__2_~1.PPT

1.

Бюджетное учреждение высшего образования
Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия
Факультет среднего медицинского профессионального образования
Методическое объединение дисциплин лечебно-диагностического профиля
Обследование и лечение хронической
обструктивной болезни легких

2.

ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)(J44) – заболевание,
характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно
прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных
путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
Этиология: внешние (курение, продукты сгорания автомобильного и органического
топлива, респираторные инфекции, производственная пыль и химикаты, низкий социальноэкономический статус), внутренние факторы (бронхиальная гиперреактивность, аномалии
развития бронхо-легочной системы, мужской пол и возраст >40 лет, дефицит а1антитрипсина).
Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс
трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются
повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные
клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор
некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать
нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс
протеолитических ферментов, антипротеиназ и оксидативный стресс.

3.

ХОБЛ
Клиника
Жалобы. В начале заболевания пациенты жалуются на кашель с
мокротой и одышку.
Кашель, как правило, развивается задолго до появления одышки, к 40–45 годам. Пациентыкурильщики часто не обращают внимания на небольшой сухой кашель в течение дня, выделение
незначительного количества светлой мокроты по утрам, считая данные симптомы следствием
курения. При обострении заболевания (присоединение вирусной инфекции, вдыхание раздражающих
веществ, переохлаждение и активация местной микрофлоры) кашель усиливается, увеличивается
количество мокроты, она приобретает гнойный характер.
Одышка, как правило, экспираторная или смешанного характера, нарастает постепенно, вначале
появляется только при большой физической нагрузке, в дальнейшем прогрессирует, а в далеко
зашедших стадиях может сохраняться и в покое. Редко одышка развивается прежде кашля — это
бывает у пациентов с врожденной недостаточностью α1-антитрипсина, при раннем развитии
эмфиземы легких.
Прогрессирование заболевания приводит к осложнениям — дыхательной недостаточности,
формированию гипертрофии правого желудочка и хронической правожелудочковой недостаточности
(хронического легочного сердца) с нарушениями ритма, гепатомегалией, отечностью нижних
конечностей. Резко снижается переносимость физических нагрузок, уменьшается мышечная масса.
Так как пациенты, чаще всего, уже немолоды, у них могут иметь место сопутствующие заболевания,
обычно артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.

4.

ХОБЛ
Клиника
Анамнез. В первую очередь необходимо выяснить факторы риска развития ХОБЛ:
продолжительность и интенсивность курения, стаж работы во вредных условиях, наследственную
предрасположенность. У курильщика необходимо рассчитывать индекс курящего человека (ИКЧ, пачка/лет). При ИКЧ свыше 10 пачка/лет риск возникновения ХОБЛ резко повышен.
Формула для расчета ИКЧ следующая:
ИКЧ (пачка/лет) = число выкуриваемых сигарет в сутки × стаж курения (годы) / 20
Например, пациент курит по 1,5 пачки (30 сигарет) в день на протяжении 25 лет: ИКЧ = 30 · 25 :
20=37,5. Развитие ХОБЛ у такого пациента весьма вероятно.

5.

ХОБЛ
Клиника
Объективные данные.
Общий осмотр пациента. Кожные покровы у лиц без
дыхательной недостаточности могут иметь обычную
бледно-розовую окраску. Цианоз кожи (теплый,
диффузный, центральный) говорит о гипоксемии
вследствие дыхательной недостаточности. Акроцианоз
(холодный, периферический) является признаком
недостаточности кровообращения.
Вынужденное положение пациента ортопноэ (с упором на
руки для фиксации плечевого пояса) говорит о далеко
зашедшей стадии заболевания, дыхательной
недостаточности.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки
эмфизематозная (бочкообразная), над- и подключичные
ямки сглажены или выбухают, межреберные промежутки
широкие, лопатки неплотно прилегают к поверхности
грудной клетки, увеличен переднезадний размер грудной
клетки. При динамическом осмотре отмечается
увеличение частоты дыхательных движений (> 20/мин),
уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки,
может выявляться участие в акте дыхания
вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное
втягивание нижних межреберных промежутков на вдохе
(признак Хувера).

6.

ХОБЛ
Клиника
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание над легкими
равномерно ослаблено.
Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный звук или легочный
звук с коробочным оттенком. При топографической перкуссии выявляется, что верхние границы
легких смещены вверх, нижние — вниз на 1–2 межреберья относительно нормы, поля Кренига
расширены. Подвижность нижнего легочного края при дыхании значительно снижена.
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное
дыхание. Имеют место рассеянные сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном
выдохе. Во время обострения заболевания могут появляться влажные хрипы.

7.

ХОБЛ
Основные фенотипы ХОБЛ и их характеристика
Существует два основных синдрома в клинической картине ХОБЛ:
1) бронхообструктивный синдром;
2) синдром эмфиземы легких.
У пациента с ХОБЛ может иметь место сочетание двух синдромов (чаще) или преобладание одного
из них. В зависимости от преобладающего синдрома выделяют следующие фенотипы ХОБЛ:
эмфизематозный, бронхитический и, чаще всего встречающийся в клинической практике, смешанный
(если невозможно выявить превалирование эмфизематозного или бронхитического фенотипа)

8.

ХОБЛ
Основные фенотипы ХОБЛ и их характеристика

9.

ХОБЛ
Основные фенотипы ХОБЛ и их характеристика

10.

ХОБЛ
Диагностика
Степень бронхообструкции при ХОБЛ оценивается по спирографическим данным. Спирометрия
проводится после ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг). В качестве диагностического
критерия применяют величину отношения ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,7 (70%) и значение ОФВ1:
1 степень: легкая ОФВ1 ≥ 80% от д.в.;
2 степень: средней тяжести ОФВ1 79-50% от д.в. (50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного);
3 степень: тяжелая ОФВ1 49-30% от д.в.30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного;
4 степень: крайне тяжелая ОФВ1<30% от должного.
Иные диагностические исследования:
ФЛГ - в период обострения рентгенография проводится для исключения пневмонии, спонтанного
пневмоторакса, плеврального выпота, эмфиземы и др.
ЭКГ – Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, признаки такого осложнения ХОБЛ,
как лёгочное сердце, возможно выявление нарушений ритма сердца.
·Пульсоксиметрия - Если показатель SO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.
·Газы артериальной крови - при снижении SpO2 менее 92% для решения вопроса о необходимости
длительной кислородотерапии.
· КТ - дифференциальная диагностика и наличие показаний для хирургического лечения эмфиземы.
· ЭхоКГ - признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых отделов сердца.
· Фибробронхоскопия - для оценки состояния слизистой бронхов и дифференциальной диагностики.
· ОАК – вне обострения (эритроцитоз, высокий уровень Hb, повышение гематокрита, низкая СОЭ), при
обострении (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ).
· Исследование мокроты – вне обострения (светло-серый цвет, небольшое количество, 2-3 лейкоцита в ПЗ,
преобладают макрофаги), при обострении (желтый/зеленый цвет, 20-30 лейкоцитов в ПЗ, преобладают
нейтрофилы) + культуральное исследование и на чувствительность к АБП.

11.

ХОБЛ
Диагностика

12.

ХОБЛ
Диагностика
Классификация ХОБЛ (GOLD)

13.

ХОБЛ
Спирометрия

14.

ХОБЛ
К осложнениям ХОБЛ относятся
пневмония, бронхоэктазы,
пневмоторакс, тромбоэмболия
легочной артерии (ТЭЛА),
дыхательная недостаточность,
легочное сердце (в случае
декомпенсации — с выраженной
недостаточностью
кровообращения).

15.

ХОБЛ
Лечение проводится амбулаторно.
Показания для неотложной госпитализации в круглосуточный стационар медицинской организации:
1. значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка),
2. появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки),
3. неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 суток,
4. обострение ХОБЛ у больных тяжелого и крайне тяжелого течения,
5. возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний,
6. обострение ХОБЛ у больных старческого возраста.
Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:
- Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
- Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
- Замедление прогрессирования заболевания;
- Снижение летальности.
Нефармакологические методы включают прекращение курения, вакцинация против гриппа, легочную
реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.

16.

ХОБЛ
Фармакологическое лечение
Выбор лекарственного средства определяется доступностью препарата и индивидуальным ответом
пациента на лечение. Предпочтительный путь введения препаратов — ингаляционный, применяются как
дозированные аэрозольные ингаляторы, так и небулайзеры.

17.

ХОБЛ

18.

ХОБЛ

19.

ХОБЛ
Бронходилататоры
Бронхолитики (бронходилататоры) являются одной из основных групп препаратов, назначаемых при
ХОБЛ. Они не только устраняют одышку, но и влияют на ряд звеньев патогенеза. Бронхолитики могут
повлиять только на обратимый компонент бронхиальной обструкции. На сегодняшний день существуют
3 основные группы бронхолитиков.
β2-агонисты уменьшают тонус гладких мышц бронхиального дерева путём стимуляции β2адренорецепторов.
М-холиноблокаторы имеют следующий механизм действия: образование комплекса с Мхолинорецептором, препятствующего взаимодействию рецептора с ацетилхолином. Блокируя Мхолинорецепторы, эта группа средств снимает эффекты ацетилхолина. Одним из которых является
бронхоспазм.
Ксантины (эуфиллин, теофиллин) способны ингибировать фермент фосфодиэстеразу, что приводит к
увеличению содержания цАМФ=> уменьшение внутриклеточной концентрации Ca => бронходилатация.
Рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми
симптомами.

20.

ХОБЛ
Бронходилататоры

21.

ХОБЛ
Рофлумиласт
Подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента
фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.
Рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и
частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и
тяжелых обострений.
Пероральные глюкокортикостероиды
Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое
лечение может ухудшить их отдаленный прогноз.

22.

ХОБЛ
Антибактериальные препараты
Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые
3 суток/неделю рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.
Мукоактивные препараты
Назначение ацетилцистеина 400 или 600 мг/сут и карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут рекомендуется
пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится
терапия ИГКС.

23.

ХОБЛ
Другие методы лечения
- Кислородотерапия и респираторная поддержка. При развитии у пациентов выраженной дыхательной
недостаточности единственным способом ее компенсации может служить длительная кислородотерапия.
Она должна проводиться не менее 15 ч/сут (максимально 20 ч/сут), поток О2 — от 1 до 5 л/мин. Цель
кислородотерапии — повышение парциального давления кислорода в артериальной крови (не менее 60
мм рт. ст. в покое и насыщения гемоглобина кислородом (SаО2) выше 90–92 %). У некоторых пациентов
может использоваться неинвазивная вентиляция легких при помощи маски.
- Оперативное лечение.
Пациентам с преимущественно верхнедолевой эмфиземой легких и низкой переносимостью физической
нагрузки может быть проведена операция по уменьшению объема легких. Удаляется часть легкого
(краевая резекция легких, буллэктомия), что приводит к улучшению работы дыхательных мышц и
уменьшению неэффективно вентилируемых участков.
Трансплантация легких (или, по показаниям, комплекса сердце–легкие) может улучшить качество жизни
пациентов с очень тяжелой ХОБЛ. Пациенты с ОФВ1 ниже 25 % от должного, РаО2 < 55 мм рт. ст.,
РаСО2 > 50 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) и легочной гипертензией могут
рассматриваться как возможные кандидаты для трансплантации.

24.

ХОБЛ
Алгоритм использования ингалятора

25.

ХОБЛ
Профилактика
Первичная профилактика ХОБЛ состоит в предотвращении развития болезни. Для снижения
частоты ХОБЛ в популяции необходимо проведение широкомасштабных мер по борьбе с
курением. Медицинские работники при каждом визите должны побуждать пациента к отказу
от курения.
Профессиональному риску подвержены работники горнодобывающей отрасли, металлургии,
строительства, сельского хозяйства, целлюлозно-бумажной промышленности — на таких
предприятиях, для предотвращения развития ХОБЛ у персонала, профилактические меры
обязательны.
Цель вторичной профилактики — предотвращение обострений у пациентов с ХОБЛ. Отказ от
курения жизненно необходим пациентам, так как скорость снижения функции легких
напрямую зависит от статуса курения. Вакцинация противогриппозной и поливалентной
пневмококковой вакциной снижает частоту обострений, связанных с сезонным подъемом
заболеваемости респираторными инфекциями.

26.

Бюджетное учреждение высшего образования
Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия
Факультет среднего медицинского профессионального образования
Методическое объединение дисциплин лечебно-диагностического профиля
Обследование и лечение хронической
обструктивной болезни легких