1

1.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Часть2
Аускультация легких. Основные синдромы при заболеваниях
органов дыхания.
Кузьминов О.М.

2.

Аускультация (прослушивание) - метод исследования и
диагностики, основанный на анализе звуковых явлений
(тоны, ритм, шумы, их последовательность и
продолжительность), которыми сопровождается работа
внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов
брюшной полости).
Считается, что Гиппократ предложил выслушивать звуковые явления в сердце и легких путем
прикладывания уха к поверхности грудной клетки еще за четыреста лет до нашей эры. Этот метод
получил название «непосредственной аускультации», в отличие от термина «опосредованная
аускультация», который предложил Р. Лаэннек в 1819 году, подразумевая в качестве «посредника»
стетоскоп.
Бинауральный стетоскоп (стетофонэндоскоп) изобрел доктор Мэш (Marsh) из Цинцинатти в 1861
году. Спустя несколько лет доктор Камманн (George Cammann) из Нью-Йорка, уже знакомый с
моделью своего соотечественника, существенно улучшил конструкцию и довел ее до
промышленного образца. С тех пор врачи всего мира получили удобный и надежный инструмент,
которым с небольшими технологическими усовершенствованиями пользуются и в наши дни

3.

4.

5.

«Прямая аускультация столь
же стесняет доктора, как и
пациента, поскольку сама по
себе внушает отвращение.
Ее едва ли можно назвать
подходящим методом, когда
дело касается значительной
части женщин, имеющих
больших размеров молочные
железы, что служит
препятствием для
применения этого метода».
Лаэннек не был сторонником непосредственной аускультации, так как он
страдал одышкой при попытке согнуться для выслушивания. Кроме того,
он приходил в смущение при необходимости аускультировать молодую
женщину. Однако хуже всего было то, что в то время у многих пациентов
были вши.

6.

7.

8.

9.

Основные правила аускультации легких:
1. В помещении, где проводится аускультация должно быть тихо и тепло.
2. По возможности больной занимает вертикальное положение, обнажен до
пояса.
3. Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной клетке.
4. В каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла.
5. При выслушивании фонедоскоп устанавливается поочередно на
симметричных участках грудной клетки справа и слева.
6. Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы
описывают, используя принятые топографические ориентиры.

10.

ОСНОВНЫЕ ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ

11.

12.

Проекция междолевых границ легких
на грудную клетку
IV
VI
VI
III
IV
III
VI

13.

Основные дыхательные шумы,
выслушиваемые над легкими в норме
Везикулярное дыхание. Выслушивается над большей частью поверхности легочной ткани. Оно
называется альвеолярным, так как возникает при колебании стенок альвеол. Везикулярное дыхание мягкое,
напоминает звук «Ф», выслушивается на протяжении всего периода вдоха и только в начальной трети выдоха.
Различают физиологическое ослабление и усиление везикулярного дыхания.
Ослабление:
у полных людей с большим жировым или мышечным слоем,
крайне ослабленных больных,
при поднятии диафрагмы (асцит, метеоризм,
при переломе ребер.
Усиление:
после бега;
у астеников;
детей до 12-14 лет везикулярное дыхание усилено - пуэрильное.
Разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное, или прерывистое дыхание. Например, при
выслушивании пациента в холодном помещении, нервной дрожи.
Бронхиальное дыхание.
Образуется в гортани, поэтому также называется ларинго-трахеальным. Это грубый дыхательный шум,
напоминающий звук «Х» , выслушивается в обеих фазах дыхания - и на вдохе, и особенно на выдохе. Фаза выдоха
грубее и продолжительнее, чем фаза вдоха. В норме выслушивается над самой гортанью, трахеей, верхней
половиной грудины, сзади на уровне 7-го шейного позвонка, в верхней части межлопаточного пространства, около
позвоночника, особенно на уровне 3-4-го грудного позвонка, более отчетливо справа.

14.

Изменения основных дыхательных шумов
при патологических состояниях
Патологическое ослабление везикулярного дыхания:
•наличии преграды проведения шума от альвеол к поверхности грудной клетки
вследствие гидроторакса, пневмоторакса, фиброторакса;
•кроме того, ослабление везикулярного дыхания наблюдается при снижении
эластичности альвеол вследствие эмфиземы легких;
•начальной стадии воспаления легких, отеке легких;
•сужении трахеи, главного бронха (опухоль, отек, инородное тело);
•при обтурационном ателектазе может не выслушиваться совсем.
Патологическое усиление везикулярного дыхания встречается:
•при развитии патологического процесса с противоположной стороны
(компенсаторная гипервентиляция);
•при гипервентиляции вызванной гипертермией, гипертиреозом.

15.

Жесткое дыхание
При сужении бронхов за счет отека слизистой в просвете бронхов, спазма
главных мышц мелких бронхов наблюдается особенное усиление
везикулярного дыхания, когда дыхание хорошо слышно и на вдохе, и на
выдохе, и в целом приобретает грубый, жестких характер.
Саккадированное дыхание
Разновидностью везикулярного дыхания является также саккадированное,
или прерывистое дыхание. Оно отличается тем, что дыхательный шум
выслушивается неравномерно. Это обусловлено неравномерным сужением
мельчайших бронхов, например, при туберкулезном бронхиолите, или
нарушении дыхания из-за травмы грудной клетки или патологии грудных мышц.

16.

Патологическое бронхиальное дыхание
Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне мест своего обычного
возникновения является патологическим и выслушивается над легкими при
возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной
клетки шума ларинго-трахиального дыхания.
•при наличии полости в легком, соединенном с бронхом (абсцесс, каверна), в
этом случае может выслушиваться разновидность бронхиального дыхания –
амфорическое.
•при уплотнении ткани легкого, сообщающегося с бронхом; плевропневмонии
во 2 стадии, заполнении альвеол кровью (инфаркт легкого); при
компрессионном ателектазе.
•грубое бронхиальное дыхание выслушивается при открытом пневмотораксе.
Оно имеет металлический оттенок и называется металлическим
бронхиальным дыханием. Оно выслушивается в тех случаях, когда
полость плевры сообщается с бронхом узким отверстием.

17.

Стенотическое дыхание
Характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук
пилы. Наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха и
выслушивается в местах выслушивания физиологического
бронхиального дыхания.
Бронховезикулярное дыхание
Появляется в тех случаях, когда в легких среди легочной ткани имеются
участки уплотнения воспалительного характера (очаговая пневмония,
крупозная пневмония в стадии разрешения, туберкулез). Если в данной
зоне такие участки преобладают, выслушивается смешанное дыхание с
большим бронхиальным оттенком. Если преобладает здоровая ткань –
то с большим оттенком везикулярного.

18.

Побочные дыхательные шумы
Хрипы (rhonchi) – дополнительные шумы, возникающие в воздухоносном пространстве
дыхательных путей легких при наличии жидкого содержимого, при нарушении дыхательной
проходимости или в результате расправления спавшейся паренхимы легкого в зоне ее структурных
изменений или сдавления. По протяженности хрипы могут быть локальными, рассеянными или
распространенными. По количеству хрипов они обозначаются как единичные, множественные и
обильные.
Альвеолярная крепитация (crepitatio) - звук, образующийся в альвеолах при
воспалении, весьма сходны с потрескиванием, возникающим при разминании пальцами пучка волос
около уха. При воспалении альвеол, спадаясь склеиваются, а на высоте вдоха разлипаются, что
сопровождается крепитацией. Крепитация слышна лучше на высоте вдоха и проявляется как
короткая звуковая «вспышка». Она имеет постоянный состав и калибр звуков, не изменяется в
процессе дыхания или кашле, что отличает ее от влажных хрипов.
Наиболее часто альвеолярная крепитация является признаком острой пневмонии, сопровождая
фазы появления и рассасывания экссудата.
Шум трения плевры - дополнительный звук, образующийся между шероховатыми листками
патологически измененной плевры: при сухом плеврите, высыхании на листках туберкулезных
бугорков, сухости плевры вследствие массивной диареи, рвоты.
Шум трения плевры хорошо выслушивается и на вдохе, и на выдохе; слышен очень поверхностно;
усиливается при надавливании стетофонедоскопа на грудную клетку; не изменяется после
покашливания; часто сопровождается сильными болями при дыхании. Если закрыть рот и нос и
делать дыхательные движения , то шум трения плевры сохраняется в отличие от других
дыхательных шумов.

19.

Влажные хрипы (rhonchi humidi) возникают при скоплении в дыхательных путях жидкости
(экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). Они обусловлены образованием мгновенно
лопающихся воздушных пузырьков при прохождении дыхательного воздуха через жидкий секрет.
Если влажные хрипы возникают в альвеолах, терминальных бронхиолах и мельчайших бронхах, то
они напоминают шум лопающихся пузырьков в стакане газированной воды и называются
мелкопузырчатыми. Они выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, бронхиолите и в
начальной фазе аускультативных проявлений отека легких, застоя в нем.
При образовании влажных хрипов в бронхах среднего калибра или мелких полостях они
воспринимаются на слух как шум пузырьков воздуха, продуваемого через жидкость сквозь очень
тонкую соломинку. Эти влажные хрипы называются среднепузырчатыми и выявляются при
гиперсекреторном бронхите , пневмонии, отеке легких, бронхоэктазах, легочных кровотечениях.
При прохождении воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах крупного калибра, трахее и
крупных патологических полостях, возникают крупнопузырчатые влажные хрипы (напоминают звук
при продувании воды воздухом через толстую соломинку). Локальные крупнопузырчатые влажные
хрипы выслушивают над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и
сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого, крупные бронхоэктазы).
Клокочущие хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких, а также при скоплении
бронхиального секрета или жидкости в главных бронхах и трахее у больных с ослабленным кашлевым
рефлексом (например, при коме).
Хрипы, которые образуются в бронхах, окруженных нормальной легочной тканью, выслушиваются не
очень ясно, как бы издалека. Такие хрипы называются незвучными, или неконсонирующими.
Влажные незвучные хрипы отражают процесс воспаления внутри бронха (бронхит).
Если воспалительный процесс с бронхов переходит на легочную ткань, то последняя становится
плотной, хрипы прослушиваются яснее. Такие хрипы называются звучными (консонирующими). Над
полостями хрипы также звучные.

20.

Сухие хрипы (rhonchi sicci) образуются только в бронхах. Они возникают в тех случаях, когда
просвет бронхов сужается или когда в них имеется вязкий секрет, располагающийся в виде нитей,
перемычек и пленок. Сухие хрипы при выслушивании похожи на свист или гудении. Они
подразделяются на высокие и низкие или свистящие и гудящие, или дискантовые и басовые.
Хрипы, которые образуются в крупных и средних бронхах, по своему тембру низкие - гудящие и
жужжащие, в мелких бронхах и бронхиолах - высокие, свистящие.
Сухие хрипы лучше выслушиваются на выдохе (уменьшение просвета бронхов). При
воспалительных заболеваниях бронхов сухие хрипы обычно отличаются значительной
изменчивостью (при кашле, в течении времени). При опухоли в бронхах, туберкулезе, очаговом
пневмосклерозе в течении длительного времени выслушиваются постоянные локализованные
сухие хрипы.

21.

Перкус
сия
Основной
дыхательный
шум
Побочный
дыхательный
шум
Нет
Название
Осмотр
Голос.
дрожаан.
Гидроторакс
увеличины в объеме
половины груд. клетки
отставание ее в дыхании
сглаженность межреберных
промеж.
Ослаблен
ы или не
проводятс
я
Тупой
Ослабленное
дыхание или не
проводится
Пневмотора
кс
-//-
-//-
Тимпан
ический
-//-
-//-
-//-
Притуп
ление
-//-
Нет или иногда
шум трения
плевры
Усилены
Притуп
ление
(выраж
енное)
Патологическое
бронхиальное
дыхание
Шум трения
плевры
Бронховезикуля
рное
Влажные мелкои
среднупузырчат
ые звуч. хрипы
Амфорическое
дыхание
Влажные
крупнопузырчат
ые звучные
хрипы
Фиброторакс
или шварты
уменьшение в объеме
половины грудной клетки
отставание в дыхании
Долевое
воспалительн
ое
уплотнение
Отставание в дыхании
пораженной половины
грудной клетки
Очаговое
воспалительн
ое
уплотнение
Отставание в дыхании
пораж. половины груд.
клетки
Полость в
легком,
соединенная
с бронхом
(более 5 см)
-//-
Усилены
-//-
Притуп
ление
Тимпан
ический

22.

Перкус
сия
Основной
дыхательный
шум
Побочный
дыхательный
шум
Название
Осмотр
Голосов.
дрож.
Обтурационн
ый ателектаз
Западение части грудной
клетки и отставание в
дыхании
Ослаблен
ы
притупл
ение
Ослабленное
дыхание
Нет
Компрессион
ный
ателектаз
Отставание в дыхании
пораженной половины
грудой клетки
Усилены
Притуп.
с тимп.
оттенко
м
Патологическое
бронхиальное
дыхание
Крепитация
Сужение
бронхов
вязким
экссудатом
(острый
бронхит)
Форма грудной клетки не
изменена, отставания при
дыхании нет
Не
изменены
Ясный
легочны
й звук
Жесткое
дыхание
Сухие хрипы
Эмфизематозная грудная
клетка
Ослаблен
ы
равномер
но
Коробо
чный
звук
Ослабленное
везикулярное
дыхание
Нет
Усилены
Притуп.
с тимп.
оттенко
м
Ослабленное
везикулярное
дыхание
Крепитация
Эмфизима
легких (без
сопутствующ
его
бронхообстру
ктивного
синдрома)
Начальные
стадии
воспаления
доли легкого
Может быть небольшое
отставание в дыхании

23. Клинический случай