anafilakticheskii_774_shok_obnovlennyi_774

1. Анафилактический шок на основе клинических рекомендаций: - Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов -

ГБУЗ «Республиканская клиническая
больница» МЗ КБР
АБАЗОВА И. С.
Анафилактический шок
на основе клинических рекомендаций:
- Российской ассоциации аллергологов и
клинических иммунологов
- Общероссийской общественной организации
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»

2. Анафилактический шок – это тяжёлая общая реакция организма, развивающаяся в ответ на введение различных веществ, к которым у

пациентов имеется повышенная
чувствительность
Анафилактический шок относится к
аллергическим реакциям немедленного типа и
возникает при введении различных веществ
белковой природы (сыворотки и вакцины,
анатоксин, экстракты из органов, яды насекомых
и животных), лекарственных препаратов
2

3. Анафилактический шок является ответом на иммунную реакцию организма с участием введённых веществ (антигенов) и циркулирующих в

Анафилактический шок может развиваться в
ответ на бактериальные токсины
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК ЯВЛЯЕТСЯ
ОТВЕТОМ НА ИММУННУЮ РЕАКЦИЮ ОРГАНИЗМА С
УЧАСТИЕМ ВВЕДЁННЫХ ВЕЩЕСТВ (АНТИГЕНОВ) И
ЦИРКУЛИРУЮЩИХ В КРОВИ АНТИТЕЛ. АНТИГЕНЫ,
СОЕДИНЯЯСЬ С АНТИТЕЛАМИ ОБРАЗУЮТ
КОМПЛЕКСЫ АНТИГЕН – АНТИТЕЛО. ИММУННЫЕ
КОМПЛЕКСЫ ПОВРЕЖДАЮТ СТЕНКУ СОСУДОВ И
КЛЕТКИ РАЗЛИЧНЫХ ТКАНЕЙ. ПРИ ЭТОМ
ОСВОБОЖДАЮТСЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ
ВЕЩЕСТВА (ГИСТАМИН, СЕРОТОНИН И ДР.), КОТОРЫЕ
ВЫЗЫВАЮТ РАСШИРЕНИЕ СОСУДОВ И ПОВЫШЕНИЕ
ПРОНИЦАЕМОСТИ КАПИЛЛЯРОВ, СПОСОБСТВУЮТ
ВОЗНИКНОВЕНИЮ ОТЁКА ТКАНЕЙ И СПАЗМА
ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ БРОНХОВ И БРОНХИОЛ.

4.

Продолжение
При этом резко уменьшается ОЦК из – за
выхода плазмы в межклеточное
пространство и несоответствия ОЦК
возросшему объёму сосудистого русла.
Спазм бронхов в сочетании с усиленной
секрецией бронхиальных желёз ведёт к
нарушению бронхиальной проходимости и к
ОДН. При остром развитии отёка гортани
возможна асфиксия.
4

5. Клиническая картина Тяжесть анафилактического шока в значительной мере определяется промежутком времени от момента поступления

Тяжесть анафилактического шока в
значительной мере определяется промежутком
времени от момента поступления антигена в
организм до развития шоковой реакции.
По характеру течения анафилактического шока
выделяют:
1. Злокачественное течение (молниеносную форму)
развивается в течение 1 – 2 мин;
2. Острое доброкачественное течение (тяжёлая
форма) развивается через 5 – 7 мин;
3. Затяжной характер течения АШ;
4. Рецидивирующиее течение АШ;
5. Абортивное течение АШ
6

6. Злокачественное течение (Молниеносная форма) характеризуется острым началом и стремительным развитием анафилактического шока

(«на игле»). У больного
во время инъекции появляются:
резкая слабость; давящая боль за грудиной; головная боль;
страх смерти; тошнота; рвота.
Появляются бледность и цианоз кожи, холодный пот,
клиника отёка легких, зрачки расширяются, изменяются
черты лица. Пульс нитевидный или не определяется, АД
резко снижается или не определяется. При отёке гортани
дыхание затруднённое, шейные вены набухшие, кожа лица
синюшная, отмечаются клонические судороги,
непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания.
Клиническая смерть наступает на фоне острой сердечно –
сосудистой и дыхательной недостаточности.

7. При остром доброкачественном течении АШ (тяжёлой форме) характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер

оглушения или сопора,
сопровождается умеренными
функциональными изменениями сосудистого
тонуса и признаками дыхательной
недостаточности.
В дальнейшем симптоматика прогрессирует,
отмечаются те же признаки, что и при
молниеносной форме. Для этого течения
АШ характерны наличие хорошего
эффекта от своевременной и адекватной
терапии, благоприятный исход
9

8. Наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая даёт временный или частичный эффект. В последующий период

Затяжной характер течения АШ
НАБЛЮДАЕТСЯ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ
АКТИВНОЙ ПРОТИВОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ,
КОТОРАЯ ДАЁТ ВРЕМЕННЫЙ ИЛИ ЧАСТИЧНЫЙ
ЭФФЕКТ. В ПОСЛЕДУЮЩИЙ ПЕРИОД
СИМПТОМАТИКА НЕ ТАКАЯ ОСТРАЯ, КАК ПРИ
ПЕРВЫХ ДВУХ РАЗНОВИДНОСТЯХ АШ, НО
ОТЛИЧАЕТСЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ К ТЕРАПИИ,
ЧТО НЕРЕДКО ПРИВОДИТ К ФОРМИРОВАНИЮ
ОСЛОЖНЕНИЙ (ПНЕВМОНИЯ, ГЕПАТИТ,
ЭНЦЕФАЛИТ). ДАННОЕ ТЕЧЕНИЕ ХАРАКТЕРНО
ДЛЯ АШ, РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ НА ВВЕДЕНИЕ
ПРЕПАРАТОВ ПРОЛОНГИРОВАННОГО
ДЕЙСТВИЯ

9. Рецедивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования

симптомов. Часто развивается
после применения ЛС пролонгированного
действия. Рецедивы по клинической картине
могут отличаться от первоначальной
симптоматики, в ряде случаев имеют более
тяжелое и острое течение, более резистентно
к терапии

10. Абортивное течение – наиболее благоприятное. Часто протекат в виде асфиктического варианта АШ. Гемодинамические нарушения

выражены минимально.
Купируется достаточно быстро.

11. По доминирующей клинической симптоматике различают: 1. Типичный вариант; 2. Кардиальный вариант; 3. Респираторный

(асфиктический) вариант
4. Абдоминальный вариант;
5. Церебральный вариант
6

12. Типичный вариант – гемодинамические нарушения выступают на первый план и часто сочетаются с поражением кожи и слизистых

(крапивница,
ангиоотёк), бронхоспазм

13. При кардиальном варианте (гемодинамический вариант) больные жалуются на боли в области сердца, шум в голове, головокружение.

Гемодинамические нарушения
выступают на первый план и носят
изолированный характер.
Быстро развивается коллапс.
Возможны нарушения ритма сердца,
фибрилляция, асистолия.
11

14. Респираторный (асфиктический) вариант характеризуется затруднением дыхания, цианозом лица и шеи. Появляются отёк гортани, спазм

бронхиол, отёк
лёгких, асфиксия.
Преобладают симптомы острой
дыхательной недостаточности
6

15. Церебральный вариант проявляется головной болью, чувством страха. Отмечаются возбуждение, судороги, кратковременная потеря

сознания.
Преобладают симптомы
поражения центральной нервной
системы в сочетании с
гемодинамическими или
асфиктическими проявлениями
13

16. При абдоминальном варианте появляются острые боли в животе, диарея. При осмотре - напряжение мышц передней брюшной стенки.

Приобладают симптомы
поражения органов брюшной
полости в сочетании с
гемодинамическими или
асфиктическими проявлениями
6

17. рекомендуется всем пациентам с предполагаемой анафилаксией или АШ собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с

Жалобы и анамнез
РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВСЕМ
ПАЦИЕНТАМ С
ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ
АНАФИЛАКСИЕЙ ИЛИ АШ
СОБРАТЬ ИНФОРМАЦИЮ О
ВСЕХ ВОЗМОЖНЫХ
ПРОВОЦИРУЮЩИХ ФАКТОРАХ
С ЦЕЛЬЮ ИХ ВЕРИФИКАЦИИ

18. - обстоятельства, при которых развился АШ (введение ЛС, употребление пищевого продукта, укус насекомых); - время возникновения

При сборе анамнеза у всех
пациентов рекомендуется обратить
внимание НА:
- ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ПРИ КОТОРЫХ РАЗВИЛСЯ АШ (ВВЕДЕНИЕ
ЛС, УПОТРЕБЛЕНИЕ ПИЩЕВОГО ПРОДУКТА, УКУС
НАСЕКОМЫХ);
- ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕАКЦИИ – ВНЕЗАПНОЕ РАЗВИТИЕ
ХАРАКТЕРНЫХ СИМПТОМОВ (ЧЕРЕЗ МИНУТЫ, ЧАСЫ) ПОСЛЕ
ВОЗДЕЙСТВИЯ АЛЛЕРГЕНА, ЧАСТО БЫСТРОЕ
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ;
- НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ, ПОВЫШАЮЩИХ РИСК РАЗВИТИЯ
ТЯЖЕЛОГО АШ (ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ, МУЖСКОЙ ПОЛ,
СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИ: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА,
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ТЯЖЕЛЫЕ АТОПИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ, ПРИЁМ
БЕТА - АДРЕНОБЛОКАТОРОВ)

19. 1. при выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами необходимо немедленно вызвать помощь для оказания первой медицинской

Консервативное лечение
1. ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ КРИТЕРИЕВ
АНАФИЛАКСИИ, АШ ЛЮБЫМИ ЛИЦАМИ
НЕОБХОДИМО НЕМЕДЛЕННО ВЫЗВАТЬ
ПОМОЩЬ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ!!!
2. ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ С АШ В/М ВВЕСТИ
ЭПИНЕФРИН (АДРЕНАЛИН 0,1%) В
ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ В/3 БЕДРА, ПРИ
НЕОБХОДИМОСТИ ЧЕРЕЗ ОДЕЖДУ

20. - Рекомендуется всем пациентам с АШ прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования анафилаксии; -

в/в введение ЛС – немедленно
остановить, сохранить венозный
доступ; яд перепончатокрылых –
удалить жало (при наличии), выше
места ужаливания на конечность
наложить венозный жгут. Если
удаление аллергена требует
значительных затрат времени, делать
этого не следует

21. Всех пациентов с АШ необходимо уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. Если пациент без сознания , провести

приём Сафара для
обеспечения проходимости
дыхательных путей;
- обеспечить поступление
кислорода средним потоком через
лицевую маску для восполнения
кислорода в тканях организма

22. Эпинефрин при АШ вводится: - из расчета 0,01 мг/кг, максимальная доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг (0,5 мл); - для

ребенка 6 – 12 лет – 0,3 мг;
- до 6 лет – 0,15 мг для купирования
анафилаксии или АШ;
- при отсутствии ответа на первую дозу
не менее чем через 5 минут в/м ввести
повторную дозу эпинефрина для
достижения клинического эффекта;
- пациенту с АШ при недостаточном
ответе на 2 и более дозы эпинефрина
в/м, в/в его введение только с
мониторингом сердечной деятельности

23. при отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина ввести его в/в в разведении до 1:10000 (1 мл эпинефрина на 10 мл 0,9% физ.

раствора)
при неэффективности 3 болюсов
эпинефрина, введеных в/в или
в/м, начать инфузию эпинефрина
в дозе 0,1 мкг/кг/мин с
титрованием дозы (до 1
мкг/кг/мин) для купирования
анафилаксии /АШ

24. Реанимация и интенсивная терапия При молниеносной и тяжёлой форме анафилактического шока реанимационная помощь заключается в

обеспечении адекватного дыхания и
кровообращения. При ларингоспазме и признаках
асфиксии необходимо немедленно интубировать
трахею или наложить трахеостому, начать ИВЛ с
помощью респиратора или мешка «Амбу».
При фибрилляции желудочков надо проводить
непрямой массаж сердца, в/в ввести адреналин 0,5
– 1,0 мл 1% р – ра, амиодарон 300 мг, при
неэффективности произвести дефибрилляцию
сердца.
16

25.

- После введения эпинефрина рекомендуется введение
кортикостероидов для системного использования
для снижения риска продленной фазы
респираторных проявлений.
Начальные дозы: Взрослым: дексаметазон 8-32 мг в/в
капельно; или
Преднизолон 90-120 мг в/в капельно или струйно
медленно, или
Метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно или
Гидрокартизон 200 мг в/м или в/в медленно
ДЕТЯМ:
Метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг или
Преднизолон 2-5 мг/кг или
Гидрокартизон детям старше 12 лет – 100 мг, 6-12 лет –
50 мг, младше 6 лет – 25 мгв/м или в/в медленно
4

26. Рекомендуется пациентам с АШ только после стабилизации АД , если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введение

Антигистаминных препаратов системного
действия для уменьшения проницаемости
капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии.
Дозировки:
Клемастин 0,1% - 2 мл (2 мг) взрослым для в/в
или в/м введения
детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2
инъекции;
Хлоропирамин 2% - 1 мл (20 мг) в/в или в/м
взрослым 1-2 мл, детям – начинают лечение с
дозы 5 мг (0,25 мл)

27.

Больным с анафилактическим шоком
показана инфузионная терапия.
Рекомендованная доза солевых растворов
составляет 20 мл/кг массы тела.
Применяется подогретый 0,9% физиол.
раствор или сбалансированный солевой
раствор 500-1000 мл для пациента с
нормотензией и 1000-2000 мл для пациентов
с артериальной гипотензией. При наличии
в анамнезе сердечной недостаточности – не
более 250 мл за 5-10 мин.
У детей – 20 мл/кг.
Раствор глюкозы НЕ рекомендуется
вследствии быстрой экстравазации
введенного объёма

28. Пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме несмотря на введение эпинефрина рекомендуется применение

бета2адреностимулятора
селективного действия.
Рекомендуемые дозировки:
через небулайзер раствор
сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл

29. Профилактика Рекомендуется всем пациентам с АШ консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего

АШ, и получения
рекомендаций по дальнейшему предотвращению
контакта с аллергеном
Всем пациентам, с отягощенным анамнезом перед
оперативным вмешательством,
рентгенконтрастным исследованием проводить
премедикацию: за 1 час до вмешательства вводят
Дексаметазон 4-8 мг или
Преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на
0,9% растворе натрия хлорида,
Клемастин 0,1% - 2 мл или
Хлоропирамин 0,2% - 1-2 мл в/м или в/в на 0,9%
растворе натрия хлорида

30. Организация медицинской помощи -Вызов реанимационной бригады - Показана экстренная госпитализация в отделение реанимации и

интенсивной терапии
не менее 24 часов,при необходимости
продление лечения в условиях ОРИТ
на 2-3 суток
- в течение 3-4 недель могут
сохраняться нарушения функции
различных органов и систем, в связи
с чем необходимо рекомендовать
амбулаторное наблюдение

31. противошоковый набор № Наименование препарата количество 1 Р-р эпинефрина 0,1% 10 амп 2 Р-р преднизолона 30 мг 10 амп 3 Р-р

противошоковый набор
№
1
2
3
4
5
6
7
8
Наименование препарата
Р-р эпинефрина 0,1%
Р-р преднизолона 30 мг
Р-р дексаметазона 4 мг
Р-р гидрокартизона 100 мг
Дифенгидрамин 1%
Клемастин 0,1%
Хлоропирамин 2%
Сальбутамол аэрозоль для
количество
10 амп
10 амп
10 амп
10 амп
10 амп
2 мл
2 мл
2 дозы
9
Р-р хлорида натрия 0,9% в амп
20 амп
10 Р-р хлорида натрия 0,9%-400,0
2 фл
11 Р-р атропина 0,1%
5 амп
о
12 Этанол 70
100 мл
13 Роторасширитель
1 шт
14 Языкодержатель
1 шт
15 Жгут венозный
1 шт
16 Шприцы одноравые 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл с иглами по 5 шт
17 В/в катетер или игла (калибром G 14-18; 2,2-1,2 мм) 5 шт
18 Система для в/в капельных инфузий
2 шт
19 Перчатки медицинские одноразовые
2 пары
20 Воздуховод
1 шт
21 Аппарат дыхательный ручной (типа AMBU)
1 шт
22 Ларингеальная маска
1 шт
23 Надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных
путей
ингаляций дозированный 100мкг/доза

32. Благодарю за внимание! Жду Ваших вопросов!