Microsoft PowerPoint Presentation

1.

Артеріальні тромбози
і емболії.
Класифікація гострої
ішемії кінцівок.

2.

• Гостра ішемія — це раптове погіршення
кровопостачання кінцівки, яке триває не більше 14
днів і потенційно загрожує її збереженню.

3.

Причини гострої ішемії кінцівки:
• Емболія (серцевого -80, артерій -20)
• артеріальний тромбоз
• тромбоз кондуїту або судини, на якій проводилась
реваскуляризація (15 %)
• травма або розшарування (2 %)
• синдром защемлення
• стани гіперкоагуляції.

4.

а) серцевого походження (80 % випадків) — найчастіше (>50 %), пов'язана з
фібриляцією передсердь, в інших випадках — зі штучним клапаном серця,
інфарктом міокарда, аневризмою серця, серцевою недостатністю, пухлинами
серця (особливо міксомою лівого передсердя). Емболія також може бути
пов’язана з виникненням інфекційних ускладнень — мікроемболія характерна для
інфекційного ендокардиту; великі емболії частіше спостерігаються при запаленні
стафілококової етіології
б) матеріалом з аорти та великих артерій (~20 %) — з аневризм або
атеросклеротичних бляшок.
• Емболічний матеріал найчастіше є тромбом, рідше це кристали холестерину або
фрагменти пухлинної тканини. Емболи найчастіше закривають місце поділу
стегнової артерії (43 %), клубову артерію (18 %), розгалуження черевної аорти
(15 %) та підколінну артерію (15 %). Незабаром після закриття артерії
утворюється тромб, який росте в проксимальному та дистальному напрямках.
Емболія, як правило, розташована в судинному руслі, яке не готове до ішемії і
раніше не було індуковане для розвитку колатерального кровообігу. Якщо
емболія виникає в місці вже існуючих атеросклеротичних уражень або
перекриває судину, яка не є основною і єдиною для кровопостачання кінцівки
судиною, симптоми можуть бути набагато менш вираженими (напр., емболія у
пацієнта з добре розвиненим колатеральним кровообігом або емболія однієї з
артерій передпліччя або однієї з артерій гомілки).

5.

6.

Клінічна картина
• 1) біль — зазвичай виникає раптово, може охоплювати всю кінцівку або її частину, і — на відміну від
критичної ішемії — не зменшується при опусканні стопи
• 2) відсутність пульсу — важливо визначити, чи раніше на даній артерії визначався пульс (напр., через
атеросклеротичні ураження), або ж чи дефіцит пульсу пов’язаний із виникненням ішемії. Під час
фізикального дослідження також важливо виявити наявність або відсутність пульсу на протилежній
кінцівці та потенційні аритмії, які можуть свідчити про емболічну етіологію гострої ішемії.
• 3) збліднення та охолодження шкіри — спочатку шкіра бліда, з часом можуть з’являтися ціаноз та
некротичні ураження. Також важливо виявити, що кінцівка холодна, особливо коли температура шкіри
на іншій кінцівці нормальна. Важливою складовою фізикального огляду є також оцінка наповнення вен
поверхневої системи. За відсутності припливу крові до кінцівки поверхневі вени, особливо в дистальному
сегменті кінцівки, зазвичай запавші і не заповнюються або заповнюються дуже повільно.
• 4) парестезії — є симптомом дисфункції сенсорних нервів і зазвичай супроводжують тяжку і тривалу
ішемію
• 5) параліч — втрата рухової функції є симптомом тяжкої ішемії, яка загрожує втратою кінцівки. Спочатку
стосується м’язів стопи та гомілки (порушення та обмеження згинання пальців ніг, а також рухів згинання
та розгинання в гомілковостопному суглобі).

7.

• Перебіг гострої ішемії, як і ступінь вираженості її
симптомів, може коливатися в широких межах. У разі
менш вираженого захворювання першим симптомом може
бути охолодження шкіри на кінцівці та поява переміжної
кульгавості. При більш вираженому захворюванні, крім
того, що кінцівка стає блідою і холодною, у ній
спостерігається біль у спокої різної інтенсивності — від
незначного болю до сильного, який вимагає застосування
опіоїдних анальгетиків, з пальпаторною болючістю м’язів.
Послідовність подій, представлена нижче, стосується
лише деяких пацієнтів, у багатьох інших симптоми
можуть проявлятися набагато швидше або через більш
тривалий проміжок часу.

8.

Симптоми зазвичай з’являються в
типовому порядку:
• 1) закриття артерії — відсутність пульсу, блідість шкіри,
охолодження шкіри, біль
• 2) через 2 год — зниження чуття, парестезії
• 3) через 6 год — плямистий ціаноз, відсутність чуття
• 4) через 8 год — руховий параліч, задубіння м’язів
• 5) через 10 год — утворення пухирів, місцеві порушення
гемостазу, некроз.

9.

10.

Допоміжні дослідження
• Дослідження методом постійно-хвильового
доплера
• 2. Дуплексне сканування з кольоровим
доплерівським картуванням
• 3. КТ-ангіографія
• 4. Артеріографія
Комп’ютерна томографічна ангіографія та магнітно-резонансна ангіографія показані для пацієнтів з
гострою ішемією кінцівки І стадії згідно з класифікацією Резерфорда. Хворі з гострою ішемією нижніх
кінцівок IIa–III стадії не можуть брати участі у тривалих методах візуалізації

11.

Диференційна діагностика
• 1) критична ішемія нижніх кінцівок (при хронічній ішемії кінцівок, найчастіше
на фоні атеросклерозу)
• 2) тромбоз глибоких вен
• 3) серцева недостатність, гіпотензія
• 4) синдроми болю в кінцівках, викликані патологічними змінами хребта або
неврологічними захворюваннями
• 5) розшарування аорти або її гілок
• 6) васкуліт, включаючи артеріїт з тромбозом (наприклад, гігантоклітинний
артеріїт, облітеруючий тромбангіїт)
• 7) синдром защемлення підколінної артерії з тромбозом
• 8) судинний спазм з тромбозом (напр., при хронічному зловживанні
препаратами ріжків)
• 9) гостра компресійна нейропатія

12.

13.

Інвазивне лікування
• 1. Доопераційна тактика
• 1) якнайшвидше ввести нефракціонований гепарин (НФГ)
5000 МО з подальшою його безперервною в/в інфузією
• 2) введення анальгетиків (опіоїдний знеболюючий засіб)
• 3) наводнення хворого (парентеральне).

14.

Ендоваскулярне лікування
• Місцеве тромболітичне лікування, яке проводиться
під час артеріографії у пацієнтів з гострою ішемією
кінцівки, — це черезшкірний, менш інвазивний
метод, який може усунути необхідність або зменшити
обсяг хірургічного лікування. Часто це метод першої
лінії у пацієнтів з ішемією I або IIa стадії

15.

Хірургічне лікування
• Негайна реваскуляризаційна операція зазвичай показана при
більш тяжких формах ішемії (напр., IIb), коли не можна очікувати
поліпшення в результаті тромболізису і погіршується стан
кінцівки, а також у ситуаціях, коли слід проводити операцію
(напр., емболія клубової артерії, місця поділу стегнової артерії,
стегнової артерії, підколінної артерії; гостра ішемія внаслідок
травми та порушення цілісності артерії), незважаючи на нижчий
ступінь вираженості ішемії (I або IIa). Симптоми гострої ішемії
особливо виражені за відсутності колатерального кровообігу —
це особливо стосується емболії артерій без атеросклерозу, які
зазвичай викликають тяжку ішемію (IIb або III), тому в таких
випадках найкраще застосовувати хірургічне втручання
(емболектомію).