02_Презентация к Лекции № 2 Ч1 (СМ травматология)

1. Судебно-медицинская травматология

2. Задачи клинициста

Установление объёма и локализации повреждения
Выбор наиболее рационального метода лечения
Наиболее быстрая реабилитация пострадавшего
Выработка мероприятий по профилактике травматизма

3. Задачи судебно-медицинского эксперта

Установить наличие, объём и характер повреждения
Определить степень тяжести телесных повреждений
Констатировать фактор внешнего воздействия
Установить механизм образования повреждения
Установить давность образования повреждения
Определить последовательность возникновения множественных
повреждений
При исследовании трупа решить вопрос о прижизненном или
посмертном происхождении повреждений
Выяснить есть ли причинная связь (прямая или опосредованная)
между воздействием внешнего фактора и расстройством здоровья

4.

Повреждение — это нарушение структуры
и функции организма, возникшее в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов.

5. ФИЗИЧЕСКИЕ Механические (действие тупых, острых предметов, огнестрель ного оружия, боеприпасов, взрывчатых в-в) Термические

(действие высокой или низкой t°C)
Электрические
(технического или атмосферного)
Барометрические
(высокое или низкое атм. давление)
Действие лучистой энергии

6.

ХИМИЧЕСКИЕ
Промышленные
Ядохимикаты
Лекарственные вещества
Бытовые химикалии
Боевые отравляющие
БИОЛОГИЧЕСКИЕ
• Ядовитые животные
• Растения
• Микроорганизмы
ПСИХИЧЕСКИЕ
• Макросоциальные (войны, вооружённые конфликты и т.д.)
• Микросоциальные (отрицательное воздействие
человеческих отношений, чаще всего в быту)

7. Повреждения могут быть классифицированы по их исходу

• Смертельные
• Не смертельные
Исход повреждения определяется по реальному его завершению. Не
смертельные в зависимости от исхода делятся на:
• Повреждения, закончившиеся полным
выздоровлением
• Повреждения, приводящие к инвалидности
В судебно-медицинской и юридической практике широко
используется
классификация не смертельных повреждений по степени тяжести
телесных повреждений
• Тяжкие телесные повреждения
• Средней тяжести телесные повреждения
• Лёгкие телесные повреждения

8. Классификация повреждений по характеру

Открытые и закрытые
Проникающие и непроникающие
Слепые и сквозные
Следует выделить группу патологических повреждений,
возникающих при однократном незначительном по
интенсивности воздействии, но имеющейся патологии
травмируемой области – остеопороз, дистрофические
или цирротические изменения.

9. Классификация механической травмы А.В. Каплан, В.Ф. Пожарийский, и В.М. Лирцман (1975)

Категория повреждения
ИЗОЛИРОВАННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
МНОЖЕСТВЕНННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
СОЧЕТАННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
КОМБИНИРОВАННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Характер повреждения
Пример
Повреждение одного участка
тела, одного внутреннего органа, одного сегмента опорнодвигательного аппарата
Травма двух и более органов од
ной полости, или травма двух и
более сегментов опорно-двига тельного аппарата одной анатомической области
Открытый перелом
правой бедренной кости. Разрыв селезёнки.
Травма двух или более орга- нов
разных областей, или трав- ма
внутренних органов в сочетании с повреждением опорнодвигательного аппарата двух и
более областей
Травма от действия двух и более различных повреждающих
факторов (мех., терм., радиац.)
Тупая сочетанная
травма головы, груди,
тазового пояса.
Множественные переломы рёбер. Множественные разрывы печени, селезёнки, поджелудочной железы.
Комбинированная механическая и термическая травма.

10. Классификация по виду повреждения А. Преимущественно анатомические повреждения

Ссадина
Кровоподтёк
Рана
Вывих
Перелом
Разрыв мягких тканей и внутренних органов
Размятие (размозжение) органа
Расчленение (отделение неполное, полное)

11. Б. Преимущественно функциональные повреждения

Сотрясение внутренних органов
(головного мозга, сердца)
Шок от удара в рефлексогенную зону
Нарушение функции дыхания
Параличи и парезы
Акустическая травма
Акцелотравма
Реактивные психозы
Другие функциональные расстройства вследствие
воздействия внешних факторов

12. Судебно-медицинское значение медицинской документации

точная фиксация времени поступления в лечебное учреждение
или обращения за медицинской помощью в связи с той или иной
травмой (заболеванием)
выявление времени, места, условий и обстоятельств получения
травмы
запись о наличии или отсутствии признаков алкогольного
(наркотического или токсического) опьянения
подробное описание всех имеющихся повреждений, независимо
от их тяжести, а не только тех, которые потребовали стационарного лечения (при этом нельзя допускать подмену описания ран,
переломов и т.п. диагностическими терминами)
подробное описание характера хирургического вмешательства
подробное описание морфологических особенностей повреждений органов и тканей, удалённых во время хирургического вмешательства
извлечённые из ран инородные тела должны быть описаны в
истории болезни и обязательно сохранены для передачи
следователю

13. Общие принципы описания повреждений

Вид повреждения указывается согласно классификации повреждений по виду
Локализация. Для некоторых видов повреждений – огнестрельных, колотых, колоторезаных ран, при транспортных травмах следует указывать также расстояние от них до
средней линии тела и до подошв т.е. высоту расположения повреждений, для возможности
ретроспективного решения вопроса о механизме образования повреждения.
Форма. Обычно форму повреждения сравнивают с геометрическими фигурами: круглая,
овальная, треугольная, квадратная, прямоугольная (например, «ссадина неправильной
овальной формы»); буквами (например, «рана «Г»-образной формы», «рана «П»-образной
формы» и т.п.); общеизвестными предметами (например, «ссадины полулунной формы»,
«рана звёздчатой формы с тремя лучами»). Форма ран отмечается до и после сведения краёв.
Обязательно указывают, имеется или отсутствует дефект ткани. Нельзя отмечать, что
повреждение имеют неправильную форму, так как такой не существует.
Размеры Следует указать также направление длинника повреждения по отношению к
горизонтальной и вертикальной плоскостям. Не допускается определение размеров на глаз и
сравнение с величиной каких-либо предметов (например, с горошиной, монетой, яйцом и
т.д.).
Характер краёв и концов. Для ссадин и кровоподтёков указываются особенности их
контуров. Например, для кровоподтёков – чёткие, расплывчатые, с участками осаднений.
Состояние краёв ран – ровные, неровные, с зазубринами, с перемычками, с мелкими или
крупными лоскутами; припухлость, кровоизлияния, осаднения по периферии, их
распространение и характер. Состояние концов ран – остроугольные, закруглённые, «П»образные, с насечками и царапинами; осаднения и кровоизлияния по периферии.
Поверхность повреждения. Цвет отмечают с указанием как основного тона, так и оттенков
(например, «кровоподтёк красно-фиолетового цвета в центре и желто-зелёного по
периферии»). Указывают особенности рельефа. Специфические наложения и загрязнения –
плотно приставшие или отпадающие корочки гноя, крови. В отношении ран нужно указать,
чем рана наполнена, имеются ли какие-нибудь инородные включения.
Состояние окружающих тканей. Обращают внимание на следы и направления потёков
крови, наличие других загрязнений, такие как – копоть, несгоревшие зёрна пороха,
смазочные масла, красящие вещества, земля, песок, ржавчина.

14. Классификация травмирующей поверхности тупых предметов (В.Л. Попов, 1980)

Ограниченная
Неограниченная
Плоская
Угловатая
Кривая
Комбинированная
Треугольная
В виде
двугранного угла
(ребристая)
Сферическая
Цилиндрическая
Сочетания:
плоская и
кривая
В виде
трёхгранного угла
(вершины)
Другие виды
кривых
поверхностей
Квадратная
Прямоугольная
Многоугольная
Овальная
Круглая
Другие виды
углов (вершин)
многогранников
Плоская и
угловатая
Кривая и
угловатая
Другие
плоские формы
Гладкая (ровная)
Негладкая (шероховатая)

15. Механизмы образования повреждений, причиненных тупыми предметами

Удар - сложный кратковременный процесс (0,1-0,01 сек) взаимодействия
тупого предмета с телом (или частью тела) человека, при котором тупой
предмет оказывает импульсное центростремительное, одностороннее
действие на тело или часть тела человека.
Сдавление – это процесс взаимодействия тела или частей тела человека с
двумя, как правило, массивными твердыми тупыми предметами, при котором
оба предмета, оказывают на тело или часть тела человека двустороннее
центростремительное действие.
Растяжение - это процесс взаимодействия тела или части тела человека с
двумя твердыми предметами, при котором, действуя по расходящимся
направлениям, они оказывают на тело человека или часть тела человека
двустороннее центробежное действие.
Трение - процесс взаимодействия повреждаемой поверхности тела и
повреждающей поверхности тупого твердого предмета, при котором обе
контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном
направлении относительно друг друга.

16. Ссадина – нарушение целости эпидермиса не распростра- няющееся глубже росткового слоя кожи. Глубокие ссадины могут захватывать

Ссадина – нарушение целости эпидермиса не распространяющееся глубже росткового слоя кожи. Глубокие ссадины
могут захватывать верхушки сосочкового слоя дермы.
Судебно-медицинское значение ссадин
Ссадина указывает на факт травмы
Число травмирующих воздействий
Место приложения силы
Давность травмы
Форму, рельеф и размеры травмирующей поверхности
тупого предмета
Направление движения травмирующего предмета или
тела, если травмирующий предмет неподвижен

17. Следы скольжения в виде параллельно расположенных ссадин и царапин на правой заднебоковой поверхности туловища при

автомобильной травме

18. «Штампованная ссадина» на задней поверхности туловища в виде отпечатка ключа, находившегося на траве, при переезде колесом

автомобильного транспорта

19. Кольцевидные полосовидные ссадины в области лучезапястных суставов от действия наручников

20. Ссадины от укуса зубами человека

21. Давность ссадины (по В.Д. Исакову)

В течении нескольких часов (иногда суток) после повреждения поверхность ссадины влажная, затем подсыхает, располагается ниже уровня окружающих участков кожи (первая стадия).
Через 12-24 часа (до 3-4 суток) образуется корочка, которая находится ниже или на одном уровне с неповрежденной кожей, а затем она несколько
приподнимается над ней (вторая стадия).
Корочка на 4-6 сутки отслаивается, а на 7-12 сутки вследствие эпителизации ссадины отпадает (третья стадия).
Эти сроки заживления ссадин являются ориентировочными, они варьируют от 7 до 40 суток в зависимости от их размеров, расположения и др.
Если ссадины покрылись корочкой, то отличаются от посмертных (пергаментное пятно) тем, что возвышаются над уровнем неповрежденной кожи. Под действием воды пергаментные пятна исчезают.

22. Ссадина на передней поверх- ности правой голени с отсло- ившейся по периферии коро- чкой

Ссадина
на
передней
поверхности
правой
голени с отсло- ившейся
по периферии коро- чкой
След от ссадины на задней
поверхности
левого
предплечья
в
виде
розоватой полосы на месте
отпавшей корочки.

23. Кровоподтёк – кровоизлияние, пропитывающее кожу и подкожно-жировую клетчатку. Скопление крови в подкожной клетчатке называют

подкожной гематомой. Если кровоизлиянияобразовались только в коже, говорят о внутрикожных кровоизлияниях.
Судебно-медицинское значение кровоподтёков
Кровоподтёк отражает факт травмы
Число травмирующих воздействий
Место приложения силы
Давность травмы
Форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности
тупого предмета
Угол соударения

24. Кровоподтек в виде «негативного» отпечатка протектора автомобиля

Кровоподтек
полосовидной формы от
удара черенком лопаты

25. Кровоподтёк на груди от удара ладонью

26. Полосчатые кровоподтеки от удара доской

«Вакуум-кровоподтёк»
от действия
медицинской банки

27. В судебно-медицинской практике пользуются следующими ориентировочными данными для определения давности кровоподтеков:

багровым или синим кровоподтек бывает первые четыре дня и исчезает через 4 - 10 дней
багровым с зеленым или желтым оттенком - на 3 - 8 день и пропадает к 8 - 12 дню
смешанные цвета (багровый с зеленым и желтым) - на 5 - 9 день и
становятся незаметными на 12 - 16 день
Кровоподтек может образоваться и после наступления смерти. Возникающий в первые минуты и даже часы после смерти он может быть
принят за прижизненный. Отличить такие посмертные кровоподтёки от
прижизненных затруднительно

28. Кровоподтек багрово-красного цвета на задней поверхности левого локтевого сустава (давность 2-4 ч)

Кровоподтек сине-багрового
цвета на задней поверхности
левого плеча
(давность 10-12 ч).

29. Кровоподтек сине-фиолетового цвета на наружной поверхности правого плеча (давность 24 ч)

Кровоподтек с зеленоватым
окрашиванием по периферии
(давность 3-4 сут)

30. Рана – нарушение целости кожных покровов (глубже сосоч- кового слоя) и нередко распространяющееся на подлежащую

Рана – нарушение целости кожных покровов (глубже сосочкового слоя) и нередко распространяющееся на подлежащую
подкожно-жировую клетчатку, мышцы, сосудисто-нервные
пучки
Судебно-медицинское значение ран
Раны указывают на факт травмы
Механизм травматического воздействия
Число травмирующих воздействий
Форму и размеры травмирующей поверхности
тупого предмета
Направление травмирующего воздействия
Силу травмирующего действия
Давность травмы
Материал

31. Принципы классификация ран

По виду
• От действия тупых твёрдых предметов
повреждающего • От действия острых орудий
предмета
• От действия огнестрельного оружия
• Поверхностные - в пределах кожи
По глубине
• Через толщу кожи - до подкожной жировой клетчатки
• Глубокие - повреждение кожи и подлежащих тканей
• Щелевидные
• Линейные
• Треугольные
По форме
• Веретенообразные • Лучистые
• Круглые
• Серповидные
• Древовидные
Неопределённой
• Зигзагообразные
• Прямоугольные
• Продольные
По направлению
• Поперечные
• Диагональные
По свойствам
краёв и
окружности
По характеру
• Простые – с ограниченной зоной повреждения
• Осложнённые – с большой зоной повреждения
• Ушибленные • Резанные • Пиленные
Осколочные
• Рваные
• Колотые
• Пулевые
Сочетанные
• Укушенные • Рубленные • Дробовые
По виду
травматического • От ударного действия
• От растягивания

32. Ушибленные раны – возникают от удара тупым предметом Биомеханика образования заключается в прижатии участка кожи и мягких

тканей к подлежащей кости и разъединении их
действующим предметом.

33. Типичные морфологические признаки ушибленных ран

неровные края – из-за неодинаковой плотности участка повреждаемой кожи и
неравномерности ее разрыва при раздавливании
осаднение по краям – повреждение эпидермиса при сдавливании краев разорвавшейся кожи в месте наибольшего воздействия предмета
тупые концы ран, но могут выглядеть и острыми, так как формируются за счет
разъединения, но никогда не имеют геометрически заостренной вершины
дефект в виде «минуса-ткани» может образоваться за счет размозжения ткани с образованием тканевого детрита выявляющийся в виде кожных складок
при сведении краев
отслоение от кости по краям раны в пределах контактной зоны в результате
«отдавливающего» действия предмета
тканевые перемычки всегда определяются в области концов (могут быть и в
других участках), они представляют собой крупные эластические волокна или
сосуды, которые не повреждаются при раздавливании из-за большей их прочности
перемычки из волос – «мостик волос» в области концов. Признак встречается
в 50% случаев ушибленных ран [Молотов Б.В., 1965], когда волосы выходят
из волосистой части головы под острым углом
вывихнутые луковицы волос в стенках раны
дном раны обычно является подлежащая костная ткань (может быть неповрежденной); в просвете раны – фрагменты травмированных мягких тканей

34. В ране различают: края, концы, стенки, дно и раневой канал. Одним из важнейших признаков является её зияние или расхождение

краёв. Ушибленные раны менее склонны к зиянию
т.к. ткани вокруг ушибленных ран травмированы и частично
теряют свою сократитель- ную способность.

35.

1. Щелевидные. Такие раны имеют узкий мало изменяющийся по всейдлине просвет. Концы этих ран
закругленные
2. Веретенообразные. Раны имеют наибольший просвет в средней части, уменьшающийся к концам,
которые визуально выглядят заостренными
3. Серповидные (полулунные). У этих ран просвет наибольший также в средней части.
4. Зигзагообразные
5. Линейные. Раны, как правило, не имеют просвета и внешне напоминают поврежденния от острых
предметов, так как при их формировании почти не образуется признака «минуса-ткани»
6. Лучистые (имеющие разное количество лучей): Г-образные (преобладает одна из сторон); Тобразные (преобладает одна из сторон, вторая перпендикулярна ей); У-, Х-, Н-образные с большим
количеством лучей (эти раны можно обозначить как звездчатые)
7. Ветвистые (древовидные)
8. Прямоугольные
9. Треугольные
10. Трапециевидные
11. Лоскутные
12. Неопределенной формы

36. Ушибленно-рваные раны – возникают от сочетания обоих механизмов (чаще всего от удара тупым предметом, действующим под углом). К

Рваные раны – возникает от растяжения,чаще всего от действия изнутри осколком кости. За исключением неровности краёв не обладает признаками ушибленной раны. Экспертное значение исчерпывается определением механизма образования.
Ушибленно-рваные раны – возникают от сочетания обоих
механизмов (чаще всего от удара тупым предметом,
действующим под углом). К ним относятся лоскутные раны
возникающие при действии повреждающего предмета под углом к
поверхности
тела с последующим сдвиганием и
отрывом кожи в виде лоскута.
Разновидность лоскутных ран –
скальпированные возникают на
голове при отрыве кожи от сухожильного растяжения черепа на
значительном расстоянии; иногда
на конечностях (при транспортной
травме)

37. Характерными для укусов являются повреждения, имеющие форму в виде двух дуг. Величина дуги дает возмож- ность, в грубых

форму в виде двух дуг. Величина
дуги дает возмож- ность, в грубых
пределах, судить о воз-расте лица,
нанесшего повреждение.
При повреждениях, причиненных
зу- бами одной челюсти, возникают
множе ственные ссадины,
кровоподтеки, раны расположенные
в форме дуги.
Ссадины линейной или округлой
фор- мы, почти соответствующие по
разме- рам повреждающей
поверхности зубов.
Если под кожей располагается
толс- тый слой мягких тканей,
товозникают ссадины и
кровоподтеки.
Раны имеют линейную или треугольную форму и рвано-ушибленные
края.
Раны в этих случаях наблюдаются
ре- же и возникают лишь при сильном

38. Вывих – стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности

По степени смещения
суставных концов
По происхождению
• Полный
• Неполный (подвывих)
Травматические
Привычные
Врождённые
Патологические

39. Перелом – нарушение анатомической целости костной или хрящевой ткани и всегда сопровождаются повреждениями ок- ружающих тканей

Перелом – нарушение анатомической целости костной или
хрящевой ткани и всегда сопровождаются повреждениями окружающих тканей
По механизму
образования
▪ прямые (локальные или контактные)
▪ непрямые (конструкционные, на протяжении)
▪ локально-конструкционные
▪ одиночные
▪ продольные
▪ косые
По
морфологически ▪ вколоченные
м
▪ вдавленные
особенностям ▪ оскольчатые
▪ полные
По
локализации
▪ множественные
▪ поперечные
▪ винтообразные
▪ дырчатые
▪ террасовидные
▪ многооскольчатые
▪ неполные
▪ диафизарные
▪ эпифизарными (внутрисуставными)
▪ метафизарными (околосуставными)

40. Схемы механизма образования дырчатого перелома костей свода черепа у лиц молодого и зрелого возраста а — момент погружения

дырчатого перелома
костей
свода черепа у лиц молодого
и зрелого возраста
а — момент погружения предмета
с
деформацией приграничных
участков
б — после восстановления
формы
кости
Дырчатые переломы
а — удар предметом треугольной
б — удар предметом круглой формы
Дырчатые переломы с
элементами
«террасовидности»
при ударе под острым
углом

41. Вдавленный перелом Схемы механизмов образования переломов при ударе предметами с ограниченной плоской (а) и сферической (б)

поверхностями соударения:
в — вид снаружи,
г — вид изнутри.
Вдавленный перелом
костей свода черепа при
ударе
ограниченным плоским
предметом удлиненной
формы

42.

«Паутинообразный» перелом
Схемы топографии напряжений
а: 1 – зона контакта, 2 - зона сжимающих
напряжений, 3 – зона растягивающих напряжений, 4 - зоны конструкционных разрушений;
б, в — этапности образования радиальных
и концентрических трещин (1 - зона сжимающих напряжений, 2 — зоны растягива
ющих напряжений, 3 - радиальные и 4 концентрические трещины);
г - механизм образования концентрической трещины при слабой кривизне кости;
д - механизм образования концентрической трещины при выраженной кривизне
кости;
е - общий вид «паутинообразного» перелома костей свода черепа (вид сверху);
ж - распространение трещин на основании черепа

43. Переломы черепа по швам Когда площадь приложения повреждающего предмета велика – ТП с неограниченной поверхностью, череп

испытывает общую
деформацию, что ведет к возникновению отдаленных – непрямых
переломов)

44.

Переломы трубчатых костей
могут образоваться от деформации
изгиба, сдвига, сжатия, скручивания и отрыва
Изгибание кости приводит к возникновению на выпуклой стороне зоны
растяжения, а на вогнутой - зоны сжатия, формированию линий перело-ма,
фрагмента костной ткани треугольной или ромбовидной формы
Сдвиг кости происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда
прямые, а по характеру поперечные или косопоперечные
Сжатие кости в продольном направлении, вдоль кости, приводит к возникновению вколоченных переломов, обычно локализующихся в метадиафизарных отделах
Скручивание кости представляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременной фиксации одного из ее концов. При этом воз
никают винтообразные переломы (часто у лыжников)
Отрыв костного вещества наблюдается в областях прикрепления сухожилий.

45. Оскольчатый перелом диафиза бедренной кости в средней трети. Автомобильная травма, удар тупым твердым предметом: а — фотография

перелома, вид спереди; б — топография
напряжений;
в — схема механизма образования перело-

46. Поперечный перелом диафиза бедренной кости. Удар тупым твердым предметом, автомобильная травма: а —рентгенограмма перелома,

переднезадняя проекция;
б —топография напряжений;
в —схема механизма образования перелома

47. Компрессионный перелом тела десятого грудного позвонка. Падение с высоты на ноги: а —фото; б —схема топографии напряжений

в—.механизм перелома

48. Винтообразный перелом диафиза плечевой кости. Экспериментальный перелом, внутренняя ротация а — фотография перелома, вид

спереди;
б — топография
напряжений;
в — схема механизма
образования перелома

49. Особенности переломов костей в детском и подростковом возрасте

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Поднадкостничные (около 50%) – костные фрагменты
(без смещения) находятся в своеобразном футляре
Часто являются неполными – незначительное смещение
повреждённой зоны только в одной плоскости
Типичными являются переломы, начинающиеся на стороне сжатия («переломы по типу зелёной веточки»)
Характерно более массивное разрушение губчатого
вещества, чем компактного
Располагаются чаще на границе кость-хрящь, т.е. в зонах роста т.н. эпифизиолизы и апофизеолизы
Выше перечисленные особенности объясняют тот факт,
что примерно в 50% всех случаев эти повреждения не
поддаются рентгенодиагностике

50. Судебно-медицинское значение переломов

Позволяют ретроспективно установить механогенез образования повреждений (и на полностью скелетированном трупе): направление, угол, силу и кинетическую энергию действия внешней силы
Позволяют определить особенности формы и другие групповые признаки травмирующего предмета
Позволяют судить о возможном сроке, прошедшем после
возникновения перелома