Лекция 10. Наркотические анальгетики

1.

ЛЕКЦИЯ 10
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

2.

Наркотические анальгетики (an-отрицание, algos- боль) ЛВ, растительного или синтетического происхождения, избирательно
подавляющие восприятие боли, повышающие ее переносимость,
изменяющие эмоциональную окраску, вегетативную и двигательную
реакцию на боль, при повторном применении вызывающее
пристрастие.
Природным источником НА является
опий (OPOS- греч. сок) – высохший млечный сок
из недозрелых коробочек снотворного мака
(Papaver somniferum) Лучшие сорта опия
содержат: до 20% морфина (в среднем 10%),
20% других алкалоидов (кодеин, наркотин,
папаверин).
«Опиаты» - вещества, полученные из опия
(морфин, кодеин).
«Опиоиды» - синтетические препарты НА.

3.

ИСТОРИЧЕСКАЯ справка
•В
3-4 тысячилетии до н.э. шумерами найдены
растения, устраняющие боль и получен опий, о чем
сохранились
упоминания
в
клинописных
табличках.
• действие опия на человека описал Теофраст (372287 г до н.э.).
• В папирусе Эберста (вавилонская рукопись)
содержатся сведения о пользе мандрагоры, мака,
дурмана при проведении хирургических операций.
• В средние века болеутоляющие свойства смеси
экстракта беладонны и опия применял Парацельс.
• 1806 г. - выделен морфин из мака (фармацевт
Вильгельм Сертюрнер, г. Ганновер, название дано
по имени бога сна - Морфея, сына Гипноса).
• 1952 г. - Гати синтезировал морфин;
• 1973-1975 г. г. - открыл опиоидные рецепторы
(Снайдер), позже обнаружены эндогенные лиганды
опиоидных рецепторов, это эндорфины,
энкефалины, динорфины.

4.

НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА (noceo - повреждаю) – воспринимает, проводит
болевые импульсы и формирует реакцию на боль:
- эмоции - страдание, паника, страх;
- вегетативные реакции – ЧСС, ЧД, ЖКТ, d зрачков, потоотделение;
- безусловные двигательные рефлексы,
- волевые усилия, направленные на устранение боли.
Восприятие,
трансформация
и
кодирование
ноцицептивной
информации
осуществляется
рецепторным аппаратом (трансдукция).
Ноцицепторы (НЦ) - свободные безмиелиновые
хемоцептивные нервные окончания (много в коже,
роговице, слизистых
оболочках, париетальной
брюшине, плевре, надкостнице, стенке сосудов).
НЦ
возбуждаются
алгогенами,
которые
высвобождаются при повреждении тканей:
1. Тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин,
простагландины, лейкотриены, ионы К+ и Н+)
активируют концевые разветвления безмиелиновых
волокон, ПГ усиливают эффект ноцицептивного
воздействия.
2. Плазменные (каллидин, брадикинин).
3. Нейрогенные (субстанция Р) действует на НЦ,
деполяризует мембрану, генерирует ноцицептивные
импульсы.
Неспецифические
НЦ
генерируют
болевые
импульсы
при
сверхпороговом
раздражении:
механорецепторы,
реагирующие
на
изменение
давления и деформацию (пластинки Меркеля, тельца
Мейснера, Гольджи — Мацони, Фатер — Пачини), и
терморецепторы (колбы Краузе, тельца Руффини).

5.

Передача ноцицептивной информации (Трансмиссия) по нервным афферентным
проводникам в интегративные центры (ЦНС) идет по
- толстым миелиновым А-b-волокнам (V 30-70 м/с) от механорецепторов
- миелиновым А-d-волокнам температурной и болевой чувствительности (V 12-30м/с)
- безмиелиновым соматическим и постганглионарным С-волокнам (V 0,25-1 м/сек)
Эти волокна являются полимодальными, передают информацию, связанную не
только с ноцицепцией.
В зависимости от активации афферентных волокон
определенного диаметра различают разные типы
болевых ощущений.
Первичная (эпикритическая) боль является
- точно локализованной,
- коротколатентной,
- качественно детерминированной (острая
колющая).
- связана с импульсацией в А-d-волокнах
или
Вторичная (протопатическая) боль
- плохо локализованная (разлитая, диффузная),
- длительнолатентная,
- тупая, жгучая,
- связана с афферентной импульсацией в С-волокнах.

6.

Первым интегративным центром ноцицептивной информации являются задние рога
спинного мозга.
Вставочные нейроны желатинозного вещества оказывают модулирующее действие
на передачу БИ с периферических волокон на спинномозговые нейроны (контроль
афферентного входа путем пресинаптического торможения и облегчения).
Ноцицептивная информация в виде паттерна
сигналов, передается по
- спиноталамическому,
- спиноретикулярному и
- спиномезенцефальному трактам
в головной мозг, где активизирует системы,
ответственные за
- оценку биологической значимости повреждения,
- аффектно-мотивационную окраску ощущений
-нисходящую
нейроэндокринную
регуляцию
приспособительных реакций.
Ядром НЦ афферентной системы является таламус,
где оканчиваются восходящие лемнисковые пути и
начинаются таламокортикальные проекции.
Обеспечивает информацию о локализации боли,
пространственную соотнесенность, суммацию
и
сенсорно-дискриминантный анализ.
Через
связи
ретикулярной
формации
с
гипоталамусом, базальными ядрами и лимбическим
мозгом
реализуются
нейроэндокринный
и
мотивационно-аффективный компоненты боли.

7.

ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛИ
Болевой импульс по А и С-волокнам
поступает к телам 1 нейронов в задних
рогах СМ, где происходит переключение на
вставочный нейрон. ЗР СМ - 1-ый
интегративный центр, воспринимающий
БИ, где происходит первичная обработка
НЦЦ информации и передача в структуры
ГМ. От них БИ идет в трех направлениях:
1. по спиноталамическому, спиноретикулярному,
спиномезенцефалическому
трактам через надсегментарные структуры,
ретикулярную формацию, гипоталамус,
лимбическую систему, базальные ганглии
в таламус, где происходит временная и
пространственная
суммация
болевых
импульсов.
Таламус выполняет функции коллектора,
где собирается и анализируется сенсорная
информация.
Далее по таламо-кортикальному пути
болевой
раздражитель
поступает
в
чувствительную
зону
коры,
что
обуславливает эмоциональную оценку
боли и вегетативную реакцию на нее.
2. на мотонейроны СМ, что обусловливает
двигательную реакцию на боль.
3. боковые рога СМ, в результате
усиливается адренергическая иннервация.

8.

НЦС
представлена
специфическими
(СП)
неспецифическими путями (НП) проведения боли.
и
СП включает:
• высокопороговые НЦЦ (МР и ТР),
• быстропроводящие волокна А,
•специфические НЦЦ нейроны ЗР СМ,
• ядра продолговатого мозга, вентральное ядро таламуса,
• заднюю центральную извилину коры головного мозга
• быстрый,
малонейронный
путь,
воспринимает
пороговую, «светлую», эмоционально неокрашенную,
точно
локализованную
(эпикритическую)
боль,
отвечающую на вопрос - где болит?
НП включает:
• низкопороговые НЦЦ (ХР),
• медленнопроводящие волокна С;
• неспецифические НЦЦ нейронов задних рогов спинного
мозга, желатинозным веществом спинного мозга,
неспецифическими ядрами таламуса (суммация БИ),
верхней лобной и теменной извилинами;
•образует коллатерали к
ретикулярной
формации,
гипоталамусу.
гигантоклеточному ядру,
лимбической
системе,
• медленный, многонейронный путь, воспринимающий
«темную»,
эмоционально
окрашенную,
плохо
локализованную боль, отвечающую на вопрос – как

9.

Общим нейромедиатором для СП и НП является
глутаминовая кислота, которая возбуждает АМРА-Р
задних рогов СМ, вызывает быстрые потенциалы
действия активирующие NMDA–Р.
В НП в передаче БИ участвуют
- субстанция Р,
- нейрокинин А,
- холецистокинин,
- кальцитонин-генсвязанный пептид.
Выделение нейромедиаторов боли тормозят рецепторы
- опиоидов,
- каннабиоидов,
- глицина,
- ГАМК-А и -Б.

10.

Антиноцицептивная система (АНЦС) -
нарушает
восприятие
боли,
проведение
БИ и формирование
реакций на боль.
Центром АНЦС является серое
околоводопроводное
вещество,
скопление энкефалинергических нейронов вокруг
Сильвиевого водопровода.
БИ, проходя по спиноталамическому
тракту,
активирует
центр
АНЦС
(гигантоклеточное и парагигантоклеточные
ядра, ядро шва; паравентрикулярное ядро),
что по механизму обратной отрицательной
связи приводит к угнетению передачи БИ
по нисходящим путям к нейронам задних
рогов
СМ,
за
счет
усиления
энкефалинергической импульсации.
Медиаторами
опиоидной
АНЦС
являются эндорфины и энкефалины:
лей-энкефалин,
мет-энкефалин,
динорфин А,В,
бета-эндорфин.

11.

Опиодные пептиды и НА взаимодействуют с ОР.
ВИДЫ и ФУНКЦИИ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Различают 3 вида этих ОР, ответственных за аналгезию
Μ
-ОР - аналгезия, седация, эйфория, зависимость, гипотермия,
регуляция процессов обучения, памяти, аппетита, сужение зрачка, угнетение
ДЦ, повышение тонуса гладкой мускулатуры ЖКТ;
ķ-ОР - аналгезия, седация, галлюциногенное действие, спазм гладкой
мускулатуры, регуляция пищевой и питьевой мотивации, угнетение ДЦ,
повышение диуреза;
Õ-ОР
- аналгезия, гипотермия, регуляция познавательной
деятельности, настроения, двигательной активности, обоняния, моторики
ЖКТ, функции ССС, угнетение ДЦ, центрального гипотензивного эффектов.

12.

Опиоидные рецепторы после связывания с агонистом осуществляют модуляцию
различных систем с помощью вторичных посредников при участии ассоциированных
с мембраной гуаниннуклеотидсвязывающих белков – G-белков.
ОР
локализованы
преи
постсинаптически.
Пресинаптические
ОР
на
окончаниях аксонов нейронов,
при возбуждении уменьшается
вход
кальция
и
снижается
высвобождение
медиаторов
(АХ, НА, Д, СТ, ГАМК, вещество Р,
холецистокинин и др.).
Постсинаптические
рецепторы
расположены на телах нейронов,
их возбуждение увеличивает
вход калия и приводит к
гиперполяризации мембраны и
снижению
возбудимости
нейрона.

13.

Открыть диск

14.

Классификация наркотических аналгетиков
Агонисты ОР
А. Природные
• Алкалоиды опия фенантренового ряда:
Морфин Кодеин (метилморфин)
• Смесь 20 алкалоидов опия
Омнопон (новогаленовый препарат)
Б.Полусинтетические
(видоизмененная молекула морфина)
Этилморфин (дионин)
В.Синтетические
• производные пиперидина
Тримеперидин (промедол) Пиритрамид Фентанил Суфентанил Алфентанил
Декстраморамид
Производное циклогексанола
Трамал (трамадол)
Частичные агонисты ОР
Налбуфин Буторфанол Пентазоцин
Агонисты- антагонисты Бупренорфин

15.

ПО ХАРАКТЕРУ ДЕЙСТВИЯ НА ОПИАТНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ
Морфин
-
мю, дельта, каппа – агонист
Фентанил
-
мю – агонист
Промедол
-
преимущественный мю-агонист
Пентазоцин
-
преимущественный каппа-агонист
Бупренорфин -
Трамадол
мю-агонист,
каппа-антагонист
парциальный мю-агонист
-
Налоксон
-
мю-, дельта-, каппа- антагонист
Налтрексон
-
мю-, дельта-, каппа- антагонист

16.

Классификация наркотических аналгетиков
ПРЕПАРАТЫ
АЛКАЛОИДОВ ОПИЯ фенантренового ряда
Морфин
Морфилонг - м. пролонгированного действия (инъекционно)
МСТ-континус - м. пролонгированного действия (внутрь)
Кодеин
противокашлевой
Омнопон
устарел (смесь алкалоидов опия)
ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ
Этилморфин
Бупренорфин=Темгесик
Налбуфин
ПРЕПАРАТЫ
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Производные фенилпиперидина.
Тримеперидин=Промедол
Фентанил Суфентанил Алфентанил
Дурогезик - фентанил пролонгированного действия (накожно)
Производные морфинана
Буторфанол =Морадол=Стадол
Стадол НС - буторфанол пролонгированного действия (интраназально)
Производные бензоморфана
Пентазоцин=Лексир=Фортрал
Производные разных химических групп
Тилидин=Валорон
Трамал=Трамадол
Трамал-ретард - трамал пролонгированного действия
Просидол

17.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС.
Действие М. на ЦНС мозаичное, одни структуры угнетает, другие
возбуждает.
1. Болеутоляющее действие
• эффективны при висцеральных болях (от внутренних органов),
• менее эффективны при болях, связанных с воспалением, травмой;
• неэффективны при фантомных болях (пересечение седалищного нерва
ведет к гибели первичных афферентов в спинном мозге).
НА влияют в основном на НП проведения боли.
Сильные аналгетики (фентанил) могут нарушать проведение боли по
специфическим путям.
НА не угнетают, а иногда повышают тактильную, вибрационную
чувствительность, то есть действуют избирательно в отношении боли.

18.

Механизм болеутоляющего
М
действия морфина
НА - лиганды ОР:
1.Угнетает
ноцицептивную
систему
и
нарушают проведение БИ по восходящим
путям:
ЗР СМ в результате
происходит
нарушение выделения медиаторов боли;
- таламусе, где не происходит суммации
подпороговых БИ, болевые импульсы не
достигают пороговой силы;
- коре, вследствие чего искажается
эмоциональная и вегетативная реакция на
боль (нарушается деструктивных характер
боли, меняется эмоциональное отношение к
боли,
воспринимается
как
чужая,
повышается порог выносливости боли).
2.Активирует антиноцицептивную систему
взаимодействуют
с
ОР
энкефалинергических
нейронов,
увеличивая поток натрия в клетку и
вызывая возбуждение;
- способствуют выделению ЭНДФ и ЭКФН
- действуют на спинальные ядра и
усиливает нисходящее тормозное влияние
на передачу БИ в ЗР СМ.

19.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС.
2. Эйфория - приятное чувство легкости и освобождения от тревоги и
страдания, внимание переключается на приятные ощущения, лежит в основе
формирования психической и физической зависимости. Связано с влиянием
на μ-ОР, повышением секреции дофамина в коре ГМ, полосатом теле,
лимбической системе и гипоталамусе. Реже возникает на фоне болевого
синдрома. Умственные способности не страдают.
Выделяют 3 последовательно сменяющие друг друга фазы действия их на ЦНС:
1)Фаза морфинной эйфории: приглушение отрицательных эмоций, тревоги, переключение
внимания на мысли приятной окраски, спутанность мышления У наркомана выражена слабо,
короче. У больных, впервые получающих морфин редко – 8% ,промедол –22%.
2) Фаза морфинного сна - сон с приятными фантастическими видениями. Больше выражена у
ненаркомана.
3) Фаза морфинной абстиненции. У ненаркомана – скрытая или отсутствует. У наркомана:
обострение болевой чувствительности, возобновление отрицательных эмоций, вегетативные
сдвиги (нарушение сердечного ритма, тошнота. Сопровождается активацией М-холинергических и
адренергических структур мозга. Резкой сенсибилизацией дофаминовых рецепторов.
Нейролептики, бета-адренолитики, центральные М-холинолитики сглаживают симптомы
абстиненции.
Агонисты-антагонисты эйфории практически не вызывают, фаза сна выражена хорошо, фаза
абстиненции сглажена – зависимость возникает медленнее.

20.

Галлюциногенное действие.
Агонисты ķ-ОР (пентазоцин, буторфанол, налбуфин) вызывают дисфорию
(беспокойство, депрессия, дезориентация, ночные кошмары, отрицательные
эмоции). Дисфория понижает опасность формирования зависимости.
3. Седативное действие – проявляется в виде сонливости, заторможенности,
желания уединиться (состояние больных описывают как «ленивое
довольство»).
4. Снотворное – сон чуткий, поверхностный, легко прерывается, со
сновидениями

21.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС.
5. Угнетает дыхательный центр ПМ, понижая его чувствительность к СО2 и
реакцию на возбуждающие стимулы.
В TD у больных без явлений ДН урежение дыхания компенсируется
повышением его глубины (редкое, глубокое) и гипоксии не наступает.
При увеличении дозы у всех людей развивается гипоксия, дыхание редкое
и поверхностное, появляется периодическое дыхание типа Чейн-Стокса.
NB!!! НА углубляют гипоксию у больных с ДН в терапевтических дозах.
NB!!! Произвольный контроль дыхания сохраняется.
При уменьшении боли, переходе ко сну сенсорных раздражителей
становится меньше и опасность остановки дыхания увеличивается.
Для уменьшени гипоксии рекомендуется поддерживать больного в
бодрствующем состоянии, беседовать с ним.
У детей и пожилых людей угнетение дыхания происходит особенно
легко, у них урежение дыхания не компенсируется глубиной. Это связано с
функционированием центральных структур, особым расположением ребер,
слабостью дыхательной мускулатуры.
Пик угнетающего действия морфина на дыхание проявляетсяна 7-10 минуте после в/в инъекции, на 30-й после в/м на 60-90й после п/к в терапевт. Дозах. Активность ДЦ и МО вентиляции восстанавливаются через 4-5 часов.

22.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС.
6. Подавляет кашлевой рефлекс в результате торможения экспираторного
центра, способствуют накоплению секрета в дыхательных путях.
Используется для купирования кашля опасного для жизни при ранениях
грудной клетки, кровотечении, туберкулезе или для поддержания
вентиляции через эндотрахеальную трубку. При кашле чаще используют
кодеин с отхаркивающими средствами.
7.Подавляет рвотный центр, в то же время стимулирует хеморецепторы
пусковой зоны рвотного центра ствола мозга, вызывая тошноту и рвоту.
Примерно у 10–12% больных рвотное действие преобладает над
противорвотным. Рвота чаще возникает у амбулаторных больных,
8. Повышает освобождение пролактина, гормона роста, АДГ и уменьшает
диурез. Понижает выделение гонадотропинов, АКТГ.
9. Активирует теплоотдачу, снижает основной обмен и температуру тела (в
больших дозах), поэтому больного надо согревать.

23.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС.
10. Миоз в результате стимулирующего действия на μ-ОР и ķ-ОР центра
глазодвигательного нерва. Миоз - важный диагностический признак
отравления опиатами, даже у
наркоманов со стажем (к эффекту не
развивается толерантность).
Имеются видовые различия люди и собаки миоз и седатива,обезьяны –
седатива и мидриаз, кошачьи и копытные - возбуждение и миоз.
11. Стимулирует центр блуждающего нерва, вызывает бронхоспазм и
брадикардию.
12. На СДЦ в терапевтических дозах влияет мало, в больших дозах –
угнетение.
13. Спинной мозг: усливаются моносинаптические рефлексы, результат
устранения нисходящего торможения простого 2-х нейронного рефлекса,
полисинаптические угнетаются – имеет диагностическое значение.
14. Повышает тонус скелетной мускулатуры. В токсических дозах
провоцирует судороги.

24.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА на ЖКТ
• Перистальтика желудка понижается, тонус гладкой мускулатуры в
центральной части повышается (Rg-«песочные часы»), секреция понижается.
• Тонкий кишечник - тонус повышается, периодические спазмы, амплитуда
маятникообразных движений понижается, тонус илеоцекального сфинктера
повышается.
• Толстый кишечник – понижается перистальтика, повышается тонус,
замедляется продвижение каловых масс, повышается всасывание воды,
понижается количество пищеварительных соков, повышается тонус
внутреннего сфинктера прямой кишки, что ведет к обстипации.
В качестве антидиарейных средств используют дифеноксилат и лоперамид
(имодиум), близки по структуре к фентанилу и пиритрамиду, но
агналгезирующих свойств не имеют.
• Повышается тонус желчного пузыря, сфинктера Одди – возможен
билиарный и панкреатический рефлюкс, повышается уровень амилазы и
липазы в крови.
Механизм обусловлен повышением тонуса блуждающего нерва и прямым
влиянием на нервные окончания ауэрбаховского сплетения.

25.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА на ССС и МПС
• При введении больших доз гипотензия, покраснение кожи и повышение
ее температуры (выделение гистамина и расширение периферических вен
и артерий).
• Токсические дозы морфина вызывают угнетение дыхания, в результате
чего увеличивается концентрация углекислого газа, что ведет к
увеличению мозгового кровотока, повышению внутричерепного давления.
• Бронхоспазм, связанный с выделением гистамина.
• Влияние морфина на МПС: уменьшает диурез за счет увеличения
выделения АДГ и снижения почечного кровотока, повышает тонус
сфинктера
мочевого
пузыря
и
вызывает
задержку
мочи,
в
послеоперационном
периоде
или
при
передозировке
требуется
катетеризация мочевого пузыря.
• Снижает тонус беременной матки, увеличивает продолжительность
родов.
• Проникает через плаценту, может вызвать асфиксию новорожденных.

26.

Показания к применению.
Болевые синдромы
• при травмах (фентанил),
• злокачественных новообразованиях,
• коликах печеночных и почечных (промедол, омнопон, морфин с атропином)
• инфаркте миокарда (морфин с атропином, промедол, омнопон, пиритрамидобладает коронарорасширяющим действием),
• в пред- и послеоперационном периоде, холецистите, пакреатите;
• для обезболивания родов (промедол – слабо угнетает дыхание, повышает
тонус тела матки, расслабляет ее шейку);
NB!!! применение НА должно быть обоснованным, учитывая опасность
угнетения
дыхания
и
формирования
зависимости.
Назначаются
минимальными дозами и коротким курсом с максимально большим
интервалом между приемами или «по требованию».
Длительное действие с минимальным риском побочных эффектов
достигается при эпидуральном введении (1/3 ТД); ЛС длительного действия
с контролируемым выделением препарата –12 часов, буккальные таблетки,
пластырь с фентанилом – дюрогезик - 72 часа.

27.

Показания к применению
нейролепанальгезия (фентанил с дроперидолом=таламонал),
уменьшают психомоторные реакции, кашель и рвоту, при достаточной
аналгезии и седации, обезболивание сохраняется в послеоперационном
периоде. Используют для диагностических процедур, операций, когда надо
сохранить контакт с больным. Возможно появление гиперкинетического
синдрома, угнетение дыхания, брадикардия, озноб.
• Атаралгезия - сочетание транквилизатора диазепама с промедолом, часто
применяют у детей, т.к. фентанил у них угнетает дыхание.
• Для уменьшения одышки при сердечной астме и отеке легких
(уменьшается венозный приток к сердцу и легочный застой, снижается
активность ДЦ). Снижается давление в системе легочной артерии,
расширяются бронхиолы, уменьшается потребление кислорода;
• Для купирования кашля опасного для жизни (при кавернозном туберкулезе,
проникающем ранении грудной клетки); кодеин с отхаркивающими
средствами;
•премедикации наркоза.

28.

Нежелательные побочные эффекты и осложнения.
Из всех перечисленных эффектов морфина в клинической
практике используются два: болеутоляющий и противокашлевой. Все прочие
эффекты, как правило, являются нежелательными.
Особую опасность представляет:
• формирование психической и физической зависимости,
• угнетение дыхания,
• повышение ВЧД,
• привыкание, с потенциальной опасностью
отравления, именно эти
факторы ограничивают широкое применение морфина.
• повреждение печени,
• запоры (обстипация),
• сонливость,
• рвота,
• задержка мочи,
• бронхоспазм
уменьшаются или устраняются препаратами симптоматической терапии: аналептиками (кофеин), противорвотными
(метоклопрамид), слабительными (лист сенны), антибрадикардитическими (атропин), миотропными (но-шпа),
антигистаминными

29.

Противопоказания к применению.
Абсолютные:
• детям до 3-х лет,
• при повышении ВЧД,
• симптомах «острого живота» до установления точного диагноза.
Относительные:
• ограничено применение детям до 14 лет,
• при тяжелой патологии печени,
• дыхательной недостаточности,
• гипотензии.

30.

При повторном введении наркотических анальгетиков:
• Привыкание (толерантность) наступает после введения первых доз,
клинически проявляется через 2-3 недели ежедневного приема. Связано с
уменьшением количества рецепторов, повышением синтеза антител и др.,
может быть перекрестным. Привыкание реже развивается при введении
агонистов – антагонистов. Отсутствует перекрестное привыкание между
агонистами и агонистами-антагонистами.
• Пристрастие (психическая и физическая зависимость). Чаще вызывают
зависимость морфин, фентанил, реже кодеин и агонисты-антагонисты.
Механизм формирования: НА по принципу «обратной связи» тормозят
освобождение и синтез эндогенных опиатных лигандов, заменяя их
активность. Основой возникновения психической зависимости является
эйфория, психическая зависимость подкрепляется затем формирующейся
физической зависимостью. Признаком сформировавшейся физической
зависимости является абстинентный синдром, который возникает при
отмене препарата. Скорость формирования зависимости зависит от того,
что больной испытывает при введении: эйфорию или дисфорию и какой это
препарат (менее опасны агонисты - антагонисты, опасен героин – 1-2
инъекции).

31.

32.

Клиника абстинентного синдрома:
• ринорея, слезотечение, зевание, озноб, «гусиная кожа»,
• гипервентиляция,
• гипертермия,
• мидриаз,
• мышечные и суставные боли, судороги,
• жжение по ходу вен,
• рвота, диарея,
• тревожнолсть, беспокойство, агрессия.
Симптомы исчезают при повторном введении наркотика. Появляется
абстиненция через 6-10 часов после введения последней дозы, максимум
проявления через 36-48 часов и продолжается до 5-7 дней. Больные
социально опасны в этот период. У детей, рожденных женщинойнаркоманкой, в первые часы после родов наблюдается абстинентный
синдром: нарушение первого вдоха, учащенное дыхание, судороги, озноб,
усиление потоотделения, рвота.

33.

Симптомы острого отравления морфином:
Признаки интоксикации наблюдаются уже при дозе морфина в 60 мг; дозы 100 мг
могут быть причиной тяжелых отравлений, а доза 250 мг указывается как
смертельная для человека. Летальный исход при отравлении морфином обычно
наступает в течение первых 6 часов. Вместе с тем, больные опийной наркоманией
вследствие сформировавшейся высокой толерантности к морфину могут
принимать в течение суток в среднем до 300 мг наркотика без явных признаков
интоксикации.
• сон, переходящий в кому;
• угнетение дыхания, периодическое апное;
• гиперкинезы, судороги;
• повышение моносинаптических сухожильных рефлексов;
• миоз;
• задержка мочи;
• гипотермия;
• рвота;
• бронхоспазм;
• отек мозга, отек легких;
• снижение сердечной деятельности.

34.

Лечение.
1. Удаление невсосавшегося яда и уменьшение концентрации яда в
организме: промывание желудка, постановка клизм с добавлением
активированного угля, танина, перманганата калия, что позволяет
адсорбировать морфин или перевести его в нерастворимое
соединение, используя реакцию осаждения алкалоидов.
Таким образом удается прекратить энтерогепатическую циркуляцию.
Промывание ЖКТ следует проводить всегда при наличии симптомов
отравления независимо от пути введения и времени приема препарата.
NB!!! Форсированный диурез и внепочечные методы очищения
организма неэффективны.
2. Поддержание жизненно важных функций:
обеспечение адекватного дыхания (ИВЛ и оксигенотерапия).
Для уменьшения угнетающего действия морфина на центр дыхания
вводят антагонисты опиатных рецепторов - налоксон, налтрексон
или агонист-антагонист-налорфин (налорфин угнетает ДЦ, но в
меньшей степени). Эффективно нормализуют сознание, дыхание,
АД, величину зрачков.

35.

•3. Симптоматическая терапия включает в себя
• борьбу с ацидозом (введение гидрокарбоната натрия);
• согревание;
• катетеризация мочевого пузыря.
4. Введение фармакологических антагонистов (налоксон, налтрексон,
налмефен). Эффект через 1-3 мин., действие 3-4 часа, вводится в/в или в/м.
Налтрексон вводят через рот.
У наркоманов на фоне острого отравления введение антагонистов вызывает
абстинентный синдром. Введение антагонистов не на фоне опиатов
заметного действия на обычного человека не оказывают.

36.

Сравнительная характеристика препаратов.
Кодеин (метилморфин) - алкалоид опия, аналгетический эффект слабый,
меньше угнетает ДЦ и влияет на ЖКТ, применяется при кашле.
Омнопон - смесь 20 алкалоидов опия (морфин, кодеин, текодин,
папаверин последний является производным изохинолинового ряда и
обладает прямым миотропным, спазмолитическим действием, нивелируя
спазмогенное действие морфина. Является препаратом выбора при коликах.
Промедол - аналгетический эффект слабее, чем у морфина в 2 раза, меньше угнетает
ДЦ, в т.ч. и у плода. Практически не вызывает миоза, способствует раскрытию шейки
матки, меньше спазмогенный эффект. Препарат выбора для обезболивания родов и
при коликах.
Фентанил, суфентанил, алфентанил- сильные (в 100-400 раз превосходят морфин) и
корокодействующие аналгетики (продолжительность действия 15-20 мин.). Сильно
угнетают
ДЦ,
повышают
тонус
блуждающего
нерва,
используется
для
нейролептаналгезии, профилактики травматического шока, высокий наркогенный
потенциал.
Пентазоцин-агонист-антагонист, вызывает галлюцинации, дисфорию,
повышение АД.
тахикардию,
Трамадол – сильный анальгетический эффект, практически не вызывает зависимости.
Механизм анальгетического действия комплексный: агонист µ-рецепторов, блокирует
обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина. Применяют при
хронических болях нейрогенного происхождения.

37.

Сравнительная характеристика препаратов.
болеутоляющее действие:
суфентанил – фентанил – бупренорфин – алфентанил – буторфанол – морфин – омнопонналбуфин – пиритрамид – промедол – пентазоцин – кодеин - трамадол
НА мало угнетающие дыхание: пентазоцин, промедол, кодеин, трамадол.
Противокашлевой эффект: кодеин, этилморфин.
Низкий наркогенный потенциал имеют:
налбуфин.
буторфанол- пентазоцин-бупренорфин-

38.

Сравнительная характеристика препаратов.
ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Морфин: Небольшое преходящее снижение АД, урежение ЧСС.
Один из препаратов выбора при инфаркте миокарда.
Фенилпиперидины: Способствуют развитию гипотензии у людей со сниженным
объемом циркулирующей крови, сердечно-сосудистой недостаточностью.
Фентанил вызывает выраженную брадикардию (механизм сосудорасширяющего
действия – способность высвобождать гистамин из депо тучных клеток).
Промедол внутривенно вызывает тахикардию.
Агонисты-антагонисты повышают АД и давление в лёгочной артерии.
Увеличивают ЧСС.
Бупренорфин, трамадол мало влияют на показатели гемодинамики.

39.

Боль, возникающая в ответ на повреждение, имеет сигнальное значение,
участвует в формировании адаптационных реакций. При болевых
синдромах она утрачивает сигнальную функцию, может приобретать
характер болезни (посттравматическая, послеоперационная, инфаркт
миокарда, миофасцикулярная, злокачественные опухоли, невралгия
тройничного нерва, фантомно-болевой синдром).
ая
г

40.

Фармакологические решения
проблемы обезболивания
Наркозные средства, «диссоциативная анестезия»
Местноанестезирующие
Наркотические аналгетики
Ненаркотические аналгетики
Адьювантные
анальгетики
–
ЛС,
непосредственно
не
предназначенные для лечения боли, но способные уменьшать болевой
синдром.

41.

Адьювантные анальгетики
Неспецифические
аналгетики:
Антидепрессанты,
Клофелин,
Нейролептики,
Глюкокортикоиды,
МА
ПРОЧИЕ
вяжущие,
обволакивающие,
антациды
Нитраты
Спазмолитики,
М-ХЛ
Аналгетики для
лечения
нейропатии:
Антидепрессанты,
антиконвульсантыкарбамазепин,
агонисты ГАМК —
баклофен, МА,
симпатолитики,
кальцитонин
Аналгетики для
лечения
скелетномышечных
синдромов:
миорелаксанты,
бензодиазепины,
ГК,
ингибиторы
остеокластов

42.

Лечение мигрени
при приступах:
- ННА,
- алкалоиды спорыньи — эрготамин, дигидроэрготамин,
- агонисты 5-НТ1d и 5-НТ1в рецепторов серотонина,
суматриптан=имигран,
золмитриптан=зомиг,
наратриптан=нарамиг, ризатриптан=максалт
- противорвотные средства;
для курсового лечения:
- антидепрессанты – амитриптилин, флуоксетин,
- НЛ – сульпирид,
- противосудорожные – вальпроаты,
- метисергид- 5-НТ2а,
- бета-адреноблокаторы,
- БКК –нимодипин.

43.

БЛАГОДАРЮ за ВНИМАНИЕ!

44.

В формировании болевого ощущения участвуют
две основные системы — лемнисковая и
экстралемнисковая.
К лемнисковым восходящим проекциям относят
спиноталамический
тракт
проведение
информации
о
сенсорно-дискриминативных
сторонах повреждающего действия (тактильная
и проприорецепция).
Высокая
скорость
проведения
импульса
позволяет опознать, оценить и локализовать
сенсорный вход до начала активации системы
действия.
К экстралемнисковым восходящим проекциям
относят
спиноретикулярный,
спиноцервикальный, спиномезенцефалический
пути и систему проприоспинальных волокон.
Система обладает
- слабо выраженной соматотопической и
модальной организацией,
- низкой скоростью проведения из-за большого
числа синаптических переключений,
- диффузность проекций корковой зоны и связь
с лимбической системой,
передается
плохо
локализованная
протопатическая боль, придающей восприятию
негативную эмоциональную окраску.