4. Микробиология парентеральных гепатитов

1. Микробиология парэнтеральных гепатитов.

Доцент кафедры микробиологии и вирусологии
Л.П.Быкова.

2. Парэнтеральные гепатиты.

• Это наиболее распространённые и опасные вирусные инфекции
человека с поражением печени и парэнтеральным механизмом
передачи.
• HBV
• HDV
• HCV
• HGV (ABC)
• TTV
• SEN
• HFV и ……
• ВОЗ поставила задачу ликвидации этих гепатитов к 2030 году.
• В РФ разрабатывается программа снижения смертности от этих
инфекций.

3. Гепатит В

• вирусное инфекционное
заболевание, вызванное
ДНК-содержащим вирусом
(HBV) , с
преимущественным
поражением печени и
отличается многообразием
клинических проявлений и
исходов

4. Распространение гепатита В

• Ежегодно около 50 млн человек в
мире инфицируются HBV
• 350 млн являются носителями
вируса
• В России заболеваемость 10 на 100
тысяч населения (была 36 на 100
тыс). Снижение в 34 раза.
• Регистрируется 3 млн носителей и
хронических больных
• Наблюдается неравномерность
распределения заболеваемости
(Республика Тыва -50% населения носители).

5. История открытия вируса гепатита В

Частицы Дейна.
Заимствовано из Интернетресурсов.
• В 1970 г. в сыворотке крови больных
с посттрансфузионным гепатитом
британский ученый Д. Дейн (David
Maurice Surrey Dane, 1923-1998 гг.) с
• сотрудниками при электронной
микроскопии обнаружили крупные
частицы (42 нм), названные
“частицами Дейна”
• Частицы Дейна проявляют
выраженную инфекционность.
Последующее изучение показало, что
эти частицы представляют собой не
что иное, как вирионы вируса
гепатита В.

6. История открытия вируса гепатита В

Барух Самуэль Бламберг (Baruch Samuel Blumberg,
1925 – 2011 гг.).
Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Изучение вируса гепатита В
началось с исследований
американского ученого Б.С.
Бламберга ,который в 1964 г. в
крови австралийских
аборигенов с желтухой
обнаружил необычные
белковые вирусоподобные
сферические и филаментозные
(палочковидные) частицы,
названные им австралийским
антигеном. За открытие
присуждена Нобелевская
премия.

7. Таксономия вируса гепатита В

• Семейство Hepadnaviridae
• Род Orthohepadnavirus
• Hepatitis B virus
вирус гепатита В
плазме крови
• 10 генотипов HBV-A, HBV-B,
HBV-C, HBV-D, HBV-E, HBV-F,
HBV-G, HBV-Н, HBV-I и HBV-J.
(А-J) и более 25 подтипов
• В Российской Федерации в основном
распространены генотипы А, С и D.

8. Строение вируса гепатита В.

Вирус гепатита В имеет сферическую форму
размером 42-47 нм. Снаружи вирус гепатита В
имеет суперкапсид - фосфолипидную
мембрану со встроенными молекулами
поверхностного HBs-антигена (HBsAg). Под
суперкапсидом располагается сердцевина (core)
размером 27 нм., нуклеокапсид с кубическим типом
симметрии. Капсид состоит из 180 белковых
субъединиц (капсомеров). образуя нуклеокапсид В
состав сердцевины входит сердцевинный НВсантиген (HBcAg) и - НВе-антиген (HBeAg),
Геном вируса образован двунитевой молекулой ДНК с
дефектом одной цепи (одна нить короче другой на 1/3).
Короткая нить ДНК является неполной плюс-нитью.
Длинная нить ДНК является минус-нитью. Длинная
цепь связана с ДНК-полимеразой, которая достраивает
плюс-цепь до полноценной структуры. ДНК-полимераза
Заимствовано и адаптировано из
способствует синтезу новых цепей ДНК на матрице как
Интернет-ресурсов.
В 1971 г. J. Almeida и соавт. расшифровалиДНК, так и РНК.
Строение вируса гепатита
В
структуру, показали наличие внутренней и
внешней оболочек.

9. Антигены вируса гепатита В

• HBs-ag (L,M,S)- более 10 субтипов с
детерминантами (adw,adr,ayw,ayr и др.)
• HBe- ag
• HBc- ag
• HBx- ag
• НВр- ag

10. Схема жизненного цикла вируса гепатита В (продуктивная инфекция)

(Воробьев А.А., Быков А.С.,
2003):
1 – проникновение сердцевины вируса в клетку; 2 –
достраивание неполной нити ДНК и формирование
полной двунитевой кольцевой ДНК; 3 –
проникновение вирусного генома в ядро клетки; 4 –
синтез в ядре клетки с помощью клеточной ДНКзависимой РНК-полимеразы разных иРНК (для
синтеза вирусных белков) и РНК-прегенома матрицу для репликации вирусного генома; 5 –
перемещение иРНК из ядра в цитоплазму клетки и
образование белков дочерних вирионов; 6 –
перемещение прегенома из ядра в цитоплазму клетки
и синтез под действием вирусной ДНК-полимеразы
минус-нити ДНК, на которой образуется плюс-нить
ДНК, сборка сердцевины вокруг прегенома; 7 –
формирование суперкапсидной оболочки на НВsсодержащих мембранах эндоплазматической сети,
выход вирионов из клетки путем экзоцитоза.

11. вирус гепатита В плазме крови

3 типа частиц в крови
• Сферические -22 нм
• Нитевидные =50-230
нм
• Частицы Дейна-42 нм

12. Интегративная инфекция.

• Интеграция НВV в геном
гепатоцита
• Образование замкнутой
двухцепочечной ДНК
• Интеграция в геном
гепатоцита и
образование провируса.
• Активация протоонкогена
(неактивной формы oncгена) –с возможностью
развития карциномы
печени.
В.М.Жданов , С.Хиршман

13. Изменчивость вируса гепатита В

• Высокая изменчивость связана с особенностями
репликации, стадией обратной транскрипции.
• Мутации происходят во всех 4-х генах
• Значение мутантов:
• Мутанты способны избегать иммунных факторов
• Устойчивы к препаратам
• Вызывают чаще хронические и фульминантные
формы

14. Резистентность вируса гепатита В

Вирус гепатита В отличается высокой
устойчивостью во внешней среде. Вирус годами
сохраняется в цельной крови и препаратах крови.
При комнатной температуре сохраняется в течение 3
месяцев, при температуре минус 20ОС выживает до
15 лет, в замороженном виде - до 15-20 лет. Вирус
устойчив к длительному воздействию кислой среды,
УФ-излучению.
При кипячении вирус инактивируется в течение 30
минут, при температуре 60ОС - в течение 10 часов.
При 100ОС вирус сохраняет жизнеспособность в
течение 5 минут. Вирус погибает через 7 дней в 1,5%
растворе формалина, активный хлор вызывает
гибель вируса через 5-10 часов. Инактивируется
автоклавированием при 121ОС в течение 30 минут.

15. Механизмы и пути передачи вируса гепатита В

• Источники инфекциибольные острой и
хронической формой
болезни и носители вируса
• Больной заразен с конца
инкубационного периода
• Парэнтеральный
• Половой
• Вертикальный

16. Гемоперкутанный (гемоконтактный) путь передачи НВV

Татуировки
Маникюр
Пирсинг
Использование
обезличенных предметов
гигиены
• Контактные виды спорта
• Для заражения достаточно
0,0000005 МЛ КРОВИ !

17. Особенности патогенеза гепатита В

• Клетками-мишенями
являются гепатоциты
• Рецептор полимеризованный
полиальбумин
• Репликация не
сопровождается
цитопатическим
эффектом
• Поражение гепатоцитов
иммунообусловленное
• Возможна интегративная
инфекция

18. Периоды вирусного гепатита В

• Инкубационный
период от 45 до 180
дней(в среднем 90 сут)
• Преджелтушный период
1-4 нед
• Желтушный период 3-4
недели
• Реконвалесценция
• Другие исходы

19. Клиника вирусного гепатита В

• У 30% -симптомы
интоксикации
• Желтушность кожи и
слизистых глаз
• Увеличение печени и
селезёнки
• Темнеет моча и
светлеет кал
• У 70% больных
протекает
бессимптомно

20. Исходы гепатита В

92-95% -полное выздоровление
•В 5-10% - переход
в
хронический гепатит
• У хроников возможность
развития цирроза и карциномы
•Исход зависит от варианта
вируса, иммунного статуса и
возраста пациента

21. Направления диагностики гепатита В.

• Определение ДНК вируса при помощи
ПЦР.
• Определение HBs и HBe – антигенов в
ИФА.
• Определение антител к HBc, HBe, и HBsантигенам в ИФА.
• Экспрессные тесты

22. Динамика диагностических маркеров при гепатите В

23. Значение антигенов и антител в диагностике вирусного гепатита В

Маркеры
Метод
Сроки обнаружения
Значение
HBs-Ag
ИФА
Острая фаза
Период реконвалесценции
вирусоносительство
Заболевание или
вирусоносительство
HBe-Ag
ИФА
Острая фаза до начала
реконвалесценции
При переходе в хроническую форму
Высокий титр и
длительное обнаружение
плохой прогностический
признак
Анти-HBs
ИФА
Поздние сроки реконвалесценции
после исчезновения НBs-Ag ( до 6
мес)
Иммунитет
Анти-HBe
ИФА
При исчезновении HBе-Ag
Благоприятный признак
Анти-HBc
ИФА
Ранее появление часто до
клинических симптомов
Длительное сохранение
IgM к HBcАg
ИФА
Свежее инфицирование или
обострение хронической
персистирующей инфекции
Исчезновение данных
антител показатель
элиминации вируса

24. Экстренная профилактика (пассивная иммунизация):

• Контактным лицам вводят в организм препарат
иммуноглобулина, содержащего антитела к
НBsAg может создать временную (35–40 сут)
защиту от гепатита B.
• В России зарегистрированы 2 коммерческих
препарата: антигепª (иммуноглобулин человека
против гепатита В), производимый фирмой
«Микроген» (Пермь) и гепатектª
(иммуноглобулин человека против гепатита В)
фирмы «Biotest Pharma» (Германия).

25. Активная иммунизация. Введение вакцин против гепатита В

Все вакцины
рекомбинантные, получены
методом генной инженерии
• Энджерикс В
• Рекомбивакс B
• Комбиотех В
• Кобиотех бубо М
• Комбиотех бубо кок
• Эбервиовак
• Шенвак и др.

26. Создание вакцины против гетита В

Пабло Валенсуэла (Pablo Valenzuela,
род в 1941 г.).
Заимствовано из Интернет-ресурсов.
В 1986 г. чилийский биохимик П. Валенсуэла
создал генно-модифицированную
(рекомбинантную) вакцину против гепатита
В. Рекомбинантная вакцина против гепатита
В создана путем встраивания S-гена вируса
гепатита В, отвечающего за синтез
поверхностного HBs-антигена, в геном
дрожжевой клетки. В процессе размножения
на питательных средах таких генномодифицированных дрожжей продуцируется
необходимый для приготовления вакцины
белок – HBs-антиген вируса гепатита В. После
очистки от балластных белков антиген
адсорбируют на алюминия гидроксиде и
инактивируют.

27. Схема приготовления вакцины против гепатита В

28. Организация профилактики вирусного гепатита В

Иммунизация введена
в Национальный
календарь прививок с
2001 года
• Вакцинация
новорожденных детей
по схеме 0-1-6 мес
• Вакцинация лиц из
групп риска

29. Приказ МЗ и СР Российской Федерации № 229 от 27 июня 2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре

прививок по
эпидемическим показаниям»
вакцинации подлежат независимо от возраста лица, входящие в группы
риска:
дети и взрослые, ранее непривитые, в семьях которых есть носитель
HbsAg или больной хроническим ВГВ;
дети из домов ребенка, детских домов и интернатов;
дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также
находящиеся на гемодиализе и онко-гематологические больные;
лица, у которых имел место контакт с материалом, инфицированным
ВГВ;
медицинские работники, контактирующие с кровью больных;
лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из
донорской и плацентарной крови;
студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских
учреждений (в первую очередь выпускники);
лица, употребляющие наркотики и применяющие инъекционный путь

30. Гепатит Д

31. История

• Вирус гепатита D (Hepatitis D Virus – HDV)
впервые был выявлен в Италии в 1977 году
M.Rizzetto и соавт.
• является представителем “блуждающего”
рода Deltavirus

32. Вирус гепатита Д. HDV. Delta virus

• Вирион – сферическая
частица с диаметром 3543 нм и липоидной
оболочкой.
• Нуклеокапсид –комплекс
РНК и HDag (19 нм )
• Геном состоит из
замкнутой кольцевой
(-)РНК
• Наружная оболочка
образована белками
вируса–помощника HBs ag
• В настоящее время
установлено наличие 4-х
генотипов HDV.

33. Резистентность

• Вирус гепатита D крайне устойчив во
внешней среде. Нагревание, замораживание
и оттаивание, воздействие кислот, нуклеаз и
гликозидаз не оказывают существенного
влияния на его активность.
• Более чувствителен к щелочам.

34. Механизм и пути передачи

Резервуаром и источником инфекции являются больные с хронической
формой инфекции, сочетанной формой гепатита В и D.
Механизм передачи HDV – парентеральный, при контакте с зараженной
кровью или биологическими жидкостями человека.
Чаще всего инфицируются наркоманы, употребляющие инъекционные
наркотики.
при оказании медицинских услуг с некачественно проведенной
стерилизацией инструмента.
при иглоукалывании, нанесении татуировок, предоставлении салонных
услуг (маникюр, педикюр) и других манипуляциях.
Инфицирование происходит при незащищенных половых контактах и
реже, чем при HBV.
Вертикальный путь передачи регистрируется редко.

35. Типы заражения

Типы заражения
• Коинфекция - происходит
одномоментное заражение обоими
видами вирусов.
Хронизация коинфекции
развивается в 1-3% случаев
• Суперинфекция - заражение HDV
происходит на фоне текущего
гепатита B, чаще – хронического.
• Хронизация у 70-80% больных.

36. Особенности патогенеза

• Активная репликация HDV с последующим развитием
повреждения печени осуществима только в организме,
зараженном HBV.
• Попав в организм носителя HBV, дельта-вирус сразу окружает себя
оболочкой из HBS-антигена и затем проникает в гепатоциты .
• Рецептором является поверхности полимеризованный альбумин,
имеющий сродство к HBS Ag,
• Оказывает как прямое цитопатическое действие, так и иммуноопосредованное по аналогии с HBV.
Внепечёночная репродукция HDV не установлена.

37. Лабораторная диагностика

• Определение РНК вируса при помощи ПЦР
• Определение дельта-антигена в ИФА.
• Дельта-антиген и РНК HDV в крови выявляются уже
через 3–7 дней после начала развития желтухи и в
течение последующих 10–14 дней.
• Определение IgM в ИФА в острой фазе
заболевания в крови, их количество прямо
зависит от активности вируса и степени
повреждения печени.
• IgG к HDV при помощи ИФА определяют в
разгар болезни и в период выздоровления.

38. Гепатит С

39. Гепатит С

• Вирусная
антропонозная
инфекция с
поражением
печени и других
органов, с
субклиническим
течением и
частыми
неблагоприятными
исходами

40. Распространённость гепатита С в мире

Хронических больных в России и в Перми 34 на 100
тыс. населения

41. Открытие вируса гепатита С (HCV)

• В 1989 году методом
клонирования ДНКкопии вируса при
помощи
бактериофага из
плазмы шимпанзе,
заражённой кровью
больного человека
(М. Hougton и
соавт.)

42. Электронограмма ВГС

43. Таксономия вируса гепатита С

• Семейство
Flaviviridae
• Род Hepacivirus
• 6 генотипов и 80
субтипов
(1а,1b...2a,2b...)

44. Структура вируса гепатита С

Вирус гепатита С
Семейство – Flaviviridae,
род Hepacivirus
40-50 нм
о.ц. РНК (+) - 9600
нуклеотидов
cтруктурные белки: С (core,
p21),
гликопротеины Е1 (gp31) и
Е2 (gp70)
протеин С
протеин Е1
протеин Е2
неструктурные белки:
NS1,NS2, NS3, NS4 и NS5
Е1
Е2
ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА:
Высокая изменчивость
Большое количество генотипов и
серотипов вируса
• Размер вириона
40-50 нм
• Геном – линейная
одноцепочечная
+РНК,
• Структурные
белки: капсид (С –
коре),
• Супекапсид, в его
составе
гликопротеины
(Е-1, Е-2),
• Неструктурные
белки :NS-1 – NS-5

45. Геном вируса гепатита С

46. Антигенные свойства ВГС

• Белки вируса E1, E2,
• С-кор белок-наиболее иммуногенный.
Участвует в развитии стеатоза и
канцерогенеза. Обнаружен в цитоплазме и
ядре.
• NS1,NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b,
• p7, белок F - минорные белки (могут
иметь прогностическое значение,
количество антител к ним увеличивается
на фоне хронизации и развития стеатоза
печени)

47. Репликация вируса гепатита С

Репликация происходит в
цитоплазме
Раздевание
Синтез структурных и
неструктурных белков с
использованием клеточного
аппарата
Образование полимеразы и
репликация РНК
Сборка вирусных частиц
Выход вирусов приводит к
лизису клетки

48. Изменчивость HCV

• Обусловлена высоким уровнем репродукции и
частотой возникновения ошибок при репликации.
Скорость продукции вирусных частиц 10х11-10х12 в
сутки. Наиболее подвержены мутациям нуклеотиды
внешней оболочки Е1 и Е2
• Е2 имеет 3 гипервариабельных региона, поэтому
появляются ускользающие варианты вируса,
«скользящая мишень»для имунной системы
• Для Е2 характерна молекулярная мимикрия сходство с рецепторами для интерферона, Тлимфоцитов, цепями антител - (блокада синтеза
интерферона, аутоиммунные нарушения)

49. Резистентность HCV

• Вирус инактивируется при
температуре 100 град. за 2
мин., при 60 град. За 30
мин.
• Вирионы чувствительны
обработке органическими
растворителями и
детергентами
• Вирионы стабильны при
рН 8

50. Пути передачи гепатита С

• Парэнтеральный
(внутривенное
введение
наркотиков-60-80%)
• Половой путь 7-17%
• Вертикальный 3-5%
• Внутрибольничное
инфицирование-11,5% (6-11%)

51. Группы риска заражения

• дети, получившие вирус гепатита С от матерей;
• наркоманы;
• люди, прокалывавшие части тела или сделавшие
татуировки нестерильными инструментами;
• получившие донорскую кровь либо органы (до
1992 года, когда гемодиализ не проводился);
• лица, инфицированные ВИЧ;
• медицинские работники, контактирующие с
инфицированными пациентами

52. Особенности патогенеза гепатита С

ВГС Обладает клеточным тропизмом :к
гепатоцитам,
клеткам иммунной системы
(моноцитам/макрофагам, дендритным клеткам
и В-лимфоцитам)
клеткам других тканей и органов
(микроглии, кишечного эпителия,
остеобластам, кардиомиоцитам)
Рецепторами являются
CD209 -на дендритных клетках,
CD209L-эндотелий и лимфоузлы
асиалогликопротеиновый рецептор- на
клетках печени
CD81 –на поверхности всех клеток кроме
эритроцитов и тромбоцитов
Рецептор для ЛНП на гепатоцитах

53. Поражение гепатоцитов

• После инфицирования ВГС попадает в кровь
• ассоциируется с липопротеидами низкой плотности
(ЛНП - сферические частицы с включением
холестерина).
• Вирионы в составе комплекса защищены от
вируснейтрализующих антител и проникают в
гепатоциты при помощи рецептора для ЛНП.
• Поражение клеток печени обусловлено:
• 1) прямым цитопатическим действием
• 2) действием компонентов вируса на клеточные
мембраны и структуры гепатоцита
• 3) иммунологически опосредованным (в том
числе аутоиммунным) повреждением.

54. Клиника гепатита С

Безжелтушные
формы 85-90%
• Выделяют:
• Инкубационный период -от 4 дней
до 6 мес (средний 12 недель).
• острую фазу (подъём температуры,
тошноту, рвоту, физическую
слабость, повышенную
утомляемость, потерю аппетита и
веса, реже желтушность и
иктеричность склер. Непечёночные
симптомы.) - 6 месяцев.
• латентную фазу (10-40 лет).
• фазу реактивации.

55. Последствия гепатита С

• Хронический гепатит -50-80%
• Цирроз
• Первичная гепатоцеллюлярная
карцинома

56. Частота хронизации

Сравнительная частота хронизации при ВГВ-,
ВГD-, ВГС-инфекциях
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
75-80%
60-70%
5-10%
ГВ
ГD
ГС

57. Факторы влияния на исходы хронического гепатита С

• Вирулентность серотипа
ВГС (1b ,1a)
• Состояние иммунной
системы
• Новые антигенные
варианты ускользают изпод иммунного надзора
• Формируется
резистентность к
препаратам и происходит
персистенция

58. Особенности иммунного ответа

• Ведущим фактором является Т-клеточный ответ
• НК клетки играют большую роль в ограничении
ВГС-инфекции.
• ОДНАКО
• Наблюдается задержка формирования Тхелперного и Т-киллерного ответа при остром
гепатите
• Вирус способен ускользать от иммунного ответа
• Выздоровление не приводит к формированию
протективного иммунитета против разных
генотипов вируса
• Возможность повторной инфекции у
выздоровевших людей

59. Диагностика гепатита С

• ПЦР для выявления РНК
В СЫВОРОТКЕ И ПЛАЗМЕ
КРОВИ
• ИФА для обнаружения
IgM и IgG против HCV
• Иммуноблоттинг для
обнаружения антител к
отдельным белкам
вируса
• РИФ при исследовании
биоптатов печени для
выявления антигенов
вируса

60. Динамика диагностических маркеров.

Фазы
ГС)
Фазы течения
течения заболевания
заболевания ((ГС)
5
анти-ВГС-Ig G
Core Аг
ан
-ВГ
ти
4
АТ
Ал
2
К
РН
1
IgM
С-
3
ВГ
С
0
Острая
фаза
6 мес
Латентная
фаза
10-40 лет
Время
Фаза
реактивации

61. Серодиагностика гепатита С

• Основными серологическими маркерами НСV,
являются:
• 1)анти-НСV IgМ —(обнаруживаются у 50—80%
больных хроническим ВГС в период обострения
заболевания и свидетельствуют об активной
репликации НСV);
• 2) анти-НСV IgG —выявляются в среднем через 6—12
нед после заражения НСV, свидетельствуют как о
развитии текущей, так и о перенесенной НСVинфекции.
• 3)антитела к неструктурным белкам вируса (NS3, NS4,
NS5)

62. Препараты для лечения гепатита

• Рибавирин
• ингибиторы протеазы (глекапревир,
ритонавир, дасабувир, Викейра ПАК
нарлапревир - первый отечественный
препарат
• Альфа-интерферон, пегинтерферон
Для выбора стратегии терапии важно определять
генотип вируса и пациента, полиморфизм гена IL28B

63. Спасибо за внимание