Защита3

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Анестезиологические аспекты ускоренной реабилитации в
бариатрической хирургии у больных с нарушением углеводного обмена
3.1.12. Анестезиология и реаниматология
соискатель – Жилин Сергей Владимирович
научный руководитель – д.м.н., профессор
Неймарк Михаил Израилевич
Барнаул – 2024

2.

Актуальность
По данным ВОЗ в 2016 году заболеваемость ожирением составила около 13%
всей взрослой популяции людей, при этом показатели у мужчин составляют
11%, у женщин – 15%. К 2030 году 60% населения мира, при сохраняющейся
тенденции, могут иметь избыточный вес (2,2 млрд чел.) или ожирение
(1,1 млрд чел.).
В России в 1975 году было зарегистрировано 2,5 млн мужчин и 12,0 млн
женщин, а в 2014 г. – 10,7 млн мужчин и 18,7 млн женщин, которые страдали
ожирением. Таким образом, распространенность ожирения в России за 40 лет
наблюдения возросла в 4 раза среди мужчин и в 1,5 раза среди женщин.1
1 – Алфёрова, В.И Распространенность ожирения во взрослой популяции Российской Федерации / В.И. Алфёрова,
С.В. Мустафина // Ожирение и метаболизм. – 2022. – Т. 19, № 1. – С. 96–105.

3.

Актуальность
-
Сопутствующие заболевания, связанные с ожирением1
Сердечно-сосудистая система
Липотоксическая кардиомиопатия
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Застойная сердечная недостаточность
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
Дыхательная система
Синдром обструктивного апноэ сна
Синдром гиповентиляции
Эндокринная система:
Сахарный диабет
Болезнь Кушинга
Гипотиреоз
1 – Голивец, Т.П. Ожирение и ассоциированные с ним заболевания – проблемные вопросы патогенеза и современные
стратегии диагностики и лечения / Т.П. Голивец, Д.Г. Дубоносова, С.В. Ликризон // Актуальные проблемы медицины. –
2023. – Т. 46, № 2. – С. 123–143.

4.

Цель
Повысить безопасность пациента при бариатрических вмешательствах
за счет использования метода анестезии, соответствующего
принципам ERAS-протокола и оценить его влияние на параметры
углеводного обмена в раннем послеоперационном периоде.

5.

Задачи
1.
2.
3.
4.
5.
Провести сравнительную оценку течения периоперационного периода у больных, перенесших
бариатрические операции, в условиях сочетанной анестезии ингаляционными анестетиками с
продленной эпидуральной анальгезией и комбинированной анестезии ингаляционными
анестетиками с мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией.
Провести сравнительную оценку влияния сочетанной анестезии ингаляционными
анестетиками с продленной эпидуральной анальгезией и комбинированной анестезии
ингаляционными анестетиками с мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией на
параметры углеводного обмена.
Установить влияние разных вариантов бариатрических операций на параметры углеводного
обмена в раннем послеоперационном периоде.
Доказать безопасность с помощью ультразвукового исследования остаточного объема
антрального отдела желудка применения углеводного напитка в объеме 300 мл за 3 часа до
оперативного вмешательства и определить его влияние на углеводный обмен.
Доказать на основании клинических, инструментальных и лабораторных показателей
преимущество влияния продленной эпидуральной анальгезии по сравнению с
мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией на параметры послеоперационной
активизации.

6.

Дизайн исследования
Одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование
течения периоперационного периода у больных, оперированных по поводу морбидного
ожирения. Обследовано 160 больных в возрасте от 18 до 65 лет и ИМТ ≥ 35 кг/м2
I – группа (n=50) – сочетанная анестезия на основе десфлурана и продленная
эпидуральная анальгезия;
II – группа (n=50) – комбинированная анестезия с мультимодальной
опиоидсберегающей анальгезией;
III – группа (n=30) – минигастрошунтирование;
IV – группа (n=30) – продольная резекция желудка;
Отсутствие СД 2 типа,
операция
минигастрошунтирование
Наличие СД 2 типа,
продленная
эпидуральная
анальгезия,
применение
углеводного напитка

7.

Критерии включения в первую и
вторую группы
-
пациенты, перенесшие
видеолапароскопическое МГШ;
Критерии исключения из первой
и второй групп
ранние хирургические осложнения в
послеоперационном периоде
(кровотечение из линии резекции,
несостоятельность швов);
декомпенсация хронических заболеваний.
-
-
Критерии включения в третью и
четвертую группы
-
пациенты, перенесшие
видеолапароскопическое МГШ или ПРЖ;
наличие СД 2-го типа (Hb A1c < 8%,
уровень гликемии натощак 5 – 10 ммоль/л,
отсутствие эпизодов гипогликемии в
прошедшие недели).
Критерии исключения из
третьей и четвертой групп
-
больные, пришедшие на повторные
бариатрические операции или имеющие
грыжу пищеводного отверстия
диафрагмы.

8.

Материалы и методы
Отказ от премедикации и
механической подготовки
кишечника
Употребление раствора
глюкозы 10% в объеме
400 мл вечером и за 3 часа до
операции в объеме 300 мл
Сокращение периода голодания
ERAS-протокол (ускоренное
восстановление после
операции)
Использование ингибиторов
протонной помпы накануне
вечером и за 2 часа до
операции
За 12 ч до оперативного
лечения больным вводился
низкомолекулярный
гепарин однократно
Антибиотикопрофилактика
проводилась в/в введением
группы цефалоспоринов второго
поколения за 30 минут

9.

Материалы и методы
Индукция анестезии:
Пропофол 2,5 мг/кг, фентанил 2,5 мкг/кг.
Релаксация – раствор рокурония 0,6 мг/кг на момент интубации и 0,1 мг/кг при появлении 2-3
ответов при TOF-мониторинге.
Базовая анестезия – low-flow ингаляцией десфлурана.
Анальгетический компонент:
-
Первая группа – продленная эпидуральная анальгезия раствором ропивакаина 0,2%, эпидуральный
катетер на уровне Th6 – 7 .
Вторая группа – мультимодальная опиоидсберегающая анальгезия.1
До вводной анестезии в/в болюсно в течение 10 мин нагрузочная доза препаратов:
дексмедетомидина 1 мкг/кг, кетамина 0,2 мг/кг, лидокаина 1,5 мг/кг (не более 100 мг).
В интраоперационном периоде: дексмедетомидина 0,4 мкг/кг/ч, кетамина 0,2 мкг/кг/мин, лидокаина
1,5–2 мг/кг/ч, сульфата магния 17 мг/кг/ч.
В послеоперационном периоде: лидокаина 1,5–2 мг/кг/ч, сульфата магния 17 мг/кг/ч.
При повышении ЧСС на 20% от стабильного уровня после интубации 0,1 мг фентанила в/в болюсно.
При достижении 5 баллов по ВАШ в послеоперационном периоде 20 мг тримепередин в/м.
1 – Muller, J.P. Anaesthetic factors affecting outcome after bariatric surgery: a retrospective levelled regression analysis / Jan P.
Muller, Bruno Dillemans // Obesity Surgery. – 2019. – June. – Vol. 29, № 6. – P. 1841–1850.

10.

Материалы и методы
Этапы исследования в первой и второй группах:
В предоперационном периоде: уровень глюкозы крови натощак.
В интраоперационном периоде:
- параметры гемодинамики (САД, ДАД, СрАД, ЧСС, ИП. Методом тетраполярной
реографии: УИ, СИ, ИОПСС),
- ТОF- и BIS-мониторинг,
- показатели газов крови и кортизола.
В послеоперационном периоде:
- время:
от момента отключения анестетика до экстубации,
достижение 13 баллов по шкале PARS,
первого вставания на ноги,
появление перестальтики,
разрешение пареза кишечника (отхождение газов),
- болевые ощущения по ВАШ,
- количество используемых опиоидных анальгетиков,
- уровень глюкозы крови.

11.

Материалы и методы
Этапы исследования в третьей и четвертой:
В предоперационном периоде:
- уровень глюкозы крови перед углеводным напитком и через 3 часа после углеводного напитка
до операции (раствор глюкозы 10% – 300 мл)1,
- оценка объема содержимого антрального отдела желудка2,
- суточное использование инсулина короткого действия.
В послеоперационном периоде:
- уровень гликемии натощак,
- суточное использование инсулина короткого действия.
1 – S. Suh, The influence of preoperative carbohydrate loading on postoperative outcomes in bariatric surgery patients: a randomized, controlled trial./
S. Suh, E. Hetzel, K. Alter-Troilo, [et al] // Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. –
2021. – Vol. 17, №8, – P.1480–1488.
2 – Gastric Residual Volume Assessment by Gastric Ultrasound in Fasting Obese Patients: A Comparative Study. / Mohammad Khalil A., Gaber
Ragab S., Makram Botros J. [et al] // Anesth Pain Med. – 2021. Feb 3. – Vol.11, №1.

12.

Сравнение показателей СрАД между группами
1,2
р=0,35
р=0,2
р=0,001
р=0,13
1
0,8
0,6
0,4
107105
91 93
0,2
0
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
99
92
Наложение
После формирования
карбоперитонеума
степлерной линии
(2-й этап)
(3-й этап)
91 93
Ушивание раны
(4-й этап)
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
1 группа
2 группа

13.

Сравнение показателей ЧСС между группами
1,2
р=0,69
р=0,34
р=0,06
100
р=0,16
95
1
90
0,8
85
0,6
0,4
80
90 89
79 81
0,2
0
1 группа
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
81 83
Наложение
После формирования
карбоперитонеума
степлерной линии
(2-й этап)
(3-й этап)
78
82
Ушивание раны
(4-й этап)
75
70
65
2 группа

14.

Сравнение показателей СИ между группами
1,2
1
4,0
р=0,26
р=0,13
р=0,02
р=0,22
3,5
0,8
0,6
0,4
3,0
3,2 3,3
0,2
0
2,7
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
2,9
2,9
3,2
Наложение
После формирования
карбоперитонеума
степлерной линии
(2-й этап)
(3-й этап)
2,8
3,0
Ушивание раны
(4-й этап)
2,5
2,0
1 группа
2 группа

15.

Сравнение показателей ИОПСС между группами
1,2
р=0,18
р=0,29
p =0,002
р=0,07
1
2700
0,8
2500
0,6
0,4
1 группа
2300
2551 2607
2274
0,2
0
2900
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
2363
2472
2299
Наложение
После формирования
карбоперитонеума
степлерной линии
(2-й этап)
(3-й этап)
2344
2216
Ушивание раны
(4-й этап)
2100
1900
1700
2 группа

16.

Интраоперационное использование опиоидных
анальгетиков (фентанила)
0,35
0,3
p =0,02
0,25
0,2
1 группа
0,15
2 группа
0,1
0,05
0
0,2
0,1

17.

Положение, выносимое на защиту
1. Применение двух вариантов анальгезии (продленная эпидуральная
блокада и мультимодальная опиоидсберегающая анальгезия), при
бариатрических
операциях
обеспечивало
адекватную
интраоперационную защиту, однако использование нейроаксиального
метода обезболивания по сравнению с мультимодальной
опиоидсберегающей
анальгезией
позволило
достичь
более
стабильного гемодинамического профиля.

18.

Сравнение показателей гликемии между группами
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
р=0,17
р=0,01
р=0,55
р=0,69
р=0,55
1 группа
5,8
5,74
6,14 6,35
5,91 5,87
5,8
5,86
5,89 5,78
2 группа
В день перед
операцией
Через 6 часов после
операции
2-е сутки
3-е сутки
4-е сутки
1 группа
р2 =0,01
р2=0,34
p3=0,04
р2=0,54
р3=0,06
р2=0,86
р3=0,17
2 группа
р2˂0,001
р2=0,76
р3˂0,001
р2=0,29
р3=0,28
р2=0,53
р3=0,15
Пр им ечан и е — Статистически значимая разница при р ˂ 0,05; р2 – достоверность разницы показателей с исходным
этапом лечения, р3 – достоверность разницы между этапами.

19.

Положение, выносимое на защиту
2. Применение продленной эпидуральной анальгезии способствовало
лучшей стабилизации параметров гликемии в послеоперационном
периоде в отличие от мультимодальной опиоидсберегающей
анальгезии на основе кетамина, дексмедетомидина, лидокаина и
магния сульфата у больных, перенесших бариатрические операции.

20.

Динамика уровня гликемии у больных, перенесших
минигастрошунтирование или продольную резекцию
желудка
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
р=0,62
р=0,14
р=0,69
р=0,63
р=0,01
3 группа
(МГШ)
6,16 6,17
6,48 6,4
Перед применением Через 6 часов после
углеводного напитка
операции
2-е сутки
5,9
6
3-е сутки
5,6
5,97
4-е сутки
р2=0,49
р2=0,16
р2=0,001
р3˂0,001
р3=0,31
р3=0,02
4 группа
р2=0,02
р2=0,3
р2=0,44
р2=0,38
p3=0,01
р3=0,39
р3=0,5
Пр им ечан и е — Статистически значимая разница при р˂0,05; р2 – достоверность разницы показателей с исходным
этапом лечения, р3 – достоверность разницы между этапами
3 группа
р2=0,02
6 6,05
4 группа
(ПРЖ)

21.

Количество введенного инсулина короткого действия
ЕД/сут в группах
10
р=0,25
р=0,7
8
р=0,39
р=0,57
3 группа
(МГШ)
р=0,03
6
4 группа
(ПРЖ)
4
6
2
4
5
4
2
0
Накануне
операции
1-е сутки
2
2-е сутки
Примечание – данные представлены: Ме (Р10;Р90)
2
2
3-е сутки
2
2
4-е сутки

22.

Определение остаточного объема антрального
отдела желудка
0-я степень
2-я степень ранняя фаза переваривания
твердой пищи
19
(32%)
41
(68%)
0-я степень
1-я степень
2-я степень поздняя фаза переваривания
твердой пищи
Примечание — П – левая доля печени, А – антральный отдел желудка,
ВБА – верхнебрыжеечная артерия, Ао – брюшной отдел аорты
1-я степень

23.

Изменение уровня глюкозы крови после
употребления углеводного напитка
6,8
6,6
6,4
6,2
6
5,8
5,6
р=0,08
р=0,62
р=0,31
р=0,06
3 группа
6,16
6,17
Перед употреблением
углеводного напитка
6,24
6,21
Через 3 часа после
употребления углеводного
напитка
4 группа

24.

Положение, выносимое на защиту
3. Комбинированные бариатрические операции способствовали
снижению уровня гликемии в раннем послеоперационном периоде у
больных сахарным диабетом 2-го типа.
Применение в
предоперационном периоде углеводного напитка у пациентов с
ожирением и сахарным диабетом 2-го типа за 3 часа до начала
операции не повышало риск развития аспирации во время интубации
трахеи, а также обеспечивало профилактику гипогликемии
в
послеоперационном периоде.

25.

Время послеоперационной активизации
Показатель
Экстубация,
мин
13 баллов по PARS, мин
Первое вставание на ноги,
мин
Перистальтика, мин
Разрешениеипареза
кишечника (отхождение
газов), мин
1-я группа
5,2 (4,3; 6)
2-я группа
6,16 (5,3; 7,02)
Значение р
р<0,001
6,1 (5,2; 8,3)
210
(180; 240)
330
(300;360)
480
(480; 520)
7,23 (5; 8,28)
270
(240; 300)
390
(360;390)
570
(480; 600)
р=0,008
р<0,001
р<0,001
р<0,001
Пр и м еча н и е — Статистически значимая разница при р ˂0,05; р – значимость различий между
группами.

26.

Интенсивность боли по ВАШ между группами в
послеоперационный период
6
p =0,002
p =0,007
p =0,19
p =0,43
5
4
1 группа
3
2
4
4,5
1
3
4
3
3
2 группа
2
2
0
Через 1 час
Через 6 часов Через 12 часов Через 24 часа
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)

27.

Использование опиоидных анальгетиков в
послеоперационном периоде
140
120
70
p =0,02
60
p =0,03
100
50
80
40
60
1 группа 30
1 группа
2 группа 20
2 группа
40
20
80
60
10
30
20
0
0
Время первого
использования опиоидного
анальгетика (тримеперидин)
Количество введенного
опиоидного анальгетика
(тримеперидин)

28.

Положение, выносимое на защиту
4. Эпидуральная анальгезия по сравнению с мультимодальным
вариантом обезболивания обеспечила более раннюю активизацию
больных и потребовала меньшего расхода опиоидных анальгетиков.

29.

Выводы
1.
2.
3.
4.
5.
Ингаляционная анестезия десфлураном в сочетании с эпидуральной анальгезией и
комбинированная
ингаляционная
анестезия,
включающая
мультимодальную
опиоидсберегающую анальгезию, позволяют создать адекватную периоперационную
защиту при выполнении бариатрических операций, однако нейроаксиальный метод
обезболивания обеспечивал более стабильную гемодинамику в интраоперационном
периоде.
Эпидуральный блок за счет достижения более эффективного обезболивания по
сравнению с мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией способствовал
стабилизации параметров гликемии на уровне 5,6 – 6,3 ммоль/л.
У
больных
сахарным
диабетом
2-го
типа
выполнение
операции
минигастрошунтирования способствовало снижению уровня гликемии в раннем
послеоперационном периоде.
Применение углеводного напитка в объеме 300 мл за 3 часа до операции позволило
профилактировать гипогликемию и не увеличивало риск аспирации.
Продленная
эпидуральная
блокада
по
сравнению
с
мультимодальной
опиоидсберегающей анальгезией способствовала более полноценному обезболиванию,
меньшему расходу опиоидных анальгетиков на 35% и ранней активизации больных.

30.

Спасибо за внимание

31.

Практические рекомендации
1. Сочетанная анестезия с использованием десфлурана и продленной эпидуральной анальгезией
0,2%-ым раствором ропивакаина. До индукции: катетеризация эпидурального пространства на
уровне Th6-7. В течение 20 минут инфузия раствора ропивакаина 0,75% до достижения общей
дозы 10 мл, затем постоянная инфузия раствора ропивакаина 0,2% – 7 мл/ч. При неадекватной
анальгезии следует увеличить скорость вводимого раствора ропивакаина 0,2% до достижения
клинического эффекта.
2. Методика комбинированной анестезии десфлураном с использованием мультимодальной
опиоидсберегающей анальгезии.
До вводной анестезии: в/в болюсно ввести в течение 10 мин нагрузочную дозу препаратов:
дексмедетомидина 1 мкг/кг ИдМТ, кетамина 0,2 мг/кг ИдМТ, лидокаина 1,5 мг/кг (не более
100 мг).
В интраоперационном периоде: дексмедетомидина 0,4 мкг/кг/ч ИдМТ, кетамина со скоростью
0,2 мкг/кг/мин ИдМТ, лидокаина 1,5–2 мг/кг/ч ИдМТ, сульфата магния 17 мг/кг/ч ИдМТ.
В послеоперационном периоде: в течение первых суток: лидокаина 1,5–2 мг/кг/ч ИдМТ,
сульфата магния 17 мг/кг/ч ИдМТ.
3. Вечером накануне операции выпить раствор глюкозы 10% – 400 мл и за 3 часа до операции
выпить раствор глюкозы 10%-ый – 300 мл.
4. У больных морбидным ожирением и сахарным диабетом 2-го типа рекомендуется проведение
ультразвукового исследования остаточного объема антрального отдела желудка с целью оценки
риска аспирации.