Острый коронарный синдром

1.

ОСТРЫЙ
КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ

2.

3. Основные нормативные документы и акты по снижению смертности от БСК

• Государственная Программа развития здравоохранения Республики
Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы.
• Протокол Экспертного совета МЗ РК от 12 мая 2011 г. № 7
• Алгоритм оказания неотложной помощи при ОКС и ОНМК,
утвержденный Экспертным советом МЗ РК, № 8 от 12 апреля 2012
года
• Алгоритм оказания неотложной помощи при ОИМ с подъемом
сегмента ST, утвержденный Экспертным советом МЗ РК, от
08.01.2013 № 1
• Протокол Республиканского штаба МЗ РК от 12.07.2013
• Протокол Республиканского штаба МЗ РК от 08.08.2013

4. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Ишемическая болезнь сердца, как
и всякое хроническое заболевание,
протекает с периодами стабильного
течения и обострений.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
это
обострение
хронической
ишемической болезни сердца, в основе
которого лежат либо нарушение
состояния
атеросклеротической
бляшки, чаще всего за счет ее
воспаления и разрушения, ведущего к
окклюзирующему
тромбозу,
либо
кровоизлиянию в бляшку, отслойке
интимы.

5. ПАТОГЕНЕЗ ОКС

Основные патогенетические факторы:
Воспаление атеросклеротической бляшки.
Эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки.
Тромбоз коронарных артерий и микроэмболия.
Коронарная вазоконстрикция.

6. ВОСПАЛЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ.

Основным инициирующим фактором воспаления
бляшки относится:
Окисление ЛПНП.
Инфекционные агенты (Chlamydia
Helicobacter pylory, Cytomegalovirus).
pneumoniae

7. ОСЛАБЛЕНИЕ ОБОЛОЧКИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

Экспрессия
воспалительными
клетками
протеолитических ферментов (металлопротеаз) которые
являются медиаторами разрыва.

8. ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ

Частая причина тромбоза коронарных сосудов –
разрыв фиброзной оболочки (покрышки) покрывающей
атеросклеротическую бляшку, реже (в 25% случаях)
тромбоз обусловлен поверхностной эрозией бляшки.

9. Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS)

I. Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по
лестнице, не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает при
напряженной или быстрой, или длительной нагрузке во время трудовой
деятельности или активного отдыха.
II. Незначительное ограничение обычной активности:
быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или
подъем по лестнице после еды, при холодном ветре, или при
эмоциональном стрессе, или в первые несколько часов после
пробуждения. Ходьба на расстояние более чем два квартала и подъем на
более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе и в обычных
условиях.
III. Выраженное ограничение обычной физической активности: ходьба
на расстояние одного или двух кварталов и подъем на один пролет
обычной лестницы в обычном темпе.
IV. Неспособность заниматься любым видом физической активности, не
испытывая дискомфорта. Симптомокомплекс стенокардии может
возникать в состоянии покоя.

10. Классы тяжести по Killip и Kimball (1967)

Класс I
Нет признаков сердечной недостаточности
Класс II
Влажные хрипы в нижней половине легочных
полей и/или выслушивающийся III тон сердца
Класс III
Отек
легких:
влажные
хрипы,
распространяющиеся более чем до середины
лопаток
Класс IV
Кардиогенный шок: САД ≤90 мм рт. ст. в
сочетании с признаками периферической
гипоперфузии

11. Оценка риска смерти у больных ОКС без подъе-ма ST в стационаре и через 6 мес шкале GRACE

Grace
Возраст <40
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
ЧСС
<70
70-89
90-109
110-149
150-199
>200
САД
<80
80-90
100-119
120-139
140-159
160-199
>200
Показатели
Креатинин (мкмоль/л, мг/дл) 0-44 (0-0.39)
45-90(0.4-0.79)
91-135(0.8-1.19)
136-181(1.2-1.59)
182-226(1.6-1.99)
226-453(2-3.99)
>4 (>455)
СН
СН Killip класс I
СН Killip класс II
СН Killip класс III
СН Killip класс IV
0
18
36
55
73
91
0
7
13
23
36
46
Остановка сердца при поступлении
63
58
47 Повышение сердечных биомаркеров
37 Отклонение сегмента ST
26
11
0
0
5
8
11
14
23
31
0
21
43
64
43
15
30

12.

Клинические проявления ОКС
Ведущий симптом ОКС – боль/ дискомфорт в грудной
клетке - Длительная более 15-20 мин ангинозная боль в
состоянии покоя.
Впервые возникшая тяжелая стенокардия
(в предшествовавшие 28-30 дн) не менее III ФК по CCS.
Прогрессирующая
стенокардия
напряжения
клиническое ухудшение или прогрессирование ранее
стабильной стенокардии напряжения с появлением
характеристик, присущих по крайней мере III ФК по CCS.
Ранняя постинфарктная стенокардия - стенокардия после
инфаркта миокарда, возникшая после 24 час и до 2 недель
от начала заболевания.
Вазоспастическая стенокардия Принцметалла.
Cтенокардия возвратная после ЧКВ или АКШ.

13.

14.

15.

Без ST на ЭКГ
С ST на ЭКГ
Неокклюзирующий
тромб
Окклюзирующий тромб
Нестабильная
стенокардия
ИМ без Q
Инфаркт миокарда
REACH Registry Education Kit
15

16.

Острый коронарный
синдром
Ишемическая
болезнь
сердца
без ST на ЭКГ
• Стабильная стенокардия
Острый коронарный синдром
без ST на ЭКГ
• Нестабильная стенокардия
• ИМ без ST на ЭКГ / ИМ без Q
Острый коронарный синдром
c ST на ЭКГ
• ИМ с ST на ЭКГ
• ИМ с Q
P.Theroux, XX Конгресс ЕКО, Вена, 1998

17. На чем основывается диагноз: Острый коронарный синдром

1.Клиника (боль в груди)
2. ЭКГ
3. Тропонин и др

18.

ШАГ 1 - ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
Пациент с подозрением на ОКС должен быть
незамедлительно осмотрен компетентным врачом с
оценкой:
Характерной особенности загрудинной боли и
физикальным обследованием, ориентированным на
симптомы;
Вероятности поражения коронарных артерий
(пожилой возраст, факторы риска (АГ, СД,
гиперлипидемия, курение), перенесенный ИМ, АКШ,
ЧКВ

19.

Типичные клинические симптомы ОКС
Давление,
тяжесть
и/или
дискомфорт
за
грудиной
Иррадиация в левую руку, лопатку, шею,
нижнюю челюсть
Проявления со стороны вегетативной нервной
системы (потоотделение, тошнота,
затруднение дыхания, реже - рвота и обморок)
Клинические симптомы, обусловленные острой
ишемией миокарда:
- влажные хрипы
- гипотензия
- брадикардия
свидетельствующие о высоком риске коронарных
событий

20.

Атипичные клинические симптомы ОКС:
боли в эпигастрии, расстройство пищеварения
колющие боли в грудной клетке
одышка
Атипичные симптомы отмечаются особенно часто у
- молодых (25-40 лет)
- пожилых больных (старше 75 лет)
- больных сахарным диабетом
- хронической болезнью почек
- у лиц женского пола

21. Зубцы, сегменты и интервалы нормальной ЭКГ

22. ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

ОКС без подъема сегмента ST
на ЭКГ
смещение ST>0,05
мВ ниже
изолинии
(стойкое,
динамическое)
(высокий риск)
ОКС с подъемом сегмента ST
на ЭКГ
инверсия T>0,2
мВ.
Патологические
зубцы Q
нет изменений
во время болей
(промежуточный
риск)
(низкий риск)
персистирующий
подъем сегмента
ST>0,05 мВ выше
изолинии в точке J
(стойкий)
предположительно
новая блокада ножек
пучка Гиса
ЭКГ в 12 отведениях нужно получить в течение 10 мин после
первого медицинского контакта, и она должна быть немедленно
расшифрована опытным врачом

23.

24.

ОКС ST
Диагностика и стратификация риска
Антитромбоцитарные препараты
Антикоагулянты (антитромбины)
Реваскуляризация миокарда (ЧКВ)

25.

26. Алгоритм лечения ОКС без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST,

инфаркт миокарда без зубца
Q) (Утвержден протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г.
№ 8)
• Стратегия ведения таких больных
заключается в снижении риска
развития ишемии и симптомов,
наблюдении пациентов с серийными
ЭКГ и повторной регистрации
маркёров некроза миокарда.

27. Догоспитальный этап

ПЕРВЫЙ КОНТАКТ С МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКОМ.
При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и
ранняя стратификация риска.
Незамедлительная регистрация и интерпретация
электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин.
Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация.
НИТРАТЫ - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид
динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при
систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С).
КИСЛОРОД - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом <
90%.
При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным
приемом нитроглицерина, МОРФИН 3 - 5 мг в/в или п/к в
зависимости от интенсивности болевых ощущений до
купирования боли или появления побочных эффектов.

28. Догоспитальный этап

ПРИ ВЫСОКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ОКС:
АСПИРИН - разжевать 150-300 мг препарата, не покрытого
оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А).
КЛОПИДОГРЕЛ - нагрузочная доза 300 мг, при возрасте 75
лет - 75 мг (I А) или
ТИКАГРЕЛОР - в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от
наличия того или иного препарата) (I В).
ПЕРОРАЛЬНЫЙ БЕТА-БЛОКАТОР – при тахикардии или
артериальной гипертензии (без симптомов сердечной
недостаточности) (I В).
Оценить выраженность факторов, способствующих
усугублению ишемии – гипертония, сердечная
недостаточность (CН), аритмии. Принять меры к их
устранению или уменьшению.

29. Этап скорой помощи

Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь
по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность
наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна
быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время
на вызов специализированной бригады!). Регистрация ЭКГ в 12
стандартных отведениях, при подтверждении диагноза ОКС без
стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ:
КИСЛОРОД – подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом <
90%.
НИТРАТЫ – под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид
динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД <
90 мм рт. ст.).
МОРФИН – (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического
раствора) - при продолжающей боли не купированной 2-х/3-х
кратным приемом нитроглицерина, 3 - 5 мг в/в или п/к в
зависимости от интенсивности болевых ощущений до
купирования боли или появления побочных эффектов.

30. Этап скорой помощи

• При высокой вероятности диагноза ОКС:
• АСПИРИН – следует назначать всем пациентам, не имеющим
противопоказаний, с первой нагрузочной дозой 150–300 мг. (I А)
• КЛОПИДОГРЕЛ – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте 75 лет 75 мг (или 600 мг для более быстрого начала действия при
планировании чрескожного коронарного вмешательства или
• ТИКАГРЕЛОР – в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от
наличия того или иного препарата).
• АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (необязательно на
ДГЭ, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть):
• ФОНДАПАРИНУКС – (2,5 мг в день п/к ) рекомендуется как
препарат с наиболее оптимальным профилем
безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А).
• ЭНОКСАПАРИН – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется,
если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в
введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при
возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина
(КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы
эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день

31. Этап скорой помощи

• НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН (НФГ) – (при отсутствии
фондапаринукса или эноксапарина) показано применение
внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) (I С).
• ПРИ ПЛАНИРУЕМОЙ СРОЧНОЙ ИЛИ РАННЕЙ ИНВАЗИВНОЙ
СТРАТЕГИИ препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо
бивалирудин.
• БЕТА-БЛОКАТОР – МЕТОПРОЛОЛ ТАРТРАТ при тахикардии или
артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с
интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под
контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных
сокращений (ЧСС) (IIа С).
• Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в
сочетании с гемодинамической нестабильностью.
• Оценить выраженность факторов, способствующих
усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность,
аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

32. Госпитальный этап

Шаг 1: ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА.
• Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС д. б.
немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую
очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором
будет основана стратегия лечения. Для оценки используются
следующие критерии:
• - качество дискомфорта/боли в груди и физикальное
обследование, ориентированное на выявление симптомов;
• - оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска,
перенесенные ИМ, ЧКВ, АКШ;
• - ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения
отклонения сегмента ST или другие нарушения).
• На основании этих результатов, которые д.б. получены в
течение 10 мин после ПМК, пациенту ставится один из трех
основных рабочих диагнозов: ОКС с подъемом сегмента (сп) ST;
ОКС без подъема сегмента (бп) ST; ОКС маловероятен
(присваивается только тогда, когда другое объяснение очевидно,
например, травма грудной клетки).

33.

• Производится забор крови на тропонин и
обязательный минимум первоначальных
анализов.
• В зависимости от нижеустановленных критериев
риска пациент незамедлительно
госпитализируется: высокого и промежуточного
риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных
функций и риска возникновения рецидива
ишемии, низкого риска в
кардиологическое/терапевтическое отделение.

34.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЫСОКОГО РИСКА: длительные
продолжающиеся приступы стенокардии в покое ( 20 мин), в
сочетании с появлением или усилением влажных хрипов в
нижних отделах легких, III тона или шума митральной
регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом
или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких
отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией
миокарда, возраст 75 лет.
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК - приступы стенокардии в покое ( 20
мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина,
изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ,
возраст 70 лет.
НИЗКИЙ РИСК – впервые возникшая стенокардия (II или III
класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого
общества (ССS), отсутствие изменений на ЭКГ.

35. Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии (при отсутствии – палата интенсивной терапии)

Продолжать первоначальные лечебные мероприятия, если
они начаты на предыдущих этапах:
Обеспечить постельный режим.
КИСЛОРОД через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если
насыщение кислородом < 90%.
НАЧАТЬ МНОГОКАНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ СЕГМЕНТА ST И
ЗУБЦА Т и мониторирование жизненно-важных функций и
продолжить в период нахождения больного в ОРИТ/БИТ/ПИТ.
НИТРАТЫ - под язык нитроглицерин по 0,4 мг. При отсутствии
гипотонии в/в нитраты более эффективно в отношении
уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии
депрессии сегмента ST и/или признаков СН. Нитроглицерин в/в
10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч
изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу
до исчезновения симптомов (стенокардии и/или отдышки) при
отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия).
МОРФИН - в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы
введенной до госпитализации.

36. Госпитальный этап Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска

После присвоения пациенту категории ОКС бп ST д.б. начато
пероральное и парентеральное антитромботическое лечение.
• АСПИРИН – независимо от стратегии лечения, при отсутствии
противопоказаний, если не дан ранее 150–300 мг (не кишечнорастворимая
форма) с последующей дозой 75–100 мг в день.
• КЛОПИДОГРЕЛ – (если не дан ранее нагрузочная доза 300 мг, 75 мг
суточная поддерживающая доза) (I А). Нагрузочная доза 600 мг
рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I
В), с поддерживающ дозой 150 мг в день, в течение первых 7 дней при
отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В) Или
• ТИКАГРЕЛОР – 180 мг, затем по 90 мг дважды день, рекомендуется для
пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических
событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от
первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее
получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае,
если пациент начинает прием тикагрелора) (I В).
• АНТИКОАГУЛЯНТЫ прямого действия рекомендуются для всех
пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I А).

37. Госпитальный этап Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска

• ВЫБОР АНТИКОАГУЛЯНТОВ ЗАВИСИТ ОТ СТРАТЕГИИ и должен
осуществляться с учетом ишемического и геморрагического
рисков и в соответствии с профилем эффективности и
безопасности выбранного средства (I С).
• ФОНДАПАРИНУКС – (2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А), или
• Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если
фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в
введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при
возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина
(КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы
эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день), или
• НФГ – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в
болюс 60–70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей инфузией
12–15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания
АЧТВ (50–70 с) на уровне в 1,5–2,5 выше контрольного (I С). (Не
рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии
определение времени свертываемости крови).

38.

• ЕСЛИ ПЛАНИРУЕТСЯ ЧКВ ИЛИ АКШ
ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЛИБО
НФГ, ЛИБО БИВАЛИРУДИН. Во время выбора
стратегии и до перехода из острого состояния в
стабильное лучше использовать
короткодействующие препараты.
• БЕТА-БЛОКАТОР – МЕТОПРОЛОЛ ТАРТРАТ при
тахикардии или артериальной гипертензии (без
симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как
минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под
контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после
в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг
метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении
48 ч (при возможном появлении признаков
сердечной недостаточности в меньших дозах по
12,5 мг).

39. Дальнейшее ведение пациента будет основано на дополнительной информации/данных:

Если не взяты забор крови на тропонин, гемоглобин,
гематокрит, тромбоциты, электролиты, глюкозу крови,
креатинин и КлКр, вч СРБ, D-димеры, НПГМ, NT-proBNP,
которые должны учитываться для оценки ближайшего риска
ишемических и геморрагических осложнений, выбора
стратегии лечения и режима дозирования препаратов.
Лечение проводится индивидуально для каждого пациента
с учетом его риска последующих событий, которые следует
оценить как можно раньше при первичном контакте, а также
повторно с учетом продолжающихся или повторяющихся
симптомов ишемии и других клинических признаков высокого
риска и дополнительной информации по результатам
клинических, биохимических анализов и методов
визуализации.
При принятии клинических решений используется
количественная оценка риска ишемии/ кровотечения по
шкалам GRACE и CRUSADE.

40. Госпитальный этап Шаг 3: Инвазивная стратегия

• Оптимальный расчет времени зависит от
профиля риска отдельного пациента и можно
провести его оценку по нескольким
клиническим признакам в ходе лечения и
наблюдения.
• Пациентов с очень высоким риском
ишемических осложнений (с персистирующим
ангинозным синдромом, нестабильностью
гемодинамических показателей,
рефрактерными нарушениями ритма сердца)
необходимо немедленно транспортировать в
ангиографическую лабораторию.

41. СРОЧНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ (УРГЕНТНАЯ КАГ) (< 2 Ч ПОСЛЕ ПЕРВОГО МЕДИЦИНСКОГО КОНТАКТА) рекомендуется для пациентов с очень

СРОЧНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ (УРГЕНТНАЯ КАГ) (< 2 Ч
ПОСЛЕ ПЕРВОГО МЕДИЦИНСКОГО КОНТАКТА) рекомендуется
для пациентов с очень высокой степенью риска (I С):
Рефрактерная стенокардия (указание на прогрессирующий
инфаркт).
Повторная стенокардия, несмотря на интенсивное
антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST
(2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т.
Клинические симптомы сердечной недостаточности или
нестабильной гемодинамики (шок).
Угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков (ФЖ)
или желудочковая тахикардия (ЖТ).
Можно рассмотреть применение ингибитора рецептора
гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa (эптифибатид) у пациентов с
признаками очень высокого риска при продолжающейся
ишемии и низком риске кровотечений для того, чтобы
переждать время до катетеризации (IIb С).

42. Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч после первого медицинского контакта).

Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч
после первого медицинского контакта).
Большинство пациентов изначально реагирует на
антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и
имеет показания к коронарной ангиографии с последующей
реваскуляризацией. Пациенты высокого риска, набравшие
больше 140 баллов по шкале GRACE и/или при наличии, как
минимум, одного критерия высокого риска из нижеуказанных,
должны пройти инвазивную оценку в течение 24 ч (I А):
Повышение или снижение уровня тропонинов.
Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (с
симптомами ишемии или без них).
Сахарный диабет.
Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60
мл/мин/1,73 м²).
Снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%).
Ранняя постинфарктная стенокардия.
Недавно проведенное ЧКВ (6 месяцев).
Ранее проведенное АКШ.

43. Поздняя инвазивная стратегия (< 72 час после первого медицинского контакта)

Поздняя инвазивная стратегия (< 72 час после
первого медицинского контакта)
• У пациентов с меньшей степенью
острого риска < 140 баллов по шкале
GRACE и при наличии одного критерия
высокого риска из вышеуказанных и
без повторных симптомов
ангиографию можно провести в
течение 72 часов (I А).

44. Консервативная стратегия (без ангиографии или плановая ангиография)

Пациенты, отвечающие всем следующим
требованиям, могут быть отнесены к группе
пониженного риска и не должны подвергаться ранней
инвазивной стратегии в общепринятом порядке (III А):
Нет повторной боли в груди.
Нет признаков сердечной недостаточности.
Нет отклонений в первоначальной ЭКГ или
повторной (через 6–9 ч).
Нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и
через 6–9 ч).
Низкая степень риска по шкале GRACE (< 108 баллов)
Таким пациентам перед выпиской из больницы
следует провести нагрузочный тест на выявление
индуцированной ишемии для принятия решения об
инвазивной стратегии (I А).

45.

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЧКВ НФГ - в виде в/в болюса или титровать
под контролем АВС (АВС в диапазоне 250–350 с или 200–250 с при
назначении ингибитора рецептора гликопротеинов IIb/IIIa) или с
корректировкой дозы с учетом массы тела обычно 70–100 МЕ/кг
или 50–60 МЕ/кг в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa.
Дополнительное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатид)
следует рассматривать, если повышены уровни тропонинов или
при наличии тромба, выявленного ангиографически и при низком
риске кровотечений. Или
БИВАЛИРУДИН - (0,1 мг/кг болюсом с переходом на
инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч) рекомендуется в
качестве альтернативы НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIa у пациентов
с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией,
особенно при повышенном риске кровотечений (I В).
У пациентов с ОКС БП ST, предварительно получавших
ЭНОКСАПАРИН, не рекомендуется дополнительное применение
эноксапарина во время ЧКВ, если последняя п/к инъекция
эноксапарина была введена < 8 часов до ЧКВ, тогда как
рекомендуется дополнительный в/в болюс в дозе 0,3 мг/кг, если
последняя п/к инъекция эноксапарина была введена > 8 часов до
ЧКВ.

46.

• Если первым антикоагулянтом на
догоспитальном этапе был фондапаринукс, во
время ЧКВ необходимо добавить один болюс НФГ
(85МЕ/кг с учетом АВСТ, или 60 МЕ/кг в случае
сопутствующего применения ингибиторов ГП IIb/IIIa
(I В).
• Переход на другой антикоагулянт во время
стентирования КАТЕГОРИЧЕСКИ не рекомендуется
(за исключением бивалирудина). Антикоагулянтная
терапия в зависимости от достижения
стабилизации состояния может быть прекращена
через 24 часа после инвазивной процедуры, при
консервативном лечении фондапаринукс или
эноксапарин могут применяться до выписки из
стационара.

47. Шаг 4: Виды реваскуляризации

Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧКВ или
ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть основана на
клиническом статусе, а также степени тяжести заболевания, т.е.
распространение и ангиографические характеристики поражений
(например, оценка по шкале SYNTAX SCORE - система балльной
оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных
вмешательств), в соответствии с протоколами разработанными в
каждом лечебном учреждении (Heart Team) (I С).
У пациентов с поражением одного сосуда первым выбором
является ЧКВ со стентированием ведущего стеноза.
У пациентов с поражением нескольких сосудов, решение в
пользу ЧКВ или АКШ принимается в индивидуальном порядке.
После ЧКВ ведущего стеноза, пациенты, имеющие баллы в двух
более высоких тертилей шкалы SYNTAX, подлежат обсуждению в
группе «Heart Team», с учетом функц. оценки остальных стенозов
Последовательный подход, заключающийся в стентировании
ведущего стеноза с последующим плановым АКШ с
подтверждением ишемии и/или функциональной оценкой (расчет
парциального коронарного резерва) остальных стенозов, может
быть эффективным у ряда пациентов.

48.

Если планируется АКШ, следует прекратить прием
клопидогрела/тикагрелора и отложить операцию, только если
позволяют клиническое состояние и результаты ангиографии.
Тикагрелор является блокатором рецепторов к АДФ, который
не относится к группе тиенопиридинов, и вызывает обратимое
торможение функции тромбоцитов, что может оказаться
важным преимуществом для пациентов нуждающихся в
проведении экстренного АКШ.
Если ангиография показывает отсутствие возможности
проведения реваскуляризации из-за распространенности
поражения и (или) плохого дистального выхода, необходимо
проведение усиленной медикаментозной терапии и начинать
меры по вторичной профилактике. Отсутствие критических
коронарных поражений не исключает диагноз, если
клинические проявления напоминали ишемическую боль в
груди и если тест на биомаркёры был положительным. В
данной ситуации, пациенты должны получать оптимальную
медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями.

49. Шаг 5: Выписка из больницы и ведение больных после выписки

Пациенты с ОКС бп ST, прошедшие раннюю
реваскуляризацию относятся к группе низкого риска
(2,5%) развития жизнеугрожающей аритмии (80%
случаев происходят в течение первых 12 ч от начала
развития симптомов) и могут находиться в стационаре
в течение 24 ч после успешного стентирования
ведущего стеноза.
Интенсивное устранение факторов риска и
изменение образа жизни оправдано у всех пациентов
после диагноза ОКС бп ST. Строго рекомендуется
осуществлять ПОСТОЯННЫЙ МОНИТОРИНГ
ИНДИКАТОРОВ ВЫПОЛНЕНИЯ для улучшения
качества лечения и минимизации необоснованных
изменений в лечебной помощи, основанной на
доказательствах.

50.

Аспирин принимать на протяжении всей жизни.
Клопидогрел 75 мг один раз в день продолжать на
протяжении 12 месяцев (при отсутствии высокого риска
кровотечения). Или Тикагрелор по 90 мг дважды в день
не менее 1 года.
Бета-блокатор - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ).
ИАПФ/БРА - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ).
Антагонист альдостерона - при сниженной функции
ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%) и при наличии диабета или
сердечной недостаточности, без существенного
нарушения функции почек.
Статины - титровать до достижения целевых уровней
ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл).
Образ жизни - консультирование по факторам риска,
направление на кардиологическую реабилитацию /
программы вторичной профилактики.

51. Новые направления в лечении ОКС

• Новый класс антитромбоцитарных препаратов –
блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых
рецепторов IIb/IIIa в лечении больных НС.
• К настоящему времени проведено несколько
исследований с препаратами этой группы для в/в
ведения (реопро, интеглилин, амифебан) и
получены положительные результаты.
• Начались исследования пероральных форм этой
группы лекарств (орбофебан, лефрадафебан).

52. Новые направления в лечении ОКС

• Низкомолекулярные
гепарины
(фрагмин,
фраксипарин, дальтепарин) тормозит каскад
свертывания крови на уровне фактора Ха. Они
имеют ряд положительных качеств по сравнению
с обычным гепарином. Их биодоступность после
подкожной инъекции значительно выше чем у
нефракционированного
гепарина.
Более
предсказуем по антикоагулянтному действию,
имеют меньше осложнений и одинаковую
эффективность
по
предупреждению
ОИМ,
летальности и процедур ревасукуляризации.

53. Новые направления в лечении ОКС

• Прямые ингибиторы тромбина – рекомбинантный
гирудин,
синтетические
низкомолкулярные
ингибиторы тромбина (гирулог, аргатробан)
прямо ингибирует тромбин, не влияя на другие
коагуляционные и фибринолитические ферменты.
Результаты
исследоваий данных препаратов
показали их сопоставимость с гепарином по
эффективности.

54. Новые направления в лечении ОКС

• АНТИБИОТИКИ.
Серологические
данные
свидетельствующие о возможной
ассоциации
между
инфекцией (Chlamidia pneumoniae,
Helicobater pylori) и ИБС, стали основанием для
применения
макролидных антибиотиков при
острой
коронарной
недостаточности.
При
включении в схему терапии НС рокситромицина
(150мг 2 раза в сутки в течении 30дней) оказались,
что частота рецидивирующей стенокардии,
развития острого инфаркта миокарда и смерти от
ИБС снизилась с 9% до 2% (р> 0,05).

55. Рекомендации по лечению пожилых пациентов

У пожилых пациентов зачастую отмечают нетипичные
симптомы. Активную проверку на наличие ОКС без
подъема сегмента ST следует начинать при малейшем
подозрении, в отличие от более молодых пациентов
Стратегию лечения пожилых пациентов выбирают в
зависимости
от
сопутствующих
заболеваний,
и
направлена на снижение риска летальности, улучшения
исходов заболевания у это уязвимой группы высокого
риска
Для пожилых пациентов необходимо рассмотреть
вариант ранней инвазивной стратегии после тщательной
оценки неизбежного повышающегося риска осложнений,
связанных
с
процедурой,
особенно
во
время
шунтирования коронарной артерии.

56. Рекомендации по лечению больных СД

Всем больным с диабетом с ОКС без подъема сегмента ST
в острой фазе рекомендуют строгий контроль глюкозы
для скорейшего достижения нормогликемии
Некоторым пациентам с высоким содержанием глюкозы
в крови на момент поступления может потребоваться
инфузия инсулина для достижения нормогликемии
Больным СД с ОКС без подъема ST рекомендовано
инвазивная стратегия лечения
Больным СД с ОКС без подъема сегмента ST показано
внутривенное введение ингибиторов Р
в качестве
компонента начальной терапии, которое следует
продолжать и далее до завершения ЧКВ

57. Реабилитация больных ОКС

• 1. Ранняя стационарная, начинается по
месту жительства.
• 2. Ранняя амбулаторная – дневной
стационар по месту жительства
• 3.
Санаторно-амбулаторный
этап
реабилитации,
в
санатории
кардиологического профиля.

58.

Еuro GRACE risk SCORE - Глобальный регистр
острых коронарных синдромов
http://www.ontcomes-umassmed.org/grace/acsַrisk.cƒm
Риск внутрибольничной смерти
и при выписке - риск смерти в течение 6 месяцев
Возраст
Частота сердечных сокращений
Систолическое артериальное давление
Уровень креатинина
Наличие отклонений сегмента ST
Уровень маркеров некроза миокарда
Факт остановки сердца
0-108 =
низкий риск
108-140 =
промежуточн
ый риск
140 =
высокий риск
Шкала риска кровотечения CRUSADE (I В) (Рекомендации ЕОК по ОКС БП ST , 2011)
www.crusadebleedingscore.org/