Защита5 (5)

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Анестезиологические аспекты ускоренной реабилитации в
бариатрической хирургии у больных с нарушением углеводного обмена
3.1.12. Анестезиология и реаниматология
соискатель – Жилин Сергей Владимирович
научный руководитель – д.м.н., профессор
Неймарк Михаил Израилевич
Барнаул – 2024

2.

Актуальность
По данным ВОЗ в 2016 году заболеваемость ожирением составила около 13%
всей взрослой популяции людей, при этом показатели у мужчин составляют
11%, у женщин – 15%. К 2030 году 60% населения мира, при сохраняющейся
тенденции, могут иметь избыточный вес (2,2 млрд чел.) или ожирение
(1,1 млрд чел.).
В России в 1975 году было зарегистрировано 2,5 млн мужчин и 12,0 млн
женщин, а в 2014 г. – 10,7 млн мужчин и 18,7 млн женщин, которые страдали
ожирением. Таким образом, распространенность ожирения в России за 40 лет
наблюдения возросла в 4 раза среди мужчин и в 1,5 раза среди женщин.1
1 – Алфёрова, В.И Распространенность ожирения во взрослой популяции Российской Федерации / В.И. Алфёрова,
С.В. Мустафина // Ожирение и метаболизм. – 2022. – Т. 19, № 1. – С. 96–105.

3.

Актуальность
-
Сопутствующие заболевания, связанные с ожирением1
Сердечно-сосудистая система
Липотоксическая кардиомиопатия
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Застойная сердечная недостаточность
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
Дыхательная система
Синдром обструктивного апноэ сна
Синдром гиповентиляции
Эндокринная система:
Сахарный диабет
Болезнь Кушинга
Гипотиреоз
1 – Голивец, Т.П. Ожирение и ассоциированные с ним заболевания – проблемные вопросы патогенеза и современные
стратегии диагностики и лечения / Т.П. Голивец, Д.Г. Дубоносова, С.В. Ликризон // Актуальные проблемы медицины. –
2023. – Т. 46, № 2. – С. 123–143.

4.

Цель
Повысить безопасность пациента при бариатрических вмешательствах за
счет использования метода анестезии, соответствующего принципам
ERAS-протокола и оценить его влияние на параметры углеводного
обмена в раннем послеоперационном периоде.

5.

Задачи
1. Провести сравнительную оценку течения периоперационного периода у больных,
перенесших бариатрические операции, в условиях сочетанной анестезии
ингаляционными анестетиками с продленной эпидуральной анальгезией и
комбинированной анестезии ингаляционными анестетиками с мультимодальной
опиоидсберегающей анальгезией.
2. Провести сравнительную оценку влияния сочетанной анестезии ингаляционными
анестетиками с продленной эпидуральной анальгезией и комбинированной
анестезии ингаляционными анестетиками с мультимодальной опиоидсберегающей
анальгезией на параметры углеводного обмена.

6.

Задачи
3. Установить влияние разных вариантов бариатрических операций на параметры
углеводного обмена в раннем послеоперационном периоде.
4. Доказать безопасность с помощью УЗИ остаточного объема антрального отдела
желудка применения углеводного напитка в объеме 300 мл за 3 ч до оперативного
вмешательства и определить его влияние на углеводный обмен.
5. Доказать на основании клинических, инструментальных и лабораторных показателей
преимущество влияния продленной эпидуральной анальгезии по сравнению с
мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией на параметры послеоперационной
активизации.

7.

Дизайн исследования
Одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование
течения периоперационного периода у больных, оперированных по поводу морбидного
ожирения. Обследовано 160 больных в возрасте от 18 до 65 лет и ИМТ ≥ 35 кг/м2
I группа (n=50) – сочетанная анестезия на основе
десфлурана и продленная эпидуральная анальгезия;
II группа (n=50) – комбинированная анестезия
с мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией;
III группа (n=30) – минигастрошунтирование;
IV группа (n=30) – продольная резекция желудка.
Отсутствие СД 2 типа,
операция
минигастрошунтирование
Наличие СД 2 типа,
продленная эпидуральная
анальгезия,
применение углеводного напитка

8.

Критерии включения
Критерии исключения
В 1 и 2 группы
- пациенты, перенесшие
видеолапароскопическое МГШ;
Из 1 и 2 групп
-
В 3 и 4 группы
-
пациенты, перенесшие
видеолапароскопическое МГШ или ПРЖ;
-
СД 2-го типа (Hb A1c <8%, гликемия
натощак 5-10 ммоль/л, отсутствие
эпизодов гипогликемии).
ранние хирургические п/о осложнения
(кровотечение, несостоятельность швов);
декомпенсация хронических заболеваний.
Из 3 и 4 групп
-
бариатрические операции в анамнезе;
-
грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы.

9.

Материалы и методы
Отказ от премедикации и
механической подготовки
кишечника
Раствор глюкозы
10% – 400 мл вечером и
за 3 часа до операции 300 мл
Сокращение периода голодания
ERAS-протокол
(ускоренное восстановление
после операции)
Ингибиторы протонной
помпы накануне вечером
и за 2 ч до операции
За 12 ч до операции
НМГ однократно
Антибиотикопрофилактика
за 30 минут до операции

10.

Материалы и методы
ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ:
Пропофол 2,5 мг/кг, фентанил 2,5 мкг/кг.
Релаксация – рокуроний 0,6 мг/кг на интубацию и 0,1 мг/кг при появлении 2-3 ответов при TOF-мониторинге.
БАЗОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ – low-flow ингаляцией десфлурана.
АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ:
1 группа – продленная эпидуральная анальгезия 0,2% ропивакаином, эпидуральный катетер на уровне Th6–7.
2 группа – мультимодальная опиоидсберегающая анальгезия.1
До индукции в/в в течение 10 мин нагрузочная доза: дексмедетомидин 1 мкг/кг, кетамин 0,2 мг/кг, лидокаин
1,5 мг/кг (не >100 мг).
Интраоперационно: дексмедетомидин 0,4 мкг/кг·ч, кетамин 0,2 мкг/кг·мин, лидокаин 1,5-2 мг/кг·ч, сульфат
магния 17 мг/кг/ч.
Послеоперационно: лидокаин 1,5-2 мг/кг·ч, сульфат магния 17 мг/кг·ч.
При повышении ЧСС на 20% от стабильного уровня после интубации – 0,1 мг фентанила в/в болюсно.
При достижении 5 баллов по ВАШ в послеоперационном периоде – 20 мг тримепередина в/м.
1 – Muller, J.P. Anaesthetic factors affecting outcome after bariatric surgery: a retrospective levelled regression analysis / Jan P. Muller,
Bruno Dillemans // Obesity Surgery. – 2019. – June. – Vol. 29, № 6. – P. 1841–1850.

11.

Материалы и методы
Этапы исследования в 1 и 2 группах:
Предоперационно: уровень глюкозы крови натощак.
Интраоперационно:
- САД, ДАД, СрАД, ЧСС, ИП. Методом тетраполярной реографии: УИ, СИ, ИОПСС;
- ТОF- и BIS-мониторинг;
- газы крови, кортизол.
После операции:
- время:
• от момента отключения анестетика до экстубации,
• достижение 13 баллов по шкале PARS,
• первого вставания на ноги,
• появление перистальтики,
• разрешение пареза кишечника (отхождение газов),
- болевые ощущения по ВАШ,
- количество использованных опиоидных анальгетиков,
- глюкоза крови.

12.

Материалы и методы
Этапы исследования в 3 и 4 группах:
Предоперационно:
- Гликемия перед углеводным напитком и через 3 ч после (глюкоза 10% – 300 мл)1;
- Оценка объема содержимого антрального отдела желудка2;
- Суточное использование инсулина короткого действия.
Послеоперационно:
- Гликемия натощак;
- Суточное использование инсулина короткого действия.
1 – S. Suh, The influence of preoperative carbohydrate loading on postoperative outcomes in bariatric surgery patients: a randomized,
controlled trial./ S. Suh, E. Hetzel, K. Alter-Troilo, [et al] // Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American
Society for Bariatric Surgery. – 2021. – Vol. 17, №8, – P.1480–1488.
2 – Gastric Residual Volume Assessment by Gastric Ultrasound in Fasting Obese Patients: A Comparative Study. / Mohammad Khalil A.,
Gaber Ragab S., Makram Botros J. [et al] // Anesth Pain Med. – 2021. Feb 3. – Vol.11, №1.

13.

Сравнение показателей СрАД
1,2
115
110
1
105
0,8
100
95
0,6
0,4
91 93
99
92
85
91 93
80
75
70
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
2 группа
90
107105
0,2
0
1 группа
Наложение
После формирования
карбоперитонеума
степлерной линии
(2-й этап)
(3-й этап)
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)
Ушивание раны
(4-й этап)
- р <0,05 между этапами
в 1 группе
- р <0,05 между этапами во
2 группе
- р <0,05 между группами

14.

Сравнение показателей ЧСС
1,2
100
1
95
90
0,8
85
0,6
0,4
80
90 89
79 81
0,2
0
1 группа
81 83
78
82
75
70
65
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
Наложение
После формирования
карбоперитонеума
степлерной линии
(2-й этап)
(3-й этап)
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)
Ушивание раны
(4-й этап)
2 группа
- р<0,05 между этапами в
1 группе
- р<0,05 между этапами
во 2 группе

15.

Сравнение показателей УИ
1,2
55
1
50
0,8
45
0,6
0,4
46 48
0,2
0
1 группа
42 42
44
47
40
43 42
35
30
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
Наложение
После формирования
карбоперитонеума
степлерной линии
(2-й этап)
(3-й этап)
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)
Ушивание раны
(4-й этап)
2 группа

16.

Сравнение показателей ИОПСС
1,2
2900
1
2700
0,8
2500
0,6
0,4
2300
2551 2607
2274
0,2
0
1 группа
Перед индукцией
анестезии
(1-й этап)
2363
2472
2299
Наложение
После формирования
карбоперитонеума степлерной линии
(2-й этап)
(3-й этап)
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)
2344
2216
Ушивание раны
(4-й этап)
2100
1900
1700
2 группа

17.

Интраоперационное использование фентанила
0,35
0,3
0,25
0,2
1 группа
0,15
2 группа
0,1
0,05
0,2
0,1
0
Примечание – данные представлены: Ме (Р10;Р90)

18.

Положение, выносимое на защиту
1. Применение двух вариантов анальгезии (продленная эпидуральная
блокада и мультимодальная опиоидсберегающая анальгезия), при
бариатрических
операциях
обеспечивало
адекватную
интраоперационную защиту, однако использование нейроаксиального
метода
обезболивания
по
сравнению
с
мультимодальной
опиоидсберегающей анальгезией позволило достичь более стабильного
гемодинамического профиля.

19.

Сравнение показателей гликемии
7
1 группа
6,5
6
2 группа
5,5
5
5,8
6,14
6,35
5,74
5,91 5,87
5,8
5,86
5,89 5,78
2-е сутки
3-е сутки
4-е сутки
4,5
4
В день перед
операцией
Через 6 часов
после операции
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)

20.

Положение, выносимое на защиту
2. Применение продленной эпидуральной анальгезии способствовало
лучшей стабилизации параметров гликемии в послеоперационном
периоде в отличие от мультимодальной опиоидсберегающей анальгезии
на основе кетамина, дексмедетомидина, лидокаина и магния сульфата у
больных, перенесших бариатрические операции.

21.

Динамика уровня гликемии в 3 и 4 группах
7
3 группа
(МГШ)
6,5
6
4 группа
(ПРЖ)
5,5
5
6,16 6,17
6,48 6,4
6 6,05
5,9 6
5,97
5,6
4,5
4
Перед
углеводным
напитком
Через 6 часов
после операции
2-е сутки
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)
3-е сутки
4-е сутки

22.

Доза инсулина короткого действия (ЕД/сут)
3 группа
(МГШ)
10
8
4 группа
(ПРЖ)
6
4
6
2
4
5
4
2
0
Накануне
операции
1-е сутки
2
2-е сутки
Примечание – данные представлены: Ме (Р10;Р90)
2
2
3-е сутки
2
2
4-е сутки

23.

Определение остаточного объема антрального
отдела желудка
0-я степень
19
(32%)
2-я степень ранняя фаза переваривания
твердой пищи
41
(68%)
1-я степень
2-я степень поздняя фаза переваривания
твердой пищи
Примечание — П – левая доля печени, А – антральный отдел желудка,
ВБА – верхнебрыжеечная артерия, Ао – брюшной отдел аорты
0-я степень
1-я степень

24.

Динамика гликемии
(использование углеводного напитка)
6,8
3 группа
6,6
4 группа
6,4
6,2
6
5,8
5,6
6,16
6,17
Перед употреблением
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)
6,24
6,21
Через 3 часа

25.

Положение, выносимое на защиту
3.
Комбинированные
бариатрические
операции
способствовали
снижению уровня гликемии в раннем послеоперационном периоде у
больных
сахарным
диабетом
2-го
типа.
предоперационном периоде углеводного напитка
Применение
в
у пациентов с
ожирением и сахарным диабетом 2-го типа за 3 часа до начала операции
не повышало риск развития аспирации во время интубации трахеи, а
также обеспечивало профилактику гипогликемии в послеоперационном
периоде.

26.

Время послеоперационной активизации
Показатель
Экстубация,
мин
13 баллов по PARS, мин
Первое вставание на ноги,
мин
Перистальтика, мин
Разрешениеипареза
кишечника (отхождение
газов), мин
1-я группа
5,2 (4,3; 6)
2-я группа
6,16 (5,3; 7,02)
Значение р
р<0,001
6,1 (5,2; 8,3)
210
(180; 240)
330
(300;360)
480
(480; 520)
7,23 (5; 8,28)
270
(240; 300)
390
(360;390)
570
(480; 600)
р=0,008
р<0,001
р<0,001
р<0,001
Пр и м еча н и е — Статистически значимая разница при р ˂0,05; р – значимость различий между
группами. Данные представлены: Ме (Q1;Q3).

27.

Интенсивность боли по ВАШ после операции
6
5
1 группа
4
2 группа
3
2
4 4,5
1
3
4
3
3
2
2
0
Через 1 час
Через 6 часов Через 12 часов Через 24 часа
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)

28.

Использование опиоидных анальгетиков
после операции
140
70
120
60
100
50
80
40
60
30
1 группа
20
2 группа
40
20
80
60
10
30
20
0
0
Время первого использования
тримеперидина
Примечание – данные представлены: Ме (Q1;Q3)
Количество введенного
тримеперидина
Примечание – данные представлены: Ме (Р10;Р90)

29.

Положение, выносимое на защиту
4. Эпидуральная анальгезия по сравнению с мультимодальным
вариантом обезболивания обеспечила более раннюю активизацию
больных и потребовала меньшего расхода опиоидных анальгетиков.

30.

Выводы
1.
2.
3.
4.
5.
Ингаляционная анестезия десфлураном в сочетании с эпидуральной анальгезией и
комбинированная
ингаляционная
анестезия,
включающая
мультимодальную
опиоидсберегающую анальгезию, позволяют создать адекватную периоперационную
защиту при выполнении бариатрических операций, однако нейроаксиальный метод
обезболивания обеспечивал более стабильную гемодинамику в интраоперационном
периоде.
Эпидуральный блок за счет достижения более эффективного обезболивания по
сравнению с мультимодальной опиоидсберегающей анальгезией способствовал
стабилизации параметров гликемии на уровне 5,6 – 6,3 ммоль/л.
У
больных
сахарным
диабетом
2-го
типа
выполнение
операции
минигастрошунтирования способствовало снижению уровня гликемии в раннем
послеоперационном периоде.
Применение углеводного напитка в объеме 300 мл за 3 часа до операции позволило
профилактировать гипогликемию и не увеличивало риск аспирации.
Продленная
эпидуральная
блокада
по
сравнению
с
мультимодальной
опиоидсберегающей анальгезией способствовала более полноценному обезболиванию,
меньшему расходу опиоидных анальгетиков на 35% и ранней активизации больных.

31.

Спасибо за внимание

32.

Практические рекомендации
1. Сочетанная анестезия с использованием десфлурана и продленной эпидуральной анальгезией
0,2%-ым раствором ропивакаина. До индукции: катетеризация эпидурального пространства на
уровне Th6-7. В течение 20 минут инфузия раствора ропивакаина 0,75% до достижения общей
дозы 10 мл, затем постоянная инфузия раствора ропивакаина 0,2% – 7 мл/ч. При неадекватной
анальгезии следует увеличить скорость вводимого раствора ропивакаина 0,2% до достижения
клинического эффекта.
2. Методика комбинированной анестезии десфлураном с использованием мультимодальной
опиоидсберегающей анальгезии.
До вводной анестезии: в/в болюсно ввести в течение 10 мин нагрузочную дозу препаратов:
дексмедетомидина 1 мкг/кг ИдМТ, кетамина 0,2 мг/кг ИдМТ, лидокаина 1,5 мг/кг (не более
100 мг).
В интраоперационном периоде: дексмедетомидина 0,4 мкг/кг/ч ИдМТ, кетамина со скоростью
0,2 мкг/кг/мин ИдМТ, лидокаина 1,5–2 мг/кг/ч ИдМТ, сульфата магния 17 мг/кг/ч ИдМТ.
В послеоперационном периоде: в течение первых суток: лидокаина 1,5–2 мг/кг/ч ИдМТ,
сульфата магния 17 мг/кг/ч ИдМТ.
3. Вечером накануне операции выпить раствор глюкозы 10% – 400 мл и за 3 часа до операции
выпить раствор глюкозы 10%-ый – 300 мл.
4. У больных морбидным ожирением и сахарным диабетом 2-го типа рекомендуется проведение
ультразвукового исследования остаточного объема антрального отдела желудка с целью оценки
риска аспирации.