stolbnjak_prezentacija (1)

1.

ФГАОУ ВО ПЕРВЫЙ МГМУ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА РОССИИ
(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ МПФ
Столбняк

2.

Определение
Острое сапрозооантропонозное инфекционное
заболевание клостридиозной этиологии с
контактным (раневым) механизмом передачи,
характеризующееся
преимущественным
поражением нервной системы в результате
воздействия на неё экзотоксина возбудителя,
клинически
проявляющееся
развитием
приступов генерализованных тонических и
тетанических судорог на фоне постоянного
общего мышечного гипертонуса скелетной
мускулатуры.

3.

Столбняк относится к числу «управляемых
инфекций», тем не менее, до сих пор ежегодно
в мире регистрируется до 500000 – 700000
случаев заболевания столбняком.
Заболевание характеризуется:
повсеместным распространением;
всеобщей чувствительностью
народонаселения к этой инфекции;
отсутствием формирования иммунитета
после перенесения заболевания;
высоким процентом тяжелого течения
заболевания с высокой (до 15-20%)
летальностью.

4.

Этиология
Возбудитель столбняка - Clostridium tetani относится к
роду Clostridium семейства Bacilaceae.
Вегетативная форма Clostridium tetani обнаруживается в
кишечнике
домашних
и
диких
животных
(преимущественно травоядных) и человека. Быстро
погибает под воздействием кислорода, солнечного света,
различных дезинфицирующих растворов и антибиотиков.
Споры – покоящиеся формы Clostridium tetani, устойчивы к
воздействию факторов внешней среды: в высушенном
состоянии споры способны сохранять жизнеспособность до
10 – 15 лет. Выдерживают обработку формалином до 6
часов, кипячение до 50 минут, автоклавирование до 15
минут.
Попадая в благоприятные условия (температура +36… +38°С, достаточная влажность, отсутствие кислорода),
споры прорастают в вегетативные формы. Такие условия
создаются при попадании спор в рану.

5.

Этиология
Clostridium
tetani
подвижная
анаэробная
грамположительная палочка длиной 4-12 мкм, шириной
0,3-1 мкм.
Имеет до 20 жгутиков, перитрих, термолабильный
жгутиковый антиген (делится на 10 серологических
вариантов), термостабильный соматический О-антиген.
Капсулы не образует.
Температурный оптимум роста (+) 37°С. Хорошо растет в
инфицированных глубоких ранах («некропаразит») в
присутствии
других
микроорганизмов,
жадно
потребляющих кислород (сенная палочка, кокковая
флора и др.).
Биохимически слабо активна и не проявляет
протеолитических
свойств.
Поэтому
в
месте
размножения столбнячной палочки при отсутствии
гноеродной
флоры могут отсутствовать признаки
воспаления.
Продуцирует экзотоксин

6.

Этиология
Экзотоксин Clostridium tetani:
высоко
токсичен
(летальная
доза
составляет менее 2,5 нг/кг. );
Термолабилен (разрушается при 60 0С –
через 30 минут, при 65 0С – через 5 минут);
Содержит две фракции: тетаноспазмин и
тетанолизин.

7.

Факторы патогенности
Тетаноспазмин состоит из тяжелой (H) и легкой (L)
цепей. H-цепь обеспечивает связывание токсина с
нервными клетками и эндоцитоз, L- цепь, обладая цинкзависимой эндопептидазной активностью, расщепляет
синаптобревин,
участвующего
в
высвобождении
тормозных нейротрансмит-теров глицина и ГАМК в
синаптическую щель.
Тетанолизин
вызывает неспецифический гемолиз
эритроцитов, а также обладает кардиотоксическими
свойствами.
РНК-аза токсична для лейкоцитов и ингибирует
фагоцитоз;
Фибринолизин
способствует
всасыванию
тетаноспазмина.

8.

Эпидемиология
Заболеваемость носит спорадический характер.
Сезонность заболевания весенне-летняя.
Среди заболевших преобладают жители сельской местности,
дети и лица пожилого возраста.
Источником инфекции являются животные и человек в
кишечнике которых сапрофитируют вегетативные формы Cl.
tetani.
Факторами передачи служат фекалии и почва.
Механизм передачи - контактный (раневой): заболевание
возникает при проникновении возбудителя в организм через
поврежденную
поверхность
при
ранениях
(боевых,
производственных или бытовых), ожогах, отморожениях,
постабортальных нарушениях слизистой матки, через
операционные и пупочные раны и т.п.
От человека человеку столбняк не передаётся.

9.

Патогенез
Загрязнение ран спорами столбняка.
Прорастание спор в вегетативные формы
при анаэробных условиях (глубокие
колотые раны с некротизацией,
при
наличии в ране инородного тела или
сопутствующей гнойной инфекции).
Продукция
экзотоксина
вегетативной
формой Clostridium tetani. Бактерия не
вызывает воспаления, поэтому признаки
раневой инфекции могут отсутствовать.

10.

Патогенез
Лимфогенное, гематогенное и периневральное
распространение
токсина
в
спиной
и
продолговатый мозг.
Связывание
тетаноспазмина
с
нервными
окончаниями
спинальных
и
стволовых
мотонейронов с помощью H-цепи.
Разрушение
синаптобревина
с
развитием
мышечной слабости и параличей.
Ретроградный аксональный транспорт токсина в
тела мотонейронов спинного, продолговатого мозга
и ретикулярной формации ствола.
Фиксация токсина во вставочных нейронах
полисинаптических рефлекторных дуг.

11.

Патогенез
Развитие параличей вставочных нейронов с
подавлением всех видов их синаптического
тормозного действия на мотонейроны.
Усиление некоординированного
поступление
двигательных импульсов от мотонейронов к
мышцам через нервно-мышечные синапсы.
Непрерывный поток эфферентной импульсации
(постоянное тоническое напряжение скелетной
мускулатуры).
Одновременное
усиление
афферентной
импульсации
(возникновение тетанических
судорог).
Угнетение
парасимпатической
и
активация
симпатической нервных систем.

12.

Патогенез
Развитие метаболического ацидоза.
Повышение возбудимости коры и ретикулярных
структур головного мозга.
Поражение дыхательного и сосудодвигательного
центров и ядер блуждающего нерва.
Непосредственное повреждающее действие токсина
на миокард (развитие токсического миокардита).
Летальный исход обусловлен асфиксией вследствие
судорог , параличом сердечной деятельности и
дыхания, развитием осложнений (пневмонии,
сепсиса).
Перенесенное заболевание не сопровождается
развитием иммунитета: доза токсина, вызвавшая
заболевания, слишком мала для запуска иммунной
реакции.

13.

Патоморфология столбняка
На секции обнаруживают отек и застойное
полнокровие мозга, иногда мелкие геморрагии.
Во внутренних органах выявляются признаки
расстройства кровообращения, в скелетных мышцах
– коагуляционный некроз, разрывы мышц с
образованием гематом.
У погибших находят точечные геморрагии в
сердечной мышце под перикардом.
У детей в результате судорог возникают
компрессионные переломы грудных позвонков.
Обнаруживается
очаговая
бронхопневмония,
возможны явления отека легких.

14.

Коды по МКБ -10
А33. Столбняк новорождённого.
А34. Акушерский столбняк.
А35. Другие формы столбняка.
Клиническая классификация
по виду повреждения тканей:
- столбняк травматический
(раневой, послеоперационный,
послеродовый, новорожденных, постинъекционный,
после
ожогов, отморожений, электотравм);
- столбняк, развившийся в результате воспалительных и
деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся
опухоли);
- криптогенный столбняк (с невыясненными входными
воротами).
по
распространенности:
общий
(генерализованный,
нисходящий, восходящий); местный
по клиническому течению: острый; молниеносный; хронический
столбняк; стертая форма
по степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая; особо
тяжелая

15.

Клиника столбняка.
Различают
четыре
периода
болезни:
инкубационный,
начальный,
разгара
и
выздоровления.
Инкубационный период колеблется от 5 до 14
дней, в ряде случаев укорачивается до 1 - 4 дней
или, напротив, удлиняется до 30 и более дней.
Заболеванию
могут
предшествовать
продромальные явления в виде головной боли,
повышенной раздражительности, потливости,
напряжения и подергивания мышц в области
раны. Чаще болезнь начинается остро.

16.

Клиника столбняка
Одним из начальных специфических симптомов является
тризм – напряжение и судорожное сокращение
жевательных мышц, что затрудняет открывание рта.
Развиваются
судороги
мимических
мышц
«сардоническая улыбка» (risus sardonicus): страдальчески
наморщенный лоб, сдвинутые брови, суженые глазные
щели в сочетании с растянутым в ширину, с опущенными
углами ртом.
Одновременно появляются : дисфагия и болезненная
ригидность мышц затылка, обусловленная тоническими
судорогами скелетной мускулатуры.
Ригидность распространяется на другие мышечные
группы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи,
спины, живота и конечностей.

17.

Клиника столбняка
В зависимости от преобладания напряжений той или иной
группы мышц тело больного приобретает самые
разнообразные, иногда причудливые формы (tetanus
acrobaticus).
Вследствие резкого спазма мышц спины голова
запрокидывается, больной выгибается на постели в виде
арки, упираясь только пятками и затылком (opistotonus).
В дальнейшем может появиться напряжение мышц
конечностей, прямых мышц живота («доскообразный
живот»).
Гипертонус мышц затрудняет движения больного. В
тяжелых случаях наступает полная скованность туловища и
конечностей, за исключением кистей и стоп.

18.

Клиника столбняка
На фоне постоянно сохраняющегося гипертонуса
мышц
возникают
мучительные,
резко
болезненные тетанические судороги, вначале
ограниченные, затем распространенные с
охватом больших мышечных групп.
Судороги длятся от нескольких секунд до
нескольких минут.
В легких случаях они появляются не чаще 1 – 2
раз в сутки, в тяжелых продолжаются почти
непрерывно, по нескольку десятков приступов в
течение часа.

19.

Клиника столбняка
Вследствие резко повышенной возбудимости нервной
системы возможно развитие судорог при различных,
даже незначительных раздражениях (прикосновение,
свет и др.).
Во время судорог лицо больного синеет, покрывается
крупными каплями пота, делается одутловатым, черты
его
искажаются
выражают
страдание,
«сардоническая улыбка»; тело вытягивается, живот
напрягается, опистотонус и лордоз
настолько
выражены, что больной дугообразно изгибается
кзади, четко вырисовываются контуры мышц шеи,
туловища и рук.

20.

Клиника столбняка
Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и
диафрагмы резко нарушают дыхание и могут
привести к смерти.
Появляются расстройства кровообращения с
развитием застойных явлений и аспирационных
пневмоний.
Спазм глоточных мышц нарушает акт глотания,
что вместе с тризмом ведет к гиперсаливации,
обезвоживанию и голоданию.
Гипертонус мышц промежности затрудняет
мочеиспускание и дефекацию.

21.

Клиника столбняка
Постоянный общий гипертонус мышц, частые приступы
тетанических судорог приводят к резкому усилению
обмену
веществ,
профузному
потоотделению,
гиперпирексии (до 41- 42°С).
Язык сухой, больного мучает жажда в результате
дегидратации.
Дыхание поверхностное, учащенное.
Выявляется тахикардия, пульс напряжен, нестабилен,
артериальное давление повышено.
Кожные и сухожильные рефлексы повышены.
Сознание обычно остается ясным, что усугубляет
страдание больных.

22.

Клиника столбняка
• При легкой форме симптомы болезни развиваются в
течении 5 – 6 дней. Тризм, сардоническая улыбка,
опистотонус выражены умеренно. Гипертонус других мышц
проявляется слабо, генерализованные тетанические
судороги редкие, кратковременные или даже отсутствуют.
Нет
нарушения
глотания,
дыхания.
Температура
нормальная или субфебрильная.
• При средне-тяжелой форме заболевания клинический
симптомокомплекс развивается в течение 3 – 4 дней.
Длительность заболевания до 1,5- 2 недель. Наблюдаются
те же симптомы, что и при легком течении, но с
присоединением нечастых (несколько раз в сутки) и
умеренно выраженных тетанических судорог. Температура
нередко высокая. Тахикардия умеренная.

23.

Клиника столбняка
• При тяжелой форме болезни клиническая картина
столбняка развивается остро и быстро (в течение 24
– 48 ч.). Этой форме свойственны частые и
интенсивные тетанические судороги, потливость,
тахикардия, высокая температура, постоянный
мышечный гипертонус между приступами судорог,
нередко развитие пневмоний. Часто возникают
нарушения дыхания. Температура тела достигает
40°С и выше.
• При очень тяжелой форме болезнь развивается
молниеносно, сопровождается гиперпирексией,
значительной тахикардией и тахипное, сильными и
частыми тетаническими судорогами, цианозом и
угрожающей асфиксией.

24.

Осложнения столбняка
К ранним осложнениям относят:
бронхиты
и
пневмонии
ателектатического,
аспирационного
и
гипостатического
происхождения,
разрывы мышц и сухожилий, переломы костей,
вывихи,
коронароспазм с развитием инфаркта миокарда у
пожилых.
К поздним осложнениям относят:
деформацию позвоночника, контрактуру мышц и
суставов,
паралич черепных нервов,
длительную тахикардию и гипотензию,
астено-невротический синдром.

25.

Диагностика
• эпидемиологический
анамнез
–
наличие
предшествующие заболеванию ранений и травм с
нарушением целостности кожных покровов,
полученных
в
сроки,
соответствующие
инкубационному периоду.
• клиническая картина - выявление при осмотре
классической триады: тризм, «сардоническая
улыбка» и дисфагия, тоническогонапряжения
скелетной мускулатуры, приступов тетанических
судорог, опистотонус, и т.д.
• лабораторная диагностика (проводится редко):
бактериологический метод, биологическая проба
на мышах (выявление столбнячного экзотоксина).

26.

Лечение.
Лечение больных проводится в специализированных центрах.
Терапия должна комплексной (этиотропной, патогенетической,
симптоматической), включающей:
1. борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции: тщательная
ревизия и хирургическая обработка раны с удалением инородных тел
и некротизированных тканей. Перед обработкой рекомендуется
произвести «обкалывание» раны противостолбнячной сывороткой в
количестве 1000 – 3000 МЕ.;
2. нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови: сыворотку
необходимо вводить как можно раньше. Её вводят однократно в/м с
предварительной десенсибилизацией в дозах 100 000 – 150 000МЕ
взрослым, 20 000 – 40 000 МЕ новорожденным, 80 000 – 100 000 МЕ
детям. В последние годы лучшим антитоксическим средством
считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.
Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится
однократно в/м.

27.

Лечение
3.
противосудорожное
лечение:
создание
условий,
устраняющих возникновение резких внешних раздражителей,
которые могут провоцировать приступы, применение
седативно-наркотических,
нейроплегических
средств
и
миорелаксантов.
В некоторых случаях применяют нейролептаналгезию.
Оптимальную схему введения противосудорожных веществ
подбирают индивидуально.
При очень тяжелой форме и упорных судорогах единственным
эффективным
средством
являются
миорелаксанты,
предпочтительно
антидеполяризующего
типа
действия
(тубокурарин).
Лечебное действие миорелаксантов дополняют введением
диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на
режим длительной миорелаксации (от 1 до 2-3 недель) всегда
предполагает проведение ИВЛ.

28.

Лечение
4. поддержание основных жизненно важных
функций
организма
(сердечно-сосудистая
деятельность, дыхание и др.);
5. борьбу с гипертермией, ацидозом,
обезвоживанием (введение забуференных
полиионных растворов, СЗП, альбумина и др.);
6. профилактику и лечение осложнений
(предупреждение
и терапия вторичных
осложнений, особенно пневмонии, ателектаза
легких и сепсиса - показаны антибиотики с
учетом чувствительности к ним микрофлоры;
7. правильный режим, полноценное питание,
хороший уход.

29.

Прогноз
Почти всегда серьезный. Летальность составляет
20-25%.
Из
симптомов
болезни,
особенно
неблагоприятных для прогноза, следует указать
на судороги в области голосовой щели,
дыхательных мышц и диафрагмы, ведущие к
асфиксии,
гиперпиретическую
температуру,
нарастающую тахикардию или её смену
брадикардией, тахипное.
Более благоприятно протекает местный столбняк.

30.

Специфическая профилактика.
Специфическая профилактика столбняка проводится в
плановом порядке и экстренно.
Активная иммунизация осуществляется анатоксином всем
детям в возрасте от 5-6 месяцев до 17 лет. Для иммунизации
детей используют ассоциированные вакцины АКДС, АДС. Сроки
прививок и дозы определены инструкциями. Взрослые люди
против столбняка иммунизируются двукратно.
При экстренной профилактике столбняка привитым лицам
вводится 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитым ранее
лицам столбнячный анатоксин в дозе 1,0 мл комбинируют с
противостолбнячной сывороткой в количестве 3000 МЕ. В
дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме.
Можно
вводить
противостолбнячный
донорский
иммуноглобулин внутримышечно в дозе до 3 мл.