения научно обоснованных методов
индивидуализации фармакотерапии.
Именно это и обеспечивает клиническая фармакология,
которая по своей сути является методологией выбора
лекарственной терапии.

8.

Благодаря КФ разработана методология клинических
исследований новых ЛС в 4 фазы

9.

10.

Почему был снят с регистрации церивастатин
(Липобай) фирмы Bayer?
ПРОВЕДЕНО
БОЛЕЕ 100 КИ
ЦЕРИВАСТАТИНА
РЕГИСТРАЦИЯ
ЦЕРИВАСТАТИНА
2000
СНЯТИЕ С
РЕГИСТРАЦИИ
ЦЕРИВАСТАТИНА
2002
ЧАСТОТА
РАБДОМИОЛИЗА
НЕ ПРЕВЫШАЛА
1 СЛУЧАЯ НА 100
ТЫСЯЧ ПАЦИЕНТОВ
И НЕ ОТЛИЧАЛАСЬ
ОТ ДРУГИХ
СТАТИНОВ
ЗА 2 ГОДА
ПРИМЕНЕНИЯ
В КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
БОЛЕЕ 150 СЛУЧАЕВ
РАБДОМИОЛИЗА
ПРИ СОВМЕСТНОМ
ПРИМЕНЕНИИ
ЦЕРИВАСТАТИНА
С МАКРОЛДИДАМИ И
ПРОТИВОГРИБКОВЫМИ
ЛС
ПРИЧИНАНЕ УЧТЕНА
ВОЗМОЖНОСТЬ
ПОВЫШЕНИЯ
КОНЦЕНТРАЦИИ
ЦЕРИВАСТАТИНА, ЧТО
БЫЛО ОБУСЛОВЛЕНО
ИНГИБИРОВАНИЕМ
CYP3A4
МАКРОЛИДАМИ И
ПРОТИВОГРИБКОВЫМИ
ЛС

11.

Достоверность изучения
лекарственных средств обеспечивают:
метаанализ, многоцентровые закрытые (’’двойные слепые’’),
плацебо контролируемые,
рандомизированные исследования
метаанализ
дополнительная статистическая обработка результатов
различных независимых исследований, выполненных
отдельными центрами и опубликованных в литературе
’’двойные слепые’’
исследования
при закрытом или «двойном слепом» исследовании не
только пациент, но и врач, проводящий апробацию ЛП,
не знает, кто из испытуемых получает лекарство, а кто
плацебо
плацебо
лекарственная форма, идентичная по
органолептическим свойствам изучаемому препарату, но
не содержащая фармакологически активного вещества
рандомизация
создание сравнимых, однородных по существенным
признакам, опытной и контрольной групп, что
достигается использованием различных методических
подходов, но в любом случае позволяет получить
достоверные данные

12. Предмет и содержание клинической фармакологии

Кроме аспектов применения в мед практике отдельных групп ЛС
рассматривает:
фармакодинамика
фармакокинетика
НЛР
взаимодействие ЛС
фармакогенетика
фармакоэкономика
медико-юридические и деонтологические аспекты апробации
ЛС
Фармакогене́тика (др.-греч. φάρμακον - лекарство и генетика) - раздел медицинской
генетики, изучающий наследственные основы вариабельности эффектов ЛС и
позволяющий предсказывать степень проявления возможных побочных эффектов действия
лекарства в случае каждого пациента.
Фармакоэкономика - наука, которая изучает в сравнительном плане соотношение между
затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при альтернативных
схемах лечения (профилактики) заболевания.

13. Клиническая фармакология

Изучает совмещение различных ЛС в одном курсе лечения инфекционных,
сердечно-сосудистых, психоневрологических и других заболеваний,
Изучает проявления эффектов ЛС в детском и пожилом возрасте, во время
беременности и др.
Уделяет внимание сфере применения различных витаминов, минералов,
биологически активных добавок (БАД).
Рассматривает правила внесения исследованных и испытанных ЛС в
государственный Реестр и Фармакопеи.
Основными разделами клинической фармакологии являются
фармакодинамика и фармакокинетика
Клиническая фармакодинамика: типовые механизмы действия лекарств,
методы оценки эффективности и безопасности фармакотерапии.
Клиническая фармакокинетика: изучает с количественной и качественной
стороны совокупность всех процессов прохождения и превращения ЛС в
здоровом и больном организме и выявляет закономерности между
концентрацией ЛС и наблюдаемыми эффектами. Оперирует данными,
полученными только с участием человека.

14.

Фармакодинамика – спектр
фармакологических эффектов ЛС («вторичная
фармакологическая реакция») и механизмы
действия, через которые эти эффекты
опосредуются («первичная
фармакологическая реакция»), то есть
изменения в определенных функциях
организма, возникающие под влиянием
фармакологически активного вещества.

15. Механизмы действия ЛС

Влияние на рецепторы
Влияние на активность ферментов
Влияние на различные компоненты клеточных мембран
Прямое взаимодействие с химическими соединениями и
включение в крупные молекулы
Нарушение метаболизма в клетках

16.

Фармакокинетика – изменения концентрации
ЛС в средах организма здорового и
больного человека, а также механизмы,
посредством которых осуществляются эти
изменения.
Фармакокинетический цикл состоит из:
поступления ЛС в организм,
его распределения в различных средах,
связывания с белками крови (тесно примыкающего
к распределению и часто рассматриваемого вместе
с ним),
элиминации, складывающейся из
биотрансформации и выведения.

17.

Фармакогенетика
В отдельных случаях
повышение концентрации ЛС в
плазме крови нельзя было
объяснить имеющимися
знаниями.
Оказалось, что и генетические
факторы могут иметь основное
значение в объяснении этих
явлений.

18.

Клиническое наблюдение
• Женщина 62 лет, страдающая постоянной
формой мерцательной аритмии
• Для профилактики тромбоэмболических
осложнений назначен варфарин 5 мг/сутки
• Через 3 дня отметила носовое
кровотечение, кровохарканье,
макрогематурию
• По результатам коагулограммы МНО=8 при
исходном 1,2.
Кукес В.Г., 2004

19.

Клиническое наблюдение
У больной выявлено:
ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ
ВАРФАРИНА И
СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ЕГО
МЕТАБОЛИТА В ПЛАЗМЕ
УСТАНОВЛЕННО, ЧТО БОЛЬНАЯ
ЯВЛЯЕТСЯ ГОМОЗИГОТОЙ
ПО «МЕДЛЕННОМУ» АЛЛЕЛЮ
CYP2C9*3
Концентрация
«мутантный» аллель
«дикий» аллель
ВАРФАРИН
МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ CYP2C9
УГНЕТЕНИЕ
БИОТРАНСФОРМАЦИИ
ВАРФАРИНА
Время
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
Кукес В.Г., 2004

20. Основные задачи КФ

клинические испытания новых ЛС
клинические исследования и переоценка «старых» ЛС
разработка методов эффективного и безопасного применения ЛС
организация информационных служб и консультативная помощь различным
специалистам, обучение студентов и врачей
На практике клинический фармаколог занимается решением следующих
вопросов
выбор ЛС для лечения конкретного больного
определение наиболее подходящих ЛФ и режима их применения
выбор пути введения ЛС
наблюдение за действием ЛС
предупреждение и устранение побочных реакций и нежелательных
последствий взаимодействия ЛС
Немаловажно участие клинических фармакологов в работе экспертных
органов, ответственных за испытание и применение ЛС.

21. Знание КФ необходимо врачу любой специальности, так как

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Прежде чем назначить лечение, врач должен ответить себе на
следующие вопросы:
Каких конкретно изменений в состоянии больного он хочет добиться?
Какие ЛС могут оказать желаемое действие?
Какое (-ие) ЛС наиболее подходит данному больному?
Каким образом применить ЛС, чтобы действие его было наиболее
эффективным?
Какие побочные реакции может вызвать ЛС, может ли оно навредить
больному?
Каково соотношение возможных пользы и вреда при использовании ЛС?
В конечном итоге эффективность и безопасность фармакотерапии
зависят от умения врача правильно оценить все эти факторы,
которое должно основываться на глубоких знаниях как клинической
медицины, так и фундаментальной фармакологии

22. Клинический фармаколог

• Входит в штат НИИ, государственных и частных клиник, х/ф предприятий,
страховых компаний, ведомственных лабораторий, комитетов здравоохранения
и санитарно-эпидемиологического контроля.
• Ни в коей мере не подменяет врача-специалиста. Помогает последнему в
терапии «нестандартных» пациентов, которые «не отвечают» на лечение
согласно существующим рекомендациям, либо лишены возможности получать
таковое из-за большого количества противопоказаний, составляет
индивидуальные лекарственные комбинации для «рефрактерных» пациентов.
• Клинический фармаколог выступает в качестве эксперта при
неэффективности терапии, анализирует все возможные причины последней,
обсуждает их с лечащим врачом и предлагает новые варианты лечения.
• Важнейшей обязанностью клинического фармаколога является обеспечение
врачей-специалистов современной и научно-доказанной информацией о лечении
и профилактике заболеваний. При этом, к сожалению, приходится констатировать
неадекватность традиционных источников такой информации: они быстро устаревают,
могут быть очень большими по объему и подчас противоречивыми. А у практикующего
врача часто ограничено время для принятия правильного клинического решения или
чтения научной литературы (не более получаса в неделю).

23. АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛС

Первый шаг – Формулировка развернутого диагноза
Второй шаг - Решение вопроса, нуждается ли данный больной в
настоящее время в каком бы то ни было лечении, и если да,
то должно ли оно быть медикаментозным?
Третий шаг - Определение конкретной и максимально
детализированной цели лекарственной терапии:
Оценка состояния и потребности в ургентной терапии;
Определение типа терапии:
профилактическая терапия
заместительная терапия
Определение конкретных клинических эффектов лечения;
Выделение конкретных патогенетических механизмов;
Определение недопустимых у данного пациента побочных
эффектов.

24.

Четвертый шаг - Выбор группы препаратов и собственно
лекарственного средства. Решающими факторами,
определяющими рациональный выбор ЛС, являются их
кардинальные характеристики.
Эффективность
Безопасность
Приемлемость для больного
Взаимодействие лекарств
Знакомство врача с препаратом и опыт работы с ним
Стоимость препарата

25.

Пятый шаг – Определение лекарственной формы, пути
введения и режима дозирования.
Шестой шаг – Информирование пациента.
Седьмой шаг – Наблюдение за лечением:
Выбор критериев эффективности препарата
Выбор критериев безопасности лечения
Фармакологическая проба или пробное лечение
Оценка эффективности и безопасности проводимой
(проведенной) терапии.

26.

Применение ЛС показано при следующих условиях:
• когда прогнозируется, что вероятность развития достаточного
терапевтического эффекта ЛС (улучшение качества жизни и
увеличение продолжительности жизни) у больного с таким
диагнозом превышает риск развития неблагоприятных побочных
реакций (НПР);
• когда доказано, что применение ЛС у больных с этим
диагнозом более эффективно (в плане улучшения качества жизни
и увеличения продолжительности жизни) по сравнению с
другими методами лечения;
• когда в стандартах медицинской помощи и клинических
рекомендациях имеется указание на то, что при данном
заболевании, стадии, степени тяжести нарушения функции и его
осложнениях необходимо применение ЛС.

27.

Можно выделить первичные и вторичные цели лечения ЛС
•Первичные цели лечения ЛС должны быть направлены на улучшение качества жизни
больного и увеличение продолжительности жизни больного. Например, у больных артериальной
гипертензией первичными целями лечения ЛС (длительная терапия), направленными на
улучшение качества жизни, будут: отсутствие гипертонических кризов и устранение симптомов
повышения АД, снижение риска развития инвалидизирующих осложнений (нефатальных
инсультов, инфаркта миокарда, ХПН и др.). Первичными целями лечения ЛС, направленными на
увеличение продолжительности жизни, считаются: снижение риска развития осложнений,
приводящих к смерти (фатальных инсультов, инфарктов, ХПН и т.д.).
•Вторичные («суррогатные») цели лечения должны быть связаны с первичными и зависят от
вида фармакотерапии (этиотропной, патогенетической, симптоматической, заместительной). По
сути, вторичная цель представляет собой тот терапевтический эффект, который ожидается от
ЛС, величина и скорость достижения которого будут достаточными для достижения первичных
целей. Так, при артериальной гипертензии вторичной целью лечения ЛС (длительная терапия)
считается уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст., так как в соответствии с эпидемиологическими
исследованиями именно на этих значениях регистрируется наименьшее количество осложнений.
Вторичные цели лечения ЛС обычно регламентируются в стандартах медицинской помощи и
клинических рекомендациях.

28.

Применение ЛС не показано, если:
доказано, что ЛС не влияет на качество жизни и
продолжительность жизни больных с данным заболеванием,
стадией, степенью тяжести и его осложнениями;
• нет доказательств, что ЛС улучшает качество жизни и
увеличивает продолжительность жизни больных с данным
заболеванием, стадией, степенью тяжести и его осложнениями;
• доказано, что немедикаментозные методы лечения более
эффективны в плане улучшения качества жизни и увеличения
продолжительности жизни по сравнению с применением ЛС;
в стандартах медицинской помощи и клинических
рекомендациях должно быть регламентировано, что при данном
заболевании, стадии, степени тяжести нарушения функции и его
осложнениях необходимо применение немедикаментозных
методов лечения, а ЛС не показаны.

29.

Фармакотерапия в клинической практике врача должна
регламентироваться:
• стандартами медицинской помощи;
международными и национальными клиническими рекомендациями по
диагностике и лечению заболеваний (в англоязычной литературе они
обозначаются как guidelines).
Эти документы составляются экспертами на основе методологии доказательной медицины.
Доказательная медицина - это методология принятия решения врачом, основанная на результатах
лучших рандомизированных клинических исследований. Именно такие исследования считаются
доказательством эффективности и безопасности ЛС при том или ином заболевании.
Стандарты медицинской помощи, международные и национальные
клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний
периодически обновляются (каждые 1-5 лет), при этом врач должен быть
ознакомлен с новыми редакциями этих документов. Подобные обновления
обычно публикуются в доступной периодической литературе (журналах) или
на сайтах международных и национальных профессиональных обществ.

30.

Стандарт медицинской помощи - это нормативный документ, определяющий
требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном
заболевании, с определенным синдромом или в определенной клинической
ситуации. Стандарты разрабатываются для решения следующих задач:
• выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
для конкретного больного;
• защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов;
• проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с
определенным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации и
планирование мероприятий по ее совершенствованию;
• планирование объемов медицинской помощи;
• расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи;
• обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи
населению.
В зависимости от вида медицинской помощи утверждены стандарты скорой
помощи,
амбулаторно-поликлинической
помощи,
специализированной
помощи, высокотехнологичной помощи, санаторно-курортной помощи. Они
могут быть национальными, региональными и на уровне лечебнопрофилактического учреждения. В настоящее время стандарты медицинской
помощи продолжают совершенствоваться.

31.

http://www.rspor.ru/

32.

Проанализируйте случай из клинической практики
При ответе на вопросы используйте типовые клинико-фармакологические статьи
«Варфарин» и «Верапамил» Государственного реестра лекарственных средств.
Больной М. 72 лет поступил в терапевтическое отделение стационара по каналу скорой
медицинской помощи с диагнозом: пароксизм мерцательной аритмии неизвестной
давности. Проведено комплексное обследование (клинический анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, включая МНО,
рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости и почек,
щитовидной железы), в результате чего поставлен диагноз:
-ИБС на фоне артериальной гипертензии 3-й степени, очень высокого риска.
-Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.
-Мерцательная аритмия, пароксизм неизвестной давности.
-НК IIБ стадии.
-Хроническая ишемия головного мозга, энцефалопатия сосудистого генеза.
-Состояние после резекции желудка (по данным анамнеза).
-Гипохромная анемия.
-Хроническая обструктивная болезнь легких в стадии ремиссии.
-Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия IV степени,
состояние после ампутации I пальца правой стопы.

33.

Начата
комплексная
терапия
хронической
сердечной
недостаточности,
антигипертензивная терапия, «сосудистая» терапия, назначены препараты железа.
Подбиралась доза варфарина (показание для его применения - профилактика
тромбоэмболических осложнений у больного с мерцательной аритмией) под контролем
МНО (на поддерживающей дозе варфарина МНО колебалось в диапазоне 2,1-2,6). На
фоне проводимой терапии состояние улучшилось: компенсировалась хроническая
сердечная недостаточность, стабилизировалась гемодинамика. Однако на 4-й день
пребывания в стационаре у больного наблюдалась острая очаговая неврологическая
симптоматика, в связи с чем он был переведен в неврологическое отделение.
Через 3 суток неврологическая симптоматика полностью редуцировалась. Неврологами
поставлен диагноз: транзиторная ишемическая атака. Больной был переведен в
терапевтическое отделение. Следует отметить, что в неврологическом отделении на
ЭКГ было зарегистрировано самостоятельное восстановление синусового ритма с ЧСС
40. При этом больной продолжал получать комплексную терапию, включая варфарин. В
терапевтическом отделении состояние пациента стабилизировалось, и он был выписан
под наблюдение терапевта, кардиолога, невролога, пульмонолога с рекомендациями
приема эналаприла, гидрохлортиазида, верапамила и варфарина (2,5 мг в сутки под
контролем МНО). Неблагоприятных побочных реакций при применении препаратов, в
том числе варфарина, не отмечалось.
1. Применялся ли варфарин в соответствии с инструкцией и ТКФС? Обратите внимание
на наличие у больного показаний и противопоказаний к применению этого ЛС.
2. Применялся ли верапамил в соответствии с инструкцией и ТКФС? Обратите
внимание на наличие показаний и противопоказаний к применению этого ЛС.

34.

35.

36. В 1962 году вышла книга Б.Е. Вотчала «Очерки клинической фармакологии»

«Цель клинической
фармакологии- научить врача
фармакологическому мышлению
у постели больного»
«Надо назначать лекарства не
ради дозы, а ради эффекта…
Как можно меньше лекарств, и
только необходимые
лекарства»
Бори́с Евге́ньевич Во́тчал
(9 июня 1895, Киев — 19
сентября 1971, Москва) —
советский учёный-терапевт,
основоположник
клинической фармакологии в
России, академик АМН
СССР (1969).

37. Василий Васильевич Закусов «Клиническая фармакология»

Михаил Давыдович
Машковский
«Лекарственные средства»

38.

.
Результаты научной работы Капитона Михайловича
Лакина отражены в монографиях «Антикоагулянты
и фибринолитические средства» (совместно с Ю.Ф.
Чазовым), «Биотрансформация лекарственных
средств» (совместно с Ю.Ф. Крыловым),
«Лабораторные методы исследования гомеостаза»
(совместно с В.П. Балудой, З.С. Баркаганом, Е.Д.
Гольдбергом, Б.И. Кузником), в пяти коллективных
монографиях, публикациях, изобретениях. Книга
«Антикоагулянты и фибринолитические средства»
издавалась в США, а «Биоинформация
лекарственных средств» - во Вьетнаме
К.М. Лакин:
«Для достижения успеха терапии
необходимо научиться управлять судьбой
лекарственного средства в организме
больного»

39.

В настоящее время крупными учеными и педагогамифармакологами являются:
НИИ фармакологии
РАМН им. В. В. Закусова
РГМУ, Москва
В. И. Петров,
ВолгГМУ, Волгоград
ММА им. М.И.Сеченова,
Москва
ММА им. М.И.Сеченова,
Москва
СПбГМУ, НИИ фармакологии
им. А. В. Вальдмана
А. И. Венгеровский
СибГМУ, Томск

40. Полезные ссылки

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация
клинических фармакологов» создана по решению заседания
профильной комиссии Экспертного совета в сфере
здравоохранения Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации по специальности
«Клиническая фармакология», 8 апреля 2009 года.
http://www.labclinpharm.ru (сайт лаборатории КФ,
новости фармакологии, законодательство)
http://www.medlinks.ru (мед библиотека)

41.

http://www.farmakolog.med.cap.ru
(КФ Чувашской респ.)

42.

43. Примерный план лекций по КФ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Введение в КФ
Клиническая фармакокинетика
Клиническая фармакодинамика. Нежелательные лекарственные реакции.
Клиническая фармакодинамика. Взаимодействия ЛС.
Фармакотерапия ишемической болезни сердца
Противовоспалительная фармакотерапия
Фармакотерапия болевого синдрома и воспалительных процессов
Фармакотерапия артериальной гипертензии
Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности
Фармакотерапия заболеваний органов дыхания
Проблемы современной антибактериальной терапии
Проблемы современной противовирусной и противогрибковой терапии
Клиническая фармакогенетика и фармакоэпидемиология
Дженерики и воспроизведенные ЛС

44. План семинаров по КФ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Клиническая фармакокинетика
Клиническая фармакодинамика.
Клинико-фармакологические подходы к выбору к терапии АГ и недостаточности
кровообращения
Клинико-фармакологические подходы к терапии ИБС и аритмии.
Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению анальгетиков и
противовоспалительных ЛС.
Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению
антибактериальных, противовирусных и противогрибковых ЛС.
Клинико-фармакологические подходы к терапии заболеваний органов дыхания и
аллергии
Требования к зачету по КФ
1.
2.
Успешное выполнение КР (7 тем, тест + рецептура)
Успешное выполнение УИРС (анализ фармакотерапии по реальной истории
болезни)

45. УИРС до 14.12.2020г.

Условия
Анализ реальной истории болезни (идеально – курация
реального пациента)
Анализ рациональности и эффективности
фармакотерапии
Анализ совместимости назначенных ЛС
Анализ режима дозирования
Повышение приверженности пациента фармакотерапии
Готовые работы присылать по E-mail: [email protected] или
в ВК в общий чат.

46.

1. Паспортная часть
Ф.И.О. больного ________________________________________________________
пол ______ возраст ________ рост __________ масса тела_____________________
Анамнез болезни (кратко)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Анамнез жизни (с указанием профессии)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Лекарственный анамнез (переносимость ЛС, характер побочных реакций, табл. 1)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Осложнения:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Таблица 1 – Данные фармакологического анамнеза
Вопрос
Применяемые в настоящее время ЛС
Длительность применения данных ЛС
Доза и кратность приема данных ЛС
Эффективность применяемых в настоящее время ЛС
Переносимость (безопасность), применяемых в настоящее
время ЛС
ЛС, применяемые ранее в аналогичных ситуациях
Причины прекращения приема, ранее применяемых ЛС
Другие ЛС, применяемые при сопутствующих заболеваниях
или с другими целями (оральные котрацептивы)
Сопутствующая терапия «альтернативными» ЛС:
фитопрепаратами, гомеопатическими препаратами,
БАДами.
Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее
применяемых ЛС, в чем выражались.
Отношение к алкоголю, курению наркотикам
Информация

47.

2. Результаты основных исследований
Биохимические показатели (обязательно) ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Клиренс креатинина (обязательно) __________________________________________________
Гематологические показатели (обязательно) __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Результаты анализа мочи, кала (если имеются) ________________________________________
Результаты бактериологических исследований (если имеются) __________________________
3. Описание назначенной в стационаре фармакотерапии (привести лист назначения с
указанием режима дозирования).
4. Распределение ЛС по видам фармакотерапии (таблица 2).
Таблица 2 – Распределение ЛС, назначенных курируемому больному, по видам фармакотерапии
Виды фармакотерапии
Применяемые у больного ЛС
Этиотропная
Патогенетическая
Симптоматическая
Заместительная

48.

52. Описание фармакодинамики и фармакокинетики назначенных ЛС (табл. 3, 4).
Таблица 3 – Описание фармакодинамики назначенных курируемому больному ЛС
Название ЛС
№
Фармакодинамика: механизм
Лечебные эффекты,
(МНН), его
п/п
действия, ожидаемые
наблюдаемые у курируемого
групповая принадлечебные эффекты, их
больного, их клиническое и
лежность
длительность, время начала лабораторно-функциональное
и максимальной
выражение
выраженности
Таблица 4 - Фармакокинетическая характеристика применяемых ЛС
Основные параметры фармакокинетики
Обозначения: - значение показателя увеличивается,
- значение показателя уменьшается,
- соответствует данным литературы,
О - не располагаю данными.
Токсическая
концентрация
Терапевтическая
концентрация
Объем
распределения
л/кг
Период
полуэлюминации
Биодоступность
%
Связь с белками
плазмы %
Предполагаемые отклонения у
курируемого больного
Токсическая
концентрация
Терапевтическая
коецентрация
Объем
распределения
л/кг
Период
полуэлюминации
Данные литературы
Биодоступнность
%
Связь с белками
плазмы %
№ Название
п/п
ЛС
(МНН)

49.

6.
Программа контроля за эффективностью ЛС у курируемого больного (таблица 5.).
Таблица 45 – Программа оценки эффективности назначенных курируемому больному ЛС (число
эффектов и методов может варьировать; методы контроля могут быть клинические, лабораторные,
инструментальные)
№
Название ЛС
Методы контроля эффектов
п/п
(МНН)
известные
используемые у курируемого
больного
72. Обоснование выбора ЛС и режима дозирования. Оценить уровень доказательности
применения ЛС при данном заболевании (в свободной форме).
Таблица 65 - Режим применения ЛС
№
Название ЛС
Режим применения
п/п
(МНН)
Рекомендуемые на основе
Использованный у
клинико-фармакологической
курируемого больного
характеристики ЛС
При необходимости предложить и обосновать! свой выбор ЛС и их режим дозирования! (в
свободной форме).
8 Расчет нагрузочной и поддерживающей доз базового ЛС с учетом клиренса креатинина.
3.

50.

2.
9 Программа оценки эффективности и безопасности ЛС.
Таблица 67 - Оценка безопасности лекарственных средств (число эффектов, реакций и методов
может варьировать)
№
Название ЛС
Нежелательные
Критерии контроля
п/п
(МНН)
эффекты/побочное действие
безопасности
ЛС
свойственные наблюдаемые у
препарату
больного
103. Особенности взаимодействия ЛС.
Таблица 78- Оценка межлекарственного взаимодействия
ЛС
Препарат 1
Препарат 2
Препарат 3
Препарат 1
Препарат 2
Препарат 3
Примечание: В ячейке на пересечении двух препаратов указывается тип взаимодействия
(фармакокиенетическое/фармакодинамическое),
уровень
взаимодействия,
механизм
взаимодействия, возможные клинические последствия взаимодействия.
«+» - Синергизм
« - »- Антагонизм
« +» - индифферентное сочетание
! В случаях синергизма и антагонизма указать механизмы взаимодействия:
фд - фармакодинамический механизм;
фк - фармакокинетический механизм;
фц - фармацевтический механизм.

51.

2. Составление рекомендации для курируемого больного по применению базового ЛС.
12
Таблица 98 - Рекомендации для курируемого больного по применению назначенных ЛС
Вопросы, на которые необходимо дать ответ
Конкретная информация для больного в
больному
отношении определенного
лекарственного средства
Название лекарственного средства
Зачем применять лекарственное средство?
Как и когда применять лекарственное средство?
Как
долго
следует
применять
лекарственное
средство?
Когда
и
какие
положительные
эффекты
лекарственного средства можно ожидать?
Возможные проблемы, которые могут возникнуть
при применении лекарственного средства и что
делать при возникновении этих проблем?
Каких пищевых продуктов, напитков (в т.ч. и
алкогольных) и других лекарственных средств (в
т.ч. и фитопрепаратов) необходимо избегать?
Что делать, если пропущена доза лекарственного
средства?
Где получить более подробную информацию о
лекарственном средстве?
133. Выписывание рецептов на выбранные препараты: выписать рецепты на каждый
препарат, рядом с каждым рецептом указать возможные заменители (аналоги) препарата в
случае его индивидуальной непереносимости. Указание аналогов обязательно
(желательно привести обоснование выбора аналоговой замены). Аналог – это ЛС из этой
же фармакологической группы (не путать с торговым названием этого же ЛС).
144. Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии курируемого
больного, которое должно включать следующие пункты:
Соответствует/не соответствует фармакотерапия стандартам или рекомендациям по
лечению
Рациональность выбора базового ЛС
Адекватность дозового и курсового режима
Полипрагмазия (назначение 5-ти и более препаратов) обоснованно/не обоснованно
Наличие нежелательных побочных реакций и оценка мероприятий, проводимых по их
предупреждению
Оценка эффективности проводимой фармакотерапии лечащим врачом (клиническая
эффективность, сроки проведения необходимого комплекса диагностических и
лабораторных исследований)

52.

В современном мире
фармакотерапии нет
гарантий, есть только
возможности, которые
зависят от наших знаний и
умений.
Наши знания есть сумма
того, чему мы научились.
Кукес В.Г.