ОКС.1 ppt - копия (3)

1.

Острый
коронарный синдром

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНОВ
ИБС – хроническое заболевание для которого характерны периоды
стабильного течения и обострений
Обострение ИБС – ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ!
ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих
подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию,
включает в себя:
- ОКС с подъемом сегмента ST
- ОКС без подъема сегмента ST
- Острый инфаркт миокарда
- ИМ по изменениям биомаркеров
- ИМ по поздним ЭКГ-признакам
- Нестабильную стенокардию
ОКС – динамическая клиническая ситуация, обозначающая состояние
больного при поступлении или в первые часы после поступления в
стационар
ОКС - диагноз, который выставляется при первом контакте м/сестры с
пациентом и позволяет быстро проводить неотложные лечебные и
организационные мероприятия до окончательного диагноза
вышеперечисленных состояний

3.

Острый коронарный синдром –
клиническое проявление
ишемической болезни сердца (ИБС) в ее критической фазе
Термин «Острый коронарный синдром» используют для обозначения
периода выраженного обострения ИБС с клиническими,
электрокардиографическими и лабораторными данными, позволяющими
подозревать развивающий инфаркт миокарда или нестабильную
стенокардию (НС)
В США ежегодно врачами первого контакта с диагнозом ОКС
направляется в стационар от 6 до 7 млн человек. При этом истинный
ОКС констатируется у 1,8 млн человек, а подъем ST-сегмента
выявляется в 22% случаев

4.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ
1. Локализация боли / дискомфорта - наиболее типичная за грудиной, чаще
в верхней части, симптом «сжатого кулака»
2. Иррадиация – в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева,
эпигастрий или спину. Иногда может быть только иррадиирующая боль,
без загрудинной
3. Характер – неприятные ощущения, чувство сжатия, стеснения, жжения,
удушья, тяжести
4. Продолжительность (длительность) – чаще 3-5 мин
5. Приступообразность - имеет начало и конец. Нарастает постепенно,
прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений
6. Интенсивность (выраженность) - от умеренной до нестерпимой
7. Условия возникновения – физическая нагрузка, эмоциональное
напряжение, на холоде, при обильной еде или курении
8. Условия (обстоятельства, вызывающие прекращение) - прекращение или
уменьшение нагрузки, приемом нитроглицерина
9. Однотипность (стереотипность)
10. Сопутствующие боли симптомы и поведение больного - одышка,
слабость, сильная усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога,
спутанность сознания или обмороки, м. б. положение больного застывшее
или возбужден
11. Давность и характер течения заболевания, динамика симптомов

5.

Острый инфаркт миокарда
заболевание, в основе которого лежит
ишемический некроз определенного участка мышцы сердца,
возникший вследствие
острого несоответствия
между потребностью миокарда в кислороде
и доставкой его по коронарному руслу

6.

Клинические проявления ОКС
Ведущий симптом ОКС – боль/ дискомфорт в грудной клетке длительная
более 15-20 мин ангинозная боль в состоянии покоя
Впервые возникшая тяжелая стенокардия (в предшествовавшие 28-30 дн)
не менее III-IV ФК по CCS
Прогрессирующая стенокардия напряжения - клиническое ухудшение
или прогрессирование ранее стабильной стенокардии напряжения с
появлением характеристик, присущих по крайней мере III-IV ФК по CCS
Стенокардия после инфаркта миокарда - ранняя постинфарктная
стенокардия, возникшая после 24 час и до 2 недель от начала заболевания
Cтенокардия возвратная после ЧКВ или АКШ

7.

Типичные клинические симптомы ОКС
Давление, тяжесть и/или дискомфорт за грудиной
Иррадиация в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть
Проявления со стороны вегетативной нервной системы (потоотделение,
тошнота, затруднение дыхания, реже - рвота и обморок)
Клинические симптомы, обусловленные острой ишемией миокарда:
- влажные хрипы
- гипотензия
- брадикардия свидетельствующие о высоком риске коронарных событий

8.

Атипичные клинические симптомы ОКС:
боли в эпигастрии, расстройство пищеварения
колющие боли в грудной клетке
одышка
Атипичные симптомы отмечаются особенно часто у
- молодых (25-40 лет)
- пожилых больных (старше 75 лет)
- больных сахарным диабетом
- хронической болезнью почек
- у лиц женского пола

9.

Классификация ОКС
ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКС сп ST) – это
группа пациентов с наличием ангинозной боли или дискомфорта в
грудной клетке и стойкими (>20 минут) подъемами сегмента ST или
«новой» (впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса
(БЛНПГ).
ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКС бп ST) –
это достаточно большая категория пациентов с болью в грудной клетке
и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии
миокарда, но без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ.
У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии
сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т,
либо нормальная ЭКГ.

10.

Догоспитальный
этап
БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ!
неотложный случай
Пациент - звонок 103*
(*Не терять время на звонки в поликлинику или звонки к знакомым врачам!)
Неправильный звонок коррелирует с повышением смертности!

11.

12.

1. Обеспечить пациенту полный физический и эмоциональный покой.
2. Усадить или уложить пациента. Расстегнуть стесняющую одежду.
3. Вызвать врача.
4. Измерить АД! Если АД (САД) не ниже < 90 мм рт. ст.
- нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат
по 1,25 мг (спрей). Положение пациента сидя или лёжа!
5. При продолжающей боли - 2-х и/или 3-х кратный прием нитроглицерина,
каждый раз измерение АД.
6. Аспирин - разжевать 150-300 мг препарата, не покрытого оболочкой,
при отсутствии противопоказаний.
Клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг, при возрасте 75 лет - 75 мг
или Тикагрелор - в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия
того или иного препарата).
7. Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.
8. В течении 10 минут регистрация и интерпретация электрокардиограммы
(ЭКГ) в12-отведениях с расшифровкой и последующим мониторингом.
9. Экспресс-определение кардиоспецифического тропонина Т специфичный маркер повреждений миокарда – забор крови из вены.
10. Морфин – (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) - при
продолжающей боли не купированной 2-х/3-х кратным приемом
нитроглицерина, 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых
ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

13.

При диагнозе ОКС сп ST – принять решение о
реперфузии (догоспитальный фибринолизис) и транспортировке
в ангиографическую лабораторию
при обоснованном диагнозе ОИМ СП ST,
минуя приемное отделение/ОРИТ !
В случае транспортировки пациента его бережно
укладывают на простынь или на носилки –
двигаться пациенту нельзя!

14.

Альтеплаза – вводится в/в (предварительно препарат растворяют в
100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия)
по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела
(но не более 100 мг):
- болюсно вводится 15 мг
- последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг),
затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность
инфузии - 1,5 ч). Или
Тенектеплаза – в/венно:
- 30 мг при массе тела < 60 кг
- 35 мг при 60-70 кг
- 40 мг при 70-80 кг
- 45 мг при 80-90 кг
- 50 мг при массе тела > 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса,
в течение 5 - 10 сек.
Учитывая более длительный период полувыведения из организма
препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно
при догоспитальном тромболизисе. Или
Стрептокиназа