Iersinioz_klinicheskie_sluchai

1.

ГУ «Луганский государственный медицинский
университет»
Материалы разбора клинических случаев
кишечного иерсиниоза в 2016 г.
Подготовили: зав. кафедрой инфекционных
болезней с эпидемиологией, д.мед.н., профессор
Я.А. Соцкая;
доцент кафедры, к.мед.н. Н.И. Хомутянская
Ассистент кафедры К.А. Саламех

2.

Актуальность темы
В период с 01.01.2016 года по сегодняшний день
на лечении в инфекционном отделении ГУ
"ЛГМБ №4" с диагнозом "Кишечный
иерсиниоз"находилось 4 больных.
Сотрудниками кафедры было проанализировано
и разобрано 2 истории болезни больных с
лабораторно подтвержденным кишечным
иерсиниозом.

3.

1 случай. Больной Святов Андрей Анатольевич ,32 года,
проживающий в г.Луганске, Жовтневый район, улица
Годуванцева, 27/1, работающий ПАО «Лугансктепловоз»,
начальник бюро ЦТБ. Поступил 16.03.16 в инфекционное
отделение № 1 с диагнозом: Пищевая токсикоинфекция
Дата заболевания: 10.03.16
Дата обращения: 16.03.16
Дата госпитализации: 16.03.16
Дата выписки: 29.03.16
Количество койко-дней – 13
Диагноз при поступлении: Пищевая токсикоинфекция
Диагноз клинический: иерсиниоз, кишечная форма ,
средней степени тяжести (клинически, серологически РНГА
Т 1:200)

4.

Жалобы на момент поступления:
Общая слабость, недомогание, жидкий стул до 6 раз без
патологических примесей, повышение температуры до 38
градусов с 10 марта 2016 года, периодическую тошноту,
снижение аппетита.
Анамнез заболевания : заболел остро 10 марта, когда появились
вышеперечисленные симптомы , повысилась температура тела до
38-39 градусов держалась до 16 марта, самостоятельно
принимал анальгин с димедролом, полисорб, мезим. Улучшения
состояния не наступило, самостоятельно обратился в ГУ «ЛГМБ
№4»
Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ.
Травм, операций не было. Сахарный диабет, туберкулез ,
вирусный гепатит, ВИЧ отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.

5.

Эпидемиологический анамнез : заболевание
связывает с употреблением в пищу накануне
заболевания сельди которую купили на рынке по
м/ж, пролежавшую два дня дома в холодильнике;
больной каждое утро употребляет свежие
перепелиные яйца, купленные в магазине.
Работает на заводе, питается только дома, воду
пьет сырую.
Накануне заболевания находился в командировке,
питался и пил воду в местах общественного
питания. Не исключает контакты с грызунами.
Контакт c инфекционными больными отрицает.

6.

Ранние клинические симптомы на
догоспитальном периоде
Острое начало, повышение температуры тела
до 39°С в начале заболевания и сохранялась на
высоких цифрах 6 дней ( 10.03 -16.03).
Наблюдалась слабость, тошнота, учащение
стула (стул жидкий, без патологических
примесей до 5-6 раз/сут, водянистый,
обильный, желтого цвета, не зловонный.
Болевой синдром отсутствовал.
Госпитализация –поздняя -на 6-й день болезни,
не обращался за медпомощью, самостоятельно
принимал жаропонижающие препараты,
сорбенты.

7.

Клинические симптомы, выраженные в стационаре
Повышение температуры тела до фебрильных цифр (10
дней); Температурная кривая постоянного типа.
Общая слабость (11 дней);
Отсутствие аппетита (8 дней);
Тошнота (до 6 дней);
Жидкий стул при отсутствии болевого синдрома (6
дней);

8.

9.

Лабораторные исследования
Общий анализ
крови
При
поступлении
(16.03)
В динамике
(17.03)
21.03.16
24.03.16
Эритроциты
4,5– 10*12/л
4,53- 10*12/л
4,65- 10*12/л;
4,6-10*12/л
Лейкоциты
10,9- 10*9/л
7,7- 10*9/л
6,5- 10*9/л
7,0 -10*9/л
СОЭ
37 мм/час
38 мм/час
14 мм/час
15 мм/час
П.
4%
2%
6%
С.
67%
58%
70%
Э.
0%
15%
1%
Л.
9
32
16
М.
18
7
7
Интерпретация: нейтрофильный лейкоцитоз,
анэозинофилия, которая сменяется эозинофилией-15% аллергич. компонент, моноцитоз-18 (дифференциальная
диагностика с мононуклеозом),повышенное СОЭ.
Характерная токсико-аллергическая реакция

10.

Лабораторные исследования
Общий анализ
мочи
При поступлении (16.03)
В динамике(20.03)
Выписка
Цвет
Солом.-желтый
Солом.-желтый
Солом.-желтый
Прозрачность
Слабо мутная
Слабо мутная
прозрачная
Реакция
кислая
с/ кислая
с/ кислая
Эпителий
плоский
2-4
6-7
2-3
Лейкоциты
1-2
3-4
2-3
Соли
нет
нет
нет
Белок
Отр.
Отр.
Отр.
.
Интерпритация: без патологии

11.

Лабораторные исследования
Анализ мочи по
Нечипоренко
При поступлении(
16.03)
В динамике( 24.03
Лейкоциты
3750
1250
Эритроциты
0
0
Интерпритация: без патологии

12.

Лабораторные исследования
Биохимический
анализ крови
При поступлении16.03
В динамике-22.03
выписка
Общий белок, г/л
66
66
64
альбумины, г/л
32
34
32
Билирубин
общий мкмоль\л
20
17
20
АлАТ
3,65
0,49
0,57
Тимоловая проба
2
3
3
Интерпритация: гипопротеинемия, повышение АлАт в 5
раз, не исключена смешанная форма Иерсиниоза
гастроэнтеритическая форма+гепатит

13.

Специфические лабораторные исследования
Специфические лабораторные исследования:
РНГА с эритроцитарным антигенным
псевдотуберкулезным, кишечноиерсиниозным 09
диагностикумом отрицательна, кишечноиерсиниозным 03
диагностикумом положительная в титре 1:200. В
лаборатории ООИ ГС «Луганская республиканская СЭС»
Реакция МА-лизиса отрицательная с 13 штаммами
диагностического набора лептоспир.
ИФА на маркеры вирусных гепатитов: aтHAV-Ig M, HBsAg,
aтHCV- не обнаружены.
Анализ крови на стерильность, гемокультуру – стерильно,
возбудители брюшного тифа и паратифов не
обнаружены.
Анализ крови на малярию – возбудителей малярии не
найдено.

14.

Инструментальные методы исследования
УЗИ ОБП-18.03:
Заключение: Эхо-признаки гепатомегалии.
Жировой гепатоз. Хронический б/к холецистит в
стадии ремиссии. Хронический панкреатит в стадии
ремиссии.
УЗИ ОБП-25.03:
Гепатомегалия, умеренная форма. Хронический
холецистит. Хронический панкреатит. УЗИ-признаки
хронического колита. МКД.

15.

Вариант обоснования клинического диагноза:
На основании острого начала заболевания, повышения температуры
тела с первых дней до 39 С, наличия жидкого стула; данных
эпиданамнеза (пребывание в неблагополучных санитарных
условиях с наличием грызунов); объективных данных: состояние
средней тяжести, сохранение длительного повышения температуры
тела до субфебрильных цифр, увеличение печени до 1,5 см; данных
лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз10,9*10,высокая СОЭ-37-38 мм/ч, повышение АлАТ – 3,65;
результатов УЗИ ОБП; положительный анализ РНГА с
кишечноиерсиниозным диагностикумом в титре 1:200;выставлен
клинический диагноз: Кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная
форма, клинический вариант- гастроэнтерит в сочетании с
гепатитом, средней степени тяжести. Код МКБ 10 : А04.6.
Энтерит, вызванный Y. enterocolitica( серотип 03).
Сопутствующий диагноз: Хронический холецистит в стадии
ремиссии; хронический панкреатит, стадия ремиссии; хронический
колит в стадии ремиссии .

16.

Лечение больного
Этиотропное:
Цефуроксим (Проксим ) 750 мг 2 р/сут в/м с интервалом 8
часов (с 16.03 по 20.03).
Метронидазол 100,0 в/в кап (с 16.03 по 18.03).
Амоксиклав 1,0 в/в (с 19.03 по 20.03)
Патогенетическое и симптоматическое:
Циклоферон 2,0 в/м (с 21.03 по 25.03)
Иммуновенин 250 мг в/в кап (24.03-25.03)
Атоксил (с 16.03 по 29.03)
Панкреатин по 1 т*3 р/сут (16.03-20.03)
Хилак-форте 50 кап*3 р/сут (16.03- 29.03)
Линекс 1 к*3 р/сут (21.03 – 29.03)
Регидрон (16.03 по 20.03)
Парацетамол по 1 т*3 р/сут (18.03 по 23.03)

17.

Дезинтоксикационная инфузионная
терапия:
Волювен 500,0 (16.03 -18.03);
NaCl 0,9% раствор 500 мл (16.03-22.03);
Реамберин 500 мл р/день (24.03);
Реополиглюкин 250 мл 1 р/сут (22.03-25.03);
Глюкоза 5% - 500 мл (24.03);
Исход б-ни – благоприятный
Выражаем благодарность
заведующей отделением
Остапущенко Е.М. и лечащим врачам
за правильно поставленный диагноз!

18.

2 случай. Больная Сугробова Елена Станиславовна, 41 год
проживающий в г.Луганске кв. Якира 6/261, 29.03.2016г.
поступила в инфекционное отделение №1 ЛГКМБ № 4 с
диагнозом Вирусный гепатит А-?.
Дата заболевания: 20.03.2016 г.
Дата обращения: 29.03.16 (на 9 день болезни);
Дата госпитализации: 29.03.16 (на 9 день болезни);
Дата выписки: 22.04.16.
Количество койко-дней – 24.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит А-?.
Диагноз клинический: Микст-инфекция. Иерсиниоз
генерализованная форма с преимущественным поражением
печени (РНГА с иерсиниозным диагностикумом 1:200), ср.
степени тяжести, Инфекционный мононуклеоз (выявлен
вирус Эпштейн-Бара IgM-положит. IgG-положит. От
12.04.16г.)

19.

Жалобы при поступлении
Общая слабость, тошнота, желтушность кожи и склер,
потемнение мочи, тяжесть в правом подреберье,
повышение температуры тела до 38 С.
Анамнез заболевания: заболела остро 20.03.2016 г. , когда
появился озноб, повышение температуры тела до 37 С,
общая слабость, принимала парацетамол, улучшения состояния
не отмечала. С 25.03 принимала амизон и стрепсилс. 26.03
температура тела поднялась до 38°С, появилась боль в горле. На
следующий день отметила изменение цвета мочи (потемнение) и
кала (осветление). 28.03 вызвала участкового врача, но он не
приехал. 29.03 отметила желтушность склер и языка, вызвала
бригаду СМП, которой была доставлена в инфекционное
отделение №1 ГУ «ЛГМБ №4»
Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает
ОРВИ. Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты,
ВИЧ отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.

20.

Эпидемиологический анамнез:
Заболевание ни с чем не связывает. В декабре
2015 года посещала стоматолога. Регулярно
делает маникюр. Питается дома. Проживает с
родителями и сыном. Полового партнера не
меняла. Контакт с грызунами отрицает. Пьет
сырую воду.
Уточненный эпидемиологический анамнез при
консультативном осмотре с доцентами кафедры
инфекционных болезней с эпидемиологией Н.И.
Хомутянской, И.А. Шаповаловай, ассистентом
С.Е. Якимович от 31.03.2016г.: работает
продавцом в магазине, который расположен в
частном секторе. НЕ исключено наличие
мышевидных грызунов. В пищу постоянно
употребляет салат из капусты, которую хранит в
холодильнике, винегрет.

21.

Ранние клинические симптомы на
догоспитальном периоде
Острое начало, повышение температуры тела
до 38°С в начале заболевания и сохранялась на
высоких цифрах 9 дней ( 20.03 -29.03).
Наблюдалась слабость, потемнение мочи и
осветление стула на 7 день заболевания,
желтушность склер на 9 день.
Госпитализация –поздняя -на 9-й день болезни,
самостоятельно принимала жаропонижающие и
противовирусные препараты.

22.

Клинические симптомы, выраженные в стационаре
Общая слабость(22 дня);
Обложенность языка белым налетом (2 недели)
Желтушность склер, кожных покровов (до 14 дн.)
Увеличение печени (22 дня);
Гиперемия лица и области шеи по типу «ожерелья» со 2
дня пребывания в стационаре (11 день заболевания) по
6 день пребывания в стационаре (15 день заболевания)
(4 дня)
Периферические лимфатические узлы не увеличены на
протяжении всего заболевания

23.

24.

Лабораторные исследования
Общий анализ
крови
При
поступлении(
29.03)
В динамике
(04.04)
Выписка
Эритроциты
4,5– 10*12/л
4,16- 10*12/л
4,25- 10*12/л
Гемоглобин
-
-
-
Лейкоциты
2,7- 10*9/л
3,9- 10*9/л
5,0- 10*9/л
СОЭ
6 мм/час
11 мм/час
11 мм/час
П.
1%
1%
3%
С.
44%
49%
59%
Э.
3%
2%
1%
Л.
44%
40%
27%
М.
8%
8%
8%
Интерпретация: снижение уровня лейкоцитов и повышение уровня
лимфоцитов свидетельствует о возможной вирусной инфекции.

25.

Лабораторные исследования
Общий
анализ
мочи
При поступлении
(29.03)
В динамике
(04.04)
Выписка
Цвет
Солом.-желтый
Солом.желтый
Солом.желтый
Прозрачност
ь
прозрачная
Слабо
мутная
Слабомутная
Реакция
Слабо кислая
Кислая
Кислая
Эпителий
плоский
4-5
2-4
2-4
Лейкоциты
1-3
0-1
1-3
Соли
-
-
-
Белок
отр.
Отр.
отр.
Интерпретация: патологии не выявлено

26.

Лабораторные исследования
Анализ мочи
по
Нечипоренко
При
поступлении
(29.03)
В динамике(
13.04)
Выписка
Лейкоциты
1250
3750
1250
эритроциты
0
0
0
Интерпретация: патологии не выявлено

27.

Лабораторные исследования
Биохимический
анализ крови
При поступлении29.03
В динамике-11.04
выписка
Билирубин
общий мкмоль\л
69
15
15
прямой
мкмоль\л
41
-
-
АлАТ
8,0
2,45
0,65
Тимоловая проба
3,5
4
0,65?
Общий билирубин при поступлении повышен в 3 раза
за счет прямой фракции , АлАТ также увеличена в 12
раз при поступлении, что свидетельствует о
паренхиматозной желтухе, отмечается диссоциация
между показателями билирубинемии и уровнем
активности АлАТ цитолиз превышает билирубиновый
обмен, что не характерно для острого вирусного
гепатита и служит для дифференциальной
диагностики в первый день поступления.

28.

Лабораторные исследования
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов от
29.03.2016г.: HBsAg – не выявл., анти-HCV – не
выявл., анти-HAV IgM – отриц.
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов от
31.03.2016г.: HBsAg – не обнаружены, анти-HAV
IgM – 0,554 – отриц., анти-HCV (суммарные) –
0,139 – отриц., HBcorAg IgG – 0,419 (норма до
0,323) – положительно, HBcorAg IgM – 0,3 (норма
до 0,31) – отрицательно, HCV IgG – 0,012 (норма
до 0,21) – отрицательно, HCV IgM – 0,045 (норма
до 0,35) – отрицательно
Анализ крови на гемокультуру от 31.03.16г.12.04.16 №19 – отриц.

29.

Специфические лабораторные исследования
Серологическое исследование крови (от 31.03.16г.) РНГА
– 04.04.16г. с псевдотуберкулезным,
кишечноиерсиниозным 09 эритроцитарным
диагностикумом – отриц., РНГА с кишечноиерсиниозным
03 эритроцитарным антигенным диагностикумом
положительна в титре 1:200 в лаборатории ГС «Луганской
республиканской СЭС»
Серологическое исследование крови (от 18.04.16г.) РНГА
с псевдотуберкулезным, кишечноиерсиниозным 09
эритроцитарным диагностикумом – отриц., РНГА с
кишечноиерсиниозным 03 эритроцитарным антигенным
диагностикумом отриц.
Серологическое исследование крови на лептоспир от
05.04.2016г. – отрицательно с 13-ю штаммами
диагностического набора лептоспир.
Серологическое исследование крови от 12.04.16г.:
Эпштейн-Барр IgM – 1,322 – положит.; Эпштейн Барр IgG
– 12,137 – положит. В луганской диагностической
лаборатории. Исследование в динамике не проводилось.

30.

Инструментальные методы исследования
УЗИ ОБП, ЗП от 01.04.16 г.:
Заключение: УЗ признаки умеренных диффузных
изменений паренхимы увеличенной печени.

31.

Вариант обоснования клинического диагноза:
На основании жалоб на общую слабость, повышения температуры
тела до 38 С, желтушность кожи и склер, потемнение мочи,
тяжести в правом подреберье, данных эпиданамнеза (работает в
магазине, который расположен в частном секторе, что не
исключает наличие в помещении мышевидных грызунов;
постоянное употребление в пищу салатов из капусты, которая
хранится в холодильнике); объективных данных : состояние
средней степени тяжести, обусловленное сочетанием
интоксикационного, желтушного синдромов, гепатомегалии;
наличием на лице и области шеи гиперемии в виде «ожерелья»;
данных лабораторных исследований (лейкопения -2,7*10,
лимфоцитоз – 44%, билирубинемия(69 мкмоль/л) за счет прямой
фракции билирубина, повышение активности АлАТ до 8,0;
результатов УЗИ ОБП; положительный анализ РНГА 1:200 с
кишечноиерсиниозным 03 диагностикумом, результат
серологическго исследования крови : Эпштейн-Барр IgM – 1,322 –
слабоположит.; Эпштейн Барр IgG – 12,137 – положит. выставлен
клинический диагноз: Иерсиниоз,генерализованная форма с
преимущественным поражением печени (РНГА с иерсиниозным
диагностикумом 1:200), ср. степени тяжести. Фоновая патология:
Инфекционный мононуклеоз, вероятность хронической формы
(выявлен вирус Эпштейн-Бара IgM- незначит. титр ,положит. IgGположит. От 12.04.16г. Повторных исследований не было.)

32.

Лечение больного
Этиотропное:
Ципрофлоксацин 0,5 г 1 табл. 2 раза в сутки – 7 дней
Проксим 750 мг+новокаин 5,0 в/м 2 раза в сутки с
интервалом 8 часов 4 дня.
Патогенетическое:
ГКС- Преднизолон – 90 мг в/в капельно 31.03, 75 мг в/в
капельно 01.04, 60 мг в/в капельно 02.04-05.04, 30 мг в/в кап.
06.04-08.04, 15 мг перорально 09.04-11.04.
Парацетамол 1 табл. перорально 3 дня;
Сульфат магния 25% - 5,0 в/м 3 дня;
Церрукал 20 мг в/в капельно;
Цитрин – 1 табл. 1 р/с- 10 дней;
Тиатриазолин 2,5% раствор 4,0 в/м 1 раз в сутки-10 дней
Дротаверин 2,0 в/в капельно 1 раз в сутки 12 дней
Аспарким 5,0 в/в капельно 14 дней;
Фосфоглив 2 капсулы 3 раза в сутки 8 дней.

33.

Дезинтоксикационная инфузионная
терапия:
Трисоль 200,0 в/в капельно 1 раз в сутки 12
дней;
Раствор Рингера по 200 мл в/в капельно 14
дней;
Реамберин по 200 мл -10 дней;
Реополиглюкин 200 мл 1 р/сут 8 дней;
Глюкоза 5% - 500,0 в/в капельно 8 дней;
Выражаем благодарность
заведующей отделением
Остапущенко Е.М. и лечащим
врачам за правильно
пославленный диагноз!

34.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!